2. Содружественное косоглазие; патогенез, клиника, диагностика, лечение, дифференциальный диагноз с паралитическим.

Косоглазие (страбизм, гетеротропия) — это откло¬нение зрительной оси (линии) одного глаза от совместной с другим глазом точки зри¬тельной фиксации.

Содружественное косоглазие —преим детская патология. возникает обычно в 2—3 года у 2—3% детей. Признак-сохранение полного объема движений глазных яблок во всех направлениях. Нормой подвижности глаза кнаружи (абдукция) является доведение наружной границы лимба до наружной спайки век. Норма подвижности кнутри (аддукция) по доведению границы лимба до условной прямой между верхней и нижней слезными точками у внутреннего угла глаза. Подвижность глаза увеличена из-за гиперфункции одной из глазодвигательных мышц, реже бывает не-большое ограничение подвижности глаза, не встречается полное отсутствие подвижности глаза в каком-либо направлении, характерное для паралитического косоглазия. нет диплопии. первичный и вторичный углы косоглазия равны по величине(углы попеременного отклонения косящего и некосящего глаза при вынужденной смене их фиксации).

Угол отклонения косящего глаза - первичный. Если после этого пациенту прикрыть некосящий глаз заслонкой, то он будет смотреть на предмет ранее косившим глазом. Теперь ранее не косивший глаз отклонится в сторону и угол его косоглазия, определенный по методу Гиршберга, будет называться вторичным.

Любые сбои в развитии сенсорной (чувствительной) и моторной (глазодвигательной) систем каждого глаза или подкорковых и корковых центров зрительного анализатора  нарушение бификсации и является непосредственной причиной содружественного косоглазия.

Наиболее частыми причинами нарушения механизма бификсации могут быть:

— снижение остроты зрения одного или обоих глаз (бификсация невозможна при остроте зрения ниже 0,3) или разница в остроте зрения между глазами 0,4 и более;

— анизометропия — разница в рефракции двух глаз, приводящая к анизоейконии— это разные по величине изображения рассматриваемого объекта, возникающие на сетчатке каждого глаза.

— несоответствие аккомодации и конвергенции.

— любой врожденный или приобретенный дисбаланс в работе глазодвигательных мышц и управляющих ими черепных

— слабость подкорковых и корковых связей обоих глаз, нарушающая способность зрительного анализатора формировать единый зрительный образ и проецировать его в пространство;

— снижение резерва фузии, т.е. способности зрительной коры соединять монокулярные изображения в один зрительный образ

Виды СК: Аккомодационное косоглазие —внешнее проявление которого исчезает при ношении корригирующих очков.

При грубом нарушении взаимодействия аккомодации и конвергенции корригирующие очки не повлияют на угол косоглазия — э т о неаккомодационное косоглазие.

СК подразделяется на Монолатеральное — это косоглазие одним глазом, альтернирующее — косоглазие попеременное то одним, то другим глазом в зависимости от того, какой из них фиксирующий в данный момент.

По направлению Сходящееся (эзотропия) — направление зрачков к носу, расходящееся (экзотропия) — к виску. При одновременном отклонении глаза по вертикали указывается вертикальный компонент косоглазия: косоглазие кверху (гиперфория) или косоглазие книзу (гипофория).

Выделяют косоглазие без амблиопии или косоглазие с амблиопией.

Амблиопия — понижение зрения без видимых органических поражений глаза, обусловленное функциональными расстройствами зрительного анализатора.

Анизометропическая амблиопия — амблиопия при анизометропической рефракции с плохо корригируемым понижением остроты зрения глаза с более выраженной аметропией.

Амблиопия истерическая (амавроз истерический, слепота психогенная).Амблиопия обскурационная обусловлена врожденными или рано приобретенными помутнениями преломляющих сред глаза или птозом.

Дисбинокулярная амблиопия, обусловлена постоянным торможением функции центрального зрения косящего глаза.

Острота зрения с коррекцией при слабой амблиопии равна 0,4-0,8, при амблиопии средней степени — 0,2—0,3, высокой — 0,05—0,1 и при очень высокой амблиопии острота зрения ниже 0,05.

Косоглазие с функциональной скотомой— участок выпадения в поле зрения косящего глаза только при двух открытых глазах.

Лечение - назначения очковой коррекции аметропии. Дети могут носить очки с 6-мес. Очки выписывают по данным объективного определения рефракции (скиаскопия, рефрактометрия) на фоне циклоплегии (3-дневное закапывание раствора сульфата атропина в возрастных дозах). При дальнозоркости и дальнозорком астигматизме сферическая линза должна быть на 1,0 дптр слабее выявленной дальнозоркости (гиперметропии) независимо от возраста ребенка, а цилиндрическое стекло — на 0,5 дптр слабее объективного астигматизма по вертикальному меридиану. если косоглазие расходящееся, то назначают минусовые линзы на 0,5 дптр слабее величины миопии, а если сходящееся — только для коррекции зрения вдаль до величины остроты зрения двумя глазами 0,7.

Первый этап лечения называется плеоптикой- мероприятия по борьбе с амблиопией-

пенализация, прямая окклюзия, локальный (макулярный) засвет сетчатки, лечение с помощью отрицательного последовательного образа.Вспомогательные методы: обратная окклюзия, общий засвет сетчатки, структурированный засвет сетчатки, лечение амблиопии с применением компьютерных программ, рефлексотерапия, применение хейроскопа, макулотестера, локализатора-корректора.

Второй этап - ортоптика объединяет комплекс мер по развитию бинокулярного зрения.— восстановить совместную деятельность фовеальных ретинокортикальных элементов обоих глаз. Для этого нужно ликвидировать функциональную скотому. синоптофор, диплоптика, занятия по Фирстовой

3 этап-Принцип диплоптики вызвать у больного в естественных условиях ощущение двоения предмета, рассматриваемого двумя глазами. Двоение (диплопия) служит стимулом для фузии — бифовеального слияния изображений

Хирургическое исправление косоглазия в 3-4 года (рецессия, миотомия, теномиопластика, резекция и др.)

Паралитическое косоглазие — это постоянное отклонение одного из глаз от совместной с другим глазом точки зрительной фиксации, возникающее из-за паралича одной или нескольких глазодвигательных мышц.

Дифдиагноз.Наличие видимого угла косоглазия СК(содруж косогл)+, ПК(паралитич косогл)+, Величина угла косоглазия при смене направления взора Ск-постоянная,Пк-меняется, Соразмерность первичного и вторичного углов косоглазия-Ск разной,ПК вторичный больше первичного, Бинокулярное зрение СК-наруш,ПК-наруш, Поле взора-Ск-нормальное,Пк-ограничено в обл дей-я пораженной мышцы,Двоение СК-отсут,ПК-всегда имеется,положение головы Ск-правильное,Пк-вынужденное