Раздел III

СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКАЯ РАБОТА

С РАЗЛИЧНЫМИ КАТЕГОРИЯМИ НАСЕЛЕНИЯ

ЛЕКЦИЯ 8

Социально-медицинская работа

в сфере охраны материнства и детства

• Организация системы охраны материнства и детства

• Деятельность центров планирования семьи и репродукции

• Роль и функции социальных служб в системе охраны материнства и детства

Организация системы охраны материнства и детства. Одной из основных проблем охраны здоровья матери и ребёнка в современных условиях, является здоровье женщин репродуктивного возраста. В России проживает 77 млн. женщин, из них 26 % - фертильного возраста (15-49 лет). Проблема охраны репродуктивного здоровья населения, материнства и детства приобретают особую медико-социальную значимость. Это обусловлено тем, что сохранение репродуктивного здоровья населения обеспечивает рождение здоровых детей.

Основной целью социально-медицинской помощи женщинам и детям является сохранение и укрепление их здоровья и как следствие - снижение уровня материнской, младенческой, детской смертности и инвалидности, которые имеют социально-политическое значение и определяют уровень развития общества и здравоохранения.

Система охраны материнства и детства включает следующие этапы:

1. Оказание помощи женщине вне беременности, подготовка её к материнству;

2. Комплекс мероприятий по антенатальной охране плода;

3. Интранатальная охрана плода и рациональное ведение родов;

4. Охрана здоровья новорождённого, организация правильного вскармливания, создание оптимальных условий для физического развития;

5. Охрана здоровья ребёнка в дошкольный период, обеспечение условий для оптимального физического развития, создание нужного иммунологического статуса;

6. Охрана здоровья детей школьного возраста.

Первый этап - оказание помощи женщине вне беременности, подготовка её к материнству. На данном этапе основными учреждениями системы охраны материнства и детства являются: женская консультация, которая организует свою работу в тесной связи с акушерско-гинекологическим стационаром; перинатальный центр; взрослые и детские поликлиники; консультации «Брак и семья» и другие лечебно-профилактические учреждения (медико-генетическая консультация, консультативно-диагностические центры, кожно-венерологические, противотуберкулёзные, онкологические диспансеры и др.).

Второй этап - комплекс мероприятий по антенатальной охране плода, который включает деятельность женских консультаций, отделений патологии беременных акушерских стационаров, специализированных отделений, санаториев для беременных. Основным учреждением, оказывающим помощь на этом этапе, является женская консультация. Сеть женских консультаций в нашей стране позволяет всем беременным женщинам находиться под наблюдением медперсонала. Женская консультация - это государственное (муниципальное) ЛПУ, обеспечивающее амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь женщинам, работу по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья населения. Основными задачами женской консультации являются:

1. Проведение профилактических мероприятий, направленных на сохранение здоровья женщины, предупреждение осложнений беременности, родов, послеродового периода, гинекологических заболеваний;

2. Оказание лечебно-диагностической акушерско-гинекологической помощи;

3. Проведение работы по контрацепции и профилактике абортов;

4. Введение в практику работы современных методов диагностики и лечения осложнений беременности, заболевания родильниц и гинекологических больных, новых организационных форм работы, способствующих снижению невынашивания беременности, материнской и перинатальной смертности, гинекологической заболеваемости;

5. Проведение гигиенического воспитания, направленного на формирование здорового образа жизни женщин и рационального планирования семьи;

6. Обеспечение женщин правовой защитой в соответствии с законодательством об охране материнства и детства.

7. Проведение реабилитационных мероприятий, выявление женщин, нуждающихся в санаторно-курортном лечении и/или пребывания в санаториях-профилакториях, домах отдыха для беременных и выдача им соответствующих медицинских документов;

8. Экспертизу временной нетрудоспособности и выдачу листков нетрудоспособности (справок), а также направление в установленном порядке на медико-социальную экспертизу лиц со стойкой утратой трудоспособности;

9. Разработку мероприятий по охране труда и здоровья работниц - совместно с администрацией и общественными организациями прикреплённых промышленных предприятий;

10. Мероприятия по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала консультации.

Третий этап - интранатальная охрана плода, в основе которой лежит рациональное ведение родов. Родильные дома, акушерские и гинекологические отделения областных, центральных, районных и участковых больниц являются основными учреждениями, оказывающими стационарную акушерско-гинекологическую помощь. В качестве внедрения элементов «современных перинатальных технологий» получают развитие отделения (палаты) совместного пребывания матери и новорождённого. Период реформирования здравоохранения наиболее благоприятен для трансформации родильных домов в перинатальные центры. Центр призван осуществлять пренатальную диагностику угрожаемых и патологических состояний матери и плода, проводить при показаниях коррегирирующую терапию, родоразрешать женщин с «высоким риском» перинатальной патологии, своевременно диагностировать патологические состояния и выполнять интенсивную терапию новорождённых, в т. ч. недоношенных, а также реабилитационные мероприятия в амбулаторном отделении.

Четвёртый этап - охрана здоровья новорождённого. Целью данного этапа является контроль за правильностью вскармливания, наблюдение за физиологическим развитием, оказание лечебной помощи в отделениях новорождённых родильных домов и патологии новорождённых родильных домов и патологии новорождённых детских больниц. Родильные дома сообщают о выписке новорождённого в ту детскую поликлинику, где выписанный будет наблюдаться.

Пятый этап - охрана здоровья ребёнка в дошкольный период. Осуществляется контроль физического развития, питания, иммунологического статуса ребёнка, проводится динамическое наблюдение за детьми по определённому для каждого возраста плану. Медико-социальная помощь детям оказывается в различных учреждениях, относящихся к системе здравоохранения, образования и социальной защиты. Основные типы таких учреждений:

- детская поликлиника (самостоятельная, в составе объединённой детской больницы);

- детское отделение общей поликлиники или амбулатории сельских участковых больниц;

- детская стоматологическая поликлиника;

- детская больница общего профиля;

- детская больница специализированная (инфекционная, психиатрическая, туберкулёзная, восстановительного лечения);

- перинатальный центр;

- детский диагностический центр;

- молочная кухня;

- детские дошкольные учреждения (детские ясли, детский сад);

- школьные учреждения, в том числе интернатного типа (для детей с ослабленным зрением, для детей со снижением слуха и др.);

- детские санаторные учреждения;

- реабилитационные центры.

Ведущую роль в организации социально-медицинской помощи детям выполняет детская поликлиника. При диспансеризации детей относят к одной из пяти групп здоровья:

1 группа - здоровые дети;

2 группа - практически здоровые, но с риском возникновения патологии, а также часто и длительно болеющие простудными заболеваниями, реконвалесценты (после перенесённой пневмонии, гепатита, или других заболеваний), дети с факторами риска;

3,4,5 - дети с хроническими заболеваниями в состоянии компенсации, субкомпенсации или декомпенсаци.

Шестой этап - охрана здоровья ребёнка в период школьного возраста. Цель - контроль физического развития, полового созревания, оценка функции основных систем растущего организма, выделение и коррекция отклонения в соответствии здоровья детей. Социально-медицинская работа на этом этапе осуществляется школьным врачом, врачами детской поликлиники, специалистами, привлечёнными из других учреждений (здравоохранения, образования, социальной защиты населения).

Деятельность центров планирования семьи и репродукции. Основой нормативной правовой базы формирования службы планирования семьи явились приказы Минздрава России "О мерах по дальнейшему развитию гинекологической помощи населению Российской Федерации" от 15 ноября 1991 г. № 186, "О проведении анкетирования пациентов центров планирования семьи и репродукции в 1997-1998 гг." от 26 ноября 1997 г. № 392. Этими документами определены основные направления деятельности службы планирования семьи. Центры планирования семьи и репродукции включены в номенклатуру учреждений здравоохранения.

Министерством Здравоохранения РФ 23 марта 1998 г. утверждено Указание «О штатно-организационной структуре центров планирования семьи и репродукции» № 219-У. Согласно данному документу, «…основной задачей службы планирования семьи в нашей стране является предупреждение абортов, оказывающих негативное влияние на репродуктивное здоровье женщин, показатели материнской и младенческой заболеваемости и смертности. Высокий уровень абортов, недостаточная информированность населения о безопасных для здоровья методах контрацепции, значительный рост числа заболеваний, передаваемых половым путём, особенно среди подростков и молодёжи - всё это обуславливает социальную значимость проблемы планирования семьи. Для решения этих задач в России реализуется федеральная программа «Планирование семьи», в выполнении которой участвуют государственные и негосударственные структуры».

В 1994 г. в Красноярске открылся центр планирования семьи, основными направлениями деятельности которого являются:

Организационно-методическая работа:

1. Формирование структуры службы планирования семьи.

2. Анализ демографической ситуации, социологические исследования, определение потребности в различных видах помощи.

3. Подготовка кадров по планированию семьи.

4. Информационная работа.

5. Определение потребности в различных контрацептивных средствах и методах, подготовка рекомендаций по их закупке.

6. Распространение и контроль за бесплатной раздачей контрацептивов.

7. Организация продажи средств контрацепции и предметов гигиены.

Медицинская работа:

1. Подбор методов и средств контрацепции;

2. Консультирование и подготовка к проведению медицинской стерилизации женщин;

3. Реабилитация после родов, абортов, гинекологических операций;

4. Профилактические гинекологические осмотры;

5. Исследования молочных желёз;

6. Онкоцитологические исследования;

7. Исследование молочных желёз, направление в специализированные стационары при выявлении патологий.

В ходе реализации проектов по проблемам молодежи Всероссийская ассоциация "Планирование семьи" пришла к выводу о необходимости развития в стране специальных служб для работы с подростками - медико-педагогических центров. Такие центры создаются в регионах распоряжением местных органов исполнительной власти, правовой статус определяется с учетом региональных особенностей.

Основными направлениями деятельности медико-педагогических центров являются:

• целенаправленная информационная работа с различными категориями населения и специалистами для изменения отношения к планированию семьи, сексуальному воспитанию и поведению подростков на уровне общества и семьи;

• оказание медико-социальной и психологической помощи по следующим направлениям: планирование семьи; индивидуальный подбор контрацепции с последующим наблюдением; лечение и профилактика болезней, передаваемых половым путем, и ВИЧ-инфекции, включая экспресс-диагностику; решение проблем психосексуальных взаимоотношений; правовая помощь;

• подготовка и повышение квалификации кадров, работающих в области планирования семьи и полового образования;

• обеспечение подростков и молодежи доступными средствами контрацепции и популярной литературой по планированию семьи;

• работа с подростками и молодежью в организованных коллективах в форме бесед, показа и обсуждения специальных видеофильмов, распространения информационных материалов о работе центра;

• индивидуальная работа с трудными подростками, с неблагоприятными семьями и инвалидами по оказанию помощи по планированию семьи и социально-психологической адаптации в семье и обществе;

• амбулаторное прерывание беременности с последующим подбором контрацепции;

• привлечение средств массовой информации для распространения и пропаганды идей планирования семьи в регионе.

Структура и штат центра определяются его руководителем с учетом предоставленных ему прав в соответствии с направлениями деятельности центра и потребностями региона. В штатное расписание медико-педагогического центра включаются: руководитель, администратор, бухгалтер, акушер-гинеколог, венеролог, уролог (андролог), акушерка (медсестра), преподаватель-методист по сексуальному образованию, социальный работник, психолог, лаборант, технический персонал.

Роль и функции социальных служб в системе охраны материнства и детства. Базовыми комплексными учреждениями социального обслуживания, представляющими широкий спектр социальных услуг взрослым членам семьи и детям, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, являются территориальные центры социальной помощи семье и детям. Одно из направлений деятельности этих территориальных центров - участие в решении проблем планирования семьи.

Удачным опытом социальной работы в сфере планирования семьи служит деятельность центра социальной помощи семье и детям города Бор Нижегородской области, где в рамках программ, реализуемых центром, действует школа полового воспитания подростков и психолого-педагогической подготовки к семейной жизни. Кроме лекций проводятся психологические и психотерапевтические тренинги "Введение в сексологию", "Функции семьи", "Психология общения", "Профилактика агрессивного поведения". Сотрудники центра (психолог, психотерапевт, сексолог) совместно с медицинскими работниками проводят занятия со школьными педагогами, педагогами дошкольных учреждений, родителями, подростками. Во время лекций и бесед рассматриваются вопросы функций семьи, физиологии и гигиены мальчиков и девочек, нежелательности ранних интимных отношений, профилактики абортов, использования контрацепции, предупреждения сексуального насилия. Обучение проводится в трех возрастных группах: 12-13, 14-15и 15-17 лет по соответствующим программам. Занятия сопровождаются показом видеофильмов, использованием наглядных пособий. По завершении 2-х месячного учебного цикла подростки информируются о возможности индивидуальной консультации у специалистов центра или по "телефону доверия", действующему в центре.

Исходя из необходимости формирования у подростков позитивного отношения к здоровому образу жизни, планированию семьи и ответственному родительству российской ассоциацией "Планирование семьи" разработана образовательная программа "Основы планирования семьи и здорового образа жизни". Авторы полагают, что программа может быть использована педагогами, психологами, медицинскими и социальными работниками, работающими с подростками в возрасте 14-18 лет, как в школе, так и в других учреждениях - центрах планирования семьи, молодежных центрах и др. Необходим тщательный отбор и всесторонняя подготовка специалистов для работы с подростками. В этой связи программа может использоваться в ходе профессиональной подготовки или повышения квалификации специалистов в этой области.

Программа состоит из шести разделов:

1. - Развитие организма человека;

2. - Ответственное родительство, планирование семьи и репродуктивное здоровье;

3. - Особенности взросления и становления сексуальности;

4. - Личность, общество, семья;

5. - Психология общения;

6. - Основы здорового образа жизни.

Данная программа является одной из первых, базирующаяся на комплексном подходе в половом образовании, интегрированной с вопросами здорового образа жизни.

Определяя место и роль социального работника в службе планирования семьи, В.И. Краснопольский, И.С. Савельева, И.И. Соколова считают, что в обязанности специалиста по социальной работе в области планирования семьи в охране материнства и детства могут быть включены следующие:

• разработка совместно с врачом индивидуальных планов социальной реабилитации подростков после прерывания непланируемой беременности; оказание психологической помощи на разных этапах беременности, в послеродовом периоде;

• формирование у подростков и других клиентов ответственности за репродуктивное здоровье, социальное поведение и поведение партнера, разработка и организация мероприятий по их социальной защите и поддержке, их трудовому и бытовому устройству;

• выявление лиц, испытывающих негативное воздействие социального окружения по месту жительства, учебы, работы, оказание им необходимой помощи, проведение с ними индивидуальной работы по сексуальному поведению и ответственности за планирование семьи;

• оказание содействия детям и взрослым, нуждающимся в устройстве в лечебные учреждения по профилю планирования семьи, в получении материальной, социально-бытовой и иной помощи, потребность в которой связана с беременностью и рождением ребенка;

• направление на консультации по вопросам планирования семьи, оказание психологической и социальной помощи молодым супругам, бесплодным семьям;

• оказание помощи в трудоустройстве и заключении трудовых договоров о работе на дому беременным женщинам и женщинам, имеющим несовершеннолетних детей;

• информирование о правах беременных женщин, льготах для беременных женщин и женщин, имеющих детей;

• участие в защите интересов детей при усыновлении, организация общественной защиты несовершеннолетних, выступление в качестве общественного защитника в суде;

• организация взаимодействия учреждения со средствами массовой информации и населением с целью формирования адекватного отношения к проблемам планирования семьи, охраны репродуктивного здоровья женщин, детей и подростков, профилактики заболеваний, передаваемых половым путем, сексуального образования подростков;

• обеспечение взаимодействия различных государственных и общественных организаций по оказанию необходимой социальной помощи населению, связанной с планированием семьи;

• организация учебы, проведение консультативной и организационно-методической помощи работникам службы;

• взаимодействие со специалистами системы образования, социальной защиты населения и других министерств и ведомств и др.

ЛЕКЦИЯ 9

Социально-медицинская работа

с детьми и подростками девиантного поведения

• Социально-медицинские проблемы девиантного поведения детей и подростков

• Нарушения здоровья как фактор и следствие социально-психологической дезадаптации

• Конституциональный тип личности как фактор развития психосоматических нарушений

• Направления и формы социально-медицинской работы с детьми и подростками девиантного поведения

Социально-медицинские проблемы девиантного поведения детей и подростков. К девиантному поведению принято относить такое поведение, при котором проявляются отклонения от социальных норм. К социальным отклонениям относятся: преступность, правонарушения, аморальное поведение в быту и общественных местах, пьянство, алкоголизм, наркомания, проституция, суицидальные поступки, бродяжничество, садизм и др.

Различают корыстные, агрессивные и социально-пассивные отклонения. Социальные отклонения корыстной направленности - это проступки и правонарушения, связанные со стремлением незаконным путем получить материальную выгоду (кражи, мошенничество, хищение, взятки и т.д.). Агрессивные социальные отклонения направлены против личности - оскорбления, хулиганство, убийство, изнасилование, побои и др. Отклонения социально-пассивного типа проявляются в отказе от активной жизнедеятельности, уклонении от обязанностей как личного, так и общественного плана (уклонение от работы, учебы, бродяжничество, алкоголизм, наркомания, сектантство и др., включая и крайние степени - суицид и самоубийство). Отклонения социально-пассивного типа относят к саморазрушающему поведению, порождающему социально-медицинские проблемы.

В характере девиантного поведения с вроженными социальными отклонениями отмечается неоднородность причин и факторов, сопутствующих образу жизни подростков. Социология девиантного поведения детей, объединяющая биомедицинское, педагогическое, правовое и другие нарушения включает и проблему медико-социального риска в подростковом периоде.

Для выявления сущности социальных отклонений в поведении и их общественной значимости выделяются общие причины девиантности: снижения уровня жизни, рост безработицы, повышение цен на товары и услуги, неорганизованность досуга, демонстрация в средствах массовой информации жесткости и насилия, развитие деформированных рыночных отношений и др.

Социальные факторы, влияющие на появление девиантного поведения, включают отношение к подростку социальной среды и, прежде всего, отношение к нему в семье. Имеют значение тип семьи, взаимоотношения родителей, конфликты, ссоры, физические истязания детей. Отсутствие взаимопонимания между супругами формирует у ребенка основу для реактивно обусловленного поведения, предполагает реакции тревоги, чувство незащищенности и страха.

Неполные семьи, отсутствие отца для дочери может обернуться распущенным поведением, ранним началом половой жизни, ее беспорядочностью. В таких семьях у подростков не развиваются чувства сопереживания и преданности по отношению к родителям, что способствует формированию агрессивного поведения.

Нарушения здоровья как фактор и следствие социально-психологической дезадаптации. Необходимо изучение девиантного поведения с медико-психологических позиций для определения потенциальных возможностей и условий реализации принципиально важного направления - охраны психологического здоровья населения, особенно подростков с целью уменьшения девиантности. Для социально-медицинского работника важно знать причины патогенной и психосоциальной дезадаптации.

Высокий уровень нервно-эмоционального напряжения в обществе отражается на детях и подростках. Медицинская статистика свидетельствует об увеличении больных с неврозами и, как следствие этого, больных с соматическими заболеваниями. Возрастает количество патологических реакций на эмоциональные перегрузки, что выражается в патологических расстройствах, деградации личности, астенопии, психопатии, изменениях характера.

В особую социально-медицинскую проблему вырастают детская наркомания и алкоголизм, как явления, несомненно влияющее на характер подведения подростков, их физическое и психическое состояние, нравственность.

Среди причин отклонений в состоянии здоровья детей преобладают хронические заболевания - болезни психической сферы, обмена веществ, костно-мышечной и мочеполовой системы, нарушение зрения и др. Среди причин детской инвалидности ведущее место занимают болезни центральной и периферической нервной системы (свыше 50 %).

В основе патогенной дезадаптации лежат функционально-органические поражения центральной нервной системы, проявляющиеся в виде различных нервно-психических расстройств (дурные привычки, тики, фобии), развитии психозов, эпилепсии, шизофрении, олигофрении и др. Часто у детей из социопатических семей имеются многочисленные психосоматические нарушения, которые требуют своевременного распознания и коррекции. Психосоциальная дезадаптация связана с половозрастными индивидуально-психологическими особенностями подростка и часто проявляется в кризисном периоде развития (психофизиологический и психосоциальный возрастной кризис).

Конституциональный тип личности как фактор развития психосоматических нарушений. Для определения специфики девиантности важно проанализировать характер психопатологий, которые выявляются у подростков с социальными отклонениями. Наиболее часто встречаемая форма психопатии у большинства состоящих на учете в инспекциях по делам несовершеннолетних - это психопатические черты характера.

Предрасположенность к проявлению психосоматических реакций в большинстве своем наследственно детерминирована и при неблагоприятных взаимоотношениях подростка с социальной средой неизбежно реализуется в психопатические наклонности характера в соответствии с конструкцией психосоматической акцентуации личности. В психосоматической медицине выделяют следующие варианты личностных акцентуаций: демонстративный и лабильный, психастенический и инертно-импульсивный, - знания которых дают возможность прогнозировать появление у подростков той или иной формы девиации.

Конституциональный тип, как совокупность устойчивых, наследственно детерминированных особенностей функционирования организма, формирующийся при взаимодействии биологических и социальных факторов, является определяющим в здоровье человека. Конституциональная особенность личности может стать решающим фактором возникновения психосоматических нарушений в тех критических ситуациях, когда наступает несоответствие между завышенными социальными потребностями и их достижением в конкретных условиях.

Физиологические показатели неврологической реактивности, определяемые энцефалопатической (психологической) конституцией, служат базисной основой эмоций и волевых процессов, позволяющих подростку приобрести знания, формировать характер, темперамент. Психологическая конституция определяет психотип личности, и потому от умения влиять на индивидуальные особенности геномной конструкции во многом зависит решение проблем психосоматики и психотерапии.

Гормонально-половая конституция играет важную роль во всех поведенческих реакциях подростка. Половое поведение определяется соотношением мужских и женских половых гормонов. Преобладание в организме андрогенов способствует формированию мужского, и экстрогенов - женского полового поведения. Особенности гормонально-половой конституции могут стать причиной гомосексуальности и лесбиянства. При организации профилактических мероприятий необходимо привлекать не только педагогов и психологов, но и врачей-эндокринологов.

Знание психологических конституциональных особенностей позволяет выявить основные принципы взаимодействия подростка с социальной средой, определить возможности биологического восстановления нарушенных функций и адекватной адаптации. Характер психосоматических нарушений формируется в определенные периоды развития подростка, начиная с внутриутробного периода. Возникновение инфекционного заболевания, воздействие экологического или социального фактора могут замедлить физическое или нервно-психическое развитие и повлиять на формирование поведенческих реакций (поступков).

Патохарактерологическое развитие подростков (инфантилизм, психопатоподобное поведение) может сопровождаться психоорганическими расстройствами и в результате органического поражения головного мозга и олигофрении. Часто этому способствуют остаточные явления после внутриутробных перинатальных нарушений. В последующем, в подростковом периоде, возникают неадекватные реакции на психотравмирующие обстоятельства, на них в большей степени оказывают влияние члены асоциальных группировок. Такие подростки стихийно объединяются в группы, в которых возникает устойчивая групповая мораль, имеющая обычно антиобщественную направленность.

При рассмотрении причин тех или иных форм девиантного поведения следует обращать внимание на особенности личности и характера подростка. Так, возникновению пьянства, противоправных действий способствуют взрывчатые, неустойчивые и эпилептоидные черты характера. Бродяжничество чаще встречается у лиц с эпилептоидными, шизоидными и истероидными чертами характера.

Негативное воздействие на подростка может оказать наличие у родителей психических расстройств или их физическая инвалидность, что становится причиной эмоциональных нарушений со склонностью к враждебному поведению. Социальные работники должны учитывать, что девиантное поведение у лиц с нервно-психическими расстройствами формируется не сразу. Первые признаки такого поведения проявляются еще в дошкольном возрасте, что требует соответствующих превентивных социально-медицинских мер.

Направления и формы социально-медицинской работы с детьми и подростками девиантного поведения.

Социальное обеспечение и социальная работа с детьми с девиантным поведением базируются на необходимости предоставления им равных возможностей в самореализации и участия во всех сферах общественной жизни путем устранения ограничений и препятствий в процессе роста и развития, продолжения учебы с выработкой активной жизненной позиции.

Приоритетное направление социального развития детей с девиантным поведением основывается на признании значимости, достоинства и уникальности каждого ребенка как личности. Задача социального работника создать условия для реализации этих ценностей в ребенке, что обеспечит нравственные нормы поведения, самоутверждение и соблюдение прав и свобод человека. Становление ребенка не обеспечивается путем тенденциозного воспитания или его социализации, а возможно только с помощью естественного активного противостояния внешним воздействиям, выработки условий и позиции для закрепления норм здорового образа жизни.

Для определения технологий социально-медицинского работы с детьми девиантного поведения следует проанализировать и представить общие сведения о детях и подростках, находящихся под постоянным контролем социальных служб. Это дети с ограниченными возможностями, инвалиды с детства, дезадаптированные, несовершеннолетние, безнадзорные несовершеннолетние, оставшиеся без попечения родителей, осиротевшие, дети группы риска (длительно, часто болеющие) и др.

Для выявления специфики практической социальной работы в разных возрастных группах детей, важное значение приобретают знания социального работника о биологических, психологических и социальных изменениях, которые происходят в процессе роста ребенка и его взросления.

В процессе роста и развития ребенка различают так называемые критические периоды, когда многие физиологические системы организма подвергаются значительным структурно-функциональным изменениям. В постнатальном периоде особое внимание необходимо уделять детям в 2-4, 5-6 лет и 12-15 лет жизни. В период 2-4 года следует ожидать увеличения травматизма, связанного с бытовыми травмами, несчастными случаями, и роста общей заболеваемости. В 5-6 лет отмечаются периоды эмоционального перенапряжения с возможными невротическими состояниями, что может привести к временному снижению нервно-психического развития. Наиболее ответственным для становления ребенка как личности является период 12-15 лет. В этот период подростки стремятся к автономии от взрослых, наступает смена поведения, увеличивается частота психотических реакций (вплоть до суицидов), появляется пристрастие к никотину, алкоголю, наркотикам, увеличивается риск гинекологических заболеваний, ранней беременности.

Раздвоенное состояние, когда ребенок чувствует себя взрослым и совершает поступки, выходящие за рамки адекватного детского поведения, не отвечая в полной мере за них, оставаясь в сущности своей ребенком, приводит к конфликтам с окружающими и в случаях отношения к ним как к ребенку, и как к взрослому. Следует учитывать характер отношений к ребенку и самого социального работника, выступающего, по меньшей мере, в роли старшего.

Участие взрослых в формировании ребенка выдвигает на первый план позитивный характер его взаимоотношений в семье, коллективе, школе, с друзьями и близкими. Социальный работник должен знать типы семей (с двумя родителями, с одним родителем, приемная семья, семья, образованная в результате усыновления, и т. п.), экономическое положение семьи, есть ли забота о здоровье членов семьи, возможны ли проявления различных форм насилия со стороны родителей и окружающих, распространены ли алкоголизм и наркомания среди близких. Особого наблюдения требуют: дети из малообеспеченных семей; дети безработных родителей; из многодетных семей; живущие с одним из родителей; дети разведенных родителей; дети родителей-инвалидов; дети-сироты, воспитываемые родственниками; дети социопатических семей, родителей-алкоголиков, наркоманов; приемные дети; дети мигрантов; бездомные дети; нежеланные дети в семье; дети с синдромам «забитого» ребенка; подростки, употребляющие алкоголь, наркотики или табак; рожденные курящими матерями; инфицированные ВИЧ; подростки, стоящие на учете в органах милиции; дети, длительно не посещающие школу; отстающие в обучении; дети с признаками психосоциальной депривации; дети с хроническими инвалидизирующими заболеваниями инвалиды.

При определении технологий социальной работы с детьми из социопатических семей следует учитывать наличие у них многочисленных болезней нервно-психической сферы, неврозов, различных проявлений энуреза. Такие дети нуждаются не только в педагогических мерах коррекции воспитания, но и зачастую в лечебных мероприятиях. Среди медицинских проблем и детей из неблагополучных семей выделяются: социальная депривация, инфантилизм, психо-социальная депривация: синдром «избитого» ребенка; минимальная мозговая дисфункция; синдром дефицита внимания геперактивных детей; «школьная» фобия; мюнгаузена синдром; психопатология, неврозы, болезни нервной системы и др. Многочисленные отклонения в психосоматическом статусе детей с девиантным поведением выдвигают необходимость совместных усилий социальных работников, врачей-педиатров и педагогов.

Социальный работник должен изучить пути углубления понимания девиантности поведения самими детьми и привлекать самих детей к реализации программ раннего самообнаружения отклонения в развитии, оценки и пресечения условий зарождения дефектов поведения, закрепляющих элементы девиантности поступков. Профилактикой возможного развития в последующем противоправного поведения должна быть целенаправленная педагогическая, психотерапевтическая и, возможно, медикаментозная коррекция поведения, своевременное вмешательство в процессы семейного воспитания.

В школьном коллективе для таких детей должен быть создан благоприятный для общения психологический климат с последующим решением вопроса о переводе в специальные школы-интернаты для психически отсталых, с аномальным поведением, школы-интернаты для психически неполноценных и педагогически запущенных. Эта мера позволяет изолировать подростков с психосоматическими отклонениями от неблагоприятного влияния асоциальных сверстников и злонамеренных взрослых и обеспечить выполнение мероприятий коррекционной реабилитации.

Социально-медицинские работники, социальные психологи и педагоги органов социальной защиты и народного образования должны выявлять неблагополучные семьи, беспризорных детей, стихийно формирующие асоциальные группы, проводить воспитательную работу с родителями и членами семьи детей с аномальным поведением. В обязанности социально-медицинского работника входят организация и практическая реализация правовой помощи и совместно с врачами-психиатрами решение многочисленных вопросов медицинского характера.

К работе с подростками, имеющими психосоматические нарушения, воспитывающимися в неблагоприятных семьях, желательно привлекать добровольцев из числа верующих, представителей Общества Красного Креста и других организаций, которые по убеждению или из чувства сострадания и милосердия могут оказать конкретную посильную физическую, моральную, психологическую помощь.

Конкретно-ориентированная целенаправленная социальная работа с семьями группы риска, с «трудными» подростками, преодоление морально-психологического негативизма в общении и поведении людей, утверждение здорового образа жизни, культуры досуга с одновременным использованием медико-педагогических мер позволяют предупредить развитие тяжелых форм девиантного поведения.

ЛЕКЦИЯ 10

Социально-медицинская работа

с лицами, страдающими зависимостью

от психоактивных веществ

• Употребление психоакивных веществ как социальный феномен и медико-социальная проблема

• Технологии социально-медицинской работы с наркологическими больными

• Опыт социально-медицинской деятельности в наркологии

Употребление психоакивных веществ как социальный феномен и медико-социальная проблема. Алкоголизм, наркомании и токсикомании принадлежат к наиболее значимым социальным болезням. Психоактивные вещества (ПАВ) - это исторически выявленные и социально закрепленные адаптогены, т.е. средства, участвующие в обеспечении адаптации к условиям и требованиям жизни благодаря своему действию на психическое состояние - настроение, эмоции, тонус, поведение. В качестве социальных адаптогенов ПАВ включаются в механизмы индивидуального и группового поведения, массовой культуры, занимая важное место в бытовых обычаях, традициях, формах коммуникации и досуга.

Психобиологические эффекты алкоголя и наркотиков обуславливают не только их позитивную социальную роль, но и определяют многочисленные формы их негативного влияния на индивидов и на социум в целом.

Наркологические болезни развиваются у индивидуума как члена макросоциума и одновременно как члена микросоциума. В их генезе взаимодействует констелляция биологических, психологических и социальных факторов.

Ролевые сдвиги у членов социального окружения больного трансформируются в систему прочных патологических связей между больными и его окружением, прежде всего его семьи, которая принимает характер особой стойкой деформации поведения и психоэмоционального состояния членов окружения - супругов, детей, родителей и др. Этот социально-психологический феномен носит название созависимости и требует специальных мер для его коррекции и устранения.

Таким образом, очерчивается широкий круг социальных проблем, с одной стороны, непосредственно или опосредованно обуславливающих массовое и индивидуальное злоупотребление алкоголем или наркотиками, формирование и течение наркотических заболеваний, а с другой - обусловленных неадекватными в социальном плане отношениями с психоактивными веществами или различными негативными проявлениями и последствиями собственно наркологической патологии. Все эти проблемы требуют внимания со стороны общества и организации целенаправленной работы по их разрешению. Потребление алкоголя, наркотиков, других ПАВ - это системное биопсихосоциальное явление, социальные, медицинские, экономические, криминальные последствия которого влияют на общественное благосостояние.

Технологии социально-медицинской работы с наркологическими больными. При анализе комплекса социальных проблем, связанных с потреблением ПАВ, целесообразно, вычленять формируемые на доклиническом, преклиническом и клиническом уровнях и те, которые являются вторичными, производными от той или иной наркологической патологии. Это важно для определения направленности и содержания отдельных технологий социальной работы в этой сфере, дифференциации ее специфических видов, ориентированных на различные контингенты и группы населения.

Специфика медико-социального статуса различных групп пациентов наркологического профиля обуславливает необходимость учитывать ее особенности при составлении конкретных программ медико-социальной работы. В технологиях медико-социальной работы с наркологическими больными выделяются профилактические, лечебные и специализированные программы.

Профилактические программы направлены на предупреждение потребления алкоголя и (или) наркотиков, а также злоупотребления ими. Они более широко нацелены на предупреждение любых форм отклоняющегося поведения. Объектами воздействия являются в основном контингенты детей и подростков, как в целом, так и те составляющие их группы, в которых риск приобщения к приему ПАВ особенно велик. Группы риска составляют дети, у которых отягощена, особенно в наркологическом плане, наследственность; которые растут в неблагополучных, дисфункциональных семьях; воспитываются в семьях с наличием лиц, злоупотребляющих алкоголем или больных алкоголизмом или наркоманией; отягощены в органическом, личностном, поведенческом плане, в том числе интеллектуально недостаточные в своевременном личностном и социальном развитии. Работа с такими группами риска ведется в учебных заведениях, специализированных учреждениях и т.д.

Лечебные программы предусматривают раннее выявление и направление на лечение больных с той или иной наркологической нозологией. Основные задачи - оказание больным лечебной помощи, удержание их в режиме трезвости или отказа от приема наркотиков (т.е. в ремиссии), проведение мер вторичной и третичной профилактики (восстановление физического, личностного и социального статуса больных), которые решаются с помощью собственно терапевтических программ. Также на этом этапе важны программы, в рамках которых осуществляется социально-психологическая помощь членам семей и близким клиентов. Корригируется их личностный, семейный и трудовой статус. К этому виду программ относятся программы «помощи на рабочих местах» - непосредственно на предприятиях, в учреждениях, организациях и т.п.

Группу специализированных программ в области наркологии, неразрывно связанных с терапевтическими, составляют программы по реабилитации, реадаптации, ресоциализации наркологических больных. Основная задача этих программ - преодоление противоречий между личностью и обществом. Бывший больной вновь интегрируется в макро- и микросоциум, максимально адекватно его индивидуальным особенностям, склонностям, возможностям, а также с учетом реалий его семейного и трудового статуса, социально-экономической ситуации.

Сеть учреждений социального обслуживания, деятельность которых направлена на помощь в профилактике и решении наркологических проблем, в России находится в стадии формирования. Создается нормативно-правовая база деятельности социальных работников в наркологии. Должностные обязанности социальных работников в сфере наркологии могут базироваться на «Тарифно-квалификационных характеристиках по должностям работников бюджетных учреждений и организаций службы социальной защиты населения», введенных в действие постановлением Минтруда России от 4 декабря 1992 г. № 46. Приказом Минздрава России от 30 октября 1995 г. № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи» утверждены тарифно-квалификационные характеристики специалистов по социальной работе, а также социальных работников, участвующих в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи.

Опыт социально-медицинской деятельности в наркологии. Примером технологии медико-социальной работы в сфере наркологии является деятельность отделений медико-социальной помощи детям и подросткам, открывшихся в ряде наркологических диспансеров Москвы. Основные задачи, решаемые такими специализированными отделениями:

1. Лечебно-диагностическая и психокоррекционная помощь детям, подросткам и их семьям; выявление источников и причин социальной дезадаптации несовершеннолетних; профилактическая работа по предупреждению пьянства, алкоголизма, нарко­мании среди детей и подростков.

2. Разработка и обеспечение реализации индивидуальных программ социальной реабилитации детей и подростков, включающих профессионально-трудовой, учебно-познавательный, социокультурный, физкультурно-оздоровительный и иные компоненты; подготовка рекомендаций и осуществление взаимодействия с семьями дезадаптированных детей и подростков для обеспечения непрерывности коррекционно-реабилитационных мероприятий с ними в домашних условиях; взаимодействие с заинтересованными ведомствами в решении дальнейшей судьбы несовершеннолетних.

Структурно отделение включает: амбулаторно-поликлиническую часть, стационары дневного и круглосуточного пребывания (последний играет роль приюта, прежде всего для детей из семей алкоголиков и наркоманов). Штатное расписание отделения включает следующие должности: детский психиатр-нарколог, подростковый психиатр, четыре психотерапевта, два психолога, а также десять специалистов по социальной работе; в дневном стационаре - по два психотерапевта, психолога, социальных педагога; в круглосуточном стационаре - три психолога и двенадцать социальных педагогов.

В амбулаторно-поликлинической части отделения реализуются лечебная, послелечебная и профилактическая программы. Они тесным образом взаимосвязаны между собой и направлены на выявление, лечение и социальную реабилитацию подростков, имеющих химическую зависимость, и членов их семей, детей из семей алкоголиков и наркоманов, а также на профилактику химической зависимости среди детей и подростков.

Лечебная программа ведется по трем направлениям: 1) работа с химически зависимыми детьми и подростками; 2) работа с семьями; 3) работа с детьми из семей алкоголиков и наркоманов. Она включает в себя следующие компоненты:

• первичные прием и консультирование; знакомство с программой лечения; психологическая диагностика;

• индивидуальное консультирование и индивидуальная психотерапия;

• психокоррекционные группы (основанные на идеологии "12 шагов" общества "Анонимных Алкоголиков"; психотерапевтические группы).

В лечебной программе работают психологи, специалисты по социальной работе и социальные работники (консультанты). Последними часто являются бывшие алкоголики и наркоманы, длительное время не употребляющие психоактивные вещества.

Мероприятия послелечебной программы:

1. организация групп самопомощи;

2. участие выздоравливающих алкоголиков и наркоманов в лечебной программе как помогающих консультантов;

3. организация совместно с выздоравливающими подростками социально приемлемых форм активности в свободное от учебы и работы время (клубы по интересам, спортивные и туристические секции и т.д.).

Профилактическая программа осуществляется в целях понижения уровня заболеваемости алкоголизмом и наркоманией среди населения. В нее входят следующие компоненты:

• повышение уровня знаний населения по вопросам химической зависимости (лекции, семинары, беседы);

• создание обучающих программ для специалистов, работающих с детьми и подростками (врачи, учителя, сотрудники УВД и т.д.), - проведение семинаров, тренингов, лекций;

• создание психолого-образовательных программ по проблемам химической зависимости на базе учебных заведений (лекции, уроки, психологические группы);

• образовательно-психологическая, психокоррекционная и психотерапевтическая работа с детьми и подростками из группы риска, т.е. с детьми из семей алкоголиков и наркоманов, из асоциальных, дисфункциональных и неблагополучных семей (психокоррекционные и психотерапевтические группы, лекции).

Деятельность отделения тесно взаимосвязана с другими структурными подразделениями диспансера. Взрослые алкоголики и наркоманы, проходящие лечение в диспансере и участвующие в программах выздоровления, используют отделение медико-социальной помощи детям и подросткам для реабилитации своих детей.

Принципы добровольности обращения и участия в лечебных и послелечебных программах и анонимности обеспечивают более активное обращение детей и родителей в отделение по сравнению с подростковым кабинетом наркологического диспансера, где сохраняется традиционная система постановки на учет, наблюдения за контингентом и осуществления лечебно-реабилитационного процесса.

Важно взаимодействие отделения диспансера с подростковым отделением поликлиники. Через врача-нарколога проходят подростки, обращающиеся в поликлинику. В то же время подростки, обратившиеся непосредственно в отделение, могут получить квалифицированную медицинскую помощь у специалистов поликлиники по направлению его сотрудников. Кроме того, работники отделения знакомят персонал поликлиники с проблемами алкоголизма и наркомании, что помогает персоналу поликлиники грамотно подходить к подросткам, страдающим наркологической зависимостью, а также к тем, у кого имеются соответствующие проблемы в семье.

Составляющей работы отделения медико-социальной помощи детям и подросткам наркологического диспансера является сотрудничество с окружной комиссией по делам несовершеннолетних, со средствами массовой информации в целях профилактики алкоголизма и наркомании и помощи зависимым подросткам и детям из семей алкоголиков и наркоманов.

Профессиональный интерес в рассматриваемой области представляет программа медико-психологической помощи несовершеннолетним, их социальной реадаптации и реабилитации. В плане реализации этой программы с 1992 г. функционирует новое по форме учреждение социальной помощи населению - Центр медико-психологической помощи детям и подросткам Юго-Западного округа Москвы с приютом-убежищем при фонде "Нет алкоголизму и наркомании". Этим учреждением (при­ютом) предоставляется временное убежище (на срок до 6 месяцев) детям и подросткам до 16 лет, оказавшимся в кризисной ситуации, с различными формами и степенью тяжести дезадаптации. Приют стал эффективной моделью "открытой" стационарной службы оказания социальной, медицинской, психологической, правовой помощи дезадаптированным детям.

Программа социальной и медико-психологической помощи, внедряемая в приюте, включает в себя следующие разделы:

1. Комплексное медицинское, психологическое, наркологическое, социальное исследование детей, поступивших в приют.

Проводится клиническая (клинико-психопатологическая, соматоневрологическая) диагностика, оценивается психологический (психолого-поведенческий) статус детей, устанавливаются характеристики их актуального социального модуса. Особое внимание уделяется выявлению и анализу наркологических проблем.

2. Оказание лечебной помощи детям.

В случае обнаружения соматической патологии любого генеза и характера проводится необходимое лечение - как врачом-педиатром приюта и другими его медицинскими работниками, так и врачами специализированных учреждений (детские поликлиники, кожно-венерологический диспансер и др.).

3. Оказание социальной помощи детям.

Сотрудниками приюта совместно с представителями правоохранительных органов и общественных организаций выявляются источники и причины социальной дезадаптации детей, разрабатываются и реализуются меры по коррекции неблагоприятной семейной или учебной ситуации, по "изъятию" ребенка из асоциальных или криминальных групп, по возвращению его - при наличии такой возможности - в семью, по позитивному решению его дальнейшей судьбы в процессе взаимодействия с заинтересованными ведомствами и службами.

4. Разработка и обеспечение реализации индивидуальных программ психокоррекции, личностной и социальной реадаптации и реабилитации детей.

5. Разработка рекомендаций для обеспечения непрерывности коррекционно-реабилитационных мероприятий при возвращении детей в семью, в учебные и учебно-воспитательные учреждения системы образования.

Среди амбулаторных лечебно-реабилитационных программ заслуживает внимания программа "Зебра", построенная на принципах так называемых духовно-ориентированных программ "двенадцати шагов", активно разрабатываемых обществом "Анонимных Алкоголиков" (АА).

Работа в программе "Зебра" включает в себя: терапевтические группы по отдельным "шагам" и различным ключевым вопросам выздоровления больных; лекционные циклы; курсы тренинговых занятий; самостоятельную работу по методическим пособиям; включение в деятельность группы АА; циклы занятий для родных и близких пациентов. В программе семь специалистов по социальной работе, имеющих определенные функциональные обязанности. Работа ведется в малых группах по 6-8 человек с одним постоянным "ведущим".

В настоящее время в России есть предпосылки для формирования эффективной и структурно развитой системы медико-социальной работы в наркологии. К ним относятся наличие социальной направленности работы различных государственных и общественных структур, реальная возможность спонсирования социальных программ за счет банковских и производственных средств, имеющийся опыт самофинансирования многих общественных благотворительных организаций, достаточно активная финансовая помощь западных филантропов, в том числе через системы целевых инвестиций и грантов, и, наконец, отечественные традиции оказания помощи бедным и обездоленным.

ЛЕКЦИЯ 11

Социально-медицинская работа с лицами, страдающими психическими заболеваниями

• Заболеваемость психическими расстройствами как медико-социальная проблема

• Особенности течения психических заболеваний

• Основные проблемы и направления социально-медицинской работы в психиатрии

Заболеваемость психическими расстройствами как медико-социальная проблема. Психические расстройства являются актуальной проблемой медицинской науки и здравоохранения. Это связано, прежде всего, с их широкой распространенностью и высоким уровнем инвалидизации заболевших. Наряду с этим отмечается большой экономический ущерб вследствие заболеваемости и инвалидизации. Психические расстройства могут изменять отношение человека к жизни, самому себе и обществу, а также отношение общества к человеку, психиатрическая помощь может быть использована (и использовалась) в немедицинских целях, тем самым может наноситься ущерб здоровью, человеческому достоинству и правам граждан, международному престижу государства.

По данным экспертов ВОЗ, психические расстройства весьма широко распространены во всем мире. Принято считать, что ими страдают 10-15% населения экономически развитых стран Западной Европы и Северной Америки, 6-9% населения развитых стран Азии (Япония и Океания), 2,5-5% населения развивающихся стран.

В России за последнее пятилетие первичная заболеваемость психическими расстройствами возросла на 21%, причем следует учесть, что в эти показатели не вошли больные с алкогольными психозами, алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией. Кроме того, здесь не учтены больные с психическими расстройствами, не подлежащие диспансерному наблюдению. Следовательно, распространенность психических расстройств фактически значительно выше.

Психические расстройства играют важную роль в инвалидизации населения, особенно детей. Так, среди заболеваний, обусловивших инвалидность, у взрослых психические расстройства составляют 3,9%, а у детей – 20,3%. Среди нарушений в состоянии здоровья детей-инвалидов умственные и другие психические нарушения составляют 25,4%. Ведущими ограничениями жизнедеятельности детей-инвалидов в 35,9% случаев явилось ограничение способности адекватно вести себя, в 19,1% случаев – общаться с окружающими, в 8,6% случаев – ухаживать за собой.

Наиболее высокий уровень первичной заболеваемости психическими расстройствами, особенно пограничной патологией, отмечается в подростковом возрасте. В этом возрасте каждый индивидуум испытывает действие двух естественных, но не однозначно процессов: интенсивной социализации личности и активной физиологической перестройки организма. Эти процессы часто достигают остроты и силы социопсихобиологического кризиса, порождающего серьезные проблемы в состоянии здоровья подростков. Так, в частности, серьезной проблемой подросткового возраста является недостаточная социальная адаптация, проявляющаяся, прежде всего, в высокой частоте нарушений поведения – от повышенной конфликтности и антидисциплинированности до поведения, обязательным и определяющим компонентом которого является совершение противоправных действий (делинквентность).

Низкий уровень состояния психического здоровья детей и подростков страны имеет ряд последствий:

• ухудшает качество их жизни и реализацию социальных возможностей в настоящем;

• угрожает развитием в будущем более тяжелой психической и психосоматической патологии, более выраженным нарушениям социальной адаптации;

• ведет к высокому уровню асоциального поведения молодежи (росту наркомании, алкоголизма, проституции, преступности и е.д.);

• косвенно препятствует общественной стабилизации и подъему экономики государства.

ВОЗ указывает, что развитие психических заболеваний способствуют биологические, психологические и социальные факторы. Данные специальных исследований показывают, что шизофрения и б-нь Альцгеймера связаны с генетическими нарушениями, депрессия – с изменением химического состав мозга, умственная отсталость – с недостатком йода. Стрессовые ситуации, плохие условия воспитания, жестокость дома и в обществе ведут к повышению риска психических заболеваний. Крайняя бедность, войны, вынужденные переселения могут привести к возникновению или утяжелению психической патологии.

Особенности течения психических заболеваний. Для организации эффективной социально-медицинской помощи лицам, страдающим психическими расстройствами работникам социальных служб необходимо знать особенности течения психических заболеваний и социальные проблемы с ними связанные.

Как и физические расстройства, психические заболевания бывают разной степени тяжести и формы:

• транзиторными (острые стрессовые расстройства);

• периодическими (маниакально-депрессивный синдром, характеризующийся периодами эйфории и депрессии);

• длительно текущими и прогрессирующими (болезнь Альцгеймера).

Поэтому организация социально-медицинской работы должна учитывать семейное, социальное положение пациента, жилищные условия и ряд других социальных условий. Участие семьи в уходе за больными психическими расстройствами, а также в их реабилитации во всем мире признано ключевым фактором успешного лечения. Успех лечения возможен только в здоровой и мирной окружающей среде, в которой люди могут вести нормальную жизнь, где практикуется терпимость и нет места насилию.

Лица с психическими расстройствами страдают не только по причине своей болезни. Часто встречающееся общественное осуждение в повседневной жизни это лишает их возможности:

• вновь стать полноценными членами общества, обрести нормальное жилище и работу, вести достойную общественную жизнь (человека, выписавшегося из психиатрической клиники, такие лишения могут опять привести на психиатрическую койку);

• обращаться при необходимости за медицинской помощью из-за страха, что такое обращение может стать известным другим и повлечет за собой потерю социального статуса как пациента, так и его семьи (это серьезная проблема, поскольку страдание не облегчается, а состояние и качество жизни при прогрессировании болезни ухудшается).

Предрассудки, окружающие проблемы психического здоровья, усугубляют заболевание, являются причиной стыда больных, влияют на их медицинскую активность. В то же время следует помнить, что люди, страдающие психическими заболеваниями, могут поправиться и приносить пользу обществу. Лечение психических заболеваний у нас чаще всего ассоциируется с психиатрическими клиниками, где имеют место факты нарушения основных прав человека, бесчеловечного обращения, насилия над личностью. Часто заключение или изоляция рассматриваются как единственная форма обращения с больным человеком.

Комиссия ООН по правам человека постановила, что, помимо того, что медицинская помощь должна рассматриваться в качестве одного из основных прав человека, страдающего психическим заболеванием, такие люди должны быть защищены от потенциальных угроз. Нарушением прав психически больных может совершаться, как за счет халатного отношения к пациенту, так и за счет принудительного помещения его в специальные места содержания или за счет жестокого обращения. Даже во многих странах с развитой демократией лица с психическими заболеваниями часто бесправны.

Основные проблемы и направления социально-медицинской работы в психиатрии. Ряд важных социальных и организационных перемен в рамках реформирования здравоохранения и социальных служб оказал важное влияние на динамику показателей состояния психического здоровья населения Красноярского края. Увеличилось количество зарегистрированных больных всех возрастных групп населения. Произошло увеличение впервые выявленных психически больных главным образом за счет органических психозов и слабоумия. Отмечается прирост пациентов с непсихотическими психическими расстройствами на 15,6 %. При этом, несколько снизилась выявляемость больных шизофренией и лиц с умственной отсталостью.

Существенно отличается выявляемость лиц с психической патологией среди жителей города и села. В городах произошел рост выявляемости психических расстройств в группе психозов и непсихотических психических расстройств, снизилась выявляемость шизофрении и лиц с умственной отсталостью. Среди сельских жителей отмечен значительный рост выявляемости психических заболеваний по всем нозологическим группам, особенно среди лиц, страдающих непсихотическими психическими расстройствами. Указанное различие в выявляемости больных с психическими расстройствами свидетельствует о развивающейся структуре, повышении квалификации и росте активности работы сельских участковых психиатров в данном направлении.

Число больных детей (до 14 лет включительно) с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства на 10 тыс. детского населения увеличился на 5,2%, в том числе, страдающих умственной отсталостью на 13,2%. Очевидно, что показатель первичной регистрации в известной степени отражает выявление лиц с психическими расстройствами и характеризует заболеваемость психической патологией.

В контингент амбулаторных больных с психическими расстройствами, в соответствии с Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», наблюдающихся в учреждениях психиатрического профиля входят больные, состоящие на диспансерном учете и больные, получающие консультативно-лечебную помощь. Количество лиц, состоящих под диспансерным наблюдением уменьшилось и, напротив, идет увеличение пациентов психиатрического профиля, входящих в группу консультативно-лечебного наблюдения. Данное соотношение приближается к Российским показателям, отражает положительные тенденции в динамике, структуре психических расстройств, социальном статусе больных.

Отмечается рост показателей инвалидности вследствие психических заболеваний, прямо относящихся к трудовым потерям. За период с 1999 по 2005 г.г. показатель учтенных инвалидов вследствие психической патологии по краю увеличился на 5,8 %. Удельный вес работающих инвалидов среди инвалидов трудоспособного возраста вследствие психических заболеваний уменьшился за этот же период более чем в 2 раза. Причиной снижения числа работающих инвалидов послужил фактический развал системы лечебно-производственных предприятий и мастерских психиатрических учреждений края в связи с их финансированием по «остаточному принципу». Существует проблема приобретения современных психотропных препаратов, улучшающих в значительной степени качество жизни больных и дающих возможность в достаточном объеме осуществлять мероприятия социально-трудовой реабилитации. Недостаточное обеспечение принципиально новыми медикаментами психотропной группы психиатрических учреждений края повлияло также на рост числа психически больных по краю, представляющих общественную опасность.

Увеличилось количество совершенных случаев общественно опасных действий психически больными (на 36,7 % в 2003 г. по сравнению с 1999 г.), поскольку психиатрической службой края значительно утрачены связи с органами внутренних дел по взаимодействию в плане совместных мероприятий по предотвращению совершения лицами, страдающими психическими расстройствами, склонными к асоциальному поведению, общественно опасных действий (ООД). Рост числа ООД по причине психических расстройств во многом обусловлен сложностью организации их социально-трудовой и психосоциальной реабилитации в новых условиях рынка труда, значительным сокращением объема трудовой терапии и терапии занятостью.

Продолжает увеличиваться число больных, не имеющих средств к существованию, утративших жилье и социальные связи. В целом предстоит разрешить ряд важных конкретных вопросов по дальнейшему совершенствованию системы оказания психиатрической помощи населению.

ЛЕКЦИЯ 12

Социально-медицинская работа с онкологическими больными

• Социально-медицинские проблемы онкологических больных

• Содержание социально-медицинской работы в онкологии

• Опыт социально-медицинской работы с онкологическими больными

• Организация деятельности хосписов в России

Социально-медицинские проблемы онкологических больных. Среди социально значимой патологии, в преодолении которой в последние годы идет активный поиск новых форм и методов медико-социальной помощи, является онкология.

За последние годы специалистами достигнуты определенные успехи в лечении злокачественных новообразований и, таким образом, в целом улучшается прогноз заболеваний у онкологических больных. Так, в результате лечения детей со злокачественными новообразованиями более 70% с впервые выявленным онкологическим заболеванием имеют шанс на полное выздоровление, а при отдельных видах патологии этот показатель достигает 90%.

Вместе с тем увеличивающаяся продолжительность жизни значительного числа пациентов не может оставаться единственным критерием уровня онкологической помощи. В организации медико-социальной работы важнейшим является показатель излеченности от злокачественных новообразований, который означает не только клиническое выздоровление больных, но и возвращение их к прежнему социальному статусу.

Онкологического больного следует рассматривать как человека, находящегося в стрессовой ситуации. Длительное тяжелое соматическое заболевание, госпитализация, отрыв от привычного окружения, потеря социального статуса, хирургическое вмешательство, ведущее к инвалидности, угроза смерти и другие факторы разрушают привычные стереотипы поведения. Происходят изменения системы ценностей, перестраивается личность больного. Он оказывается перед проблемой адаптации к новым условиям жизни.

Своеобразие клинического течения злокачественных опухолей, особенности их лечения, анатомо-функциональные нарушения, неизбежно возникающие после лечения и требующие коррекции вместе с тяжелым психологическим стрессом, определяют проблему реабилитации онкологических больных как важнейшую.

Содержание социально-медицинской работы в онкологии. Базируясь на общих принципах оказания медико-социальной помощи, социально-медицинская работа в онкологии имеет и свои особенности.

Известно, что своевременная диагностика онкологических заболеваний на ранних стадиях дает больным большой шанс на полное выздоровление. В этой связи медико-социальная работа с группами риска онкологических заболеваний приобретает особое значение. Специфическими являются формы профилактической работы, направленной на лиц, страдающих предопухолевыми заболеваниями, из "раковых" семей, работающих на вредных производствах, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях. Специалист по социальной работе может участвовать в разработке и реализации целевых профилактических программ, проведении социально-гигиенического мониторинга, определении факторов риска, информировать население о состоянии среды обитания и др.

Медико-социальная работа в онкологии должна включать систему мероприятий постоянного психологического сопровождения на всех этапах работы с больными и членами их семей - от начала лечения больного до выздоровления: создание различных групп психологической поддержки с обучением саморегуляции и самоподдержке, организацию психологических тренингов для переживших утрату; организацию встреч семей, имеющих больных со злокачественными новообразованиями, с лицами, излеченными от них и волонтерами (Е.И. Моисеенко, 1997).

Особое место в рамках социально-медицинской деятельности занимает организация паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным. Паллиативная помощь представляет собой активную помощь клиентам с длительно текущими заболеваниями в то время, когда заболевание не поддается лечению и когда управление болью и другими симптомами является важнейшей социальной, психологической и духовной проблемой, оказание помощи клиентам до самой смерти. В комплекс мероприятий паллиативной помощи входят управление симптомами, в первую очередь болью, одышкой, расстройством сна, тошнотой и рвотой, кишечной непроходимостью, мочеполовыми нарушениями, беспокойством, тревогой, депрессией и др. Вопросы психосоциального характера предусматривают умение общаться с пациентом и семьей после известия о смертельно опасном заболевании, уважать мнение пациента и семьи даже в случае, когда оно расходится с профессиональным решением. В программе паллиативной помощи специалисты обеспечивают как физический уход, так и поддерживают эмоциональную и духовную сферу пациента и семьи, понимают и поддерживают роль священника в уходе.

Основные функции специалиста по социальной работе в рамках социально-медицинской деятельности в онкологии (Моисеенко Е.И., 1997):

• проведение в лечебно-профилактическом учреждении диагностики социальных и психологических проблем больных онкологическими заболеваниями, лиц, излеченных от них, а также членов их семей;

• разработка и реализация совместно с врачом, психологом и педагогом индивидуальных планов социальной реабилитации пациента (клиента); участие в проведении мероприятий по их социальной защите и поддержке, трудовому и бытовому устройству, продолжении обучения;

• информирование клиентов или их законных представителей о состоянии здоровья, диагнозе и прогнозе;

• предоставление информации клиентам и членам их семей о правах и льготах в связи с онкологическим заболеванием;

• оказание психологической помощи клиентам, а также членам их семей;

• организация и участие в проведении медико-социальной экспертизы клиентов с онкологическими заболеваниями;

• организация работы терапевтических сообществ больных онкологическими заболеваниями и лиц, излеченных от них, а также членов их семей;

• взаимодействие со средствами массовой информации и населением по разъяснению современных возможностей онкологии, формированию в обществе адекватного отношения к лицам, больным онкологическими заболеваниями и извлеченным от них, раннему выявлению онкологических заболеваний и их профилактике;

• содействие интеграции деятельности государственных и общественных организаций и учреждений по оказанию помощи онкологическим больным;

• проведение социологических исследований по проблемам онкологической помощи пациентам (клиентам) и др.

Опыт социально-медицинской работы с онкологическими больными. В НИИ детской онкологии и гематологии Онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН организована работа медико-социального кабинета. Целью работы кабинета является организация системы медико-социальной помощи семьям, имеющим больных с онкологической патологией, на всех этапах лечения и диспансерного наблюдения. В задачи кабинета входят: учет больных со злокачественными новообразованиями и их семей; патронаж семей, имеющих больного с онкологической патологией в терминальной стадии заболевания; анализ и поиск путей решения социальных и психологических проблем семей больных; информирование больных злокачественными новообразованиями и (или) родителей больного ребенка о социальных льготах; контроль за соблюдением гарантированных прав больных со злокачественными новообразованиями и их семей; обучение волонтеров и координация их работы; организация групп психологической поддержки для данного контингента больных и семей, переживших утрату (Бялик М.А., Моисеенко Е.И., 1997).

Все направления работы медико-социального кабинета распространяются в одинаковой степени на больных, находящихся в процессе специального противоопухолевого лечения, на больных с онкопатологией в терминальной стадии заболевания, а также на лиц, в детстве излеченных от онкологических заболеваний, и их семьи.

С развитием международных программ лечения больных онкологическими заболеваниями при поддержке и непосредственном участии благотворительного общества КЭР-Германия в России открыто 12 гематоонкологических центров для детей. Один из таких центров был создан в 1992 г. в Хабаровске. Социальная и психологическая реабилитация пациентов в центре осуществляется медицинским персоналом отделений, врачом-психологом, родителями, входящими в ассоциацию семей, имеющих онкологических больных, специалистами-онкологами из врачебной ассоциации (Матющенко Л.И., 1997).

Первый этап работы начинается с беседы с родителями и родственниками о характере заболевания, необходимости длительного, изнурительного лечения, требующего изменения привычного образа жизни.

Следующим этапом является создание психологического комфорта для больного и его родственников от момента начала лечения, решение организационных вопросов в обеспечении круглосуточного пребывания матери и ребенка в отделении, информация о заболевании. Обсуждается возможность и целесообразность информирования родственников, друзей и знакомых о случившемся в семье. Врач сообщает о противоопухолевых препаратах, которые будет получать больной, об осложнениях, которые могут при этом последовать, о сроках их возникновения и о том, как надо себя вести в такой ситуации.

Через 2-3 недели после начала лечения родители и дети, по-разному в зависимости от возраста, сознательно воспринимают всю тяжесть состояния и первоначальное эмоциональное возбуждение сменяется депрессией, которая может продолжаться длительное время. В этот период важным является оценка личности ребенка, поддержка его интересов, возможность физического и психического восстановления, выяснения культурных и иных интересов, эмоциональная поддержка окружающих. Наступает время первого терапевтического интервала. Одни надолго исчезают из поля зрения специалистов центра, получая лечение у "целителей", другие возвращаются раньше положенного срока.

Когда наступает период излечения, ребенок встречает новые препятствия в достижении своих жизненных целей в связи с ограниченными способностями заниматься привычной деятельностью.

Больные IV клинической группы выписываются на этап амбулаторного наблюдения и лечения у участкового педиатра. Эта группа детей и их родителей нуждается в специальной поддержке, так как многие мамы остались без работы и единственным источником их материального обеспечения является пенсионное пособие на ребенка.

Опыт работы такого специализированного учреждения свидетельствует о необходимости проведения социальной и психологической реабилитации пациентов в различных клинических группах.

Онкологические больные часто выбирают альтернативную терапию. Уважая такой выбор, специалисты обязаны дать классическую характеристику нетрадиционным методам лечения, уметь отличить шарлатанство от немедицинских методов лечения.

Организация деятельности хосписов в России. Оказание полноценной паллиативной помощи состоит в организации работы хосписов. Организацией работы таких специализированных учреждений активно занимаются в последние годы А.В. Гнездилов в Санкт-Петербурге, В.В. Миллионщикова в Москве, А.Н. Великолуг в Архангельске и др. По определению ВОЗ «паллиативный уход утверждает жизнь и рассматривает умирание как нормальный естественный процесс; паллиативный уход не ускоряет и не отдаляет смерть, он обеспечивает систему поддержки семьи во время болезни их близких и в период скорби».

В хосписе оказывается медицинская, социальная и психологическая помощь. В рамках медицинской помощи медицинским персоналом проводится симптоматическое лечение и обезболивание. Социальные работники в объеме социальной помощи организуют материальную поддержку, содействуют в обеспечении гарантированных прав клиентов, их семей и др. Психологи и социальные работники оказывают помощь в снятии чувства страха, депрессий у больных и членов их семей, проводят психологические тренинги для родственников.

Первый хоспис в Москве был открыт в сентябре 1996 г. первоначально как выездная служба - хоспис на дому. На конец 1997 г. в структуре хосписа имелись поликлиническое отделение (выездная служба и дневной стационар), стационар на 25-30 коек, организационно-методический кабинет (Плавунов Н.Ф., Миллионщикова В.В.,1997). С выездной службы (хосписа на дому) начинается общение с клиентом и его семьей. В состав выездной службы входят врачи, медсестры, социальные работники, психолог, юрист, добровольцы. Необходимые условия работы в бригаде - это взаимозаменяемость, преемственность, и взаимодействие. При этом каждый член бригады имеет свои должностные обязанности. Работа бригады осуществляется под контролем врача.

Дневной стационар выступает как промежуточная форма оказания амбулаторной медико-социальной помощи клиенту или его родственнику, место их кратковременного пребывания, по существу, дневной хоспис, где оказывается психологическая, правовая помощь, медико-социальная реабилитация. Дневной стационар предназначен для транспортабельных больных.

Штат поликлинического отделения включает 3 врачей, 7 медсестры, 6 социальных работников, психолога, юриста, 12 добровольцев, имеющих специальную подготовку.

Стационар рассчитан на 25-30 коек с целью обеспечения 300-400 тыс. человек в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения. Показанием для госпитализации в стационар служат наличие некупируемого в домашних условиях болевого или иного синдрома и социально-психологических показаний. Отбор больных проводится врачами хосписа из прикрепленного контингента. Для каждого больного обеспечивается психологический комфорт с учетом его состояния, социальных и духовных нужд.

Сотрудниками организационно-методического отдела хосписа осуществляются переводы специальной литературы по паллиативной помощи, готовятся памятки пациентам и их родственникам, тиражируются брошюры о симптоматическом лечении. На базе хосписа проводятся семинары для врачей, медицинских сестер, инструкторов по паллиативному лечению с участием специалистов британо-российского благотворительного общества "Хоспис". По учебной программе в объеме 72-х часов проводится обучение медсестер паллиативной помощи онкологическим больным. В хосписе разрабатываются программы по отбору добровольцев и их обучению, организуются группы психологической поддержки.

ЛЕКЦИЯ 13

Социально-медицинская работа с инфекционными больными

• Обоснование необходимости социально-медицинской работы с инфекционными больными

• Содержание социально-медицинской работы с инфекционными больными

Обоснование необходимости социально-медицинской работы с инфекционными больными. Значительный объем помощи лицам, страдающим инфекционными заболеваниями, не является лечебно-диагностическим и может оказываться социальными работниками. В то же время рост инфекционных заболеваний требует развертывания дополнительных дорогостоящих стационарных коек. Причем, по данным ряда исследователей, доля лиц пенсионного возраста в инфекционных отделениях превышает 6%. Длительность пребывания пенсионеров в стационаре составляет 21,4 дня, что на 4,6 дня превышает средние сроки пребывания больных в стационаре, вычисленные для всего взрослого населения. Также актуальна социально-медицинская работа с детьми, перенесшими инфекционное заболевание. Доказаны более тяжелое течение инфекционных заболеваний, периода реконвалесценции и неблагоприятный прогноз у детей социального риска, количество которых постоянно увеличивается.

Б. М. Тайц (1997) обосновывает необходимость создания медико-социальной службы в инфекционном стационаре. Рост инфекционных заболеваний, в первую очередь дифтерии, кишечных инфекций, гепатитов потребовал развертывания дополнительных стационарных коек, расширения показаний для лечения инфекционных больных в амбулаторных условиях, дневных стационарах. В стационарах продолжало находиться большое количество лиц, которые при отсутствии клинических и эпидемиологических показаний к выписке не могли быть выписаны по социальным показаниям: отсутствие жилплощади, отсутствие родственников, которые могли бы ухаживать за больным, и др. Многие больные, проживающие в неблагополучных социально-бытовых условиях, госпитализируются повторно в запущенном состоянии, при этом отмечается высокий уровень летальности. Требуется своевременное выявление таких больных и их перевод из инфекционной больницы на койки сестринского ухода с последующим решением их дальнейшей судьбы. Все это потребует создания новой службы, принципиально отличающейся от имеющейся социальной службы по целям, задачам и методам работы.

Содержание социально-медицинской работы с инфекционными больными рассмотрим на примере городской инфекционной больнице № 30 им. С. П. Боткина г. Санкт-Петербурга, где медико-социальная служба начала функционировать в конце 1995 г. В штат службы входят заведующий отделением медико-социальной помощи, два специалиста по медико-социальной работе, психолог, пять социальных работников для круглосуточной работы в приемном отделении, одиннадцать социальных работников, работающих в отделениях.

Работа службы организована следующим образом. Круглосуточно в приемном отделении больницы при поступлении больного присутствует социальный работник, он изучает социально-бытовые условия пациента, заполняет карту по установленной форме, выясняет у больного или его родственников место прописки, место реального проживания, при отсутствии у больного семьи - место жительства родственников, которые смогут обеспечивать помощь пациенту и уход за ним. Изучает возможность организации ухода за больным в домашних условиях, выявляет пациентов групп риска, которым может потребоваться социальная помощь при выписке из больницы.

В отделении с пациентами, у которых на карте значится заключение "подлежит подготовке к выписке", социальные работники проводят дополнительные беседы с целью изучения возможностей организации ухода и социально-бытового обслуживания на дому, определяется нуждаемость в обслуживании при выписке. Оказывается психологическая помощь пациентам и членам их семей, предоставляется необходимая информация и консультации по вопросам социальной помощи. Родственники обучаются практическим навыкам общего ухода за больными.

Кроме этого, осуществляется согласование плана выписки с пациентом и его семьей. Нуждающимся пациентам выделяется одежда, обувь, другие предметы первой необходимости (за счет гуманитарной помощи), определяется необходимость пациентов в транспортных услугах при выписке. Обеспечивается связь с отделениями инфекционно-паразитарных заболеваний и иммунопрофилактики городских поликлиник, органами и учреждениями социального обслуживания, комитетами Общества Красного Креста, ветеранскими и другими общественными организациями для активного посещения пациентов после выписки, постановки на учет, социально-бытовой и медико-социальной помощи на дому.

Пациенты, имеющие неблагополучные социально-бытовые условия и подлежащие выписке по клиническим и медицинским показаниям из инфекционной больницы, но нуждающиеся в медицинской помощи и уходе, переводятся после согласований в отделения сестринского ухода других медицинских учреждений, где определяется их дальнейшая судьба.

Установлено, что удельный вес пациентов, нуждающихся в медико-социальной помощи наиболее высок среди больных с кишечными инфекциями - 26,5%, больных дифтерией - 21,4%, больных гепатитами- 15,1%.

Важную роль в работе службы имеет медицинский психолог, особенно в работе с ВИЧ-инфицированными и больными СПИДом. Медицинский психолог отделения медико-социальной помощи организует психологическую помощь пациентам, имеющим факторы риска психологической дезадаптации, проводит изучение психологического статуса пациент и анализ полученных данных; оказывает психологическую помощь нуждающимся в ней больным, предоставляет пациентам необходимую информацию о возможностях получения психологической помощи в городе. Он оказывает психологическую помощь медицинскому персоналу по вопросам общения с пациентами, имеющими факторы риска психологической дезадаптации и нуждающимися в психологической помощи, консультативную помощь сотрудникам отделения медико-социальной помощи.

Опыт работы отделения медико-социальной помощи показал высокую эффективность и большую значимость этой службы в инфекционной больнице. Сократились задержки пациентов в стационаре без клинических и эпидемиологических показаний, снизилось число повторных поступлений в стационар, укрепилось взаимодействие со службой социальной защиты и другими учреждениями и организациями, занимающимися социальным обслуживанием. Работа службы получила положительные отзывы от пациентов, их родственников, медицинского персонала больницы.

ЛЕКЦИЯ 14

Социально-медицинская работа в системе реабилитации инвалидов

• Статистика инвалидности в России

• Социальная и медицинская модели инвалидности

• Компоненты реабилитационного процесса

Статистика инвалидности в России. Решение проблем реабилитации в современном обществе, оказание психолого-педагогической, медико-социальной помощи социально не защищенным слоям населения являются важнейшими задачами социальных реформ в РФ.

В соответствии с принципами, провозглашенными в Уставе ООН, признание присущего достоинства, равных и неотъемлемых прав всех членов общества являются основой обеспечения свободы и справедливости на Земле. Каждый человек должен обладать всеми правами и свободами, провозглашенными во Всеобщей декларации прав человека и в Международных пактах о правах человека, и в каждом цивилизованном обществе права человека должны соблюдаться и находиться под защитой.

Однако основные права человека в части случаев нарушаются, и это касается детей, женщин и мужчин с ограниченными возможностями здоровья, которых традиционно именуют инвалидами, больными, неполноценными, нетрудоспособными.

Статистика указывает, что около 10% жителей планеты имеют врожденную или приобретенную патологию, которая ограничивает их жизнедеятельность, лишает возможности в полной мере пользоваться своими правами.

С развитием цивилизации инвалидность не уменьшается, а, более того, имеет устойчивую тенденцию к увеличению. Глобальные техногенные и экологические изменения повышают агрессивность среды обитания человека, приводят к нарушению его биосоциальных показателей, снижают адаптационные возможности.

Социальная и медицинская модели инвалидности. По Российским нормативным актам, инвалид — лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты.

Ограничение жизнедеятельности — полная или частичная утрата человеком способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью.

В зависимости от степени расстройства функций организма и ограничения жизнедеятельности лицам, признанным инвалидами, устанавливается группа инвалидности, а лицам в возрасте до 18 лет устанавливается категория «ребенок-инвалид».

Ограничение жизнедеятельности, характеризующееся ограничением или отсутствием способности выполнять определенный комплекс интегрированной деятельности вследствие нарушения здоровья, рассматривается как основополагающий компонент понятия инвалид.

По заключению ВОЗ под инвалидностью понимается:

«…любая потеря или нарушение психологической, физиологической или анатомической функции; ограниченность или отсутствие (из-за недостаточности) способности выполнять функции так, как считается нормальным для среднего человека».

Инвалидность выражает социальные последствия ограничения жизнедеятельности и характеризуется нарушениями сложившихся взаимоотношений между человеком и социальной средой. Содержание понятия инвалид акцентирует внимание в большей степени на физическом состоянии человека, ограничивающее его жизненные возможности, и связанными с этим социальными последствиями.

Такое содержание понятия инвалид предполагает необходимость разработки способов преодоления самим инвалидом нарушенных взаимоотношений с социальной средой, смягчения социальных последствий ограничения его жизнедеятельности.

Взаимодействие инвалида с окружающей средой носит всегда особый характер, обусловленный многими факторами: правовым, экономическим, коммуникативным и др., что и создает основу для многочисленных социальных барьеров. В связи с этим в понятии инвалид во многих европейских странах отражен широкий круг ограничений, которые не позволяют ему нормализовать свои взаимоотношения с социальной средой, вести нормальную и полноценную жизнь.

Осознание необходимости создания для инвалидов условий безбарьерной среды, формирования концепции «независимой жизни» с принятием социальной модели инвалидности изменило отношение к лицам с ограниченными возможностями. Современная парадигма социокультурного отношения к инвалидам имеет разноплановый характер с преобладанием гуманистической направленности и выражается в социальной толерантности, социальной независимости, терпимости, уважении и равенстве.

Используя достижения человеческой мысли, нужно обеспечить каждому инвалиду доступ к благам цивилизации, добиться снятия физических и психологических барьеров, расширить доступ к физической, социальной, культурной среде, транспорту, информации и технологиям, образованию, спорту и отдыху.

Инвалиды, как наиболее незащищенная категория населения, являясь больными, неконкурентоспособными, вынуждены по своим социально-экономическим показателям претендовать на государственные льготы и дотации. Однако патерналистический подход в социальной политике при всем его значении для социально-незащищенного человека в силу многих причин, часто объективного, экономического характера, не может решить всех проблем инвалидности, а в ряде случаев оказывает даже отрицательное влияние, противопоставляя инвалида здоровому человека. Государственная система социальной защиты и помощи инвалидам не должна ограничиваться уровнем социально-бытового обслуживания — оказанием неотложной социальной поддержки разового характера, предоставлением мест для постоянного проживания нуждающимся в уходе в домах-интернатах, пансионатах, отделениях ночного или дневного пребывания, организацией ритуальных услуг и др.

Происходящие изменения социальной политики в России меняют отношение общества к проблеме инвалидности. Все большее люди с ограниченными возможностями не рассматриваются как социальная прослойка, нуждающаяся только в материальном обеспечении — они признаются полноправными членами общества, способными внести свой вклад в экономическую и социально-политическую жизнь, меняется общественное мнение о проблемах инвалидности.

Антропоэкологический подход к проблемам социальной патологии базируется на системообразующем интегративном принципе изучения и познания причинно-следственных взаимосвязей в организме и среде обитания. С этих позиций большое значение придается проблеме реабилитации, как активной форме социальной защиты, которая включает меры превентивного характера, способствующие устранению риска развития инвалидности, и меры вмешательства на ранних ее стадиях.

Инвалиды должны владеть полной информацией и доступом к получению реабилитационной помощи для восстановления своих способностей в различных видах деятельности, включая трудовую, досуговую, по самообслуживанию и средовой адаптации.

Компоненты реабилитационного процесса. Реабилитационная помощь должна способствовать оптимизации функционального состояния пациента и обеспечивать ему возможность вести самостоятельный образ жизни, исключить барьеры во взаимодействии с окружающей средой. Реабилитация — это целостный многокомпонентный системный биосоциальный процесс оказания помощи инвалидам, группам или коллективам, направленный на создание условий и возможностей интеграции человека в общество, восстановление статуса самостоятельной личности с возвращением к активной жизни, соответственно его аксеологическим представлениям.

Компоненты реабилитации, как биосоциальной системы, могут быть представлены как отдельные технологии оказания помощи в достижении соответствующей цели, в сложившейся социальной среде жизнедеятельности, на определенном отрезке времени, в соответствии с возникшей потребностью. На протяжении реабилитационного процесса компонентом реабилитации выступает различная по форме и содержанию деятельность организаций, учреждений, ведомств или отдельных специалистов.

Можно выделить следующие компоненты реабилитации без учета иерархической значимости: аксеологический, духовно-нравственный, медицинский, педагогический, правовой, профессионально-трудовой, психологический, физический (соматический), экономический, социальный, социокультурный и т.д.

Являясь целостной биосоциальной системой, многокомпонентный процесс реабилитации позволяет использовать одновременно различные способы воздействия на биологические и социальные факторы с целью большего привлечения человека как личности к решению проблем жизнеобеспечения в новых сложившихся для него условиях.

Каждый компонент реабилитации, имея свои специфические приемы и методы для решения профильных целей и задач ориентируется в то же время на конечные критерии реабилитации, достижение которых свидетельствует о максимальной реализации психосоматических возможностей человека в его стремлении к интеграции в социальную среду. В свою очередь, общество должно проявить волю и желание адаптировать существующие в нем нормы и стандарты к особым нуждам людей с полной или частичной потерей возможностей из-за физических или социальных преград, создать такую социальную среду, чтобы они могли жить независимой жизнью, на равных началах с другими гражданами.

В зависимости от признания в законодательных актах той или иной модели инвалидности, в понятии реабилитации будет преобладать медицинский, социальный или политико-правовой аспект, что оказывает принципиальное влияние на определении как социальной политики, так и приоритетности социальной защиты и поддержки социально незащищенной категории людей.

Во всех случаях реализация прав отдельных членов общества, в данном случае людей, имеющих инвалидность, должна сочетаться с интересами всего общества, что является основой гармонизации человеческих отношений, претворения в жизнь основного принципа социальной работы — обеспечения благополучия всем гражданам, развития гражданского общества.