1.Экзофтальм, тиреотоксический и отечный, дифференциальный диагноз, лечение.

Экзофтальм (Exophthalmos или proptosis) определяется как смещение глазного яблока кпереди от орбитального края.

Он может быть односторонним и двухсторонним.

Причины двустороннего экзофтальма:

1. Врожденные аномалии черепа (башенный череп, краниофациальный дизостоз)

2. Воспалительные состояния (синдром Микулича и последняя стадия тромбоза кавернозного синуса)

3. Эндокринный экзофтальм (тиреотоксический или отечный)

4. Опухоли

5. Системные болезни (амилоидоз, гранулематоз Вегенера)

Причины одностороннего экзофтальма:

1. Врожденные состояния (киста, дермоид, орбитальная тератома)

2. Травмы (орбитальные геморрагии, инородные тела)

3. Воспалительные заболевания орбиты (флегмона орбиты, абсцесс, тромбофлебит, тромбоз кавернозного синуса)

4. Кисты глазницы

5. Опухоли глазницы (первичные, вторичные или метастатические)

3 Степени тяжести офтальмопатии:

I степень — небольшой экзофтальм (15,9 ± 0,2 мм), припухлость век, периодически возникающее непостоянное ощущение «песка в глазах», иногда слезотечение. Нарушение со стороны функции ГДМ отсутствуют.

II степень (средней тяжести) — умеренный экзо­фтальм (17,9 ± 0,2 мм) с нерезкими изменениями со стороны конъюнктивы, легкое или умеренное нарушение функции экстраокулярных мышц, часто больных беспокоят ощущение рези («песка») в глазах, слезотечение, светобоязнь и нестойкая диплопия.

III степень (тяжелая форма) — резко выраженный экзофтальм (22,2 ± 1,1 мм), как правило, с нарушением смыкания век и изъязвлением роговицы, стойкая диплопия, резко выраженные нарушения функции ГДМ, признаки атрофии зрительных нервов.

3 самостоятельных формы ЭО: тиреотоксический экзофтальм, отечный экзофтальм и эндокринная миопатия.

Клиника

Тиреотоксический экзофтальм никогда не является причиной нарушения зрительных функций. Положение глаза в орбите всегда правильное, а экзофтальм имеет ложный характер.

Отечный экзофтальм развивается при появлении патологических изменений в мягких тканях орбиты (отек, клеточная инфильтрация). В зависимости от локализации патологического очага при отечном экзофтальме различают варианты: миогенный (страдают преимущественно экстраокулярные мышцы), липогенный (задействована орбитальная клетчатка) и смешанный (патологическим процессом охвачены экстраокулярные мышцы глаза и орбитальная клетчатка). Сопровождается резким снижением зрения. Стадия активной клеточной инфильтрации может быть достаточно продолжительной (16–18 мес.).

Для диагностики ЭО используются: ультразвуковое исследование орбит; КТ; МРТ

Консервативные методы лечения ЭО

Лечение ЭО должно проводиться совместно офтальмологом и эндокринологом с учетом степени тяжести заболевания и нарушения функции ЩЖ. Непременным условием успешного лечения является достижение эутиреоидного состояния.

Симптоматическая терапия проводится независимо от стадии компенсации заболевания-применяют препараты, улучшающие метаболические процессы в тканях (актовегин, флебодиа 600, тауфон, аевит), нервно­мышечную передачу (прозерин). Для защиты роговицы используют гель или витаминные капли, ношение очков.

Патогенетическая терапия - прием глюкокортикоидов (ГК), которые оказывают иммуносупрессивное, противовоспалительное, противоотечное действие.

При назначении ГК перорально суточная доза преднизолона составляет 30–80 мг с постепенным снижением через 2–4 недели и полной отменой через 3–4 мес.

Пульс­терапия ГК используется при декомпенсации ЭО с угрозой потери зрения. Вводится 1000 мг преднизолона внутривенно капельно ежедневно в течение 3 дней до регрессирования симптомов ЭО, в дальнейшем больного переводят на пероральный прием ГК в дозе 40–50 мг с последующим постепенным снижением дозы.

В качестве лечения предложен длительно действующий аналог соматостатина — октреотид, по 100 мкг 3 раза в день подкожно в течение 3 мес. Используется также длительно действующий аналог — соматулин 1 раз в 10 дн

Физиотерапия- (электрофорез с различными веществами в малой концентрации).

Облучение орбит. Лимфотропная терапия для коррекции нарушенных функций лимфообращения при лечении туберкулеза глаз, дистрофических заболеваниях сетчатки, атрофии зрительного нерва, миопической болезни глаз.

Хирургическое лечение ЭО

Анализ данных литературы показал, что при лечении ЭО применяются следующие средства:

— в острой фазе заболевания — кортикостероиды per os в сочетании с азатиоприном или облучением орбит, дексаметазон или его аналоги ретроорбитально, рентгеновское облучение орбит и диэнцефальной области;

— в резидуальной фазе предпочтение отдается различным видам оперативного лечения, ведущим к устранению косметического дефекта и максимально возможной коррекции зрительной функции.

Хирургическое лечение ЭО проводят на стадии фиброза.

Существуют 3 категории хирургических вмешательств [6]:

1) операции на веках в связи с поражениями роговицы и/или ретракцией век;

2) корригирующие операции на ГДМ проводят при наличии диплопии и как следствие ее — косоглазия, псевдоретракции верхнего века, поражениях роговицы, не обусловленных протрузией глазного яблока;

3) хирургическая декомпрессия орбит проводится для устранения сдавления зрительного нерва.

Показанием к экстренному хирургическому вмешательству (операции на глазных мышцах и веках) у больных с ЭО является прогрессирующая нейропатия зрительного нерва, не поддающаяся консервативной терапии