Министерство здравоохранения Украины

Высшее государственное учебное заведение Украины

«Украинская медицинская стоматологическая академия»

Утверждено на заседании кафедры

физического воспитания и

здоровья, физической реабилитации,

спортивной медицины.

В.о. зав. каф. к.мед.н., доцент

Д.М. Бойко

Методические рекомендации

для преподавателей

Физическая реабилитация при заболеваниях и травмах нервной системы.

Учебная дисциплина «Физическая реабилитация и спортивная медицина»

Модуль №1

Смысловой модуль №2

Тема занятия «9»

Курс 4

Факультет медицинский

Полтава – 2012

2. Конкретные цели:

1. Осуществлять выбор оптимального режима двигательной активности для пациентов с заболеваниями и травмами центральной и периферической нервной системы в зависимости от этапа и периода ФР.

2. Уметь применять методики ЛФК при остром и хроническом нарушении мозгового кровообращения на разных этапах реабилитации и в зависимости от нарушения двигательных функций.

2. Базовый уровень подготовки.

Дисциплины	Знать	Уметь
1. Предыдущие дисциплины: физическое воспитание, нормальная анатомия, нормальная физиология, пропедевтика внутренних болезней, терапия.	Методы обследования сердечно-сосудистой системы, дыхательной, эндокринной, нервной системы, системы кровотроврення, пищеварительной системы.	Провести курацію больного, оценить двигательные возможности; определить функциональное состояние, возможности, способности.
2. Следующие дисциплины: госпитальная терапия, поликлиническая терапия, семейная медицина.	Показание и противопоказание к применению ФР при патологии сердечно-сосудистой системы	Составить схему процедуры и комплекс упражнений ЛГ для больного с патологией сердечно-сосудистой системы и провести анализ назначений из ФР и комплекса ЛГ.
3.Внутрішньопредметна интеграция: определение и оценка функционального состояния дыхательной и вегетативноі нервной системы фізкуль-турників и спортсменов;	Функциональные пробы для оценки дыхательной и вегетативно-нервной системы;	Провести пробы Штанге, Генчи, ортостатическую, кліноортостатичну и оценить их.
Определение и оценка общей физической работоспособности методом степергометрії и ВЕМ; ЛПС во время физического воспитания и спортивного совершенствования	Методы тестирования физической работоспособности; показание и противопоказание к іх проведению; методику ЛПС	Определять МСК за величиной РWC170, межевую и тренировочную ЧСС, провести экспресс-оценку физического состояния; построить физиологичную кривую, провести анализ ЛПС.

3. Организация содержания учебного материала.

Различают болезни нервной системы, что связанные со структурными органическими нарушениями мозга и нервных стволов, и неврозы, при которых сохранена анатомическая целостность, но есть изменения функций головного мозга.

До заболеваний и травм ЦНС относят: нарушение мозгового кровообращения, травмы и опухоли головного и спинного мозга, неврозы, инфекционные заболевания. В зависимости от локализации и характера патологического процесса возникают спастические и вялые параличи и парезы, изменения чувствительности, трофические расстройства; нарушение деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем, дефекации, мочеотделения; возможные потеря слуха, зрения, языка, психические нарушения. Большинство этих болезней тяжелые, на протяжении длительного времени идет лечение больных и достаточно багато из них становятся инвалидами.

Заболевания нервной системы за локализацией разделяются на заболевание головного мозга, спинного мозга и периферической нервной системы.

Травмы или заболевание нервной системы приводят к нарушению двигательной сферы, чувствительности, трофическим функциям.

Расстройство движений. К ним принадлежат паралич - полное отсутствие произвольных движений, парез - послабление произвольных движений. Паралич (парез) одной конечности имеет название моноплегии (монопарезу), двух конечностей на одной стороне - гемиплегии (гемипарезу), двух симметричных конечностей - параплегии (парапарезу), а всех четырех конечностей - диплегии (тетрапарезу). Параличи и парезы могут быть двух видов - спастические и вялые;

Спастические - это параличи центральны, что возникают при повреждении двигательного анализатора. Они характеризуются повышенным тонусом мышц (гипертонусом), .посиленими сухожильными рефлексами (гиперрефлексией) и появлением патологических рефлексов, большим охватыванием мускульных групп (парализована вся конечность и больше) и непроизвольными одновременными движениями (синкінеаіями). Спастический паралич чаще всего возникает при травмах головного мозга (в участке двигательного анализатора), при инсульте (кровоизлиянию в мозг) или при тромбозе мозговой артерии.

Вялые, или периферические, параличи возникают тогда, когда нарушена целостность рефлекторной дуги. Это бывает при травмах или заболеваниях периферических нервов, а также передних рогов спинного мозга. Для вялых параличей характерные: атрофия мышц (уменьшение их в объеме), атония (отсутствие мускульного тонуса), арефлексия (отсутствие сухожильных рефлексов) и охватывание параличом отдельных мышц — лишь тех, что іннервуються пораженным нервом.

Расстройства движений могут оказываться в виде непроизвольных движений, которые лишены физиологичного значения, - гиперкинезов. К ним принадлежат: судороги - непроизвольные сокращения мышц, дрожание (тремор), то есть непроизвольные стереотипные подергивания отдельных мускульных групп и тому подобное.

Расстройства чувствительности. Анестезия - полная потеря чувствительности, гипестезия – понижение чувствительности, гіперстезія - повышение чувствительности, парестезия – искажение кожной чувствительности (онемение, ощущение ползания насекомых, поколювання и тому подобное, не вызванное внешними раздражителями).

Выполнение каждого движения. осуществляется благодаря согласованному взаимодействию определенных групп мышц: агонисты, скорочуючись, делают движение, антагонисты в это время ослабляются, чтобы не препятствовать движению, синергісти также сокращаются, чтобы фиксировать части тела, которые служат опорой. Такая согласована деятельность мышц возможна только благодаря координационной функции двигательного анализатора.

При повреждении клеток двигательного анализатора нарушается деятельность мускульных групп, и больной не может двигаться. Кроме того, устраняется тормозное влияние коры головного мозга на двигательные нейроны спинного мозга — они находятся в состоянии возбуждения, а мышцы - в состоянии повышенного тонуса. Одновременно со спазмом парализованных мышц возникают движения в других частях тела (синкинезии) в результате распространения на них процесса возбуждения.

Обычно при спастических параличах происходит и расстройство ощущения, потому что движению и чувствительные нервная клетки размещены рядом.

Движения могут возобновляться благодаря привлечению к функции невредимых нервной клеток, специфических для двигательного анализатора, но размещенных в мозговой коре на расстоянии от его нейтральной зоны. В норме эти клетки не функционировали, но при повреждении двигательного анализатора благодаря систематической тренировке они начинают функционировать - производятся новые условны связи и динамический стереотип, в результате чего возобновляются движения.

Задание лечебной физкультуры - способствовать возобновлению движений парализованных мускульных групп через образование новых условных связей в коре головного мозга, снизить мускульный тонус парализованных мышц, осуществлять профилактику контрактур, способствовать образованию компенсаторных движений, укрепить весь организм.

Показанием для назначения ЛФК есть удовлетворительное состояние больного. Противопоказанием являюсь: опасность повторного кровотечения, активная инфекция у рани, мозговая грыжа, гипертоническая болезнь ПИ стадии с резко выраженным атеросклерозом мозговых сосудов и склонностью к повторному кровоизлиянию, психические расстройства, абсцесс мозга и тому подобное.

Основное задание лечебной физической культуры при следствиях болезней и травматических повреждениях центральной нервной системы заключается в том, чтобы: способствовать постепенному уравновешиванию нарушенных тормозно-возбуждающих процессов в коре головного мозга, возобновляя ее главную регулировочную функцию благодаря компенсаторным механизмам; активизировать ослабленную психику больных, постепенно устранять патологические навыки, которые образовались за время болезни; воспитать новые физиологичные условно-рефлекторные связи и навыки дифференцированного характера; научить больного правильного дыхания; урегулировать функций" сердечно-сосудистой, пищеварительной, выдела и других систем, нарушенных за время болезни; крепить и развивать группу мышц; суставы и связочный аппарат, которые мало поражены или совсем не повреждены болезненными процессами; подействовать на поражены группы мышц, паретические и парализованные (вялого или спастического характера).

Методика лечебной физкультуры для больных с последствиями болезней и травматических повреждений головного мозга выплывает из заданий лечения при обязательном учете характера параличей и парезов, их локализации, степени нарушения координации движений, психологического состояния и тому подобное (табл. 1).

Возобновление координационной функции головного мозга средствами ' лечебной физкультуры есть: первоочередным заданием (координационная гимнастика). Для тренировки и совершенствования координационной деятельности нервной системы следует использовать преимущественно эффективные импульсы, то есть упражнения, которые требуют внимания и предыдущего расчета.

Методические требования к упражнениям, направленным на возобновление и совершенствование координации движений, такие (І.М.Саркізов-Серазіні, 1960): применение словесного метода лечения; вразумительность и посильность выставленных требований; упражнения должны быть простые и выполнение их плавное, время выполнения упражнений постепенно ограничивается; нужно достичь в первую очередь точности направления и правильной амплитуды, а затем осложнять темп выполнения; длительность упражнений, выполняемых команде, постепенно уменьшается (робота над скоростью реакции); симметричные движения одноименных конечностей регулируются с симметричными, удельный вес которых постепенно увеличивается; упражнения выполняются под четкий счет, метроном или музыку; нужно соединять и дежурить упражнения для поврежденных и здоровых конечностей; не допускать замену движений больными суставами на движения здоровыми; упражнениям желательно предоставлять игрового характера; при эластичности мышц широко применять упражнения на расслабление и растягивание.

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ИНСУЛЬТОМ

ЦЕЛЬ: ознакомиться с особенностями хода и следствиями заболеваний и травматических повреждений головного мозга и методикой физической реабилитации больных инсультом.

ОБОРУДОВАНИЕ: секундомер, рефлексометр, тонометр, угломер, динамометр, корректурные таблицы, дорожки из по следам ступни, приспособление для хождения и тому подобное.

Базовая информация

Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения. Различают ишемические инсульты (мозговой инфаркт, размягчение мозга), что является следствием закупорки сосудов тромбом или занесенным у них емболів и геморрагические (кровоизлияние). В очаге поражения нервная клетки и их элементы избавляются питание, сжимаются кровоизлиянием, погибают или функция их резко нарушается. Причинами этого грозного заболевания чаще всего есть гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов головного мозга, психические и физические перенапряжения, инфекция, интоксикация.

Начинается инсульт остро. Заболевание характеризуется общим тяжелым состоянием больного, расстройствами сознания, сердечной деятельности, дыхания, языка, парезами и параличами. В зависимости от локализации, площади и объема повреждения двигательные расстройства развиваются в одной или больше конечностей. Они возникают на противоположному очагу стороне тела, что объясняется перехрещенням пирамидных путей на грани вытянутого со спинным мозгом.

Чаще всего наблюдается паралич конечностей одной половины тела (гемиплегия), который сначала вялый и вскоре переходит в типичный для инсультов спастический паралич с изгибистыми контрактурами в суставах руки и разгибательными - в ноге. Возникает поза Верніке-манна: парализована рука приведенная к туловищу, пронована и согнутая в локтевом, променево-зап'ястковому суставах, пальцы согнуты в кулак. Одновременно в парализованной ноге через повышение тонуса разгибателей бедра, голени и згиначів стопы она вытянута, носок оттянут или свисает. Это принуждает больного, когда он начинает ходить, делать ногой коловий движение, чтобы не зацепить носком за пол (ходьба косаря).

Инсульты лечат комплексно. В острый период проводят безотлагательные мероприятия для поддержки жизнедеятельности больного. После этого применяют средства, направленные на устранение причин, которые вызывали инсульт, и противодействуют осложнением заболевания и способствуют выздоровлению пациента. Используют медикаментозную терапию, ортопедические и нейрохирургические методы, дієто- и психотерапию, назначают средства физической реабилитации.

Реабилитация больных инсультом проводится в три этапа: И -ранній восстановительный (до 3 мес.), II - поздний восстановительный (до 1 года), III этап - остаточных нарушений двигательных функций (свыше 1 года). Из них И этап проводится в стационаре во время больничного периода реабилитации, II и III - у післялікарняний ее период. Длительность этапов, как и периодов реабилитации, зависит от клинического хода заболевания и степени нарушения двигательных функций. Различают пяти степеней нарушения двигательных функций: 1 - легкий парез, 2 - умеренный парез, 3 - парез, 4 -глибокий парез, 5 - плегія или паралич.

В больничный период реабилитации назначают ЛФК, лечебный массаж, физиотерапию.

Лечебную физическую культуру назначают в постельном (расширенному постельному) режиме, который разделяется на Но и Бы (26). Противопоказанная она в сурово постельном режиме, при серьезных нарушениях сердечной деятельности и дыхания, коматозном состоянии. Однако с первых дней, когда тонус мышц пораженных конечностей не снижен, и он не перешел у спастику, применяют лечение положениям, что имеет большое значение в борьбе с контрактурами ноги и руки, которые формируются. Парализованным конечностям предоставляют положение, что противоположное позе Верніке-манна. Заключения пораженных конечностей проводят в положении лежа на спине и здоровой стороне и через каждые 1,5-2 год. изменяют разгибательное положение конечности на изгибистое и наоборот. Лечение положением перерывается во время еды, сна, массажа и лечебной гимнастики. Его прекращают при появлении боли и повышении эластичности мышц.

Лечение положением осуществляется так. В положении лежа на спине парализованную руку разгибают в локтевом суставе, отводят в горизонтальной плоскости от туловища в сторону к углу 90° и между ней и грудной клеткой кладут валик, что предотвращает приведение руки к туловищу. Дальше плечо возвращают наружу, предплечье – ладонью кверху, пальцы прямят и разводят. Для сохранения этого положения налагают лонгету от пальцев к локтю и на предплечье кладут мешочек с песком. Парализованную ногу сгибают под углом 15-20° в коленном суставе, куда подкладывают валик. Стопу устанавливают под углом 90° и облокачивают в вертикальный щит или кладут в опірний ящик. На внешней стороне бедра кладут длинный мешочек с песком или ногу кладут в противоротационную шину, чтобы не повышалась эластичность, используя чулки, ватнички и др.

В положении больного на здоровой стороне руку сгибают в плечевом и локтевом суставах и кладут на подушку, а ногу сгибают у кульшовому, коленном и голеностопном суставах и кладут на другую подушку.

Вместе с лечением положением на 3-4-й день болезни в расширенном постельном режиме 2а начинают занятие ЛФК. Задание ЛФК: 1) поднесение психоэмоционального состояния больного; 2) улучшение функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, двигательной' деятельности и желудочно-кишечного тракта; 3) предотвращение застойным пневмониям, контрактурам, пролежням, атрофии мышц и тугорухливості в суставах пораженной конечности; 4) стимуляция появления в них произвольных движений; 5) подготовка к активному повороту на здоровую сторону. Используют лечебную гимнастику, самостоятельные занятия 5-6 раз в день в виде дыхательных упражнений, а в дальнейшем - пассивных движений рукой, особенно кистью, что выполняют с помощью здоровой.

Комплексы лечебной гимнастики складываются из простых активных и пассивных вправь для здоровых и пассивных - для пораженных конечностей, а также из дыхательных упражнений и на расслабление, пауз для отдыха. Пассивные движения начинают с проксимальних отделов конечностей, постепенно переходя к дистальным (плечевой - локтевой - лучево-пястный суставы и суставы пальцев; кульшовий - коленный -гомілковостопний суставы и суставы пальцев). Выполняют упражнения в медленном темпе, плавно с максимально возможной амплитудой, четко фиксировано в каждом суставе и повторяют сначала 3-4 рази, а впоследствии —6-10 раз.

Особенное внимание обращают на проведение пассивных движений в плечевом суставе паретической руки, не допуская розтягнення его сумки. Для этого реабілітолог должен фиксировать одной рукой плечевой сустав больного, а второй охватывать согнутую в локтевом суставе пораженную руку пациента и выполнять колові движения, нажимая в сторону плечевого сустава, будто ввинчивать головку плечевой кости в суставную западину.

Больного учат посылать волевые импульсы к активным движениям одновременно с пассивным розтягненням предплечья, сгибанием голени.

Ориентировочный комплекс упражнений лечебной гимнастки для больных инсультом при расширенном постельном режиме (при В.м.максимовой, Т.с.ананьевой, 1995)

1. В.п. - лежа на спине, паретическая нога в "корректируемом" положении, а паретическая рука с мешочком песка на ладони, вдоль туловища. Сгибание и разгибание в плечевом суставе прямящей здоровой руки. 6-8 раз, темп средний, амплитуда полна.

2. В.п. - то же, только паретическую руку больного инструктор поддерживает снизу в локтевом суставе, а второй рукой фиксирует кисть и пальцы в положении разгибания. Пассивное сгибание и разгибание в плечевом суставе прямящей паретической руки 8-10 раз, темп медленен, движения плавни, амплитуду увеличивать постепенно.

3. В.п. - то же. Пассивное сгибание и разгибание в локтевом суставе паретической руки больного, храня разогнуто положение кисти и пальцев, 5-6 раз, темп медленен, амплитуда полна, движения плавни.

4. В.п. - то же. Пассивная супинация и пронация кисти паретической руки 5-6 раз, темп медленен, амплитуда полна, дыхание спокойно.

5. В.п. - то же. Пассивное отведение и приведение в плечевом суставе прямящей паретической руки 6-8 раз.

6. В.п. - то же, только паретическая рука немного отведена, предплечье в среднем положении. Пассивное сгибание в суставах пальцев паретической руки. Отведение и приведение большого пальца по 10-12 раз в каждом суставе, дыхание произвольно.

7. В.п. - то же, паретические конечности в "корректирующем" положении, здорові - прямят. Отведение здоровой ноги в сторону с возвращением у в.п. 5-6 раз, амплитуда движений полна, темп медленен, дыхание не задерживать.

8. В.п. - то же для паретической руки. Инструктор рукой фиксирует стопу под прямым углом, а второй снизу поддерживает голень в верхней трети. Пассивное сгибание и разгибание паретической ноги в коленном и кульшовому суставах. 8-10 раз, темп медленен, сгибание с максимально возможной амплитудой, а разгибание - с неполной.

9. В.п. -те именно для паретической руки, паретическая нога на валике. Сгибание и разгибание паретической ноги в коленном и кульшовому суставах. 8-10 раз, темп медленен, амплитуда полна.

10. В.п. - то же для паретической руки. Инструктор рукой фиксирует стопу паретической ноги под углом, второй поддерживает снизу голень в верхней трети. С помощью инструктора выполнить активное сгибание и разгибание паретической ноги в коленном и кульшовому суставах. 8-10 раз, темп медленен, амплитуда по возможности, активное сгибание не подменять пассивным движением.

Расширен постельный режим 2б назначается ориентировочно на третьей неделе заболевания. Задание ЛФК: 1) улучшение общего тонуса больного; 2) растормаживание временно заторможенных нервной клеток, снижение мускульного напряжения в паретических конечностях, стимуляция возобновления активных движений у них; 3) противодействие патологическим синкинезиям, атрофии мышц, трофическим нарушениям, вторичным деформациям; 4) перевод больного у положения сидя, подготовка нижних конечностей к переходу у положения стоя.

Комплексы лечебной гимнастики составляют из упражнений для здоровых . частей тела, пассивных движений паретическими конечностями, вправь на расслабление, дыхательных упражнений, пауз для отдыха. Выполняют упражнения из исходных положений лежа на спине, животе, стороне. Занятия начинают с упражнений для здоровых конечностей, дежуря их с пассивными для паретических. Особенное внимание уделяют таким пассивным движениям: сгибанию и супинации плеча; разгибанию и супинации предплечья; разгибанию кисти и пальцев; отведению и противопоставлению большого пальца руки; сгибанию и ротации бедра; сгибанию голени при разогнутом бедре; тыльному сгибанию и пронации стопы. Действие пассивных движений лучшее, когда отдельным сегментам конечностей предоставляют специальных исходных положений. Да, пальцы легче разгибаются, если кисть согнута; разгибание предплечья эффективнее при приведенном плече, супинация предплечья будет более полноценной, если локоть согнут, а отведение бедра более полным в согнутом положении.

В этом и следующих режимах следует следить за тем, чтобы во время выполнения упражнений не возникали патологические синкинезии. Могут возникать такие нецелесообразные негативные одновременные движения: сгибание локтя и приведения плеча при сгибании кисти или пальцев; сгибание руки при сгибании ноги; ротация бедра наружу, выпрямление колена и подошвенное сгибание стопы при ходьбе и др. Понятно, что лучше предотвращать синкинезию, используя тщательное заключение конечностей и правильное содержание их при лечении положением.

Больного нужно научить дифференцированного напряжения отдельных мышц и мускульных групп, контролю за возможным появлением одновременных напряжений и движений в определенных мышцах. В случае появления синкинезий используют такие методические приемы: сознательное притеснение импульсов в мускульных синкінезійних группах, затормаживание одновременных движений; фиксация лонгетою, эластичным бинтом одного или двух суставов, у которых больше всего оказываются синкинезии; активное расслабление синергичных мышц.

Во время занятий следует обнаруживать началу произвольные движения. Для этого применяют удобные и облегчены исходные положения с использованием коечных рам, блоков, гамачків для поддержки паретической конечности. Больного учат расслабления мышц здоровой ноги и руки, а после усвоения этого упражнения - пораженных. Во время занятия осуществляется переход пациента у положения сидя в сторону паретической конечности с помощью, потому что иначе он может упасть. Реабилитолог немного поднимает туловище больного под углом 30° и удерживает в таком положении 3-5 хв. Если после этого ускорения пульса не превышает 10-20 за минуту, то угол на протяжении трех дней постепенно доводят до 90°, а время сидения - до 15 хв.

Сначала больной сидит в кровати с обязательным обеспечением впору для спины. Позже, когда он. начинает самостоятельно садиться в постели, ему позволяют сидеть на нем со спущенными ногами при таких условиях: в лонгеті поражена рука, согнутая в локте под тупым углом, лежит на подушке; стопы опираются на скамью, стопа пораженной ноги – в специальной туфле.

Полупостельный режим назначают в конце первого месяца и начала второго. Задание ЛФК: 1) улучшение общего тонуса больного; 2) возобновление старых и образование новых умовно- и рефлекторных связей, развитие временной компенсации; снижение мускульного тонуса в паретических мышцах, противодействие контрактурам, атрофии мышц, синкинезиям; 3) стимуляция последующего возобновления активных движений и навыков самообслуживания, переход у положения стоя и учеба ходьбы.

В комплексах применяют пассивные, активно-пассивные, активные упражнения, лечение положением. Активные упражнения в пораженных конечностях выполняют в одной плоскости и одном направлении - к проработке качественного движения в отдельных суставах, а затем - в разных плоскостях и направлениях. Реабилитологу следует подмечать наименьшее улучшение двигательной способности больных, что подбадривает и повышает их психоэмоциональное состояние, наполняет надеждой на полное выздоровление и избежание инвалидности и стимулирует занятие физическими упражнениями.

Среди специальных упражнений, которые готовят больного к вставанию и ходьбе, используют в положении лежа на спине попеременные сгибания ног в коленных суставах с притискиванием подошв к поверхности кровати. Імпульси от подошв имеют большое значение в возобновлении такого сложного рефлекторного акта, которым является ходьба. Притискивание делает реабілітолог, удерживая руками ноги за голеностопный сустав. Для противодействия синкинезиям в пораженной руке при выполнении таких упражнений кисти с переплетенными пальцами в "замок" подкладывают под голову.

С каждым днем увеличивается время сидения, и больному позволяют передвинуться на стул. Он пораженной рукой опирается на стол, кисть распрямлена, здоровая нога кладется на пораженную, стопа которой всей подошвой опирается на пол. После адаптации больного к положению сидя его учат вставать. Более найраціональніше это делается таким образом: больной наклоняется вперед к положению, когда плечи будут на линии коленей, стопы подвигаются назад за эту линию. После этого начинается разгибание у коленных и кульшових суставах и поднятие таза, и больной без особенных расходов силы и энергии встает. В случаях недостаточной силы паретической ноги или высокого тонуса мышц в рой реабітологу достаточно своим коленом, рукой или любым другим пассивным упором противодействовать пораженной ноге. Переход у положения сидя проводится в обратном порядке: сначала сгибаются коленные и кульшові суставы, а затем корпус и плечи наклоняются вперед. Благодаря такой методике больной садится мягко, без стрясіння тела.

В положении стоя больного учат распределять массу своего тела равномерно на обе ноги. После того учат стоять на одной ноге: сначала на здоровей, а затем - на пораженной, допуская сгибание в колене. В последующем выполняют упражнения в ходьбе на месте. Основное внимание больного сосредоточивают на воссоздании правильного рисунка ходьбы. Для этого учат сгибать сначала голень при вертикальном положении бедра, а затем - вынесение бедра вперед с одновременным свободным разгибанием голени при тыльном сгибании стопы. Все эти движения выполняют с помощью реабілітолога, который придерживает бедро, разгибает голень, а затем сопровождает больного при ходьбе, придерживая и поднимая голень, ставя стопу в упор на пол всей подошвой для закрепления правильного рисунка ходьбы (сгибание колена - сгибание бедра + разгибание голени - тыльное сгибание стопы) облегчает акт ходьбы и противодействует спонтанному выполнению шагов больной ногой типа "косаря" и др.

На всех этапах учебы ходьбы для предотвращения розтягнення сумки плечевого сустава больную руку кладут в специальную підтримувальну косынку повязки, в которой предплечье находится в положении супинации, кисть и пальцы прямят (большой - в положении оппозиции). Звислу стопу подтягивают за носок эластичной тягой, что фиксируется под и коленом, или обувают ортопедический ботинок. При таких корректируемых положениях конечностей начинают учить, собственно, ходьбы. Сначала это делается с помощью реабілітолога, который поддерживает больного спереди и сзади за пояс. Потом он ходит в специальной коляске, впоследствии - с костылем, чотири- или трехопорным цепом, а позже - одноопорным. При этом внимание больного постоянно обращают на сохранение правильного рисунка ходьбы.

Свободный режим длится 2-5 тиж. Задание ЛФК в этом режиме: последующее улучшение нервно-психического состояния больного, возобновление активных движений в пораженных конечностях, снижение в них мускульного тонуса и повышения его в ослабленных мышцах; противодействие контрактурам, синкинезиям; закрепление навыка правильной ходьбы с опорой и без нее, учеба ходьбы по ступенях; возобновление прикладно-бытовых движений. Применяют утреннюю гигиеническую и лечебную гимнастику, самостоятельные занятия, лечебную ходьбу.

Лечебную гимнастику дополняют упражнениями с сопротивлением, предметами, эластичными тягами. Упражнения для туловища и конечностей выполняют из исходных положений лежа, сидя и стоя. Особенное внимание уделяют разработке движений кистью и пальцами. Рекомендуется разгибание их на твердом мяче, скалке и др. Это делается так: реабілітолог правой рукой распрямляет пальцы пораженной кисти, левой нажимает на ее тыльную поверхность, притискивает ладонь к скалке или мячу и проводит медленное прокатывание, разминая кисть. В последующем больной может это делать самостоятельно нескольких раз в день. Такие действия существенно уменьшают контрактуру - или способствуют ее ликвидации. С больным отрабатывают хват больших, а затем - мелких предметов. Усвоение этих движений является основой расширения самообслуживания и возобновления в будущем трудовых навыков.

Для паретической кисти застосов)тоть упражнения с одновременным привлечением здоровой или с ее помощью. Да, из исходного положения сидя на стулья поражена рука положенная на стол, выполняют с помощью здоровой разгибание кисти, отведение большого пальца в сторону, разведение пальцев в одиночку, разгибание их, постукивание пальцами по поверхности стола, разгибание ногтевых фаланг. Проводятся также активные упражнения для кисти и пальцев в застегивании ґудзиків разного калибра, в завязывании и развязывании шнурков, съеме и надевании колец на пирамиду, составлении кубиков, упражнения с пластилином, пружинными микроэспандерами, скалками валиков. Последних два приспособления используют при разработке движений и в голеностопном суставе.

При ходьбе внимание больного обращают на равномерность шагов, правильность перенесения и обращения пораженной ноги. Применяют ходьбу по слідовій дорожке с небольшими брусочками, для преодоления которых больному следует поднимать больную ногу. Его учат ходить по специальных ступенях с двумя перилами. Рух начинают здоровой ногой, приставляя к ней больную. Пациент здоровой рукой держится за перила, а пораженная находится в угольнике повязки в корректируемом положении.

Лечебный массаж после инсульта назначают в конце первой недели для успокоительного влияния на ЦНС; снижение возбужденности двигательных клеток передних рогов спинного мозга; уменьшение рефлекторной напряженности и расслабления спастических мышц, ослабление мускульных контрактуре улучшения крово- и лимфообращения в пораженных конечностях и предотвращения трофическим нарушением; содействие возобновлению двигательных функций. Противопоказанный массаж при усилении гемипареза, сильной головной боли, повышенной температуре.

В начале заболевания, когда тонус мышц пораженных конечностей еще не очень высокий, используют только приемы поверхностного поглаживания и неинтенсивного растирания. Сначала массажируют здоровую, одноименную конечность, применяя те же приемы, а затем -хвору. Массаж начинают с ноги, где рефлекторная мускульная возбужденность меньше, чем на руке.

В последующем, с развитием спастики, появлением контрактур, массаж проводят дифференцировано. Мышцы, в которых тонус повышен, массажируют мягкими, нежными приемами поглаживания и растирания в медленном темные. Растянутые, атрофические, ослабленные мышцы массажируют теми же приемами, но интенсивнее. При позитивной реакции для массажа применяют нежные разминки без смещения мышцы: валка, продольная разминка и нажатие. Допускается непрерывная вибрация с помощью электровибратора, проводится массаж паравертебральных спинномозговых сегментов в участках _S5- S1, L5- L1, D12 – D10 - для действия на нижние конечности и D2 –D1, С7- С3 — на верхние. Перед массажем конечности согревают солюксом. Во время процедуры делаются пассивные движения паретическими конечностями. Сначала массаж длится 5-10 хв., а в последующем – 15-20 хв. Курс массажа – 25-30 процедур, повторяется через 10-12 дней.

Физиотерапию назначают при ишемическом инсульте в конце первой недели, при геморрагическом - через две недели от начала заболевания при условии нормального артериального давления и без явной декомпенсации сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Ее задание: улучшение кровообращения и питания мозга, активизация рассасывания кровоизлияния; уменьшение возбужденности шейного симпатичного аппарата; предупреждения трофических расстройств, контрактур конечностей, появления патологических синкинезий; содействие возобновлению активных движений в паретических конечностях. Назначают медикаментозный електрофорез (прозерин, дибазол и др.) на пораженные конечности и комірцеву зону, діадинамотерапії на участок суставов паретических конечностей, оксигемотерапію. В последующем используют дарсонвализацию, УВЧ, электростимуляцию ослабленных мышц, магніто-терапию.

Писляликарпяний период реабилитации. К средствам физической реабилитации предыдущего периода добавляются механотерапия и трудотерапия.

Лечебную физическую культуру применяют дифференцировано как в позднем восстановительном этапе, так и на этапе остаточных двигательных нарушений. Это зависит от степени нарушения двигательных функций, хода и тяжести заболеваний, которые повлекли инсульт, его выхода и возраста больного.

При И степени (легкий парез) и II степени (умеренный парез) нарушений двигательных функций финалом реабилитации есть возобновление профессиональных навыков и физической работоспособности. В соответствии с этим на ее этапах будут планомерно относиться задания: нормализация деятельности ЦНС, рефлекторной возбужденности мышц и мускульно-суставного ощущения; улучшение способности произвольного напряжения и расслабления мышц, координации движений; увеличение силы мышц, тренировка сердечно-сосудистой и дыхательной систем; возобновление и поддержка способности к физическим нагрузкам бытового и производственного характера. Реализуют названы задания во время утренней гигиенической и лечебной гимнастики, лечебной ходьбы, прогулок, а также использования гідрокінезитерапії, подвижных и спортивных игр, теренкуру, ходьбы на лыжах, плавания, туризма ближнего.

При III степени (парез) нарушений двигательных функций главной целью реабилитации есть овладение бытовыми навыками, а при IV (глубокий парез) и V (плегія, или паралич) степенях - самообслуживание. В соответствии с этим перед ЛФК ставят такие задания: повышение общего тонуса организма и уверенности в необходимости занятий физическими упражнениями; уменьшение рефлекторной возбужденности мышц, укрепление мышц и увеличения объема движений в суставах пораженных конечностей; противодействие контрактурам и синкинезиям; улучшения деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем; стимуляция крово- и лимфообращению, трофических процессов в паретических конечностях; закрепление навыков возвращения в кровати, переходу у положения сидя и стоя, стабилизация постоянных компенсаций; развитие и поддержка самостоятельного передвижения и самообслуживания. Используют утреннюю гигиеническую и лечебную гимнастику, самостоятельные занятия по нескольку раз в день, ходьбу или самостоятельные передвижения с помощью подручных средств. Применяют упражнения в произвольном напряжении и расслаблении мышц, упражнения с небольшими обременениями и предметами, применением эластичных тянул. Используют изолированные, дружественные и рефлекторные движения в положениях лежа, сидя и стоя, упражнения на координацию, малоподвижные игры, упражнения в воде и тому подобное.

Лечебный массаж применяют периодически курсами по 25-30 процедур для: нормализации деятельности ЦНС; расслабление мышц с повышенным тонусом и стимуляции сократительной способности ослабленных, выравнивание общего тонуса мышц в пораженных конечностях, улучшение в них крово- и лимфообращения, трофических процессов; содействие ликвидации остаточных двигательных нарушений и поддержки общей физической работоспособности. Используют классический, сегментарно-рефлекторный, точечный, вибрационный и подводный массаж душа, самомассаж.

Физиотерапию назначают 2-3 рази на год для улучшения кровообращения и питания мозга; уменьшение эластичности мышц и обезболивания суставов; содействие возобновлению двигательных функций. укреплению ослабленных мышц, ликвидации контрактур; повышение общего тонуса и загартування пациента. Используют: медикаментозный електрофорез, діадинамотерапію, УВЧ- и НВЧ-терапию, двухкамерные гідрогальванічні ванны, парафіно-озокеритовые аппликации в виде перчаток, носков или манжетов на поражены суставы, пелоїдотерапію, электростимуляцию ослабленных мышц, ванны кислороду,, сульфидные, радону, обтирание.

Механотерапию применяют для ликвидации контрактур и возобновления подвижности в суставах, укрепление мышц паретических конечностей. Применяют аппараты маятникового и блочного типов, а также движения на подобных аппаратах в воде. Основное правило при применении механотерапии - упражнения не должны вызывать у больного появления или усиления боли, повышения напряжения мышц.

Трудотерапию (восстановительную и профессиональную) используют для увеличения амплитуды движений в суставах; снижение ригидности мышц, повышение их силы, выносливости и пластичности, улучшение координации движений; возобновление профессиональных и бытовых навыков; приобретение максимальной независимости от посторонней помощи. Для возобновления и поддержки функции кисти, предплечья и верхней конечности в целом рекомендуются такие трудовые операции: ручное шитье,, в'язання, вышивание, картонажные и переплетные роботы, сбор конструктора, сортировки мелких деталей, самые простые и нетяжелые столярки и слесарные роботы. Для тренировки нижних конечностей предлагается работа на ножной швейной машинке, гончарному станку, накачка ножным насосом и др.

При добром прогнозе и относительно быстром возобновлении нарушенных функций через 4-6-12 месяцев больные после инсульта из І-ІІ степенью нарушения двигательных функций могут стать к работе при создании облегченных условий. После перенесенного заболевания III степени без языковых расстройств возможно их переобучения и выполнения несложной работы на производстве или приспособления к надомному труду.

Пациентам с нарушением двигательных функций IV и V степеней возвращения к работе проблематичное, им рекомендуют развивать навыки бытового самообслуживания, учиться использовать простые приспособления иди вилкой, ложкой, пользование чашкой, ручкой, карандашом, электробритвой, телефоном и тому подобное.

Таблица 1. Схема занятия координационной гимнастикой для больных с последствиями заболеваний и травматических повреждений головного мозга (30-35 хв.)

Часть занятия	Упражнения	Длительность, хв.	Задание и методические указания
Вступительная	1. Определение пульса, измерение окружности и подвижной парализованных конечностей, применение пробы на скорость активных движений и т.п. (периодически). 2. Ознакомление больных с основными исходными положениями. 3. Упражнения для здоровых конечностей лежа (сидя, стоя).	3-5	Выявление нарушения двигательной функции. Условия выявления, закрепления этой функции. Об упражнениях рассказывают, не показывая их. Обращать внимание на плавное выполнение упражнений.
Подготовительная	1. Ходьба по следах, приведенных на полу, ходьба с выключением здорового анализатора, но с помощью звукового раздражителя. 2. Упражнения с мячом (передача мяча, ловля, броски). 3. Упражнения на расслабление.	8-12	Ходьба по дорожке из следами без учет времени. Следить за тем, чтобы движения больными суставами не подменялись здоровыми суставами.
Основная	1. Ходьба с преодолением самых простых препятствий, перелезание, передвижение по скамье. 2. Упражнения с гимнастической палкой. 3. Игра с мячом (метание, ловля).	20-25	Обращать внимание на точность направления движения.
Заключительная	1. Упражнения на расслабление. 2. Дыхательные упражнения.	2-3	Обращать внимание на внешние признаки усталости.

Длительность занятий из координационной гимнастики (индивидуальные, малогрупповые и групповые) - от 25 до 45 хв.; индивидуальные занятия выполняются 2-3 рази на день.

Объективным показателем возобновления функции коры больших полушарий головного мозга являюсь: улучшение координации движений и увеличения силы мышц, подвижной в суставах и тому подобное.