II Препараты, способствующие разжижению мокроты (муколитики):

А. Мукорегуляторы: бромгексин (бисольвон), лазольван (амброксол, амбробене, амброгексал)

Лазолван применяют в таблетках, сиропе, для ингаляции через небулайзер. При приеме внутрь его эффект развивается через 2-4 дня.

Амброксол является активным метаболитом бромгексина, т.е амброксол является лекарством, а бромгексин – пролекарством.

Действие:

- фрагментируют мукопротеины бронхиального секрета

- повышают содержание сурфактанта

- уменьшают адгезивные свойства мокроты, т.е. прилипание к поверхности бронхов

- стимулируют активность реснитчатого эпителия бронхов

Побочные явления: редко аллергические реакции и диспепсические расстройства.

Относительные противопоказания: язвенная болезнь, недавнее желудочно-кишечное кровотечение, первый триместр беременности.

Б. Производные цистеина: ацетилцистеин (мукосольвин, АЦЦ),

карбоксицистеин (бронхокод)

Действие:

- разъединяют мукополисахариды мокроты и уменьшают ее вязкость

- имеют антиоксидантные свойства

- уменьшают толерантность к нитратам

- используется в токсикологии внутривенно при передозировке парацетамола

Побочные явления: тошнота, рвота (из-за неприятного запаха препарата), аллергические реакции, бронхоспазм.

Противопоказания: склонность к легочным кровотечениям, заболевания печени, почек.

В. Протеолитические ферменты: трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза.

Действие: расщепляют молекулы полипептидов, белков.

Побочные явления: охриплость голоса, аллергические реакции, бронхоспазм, опасность кровохарканья.

В настоящее время группа протеолитических ферментов не используется в качестве муколитических средств в связи с высоким риском развития побочных эффектов.

Если острый бронхит вызван вирусной инфекцией, в схему комплексного этиотропного лечения включается активная противовирусная терапия. Это противогриппозный гамма-глобулин по одной дозе 1-2 раза в день инъекционно, одновременно одна доза вводится в виде ингаляции и одна – в виде орошения дыхательных путей (всего 3-5 доз за сутки в основном в лихорадочный период). Кроме того, можно применять лейкоцитарный интерферон, рибомунил или другие противовирусные препараты по назначению врача по схемам. При вирусной этиологии нецелесообразно назначать сульфаниламиды или антибиотики; их применение показано только при сочетании вирусной инфекции с бактериальной.

Антибактериальная терапия

Показанием к назначению антибиотиков при остром бронхите следует считать клинические признаки, указывающие на бактериальную природу воспалительного процесса (слизисто-гнойный и гнойный характер мокроты) в совокупности с выраженной интоксикацией, длительной гипертермией (более 3 дней) и затяжное течение заболевания.

Наиболее широко при лечении бронхитов в настоящее время используют три группы препаратов:

1. пенициллин и его производные из группы аминопенициллинов

2. оральные цефалоспорины второго поколения

3. макролиды

Пенициллины и аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин, амоксиклав) оказывают бактерицидное действие на стрептококк, включая пневмококк, некоторые виды стафилококков и некоторые виды грамотрицательных бактерий. Но все препараты пенициллинов не оказывают воздействие на внутриклеточных возбудителей. Кроме того, они существенно влияют на биоценоз кишечника и нередко вызывают аллергические реакции.

Цефалоспорины для орального применения (в основном 1 и 2 поколений) – цефалексин, цефаклор, цефуроксим аксетил, зиннат – имеют те же сильные и слабые стороны, что и пенициллиновые производные.

Макролиды, особенно 2 и 3 поколений, существенно отличаются от антибиотиков двух предшествующих групп. Эритромицин воздействует как на стрептококки некоторые виды стафилококка, так и на микоплазмы и хламидии. Но этот препарат требует четырехкратного приема, что резко снижает реальное выполнение лечебных мероприятий. Особые трудности такой частый прием препаратов представляет у детей раннего возраста. Сам же эритромицин обладает крайне неприятным вкусом и характеризуется высокой частотой побочных явлений со стороны ЖКТ в виде тошноты, рвоты, диареи. Но в отличие от пенициллинов и цефалоспоринов побочные эффекты макролидов, и эритромицина в частности, обусловлены не нарушением биоценоза кишечника, а прокинетическим, мотилиумподобным действием препаратов.

Макролиды 2-го (спирамицин) и 3-го поколений (рокситромицин, кларитромицин, азитромицин, джозамицин) лишены недостатков, присущих эритромицину. Их следует принимать 2-3, а азитромицин – 1 раз в сутки. Они обладают удовлетворительными вкусовыми качествами, особенно детские лекарственные формы. Частота побочных явлений мала. Слабой стороной этих препаратов является их оральное применение, что ограничивает возможность использования макролидов в тяжелых случаях.

Наиболее принятой практикой является назначение при типичной картине острого бронхита (высокая температура, интоксикация, кашель, выраженные физикальные изменения в легких) в качестве препарата выбора амоксициллина. Альтернативными препаратами (при неэффективности в течение 48-72 часов терапии, непереносимости) могут стать цефалоспорины и макролиды.

При атипичных бронхитах (нормальная или субфебрильная температура, отсутствие отчетливой интоксикации и одышки, невыразительность физикальных данных при наличии упорного, сухого или непродуктивного коклюшеподобного навязчивого кашля), при затяжном течении бронхита препаратами выбора являются макролиды.

Для лечения острого бронхита могут применяться сульфаниламидные препараты: бактрим или бисептол-480 по 2 таблетки в день, сульфален по схеме (ударная доза 1г, в дальнейшем по 1 таблетке в день).

Лечение антибиотиками и сульфаниламидами сочетают с приемом внутрь фурагина и интратрахеальными заливками фурагина, фурацилина.

При выраженном воспалительном процессе следует назначать нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота – по 0,5г 3-4 раза в день после еды, индометацин – по 0,025г 3 раза в день после еды).

При бронхообструктивном синдроме необходимы бронхолитики.

Клиническая фармакология средств для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей - см. уросептики в теме № 11.