324

255. Распределение вертикальной нагрузки в позвоночнике (а) и развитие межпозвоночного остеохондроза по н.С.Косинской (б —г).

а —распределение вертикальной нагрузки; б —начальные изменения; в —выраженный остеохондроз;

г— резкий остеохондроз.

Статическая функция позвоночника — амортизация (рис. 255, а). Распре­деление вертикальной нагрузки в позвоночнике осуществляется за счет эласти­ческих свойств диска, и в первую очередь пульпозным ядром. Обычно пульпоз- ное ядро стремится расправиться, в результате чего давление распределяется на фиброзное кольцо и гиалиновые иластинкиТрластичность ядра, раздвигающего смежные позвонки, уравновешивается напряжением фиброзного кольца.

При движении позвоночника ядро диска перемещается в противоположную сторону. Так, при сгибании позвоночника диски смещаются в сторону выпук­лости, т. е. кзади, при разгибании — кпереди.

Позвоночный столб имеет четыре физиологических изгиба (шейный лор­доз, грудной кифоз, поясничный лордоз, крестцово-копчиковый кифоз) и удер­живается в правильном положении активной функцией сгибателей и разгиба­телей туловища, связочным аппаратом и формой тел позвонков.

При движении позвоночника в работу всей кинематической цепи включа­ются мышцы, связки и межпозвоночные диски, благодаря которым возможно движение по трем осям: поперечной (сгибание, разгибание), сагиттальной (наклоны туловища в стороны) и ротационной (вокруг продольной оси).

Этиология остеохондроза. Остеохондроз — полиэтиологичное за­болевание. Одно из первых мест занимает инфекционная теория. Ряд авторов отождествляют начальные изменения в дисках позвонков с ревматоидным 'артритом. Многие склонны считать причиной переохлаждение в холодные месяцы года, когда наиболее часто возникает обострение болевого синдрома. Возможны истинные радикулиты инфекционной этиологии на фоне основного заболевания — менингита, арахноидита и т. д. Травматический фактор имеет место у большинства лиц, занятых тяжелым физическим трудом или однотип­ной работой. Развитию остеохондроза способствуют частые микротравмы или однократная травма позвоночника.

В большинстве случаев остеохондроз локализуется в нижнем шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника, которые несут большую физи­ческую нагрузку.

Инволюционная теория связывает заболевание с преждевременным старе­нием дисков, обусловленным нарушением их питания при отмирании сосудов, идущих из боковых отделов тел позвонков. Этот процесс обычно возникает физиологически к 50 годам, но порой начинается с 20—30 лет. Немаловажную роль играют аномалии развития позвоночника, чаще в пояснично-крестцовом отделе, а также наследственность.

325

Патогенез остеохондроза. Этот патологический процесс возникает в межпозвоночном диске. Вначале изменяется субстанция ядра, утрачивается его компактность. Параллельно происходят изменения в коллагеновых волок­нах фиброзного кольца, в нем возникают трещины и разрывы. При продолжа­ющейся физической нагрузке на позвоночник деформированное ядро прони­кает сквозь трещины за фиброзное кольцо. Выдавливание ядра из диска воз­можно по вертикали, тогда происходят разрывы гиалиновой пластинки, содер­жимое ядра, проходя сквозь нее, повреждает замыкательную пластинку (хря­щевую поверхность позвонка) и входит в губчатое вещество тела позвонка, образуя так называемую внутрителевую грыжу Шморля. Если распространение ядра идет по горизонтальной плоскости диска, то дегенеративные процессы приводят к уменьшению высоты межпозвоночного пространства (рис. 255, б — г). В связи с этим происходит склерозирование замыкательных пластинок тел позвонков, а под влиянием механического раздражения и реактивного воспале­ния появляются краевые разрастания. Надо сказать, что краевые остеофиты увеличивают площадь опоры тела позвонка и уменьшают нагрузку на данный сегмент позвонка. Клинические проявления остеохондроза в виде болевого синдрома появляются, когда остеофиты располагаются по задней поверхности позвонка, переходят на фиброзное кольцо и заднюю продольную связку, где имеется значительное количество нервных окончаний. Боль может быть обус­ловлена грыжей диска, располагающейся по задней поверхности позвонка, и сдавлением нервного корешка у выхода из межпозвоночного отверстия. Одно­временно возникают сосудистые расстройства в результате нарушения сосудо­двигательной иннервации или венозный стаз в виде отека и фиброза соедини­тельнотканных мембран в окружности корешков спинного мозга.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Частота остеохондроза шей­ного отдела позвоночника у мужчин и женщин практически одинакова (женщин 52%, мужчин —48%, возраст —от 31 года до 60 лет). Этим заболеванием страдают преимущественно лица, профессия которых связана с однообразными и частыми движениями.

Анатомо-физиологические особенности шейного отдела позвоночника способствуют многообразию клинических симптомов заболевания, которые выражаются в вегетативных, нейродистрофических и сосудистых расстрой­ствах.

По классификации синдромов шейного остеохондроза (Г.С. Юмашев) на первом месте стоят корешковые синдромы, на втором — вегетативно-дистро- фические, на третьем — спинальные. Обычно у больных в процессе заболевания они встречаются изолированно или сочетаются. При сопоставлении клиниче­ских данных и рентгенологической картины можно диагностировать стадию заболевания и степень тяжести остеохондроза.

JB связи с тем, что в патогенезе остеохондроза шейного отдела позвоночника ведущей является боковая компрессия корешков костными разрастаниями, основным симптомом будет боль. Характер ее зависит от локализации дистро­фического процесса в диске. Так, при остеохондрозе диска Си/ш боль локализу­ется в шее, проявляются симптомы поражения языкоглоточного нерва. При изменении диска Сш/iv боль локализуется в области надплечья, сердца; опреде­ляется атрофия задних мышц шеи, возможно изменение тонуса диафрагмы (икота, метеоризм). Поражение диска Civ/v вызывает боль в области плеча и надплечья, появляются слабость дельтовидной мышцы, гинестезия по наруж­ной поверхности плеча. Изменения в диске Cv/vi (корешок Сб) сопровождаются болью от надплечья по наружной поверхности плеча, предплечья к I—II пальцам

326

кисти с гипестезией в этих зонах; гипотрофией и снижением рефлекса с двуглавой мышцы плеча. Боль в точках Эрба (болезненные точки на уровне передней поверхности поперечного отростка) Cv-vi и прикрепления дельтовид­ной мышцы. Поражение диска Cvi/vn вызывает распространение боли по на­ружной и задней поверхностям плеча, предплечья к III пальцу с гипестезией в двух зонах, гипотрофию и снижение рефлекса с трехглавой мышцы, боль в точках Эрба Cvi-vn, а также выявляемый на рентгенограмме положительный синдром Шпурлинга — Сковилля (сужение межпозвоночного отверстия). При остеохондрозе диска Cvn/Thj боль распространяется по внутренней поверхности плеча и предплечья к IV—V пальцам, отмечается гипестезия в этих зонах, гипотрофия мышцы, приводящей большой палец кисти, и длинного сгибателя большого пальца кисти. Выявляются положительный синдром Шпурлинга — Сковилля и боль в точках Эрба.

Таким образом, болевой синдром! при остеохондрозе шейного отдела по­звоночника является основным и постоянным признаком. Он часто сопровож­дается парестезиями, нарушениями функции мышц в виде снижения их тонуса и гипорефлексии. Рентгенологическое обследование шейного отдела позвоноч­ника указывает на сужение межпозвоночного отверстия.

К спинальному синдрому относятся висцеральные нарушения или такие, как ишемическая миелопатия, кардиальный синдром и т. д. Они связаны с наруше­нием притока крови по передней спинномозговой и позвоночной артериям, вы­званным давлением остеофитов на них или на задние отделы спинного мозга.

Вегетативно-дистрофический синдром остеохондроза шейного отдела по­звоночника характеризуется цервикальной дискалгией, синдромом передней лестничной мышцы, плечелопаточным периартритом, синдромом плечо — кисть, нарушениями функций черепных нервов в виде синдрома позвоночной артерии и, наконец, висцеральным кардиальным синдромом — «шейной стено­кардией». Цервикальная дискалгия сопровождается постоянными или присту­пообразными (в виде прострелов) болями в шее. Боль интенсивная, усиливает­ся после сна и при резких поворотах шеи. Объективно определяются напряжен­ность шейных мышц и их ригидность. При движении слышен хруст, опреде­ляется сглаженность шейного лордоза, вынужденное положение головы, часто с наклоном в сторону поражения диска. При синдроме передней лестничной мышцы пальпируется напряжение шейных мышц, больше передней лестнич­ной. При этом боль распространяется от шеи в затылок и по типу брахиалгии — вниз, в грудную клетку, внутреннюю поверхность плеча, предплечья и кисть до

4. и V пальцев. Со временем становится видна гипотрофия этих мышц. Парал­лельно развиваются сосудистые расстройства в виде отечности пальцев, циано­за, похолодания конечности, а наклон головы в противоположную сторону или поднятие руки вызывает исчезновение пульса.

Плечелопаточный периартрит при остеохондрозе встречается в 23% случа­ев. Он проявляется в виде ноющих болей, чаще в шее с переходом в надплечье и руку. Затруднено отведение руки выше 90°, постепенно развивается атрофия мышц надплечья, а на рентгенограмме плечевого сустава виден локальный остеопороз или участок обызвествления надостной мышцы.

Синдром плечо — кисть Стейнброкера описан в 1948 г. как вегетативно­дистрофический процесс на почве шейного остеохондроза. Этот синдром соче­тается с плечелопаточным периартритом, когда боль в кисти сочетается с болями в плече.

Отмечаются также отек пальцев кисти (рис. 256), тугоподвижность в их суставах, кожа в то же время гладкая, бледно-цианотичная, температура ее

327

снижена. При этом постепенно развиваются гипотрофия мышц кисти и сморщивание ладонного апоневроза. На рен- тгенограммах в прямой проек- ции выявляется диффузный остеопороз костей кисти и го- ловки плечевой кости.

Синдром позвоночной ар- терии описан Дж.Барре в 1925 г. при шейном остеохонд- розе. В патогенезе синдрома на первом месте стоит разраста- ние крючковидных отростков в направлении межпозвоночных отверстий, чаще на уровне дис- ков Civ/v и Cv/vi, и сужение этих отверстий. При этом про- исходит компрессия позвоноч-

ного симпатического сплетения и стеноз или окклюзия артерии в позвоночном канале. Все это вместе взятое приводит к нарушению кровообращения в моз- жечке, стволе и затылочных долях головного мозга и проявляется картиной вертебробазилярной недостаточности.

Частота синдрома позвоночной артерии при остеохондрозе шейного отдела позвоночника составляет 26,6% (рис. 257). Клиническая картина характеризу­ется постоянными головными болями, начинающимися с затылочной области и распространяющимися на теменно-височную область. Начинаются они обычно по утрам и усиливаются при движении шеей. Иногда боли сопровож­даются кохлеовертебральными нарушениями в виде тошноты или рвоты, ощу­щением шума в голове, звона в ушах синхронно с пульсом; нарушением зрения в виде мерцания, болью в глазу, возможно нарушение глотания или ощущение инородного тела в горле. Трудности в диагностике синдрома позвоночной артерии возникают у больных с гипертонической болезнью, климактерическим неврозом, тяжелым атеросклерозом у лиц пожилого возраста. Нередко анома­лии развития позвоночника и черепа, вызывая сдавление ствола мозга, нару­шение кровообращения и оттока спинномозговой жидкости, дают симптомы, напоминающие картину остеохондроза шейного отдела позвоночника Обычно клинические признаки проявляются к 30 годам жизни.

Висцеральные нарушения при остеохондрозе шейного отдела позвоночни­ка в виде кардиогенного синдрома впервые были описаны в 1929 г. Они вызы­ваются патологическими изменениями, идущими от шейных симпатических узлов через верхний, средний и нижний сердечные нервы к сердцу, кроме того, от пяти верхних симпатических грудных узлов отходят ветви к поверхностному и глубокому нервному сплетению сердца. В связи с тем, что в клинике довольно часто приходится встречаться с кардиогенным синдромом, приводим сведения по дифференциальной диагностике этого синдрома и стенокардии.

Боли при остеохондрозе шейного отдела позвоночника локализуются пре­имущественно в надплечье и между лопатками с переходом на область сердца, при стенокардии — преимущественно за грудиной с иррадиацией в руку, лопат­ку и т. д. При остеохондрозе при перемене положения головы, руки, при кашле боль усиливается, а при стенокардии — нет. Продолжительность болей при

256. Отек обеих кистей у больного с шейным остео­хондрозом (синдром Стейнброкера).

328

257. Патологическое воздействие на позвоночную артерию и ее нервное сплетение при шейном остеохондрозе.

а — унковертебральными экзостозами; б —суставным отростком при разгибательном подвывихе позвонка; в — экзостозом суставного отростка; г — спазмированной передней лестничной мышцей при боковом расположении устья позвоночной артерии; д —боковыми грыжами диска.

остеохондрозе до 2 ч, при стенокардии — до получаса. Терапевтический эффект от нитратов при остеохондрозе отсутствует, при стенокардии — положитель­ный. При остеохондрозе отсутствуют изменения ЭКГ, температуры тела, лей­коцитоз, при стенокардии — имеются'* При остеохондрозе в связи с болями чувства страха у больного практически нет, для стенокардии, особенно для инфаркта миокарда,— оно характерно. Наконец, остеохондроз имеет другие выраженные симптомы (см. выше), чего вполне может не быть при стено­кардии.

При обследовании больного с остеохондрозом шейного отдела позвоноч­ника важно знать объем движений шеей в норме: ротационные движения — 90° в каждую сторону, наклон головы в стороны — до 45°, разгибание шеи — до 40°, сгибание —до соприкосновения подбородка с грудиной. Эти движения при заболевании ограничены и сопровождаются болями и хрустом. Часто шейный лордоз сглажен, а голова наклонена в больную сторону.

Для оценки величины межпозвоночного просвета применяют две пробы. Проба Шпурлинга — Сковилля — возникновение болей и парестезии с иррадиа­цией в зону иннервации корешка, сдавленного в межпозвоночном отверстии, при надавливании рукой на голову, наклоненную в больную сторону. Проба Бертши — увеличение просвета межпозвоночного отверстия при вытяжении петлей Глиссона на специальном стуле грузом 5 кг в течение 10—15 мин, при этом уменьшается не только корешковый болевой синдром, но и церебральные проявления.

329

У больных с остеохондрозом шейного отдела позвоночника важно опреде­лить тонус мышц шеи и плеча на стороне боли, который при длительном заболевании снижается.

В то же время при обострении напрягаются лестничные и затылочные мышцы. Пальпаторно отмечается боль при давлении на остистые отростки дегенеративно измененных позвонков, а также в точке Эрба при давлении на поперечные отростки Cvn позвонка. Определяются расстройства чувствитель­ности по типу гипестезии, которые можно выявить, обращаясь к классической схеме Кигана (рис. 258).

Рентгенограммы шейного отдела позвоночника в двух стандартных проек­циях (рис. 259) и в ряде случаев в косых проекциях позволяют точно характе­ризовать особенности анатомических изменений. Лишь в особых случаях мож­но применить методы исследования с контрастированием, так как они далеко не безразличны для организма. MPT-исследование этой области наиболее ин­формативно.

Неоперативное лечение остеохондроза шейного отдела позвоночника. Па­тогенетических средств, которые привели бы к полному излечиванию от забо­левания, нет. Однако имеется комплекс мероприятий, позволяющих добиться улучшения состояния и торможения развития этого процесса. При этом необ­ходимо вначале определить период заболевания (ремиссии или обострения).

При обострении процесса желательно лечение в стационаре с полупостель- ным режимом и кратковременным неинтенсивным вытяжением петлей Глис- сона небольшими грузами на специальном стуле или установке. Больному назначают постоянное ношение гипсового воротника типа Шанца или полу- жесткого стеганого воротника (рис. 260).

Лучший эффект дает подводное вытяжение с подводным массажем по миновании периода обострения.

Вытяжение разгружает позвоночник и уменьшает внутридисковое давле­ние, травматизацию корешков спинного мозга и имевший место реактивный отек.

.Одновременно в период обострения больной получает анальгетики. Прово­дят блокаду передней лестничной мышцы по Я.Ю.Попелянскому 2% раствором новокаина в количестве 2 мл. Эффективна периламинарная блокада по Б.М.Рач- кову и В.М.Кустову—введение анестетика в зону наружных отделов дужки позвонка и верхненаружных отделов межпозвоночного отверстия.

Проводят курс лечения витаминами Bi (по 1 мл 6% раствора через день) и В]2 (по 500 мкг через день). Хороший эффект дает курс инъекций румалона по 1 мл, ежедневно, на курс 25 инъекций. Физиолечение в виде ультразвука, электрофореза 2% раствора новокаина, калия йодида. Глубокое прогревание в виде парафиновых аппликаций дает отрицательный эффект.

Рентгенотерапия при остеохондрозе шейного отдела позвоночника дает положительный эффект только на ранней стадии заболевания.

Санаторно-курортное лечение (радоновые, сероводородные и соляно-угле- кислые ванны) эффективно в начальной стадии заболевания и в периоде ре­миссии.

Хирургическое лечение показано при грыже диска для уменьшения ком­прессии спинного мозга и при невправимом переломовывихе позвонка. Суть операции — передний окончатый спондилодез (рис. 261).

Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Ограниченная подвижность грудного отдела позвоночника, обусловленная наличием 12 пар ребер, соеди­ненных спереди грудиной, которые образуют грудную клетку, способствует

330

258. Схема распределения болевой и тактильной чувствительности в соот­ветствии с иннервацией кожи кореш­ками спинного мозга (по Кигану).

331

259. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника.

Задние остеофиты тела Cv и ункоартроз Cvi позвонка (с компрессией корешков и спинного мозга).

259. Попу жесткий стеганый воротник-ошейник.

259. Передний спондилодез шейного отдела позвоночника по Юмашеву — Фурману.

меньшей травматизации межпозвоночных дисков и, как следствие, уменьше­нию вероятности развития остеохондроза. Наличие грудного физиологического кифоза позвоночника способствует распределению нагрузки веса верхней по­ловины туловища на передние и боковые отделы позвонков, поэтому остеохон­дроз преимущественно развивается в переднем отделе, остеофиты тел позвон­ков располагаются по передней и боковой поверхностям и он протекает преиму­щественно бессимптомно. Задние остеофиты тел и грыжи дисков встречаются редко. Как говорилось ранее, остеохондроз дисков приводит к развитию спон- дилеза тел позвонков, а затем спондилоартрозу позвоночно-реберных и попе­речно-реберных сочленений, что, естественно, суживает межпозвоночные от­верстия, вызывая сдавление передних корешков спинного мозга и симпатиче­ские волокна, идущие рядом. Симпатические волокна начинаются в сером веществе спинного мозга, затем собираются в симпатические узлы и уже от них направляются к внутренним органам, поэтому остеохондроз дисков грудного

332

отдела позвоночника, кроме статических расстройств, приводит к значитель­ным расстройствам функционирования внутренних органов (вазомоторным, вегетативным и трофическим) и большинство больных лечатся у терапевтов.

Клиническая картина. Боль чаще тупая, реже жгучая и ноющая в межлопаточной области. Больной отмечает ощущение сдавления всей грудной клетки. При пальпации остистых отростков грудных позвонков отмечается локальная боль, усиливающаяся при нагрузке по оси позвоночника и поворотах туловища. Нередко боль в груди становится опоясывающей, ощущается по ходу межреберных нервов. Чувствительность нарушается по типу парестезий; неред­ко снижается поверхностная и глубокая чувствительность. Возможно выпадение функции брюшной мускулатуры и изменение коленного и рефлексов с пяточ­ного сухожилия. Висцеральные нарушения соответствуют уровню раздражения корешков спинного мозга от Thi до ТЬхи. Они могут проявляться рефлекторной стенокардией, болью в области печени, нарушением функции желудочно-ки­шечного тракта. Нередко возникают дизурические и половые расстройства.

Рентгенологические признаки остеохондроза грудного отдела позвоночни­ка: снижение высоты диска, склероз замыкательных пластинок и остеофиты (рис. 262),— встречаются довольно часто и захватывают значительное число позвонков.

Лечение остеохондроза грудного отдела позвоночника преимущественно неоперативное и показано при преобладании висцеральных синдромов с невро­логическими расстройствами. Основные ортопедические мероприятия должны состоять в вытяжении позвоночника: 1) активная вертикальная тракция (под водой); 2) пассивная горизонтальная тракция в постели по наклонной плоско­сти петлей Глиссона при локализации остеохондроза на уровне Thi_iv и за подмышечные лямки на уровне Thi_V—хп.

Массаж мышц туловища и нижних конечностей показан после ликвидации обострения. Медикаментозное лечение состоит в паравертебральных новокаи­новых блокадах, применении анальгетиков (при обострении процесса), седа­тивных средств типа элениума, триоксазина.

Физиотерапевтическое лечение —УВЧ-терапия, индуктотермия, ультра­звук. Бальнеолечение в виде радоновых или соляно-хвойных ванн.

Санаторно-курортное лечение заключается в бальнеотерапии в сочетании с подводным вытяжением и гидромассажем.

Оперативное лечение проводится редко. Показанием служит компрессия спинного мозга пролабировавшим диском. Суть лечения — ламинэктомия и дискэктомия с последующим задним спондилодезом по Генле — Уитмену или боковой фиксацией тел позвонков.

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Остеохондроз пояснич­ного отдела позвоночника чаще всего встречается у мужчин, занятых тяжелым физическим трудом. Он встречается у 71,6% людей возрасте от 30 до 50 лет.

В клинической картине выявляются три основных вида наруше­ний: неврологические, вегетативные и статические. Среди неврологических расстройств первое место занимает болевой синдром в пояснично-крестцовой области (люмбалгия) с распространением ее на конечность (люмбоишиалгия) или локализацией только в ноге (ишиалгия).

Боль преимущественно тупая и ноющая, усиливается при резких движени­ях, перемене положения туловища и при длительной вынужденной позе. Как правило, уменьшается при горизонтальном положении туловища.

Неврологические нарушения обусловлены «конфликтом» между изменен­ными дисками и корешком спинного мозга (рис. 263).

333

259. Рентгенограмма грудного от­дела позвоночника (остеохондроз).

259. Сдавление корешка Ls на уровне двух дисков — Liv/v и L\j/S\ (схема).

259. Вид больного с гомо- латерапьным ишиатическим сколиозом.

259. Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника.

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, а — прямая про­екция; б —боковая проекция.

Симптомы натяжения при болевых рефлексах в результате изменений в дисках или телах позвонков встречаются довольно часто. К ним, в первую очередь, относятся положительный симптом Ласега (подъем ноги выше 60°), симптом Нери (пояснично-крестцовые боли при сгибании шеи), симптом Вассермана (при разгибании в тазобедренном суставе) и симптом Мацкевича (при сгибании в коленном суставе). Наряду с этим, возможны атрофии и парезы мышц. Так, при сдавлении корешка Ls возможна атрофия длинного

Диск L,„_/IV

Диск L iv/v

flncKL_v/S₍

Корешок L₄

Грыжа диска L,_v/v Корешок L5

Грыжа диска Lv/s( Корешок s-)

334

разгибателя большого пальца стопы, а при сдавлении корешка Si отмечается слабость икроножной мышцы. Имеет место также снижение коленных рефлек­сов при неврологических расстройствах от L3 корешка, а снижение рефлексов с пяточного сухожилия — от корешков L₄ и L5.

Вегетативные нарушения, возникающие в результате дегенеративно-дис- трофических изменений в дисках, проявляются в виде сухости и шелушения кожи, нарушения потоотделения и цианоза кожи, нередко у таких больных наблюдаются дисфункция мочевого пузыря, вялые параличи детрузора, сфин­ктера, анестезия или гипестезия аногенитальной области.

Постоянно выявляются статические нарушения. Они проявляются упло­щением поясничного лордоза как приспособительной реакцией для уменьше­ния объема движений позвоночника. Длительная болевая реакция может вы­звать ишиалгический сколиоз (рис. 264).

Однако преимущественно (в 93% случаев) у таких больных выявляется ограничение подвижности позвоночника в виде анталгической позы — вынуж­денное положение туловища с переносом тяжести на здоровую ногу с наклоном вперед. Тонус паравертебральных мышц при этом повышен, и они определя­ются в виде плотного валика.

Болезненность давления на остистые отростки возникает в результате пе­редачи давления на дегенерировавший диск. Отмечается также положительный симптом в точках Валле при давлении на паравертебральные области пояснич­ных позвонков. Наконец, нагрузка по оси позвоночника при давлении на голову и плечи вызывает боль в пояснично-крестцовой области.

Рентгенограмма пояснично-крестцового отдела в двух стандартных проекциях дает представление о характере патологического процесса (рис. 265). Он проявляется уменьшением высоты межпозвоночного пространства, склерозом замыкательных пластинок, наличием остеофитов, грыжи тела позвонка, признаков спондилоартроза.

Неоперативное лечение. При обострении процесса необходимо стационарное лечение в течение первой недели в условиях постельного режима на жесткой постели, затем ходьба с помощью костылей для разгрузки позво­ночника, вытяжение грузами на горизонтальной плоскости (сухое) или подвод­ное вытяжение — вертикальное или горизонтальное (рис. 266, 267). Оно позво­ляет осуществить декомпрессию корешков поясничной области. Массаж мышц спины, особенно подводный, также дает положительный эффект.

Медикаментозное лечение (анальгетики, седативные средства, витамины группы В и никотиновая кислота) вместе с паравертебральными блокадами дает положительный эффект, как и физиолечение в виде УФО, ультразвука, электрофореза новокаина.

Вне обострения заболевания желательно проводить гидротерапию в виде соляных, соляно-хвойных ванн, вводить биогенные стимуляторы типа алоэ, ФиБС, стекловидного тела.

Санаторно-курортное лечение: радоновые ванны, сероводородные, хлорид- но-натриевые и йодобромные в условиях Сочи, Пятигорска, Нальчика, Хилово и Петрозаводска.

Оперативное лечение.Показания:

1. дегенерация диска с частыми обострениями люмбоишиалгии;

2. постоянная люмбалгия при явлениях нестабильности позвоночника;

3. спондилолистез с болевым синдромом при неэффективности неопера­тивного лечения.

Основным методом оперативного вмешательства является дискэктомия с передним окончатым спондилодезом (рис. 268).

335

259. Вытяжение на наклонной плоскости с поднятым головным концом кровати (а) и горизонтальное вытяжение с помощью грузов и приспособления для уменьшения поясничного

лордоза (б — в).

336

267. Вертикальное подводное вытяжение

Аутотрансплантаты Гомотрансплантат

(Формалинизированный)

268. Модификация операции переднего окончатого спондилодеза с применением формалинизи-

рованного гомотрансплантата.

337

Плоскостопие, плоская и плосковальгусная стопа

Плоскостопие — одна из распространенных деформаций стоп. Непосред­ственно стопа осуществляет функцию опоры человека, движения и амортиза­ции благодаря сложному строению. Она состоит из 26 костей (7 костей пред­плюсны, 5 плюсневых костей и 14 фаланг пальцев), соединенных между собой связочным аппаратом и мышцами (короткими и длинными — сгибателями и разгибателями стопы).

Сложная функция стопы осуществляется благодаря ее сводчатому строе­нию (продольный и поперечный своды), функциональная способность стопы зависит не столько от высоты сводов, сколько от пружинящих свойств и устойчивости этих рессор как единого целого. При диагностике заболеваний стопы у детей важно знать сроки оссификации костей в отдельности: полное окостенение ядер костей заканчивается к 16—17 годам, а замыкание эпифизар­ной зоны большеберцовой и малоберцовой костей в дистальном отделе — к 20 годам.

У детей с 12 лет, если деформация сопровождается болевым синдромом, показан артродез подтаранного и поперечного суставов предплюсны с удлине­нием пяточного сухожилия, малоберцовых мышц и фиксацией стопы дистрак- ционно-компрессионным аппаратом. В послеоперационном периоде необходи­мо ношение специальной ортопедической обуви.

Этиология плоскостопия.

Врожденная плоская стопа (11,5% среди других заболеваний стоны) встре­чается редко. Причиной могут быть пороки развития зачатка, амниотические перетяжки и др. Она сочетается с вальгусной деформацией стопы.

Рахитическое плоскостопие. В результате заболевания снижается сопротив­ляемость костей механической нагрузке, ослабляется мышечно-связочный ап­парат. Стопа податлива к действию механической нагрузки в период роста ребенка, развивается типичная плосковальгусная деформация. Необходимо профилактику и лечение рахита как основного заболевания сочетать с профи­лактикой и лечением плоскостопия.

Паралитическое плоскостопие является следствием перенесенного полио­миелита, и степень плоскостопия находится в прямой зависимости от степени тяжести паралича и количества пораженных мышц. Плосковальгусная дефор­мация чаще развивается при параличе одной или обеих большеберцовых мышц при удовлетворительной функции других мышц голени.

Травматическая плоская стопа чаще развивается в результате переломов костей предплюсны или неправильно сросшегося перелома типа Дюпюитрена.

Статическое плоскостопие — один из распространенных видов плоскосто­пия. У детей основными причинами его являются снижение тонуса мышц, чрезмерное утомление в связи с длительным пребыванием на ногах. Основны­ми элементами, поддерживающими продольный свод стопы, являются перед­няя, задняя большеберцовые мышцы, сгибатели стопы и длинный разгибатель большого пальца. Ослабление этих мышц ведет к опущению внутреннего края стопы, связочный аппарат при этом растягивается, ладьевидная кость смеща­ется книзу и кнутри, пяточная кость пронируется (рис. 269). Происходит вто­ричное изменение капсулы голеностопного сустава: в наружном отделе она сморщивается, по внутренней поверхности растягивается.

Клиническая картина: ранний признак плоскостопия — усталость к концу дня и боль в икроножных мышцах. Затем у ребенка нарастают боли при

338

269. Плоскостопие.

а —нормальный продольный свод; 6’-изменение свода при плоской стопе; в — вальгусные стопы.

стоянии и ходьбе. Отмечается боль в области свода стопы, в таранно-ладьевид­ном суставе и мышцах голени; при резком вальгировании стопы — боль в области внутренней лодыжки, а при явлениях неврита подошвенного нерва — на подошве, по задней поверхности внутренней лодыжки и на голени с перехо­дом на заднюю поверхность бедра (по ходу седалищного нерва).

При осмотре определяются удлинение стопы, расширение ее средней части, уплощение продольного свода, отклонение пятки кнаружи. Ребенок стаптывает обувь с внутренней стороны подошвы и каблука. Для уточнения диагностики плоскостопия необходимо применять плантографию, подографию по методу Фридланда (см. далее).

Важными факторами в предупреждении статического плоскостопия явля­ются профилактика и ранее лечение. Этому способствуют ходьба ребенка боси­ком, по неровной почве, по песку, в лесу, теплые ванны, массаж и гимнастиче­ские упражнения (рис. 270).

Необходимо иметь в виду, что обращение родителей с детьми до 4 лет с подозрением на плоскостопие не всегда оправданно, за исключением наличия у ребенка врожденной плосковальгусной стопы. Это связано с тем, что только к концу 4-го года у ребенка сформировываются продольный свод стопы и его рессорная функция. Детям дошкольного возраста необходимо укреплять есте­ственный свод стопы, применяя массаж, ЛФК, фарадизацию большеберцовых мышц, им рекомендуется носить обувь с твердой подошвой, небольшим каблу­ком и шнуровкой. Необходимо избегать супинаторов.

При прогрессировании плоскостопия в школьном возрасте, помимо регу­лярных занятий ЛФК по утрам с усложненным комплексом, проведением ФТЛ, ребенка необходимо снабдить ортопедической обувью с формированием свода стопы и поднятием внутреннего края пятки.

При тяжелом плоскостопии с резким болевым синдромом необходимо наложение гипсовых повязок в положении супинации стоп. После снятия болей и удаления гипсовой повязки необходимы ношение ортопедической обуви с поднятием внутреннего края пятки и внутреннего свода стопы, массаж, ЛФК.

При безуспешности неоперативного лечения показана операция, которая состоит в ручной редрессации стопы, затем открытом оперативном вмешатель­стве путем удлинения пяточного сухожилия и пересадки длинной малоберцо­вой мышцы на внутренний край стопы. Операции на костях стопы детям следует производить не ранее 10-летнего возраста.

339

270. Специальные упражнения для профилактики и лечения плоскостопия.

340

269. Продолжение.

При врожденной плосковальгусной деформации стопы легкой степени детям проводят массаж мышц стопы и голени, ЛФК, ФТЛ; рекомендуется ношение туторов. Когда ребенок начинает ходить, для него изготовляют орто­педическую обувь. При недостаточной эффективности лечения и позднем об­ращении производят операции на сухожильно-связочном аппарате с пересад­кой мышц на внутренний отдел стопы с формированием свода. При тяжелой врожденной плосковальгусной деформации лечение начинают с 2-недельного

341

возраста гипсовыми лонгетами, циркулярными гипсовыми повязками с выве­дением стопы в положение гиперкоррекции — «на варус». При деформации типа «стопы-качалки» необходимо оперативное лечение с 1—1¹/2 лет на сухожиль­но-мышечном аппарате стопы с открытым вправлением таранной кости, фор­мированием продольного свода стопы и последующей фиксацией спицами Киршнера и гипсовой повязкой.

У взрослых статическое плоскостопие является проявлением слабости мышц стопы, связочного аппарата и костей в зависимости от причины и фазы развития деформации. Это наиболее часто встречающееся патологическое со­стояние (наблюдается у более чем 40% взрослых).

В норме при опоре на стону основная нагрузка приходится на пяточную кость, головки I и V плюсневых костей и на наружный край стопы. Линия опоры стопы при плоскостопии смещается кнутри.

Патологоанатомические изменения при продольном плоскостопии прояв­ляются пронацией пяточной кости, некоторым смещением кнаружи пяточного сухожилия, головка таранной кости наклоняется кпереди и внедряется между отростком пяточной и ладьевидной костью. Передний отдел стопы отводится кнаружи. Сухожилия малоберцовых мышц укорочены и напряжены, а передняя большеберцовая мышца растягивается. Капсула голеностопного сустава изме­няется: в наружном отделе уплотняется, сморщивается, на внутренней стороне — растягивается.

Клиническая картина. Различают продромальную стадию, стадию перемежающегося плоскостопия, стадию развития плоской стопы, стадию пло- сковальгусной стопы и контрактурное плоскостопие.

Продромальная стадия проявляется болью после длительной статической нагрузки на стопу, больше на вершине свода и в мышцах голени, ощущением усталости к концу дня. Пальпация мышц голени болезненна, что является следствием переутомления мышц, поддерживающих свод стопы.

Лечение на этой стадии состоит в ежедневном проведении ванн для стопы и голени (вода ни в коем случае не должна быть горячей). Эти процедуры улучшают кровообращение и лимфоотток, способствуют ликвидации болей. Наряду с тепловыми ваннами, необходим подводный или сухой массаж. Для тренировки мышц голени, поддерживающих стопы, необходима ЛФК.

Стадия перемежающегося плоскостопия характеризуется усилением болей к концу дня. Они обычно связаны с натяжением связочного аппарата в области вершины свода, внутренней поверхности I клиновидной и ладьевидной костей. Повышенная утомляемость нередко появляется в середине дня, и больной нуждается в перемене режима работы. Продольный свод стопы к концу дня визуально уплощается, однако после отдыха, особенно по утрам, высота свода восстанавливается. К концу рабочего дня у больного появляются некоторая отечность стоп и преходящая контрактура их мышц. Иногда отмечаются явле­ния неврита заднего большеберцового нерва.

Кроме клинических признаков, существует ряд способов, помогающих определить степень выраженности плоскостопия. К ним относятся плантогра- фия, подометрия, анализ линии Фейса, клинический и рентгенологический методы исследования.

Плантография — определение степени выраженности плоскостопия с по­мощью отпечатков (рис. 271, 272, а). Больному смазывают подошвенную по­верхность стой раствором метиленового синего, затем он встает на чистый лист бумаги с полной нагрузкой на стопы. Соотношение ширины нагружаемой и ненагружаемой частей подошвы в среднем отделе стопы характеризует степень

342

269. Плантограммы.

а — нормальная; б — продольное плоскостопие I степени; в —II степени; г — III степени; д — комби­нированное.

269. Определение степени плоскостопия.

а—по С.Ф.Годунову - соотношение ширины нагружаемой части подошвы Н и ненагружаемой НН; б — клинический метод измерения плоскостопия (в норме расстояние от медиальной лодыжки до опоры больше 60 мм с углом меньше 95\ при плоскостопии — меньше 60 мм с углом больше 95*. угол у пяточной кости в норме больше 6СГ, при плоскостопии — меньше 60*); в — рентгенологический метод определения плоскостопия — I степень —угол свода меньше 140’, высота свода меньше 35 мм, II степень — угол 140—155*. высота меньше 25 мм. III степень —угол больше 155\ свод отсутствует наблюдаются пронация и приведение стопы, отклонение I пальца (И.Л.Крупко).

343

плоскостопия (от 0 до 1 —норма; от 1,1 до 2 —уплощение свода; больше 2 — плоскостопие.

Метод подометрии по Фридланду — это определение процентного соотно­шения высоты стопы и ее длины, т. е. высоту свода в миллиметрах умножают на 100 и делят на длину стопы от кончика большого пальца до задней окруж­ности пятки в миллиметрах.

Подометрический индекс по Фридланду в норме 31—29: индекс 29—27 указывает на снижение свода стопы.

Линия Фейса — линия, проведенная от вершины внутренней лодыжки к нижней поверхности основания головки I плюсневой кости. В норме она не пересекает вершину ладьевидной кости. При продольном плоскостопии эта линия пересекает вершину ладьевидной кости или проходит выше нее.

Клинический метод измерения плоскостопия состоит в построении тре­угольника с основанием, равным расстоянию от головки I плюсневой кости до пяточного бугра. Вершина треугольника находится на верхушке внутренней лодыжки, один катет доходит до вершины пяточного угла, другой — до головки

1. Плюсневой кости. В норме высота свода равна 55—60 мм с углом 95°.

Рентгенологический метод состоит в том, что на боковой рентгенограмме стопы соединяют вершину пяточного бугра с головкой I плюсневой кости, а вершина треугольника приходится на нижний край ладьевидной кости (рис. 272, в), угол при вершине в норме должен составлять 120—130°. Высота свода равна длине перпендикуляра, опущенного из вершины треугольника на основание, в норме она должна равняться 35 мм.

При перемежающейся стадии плоскостопия, особенно при болях в конце дня, данные клинического и рентгенологического обследований указывают на некоторое снижение высоты и увеличение угла свода.

Лечебные мероприятия в этой стадии должны, в первую очередь, состоять в изменении условий работы, связанной с длительной статической нагрузкой. Для снятия болевого синдрома после рабочего дня необходимо проводить тепловые водные процедуры, гидромассаж мышц, ЛФК, направленную в первую очередь на укрепление передней и задней большеберцовых мышц и подошвенных сгибателей пальцев. Ношение стелек-супинаторов в этот период не показано.

Стадия развития плоской стопы (pes planus vulgaris) возникает, когда вследствие дальнейшего переутомления мышц голени и стопы продольный свод стопы не в состоянии после отдыха восстановиться. У больных быстро развивается усталость в результате переутомления мышц. Боль становится постоянной и ноющей в результате перерастяжения связочного аппарата. Уменьшается высота продольного свода за счет удлинения стопы и расширения ее в средней части. Контуры ладьевидной кости выделяются у медиального края стопы (рис. 273). Пяточная кость отклоняется кнаружи. Изменяется походка. Ограничивается объем движений в суставах стоп.

В этой стадии заболевания отмечается 3 степени плоскостопия. При I степени индекс Фридланда колеблется от 27 до 25, при плантографии индекс больше 2, линия Фейса пересекает вершину ладьевидной кости, клинический угол 105° и больше. Рентгенологический угол при плоскостопии доходит до 140°, а высота свода меньше 35 мм.

При II степени все клинические показатели значительно ухудшаются, рентгенологически увеличивается величина угла, характеризующего плоско­стопие, до 150°, а высота свода — 25—17 мм. В этот период возникают признаки деформирующего остеоартроза в суставах стопы, особенно в таранно-ладьевид- ном суставе по тыльной поверхности.

344

269. Рентгенограмма плоской стопы.

При III степени плоскостопия продольный свод почти отсутствует, а угол составляет 170—175°, высота свода меньше 17 мм. В этот период вес тела приходится на таранную кость и передний отдел пяточной кости. Стопа прони- руется, определяются отклонение I пальца кнаружи и распластанность передне­го отдела стопы. Следует отметить, что болевой синдром при III степени выражен меньше, чем при I и II степени, когда имеют место резкие боли в стопах и икроножных мышцах. Это связано, скорее всего, с приспособлением тканей самого больного к новым статико-динамическим условиям.

Лечение в стадии плоской деформации стопы должно быть сугубо диффе­ренцированным, наряду с проведением ФТЛ, ЛФК и массажа необходимо носить стельки-супинаторы в начальной стадии заболевания и ортопедическую обувь при II степени, а при III степени нередко показано оперативное лечение.

Плосковалъгусная стопа. Если не проводить больному регулярного лечения, то плоскостопие может прогрессировать и возникнет плосковальгусная дефор­мация стопы (pes plana valgus). При этом продольный свод резко уплощен до III степени, боль появляется при ходьбе довольно быстро и отмечается в области внутренней лодыжки, когда резко натягивается дельтовидная связка. Таранная кость наклоняется и опускается головкой и шейкой книзу. Под головкой таран­ной кости проходит подошвенный нерв — продолжение заднего большеберцо­вого нерва. Травматизация его приводит к невропатии подошвенного и заднего большеберцового нервов. Это вызывает рефлекторный спазм мышц голени и стопы. Отклоненная кнаружи пяточная кость давит на нижний полюс наружной лодыжки, также вызывая боль. Пяточная кость устанавливается в резко валь- гусное положение. Передний отдел стопы при уплощении свода отводится кнаружи.

Неоперативное лечение плосковальгусной деформации стопы с использо­ванием стелек-супинаторов и ортопедической обуви с наружным жестким бер- цем не всегда эффективно. Больному показано для исправления деформации стопы оперативное вмешательство. Метод лечения по Ф.Р.Богданову (рис. 274, а — в) состоит в экономной резекции пяточно-кубовидного и таранно-ладье­видного суставов для их артродезирования в корригированном положении продольного и поперечного сводов стопы с одновременным удлинением сухо­жилия короткой малоберцовой мышцы, пересадкой сухожилия длинной мало­берцовой мышцы на внутреннюю поверхность стопы под пяточно-ладьевидной

345

Ладьевидная

Клиновидная

269. Схема восстановительной операции по Ф.Р.Богданову (а —в) и по М.И.Куспику (г, д). а —норма; б —плоская стопа; в — результат; г —до коррекции; д — результат операции.

IS,

4ft

269. Схема трехсуставного артродеза стопы. а —типичная операция; б— операция по Ламбринуди.

346

связкой, а также удлинением пяточного сухожилия с устранением пронации пятки и отведения переднего отдела стопы.

Метод лечения по М.И.Куслику состоит в серповидно-поперечной резекции стопы с удлинением пяточного сухожилия и пересадкой сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы (рис. 274, г —д). После операции больной должен носить ортопедическую обувь.

Контрактурное плоскостопие (pes plano-valgus contractus) возникает в ре­зультате хронической травматизации подошвенного и заднего большеберцово­го нервов, сопровождающейся резким длительным рефлекторным спазмом мышц голени, фиксирующих стопу в вальгусном положении. Спазм мышц не позволяет пассивно вывести стопу в среднее положение. Больной постоянно испытывает боль в стопе, особенно по ходу заднего большеберцового нерва, нередко выше, по ходу седалищного нерва. Стопа постоянно находится в поло­жении резкой пронации. Стаптывается внутренняя поверхность подошвы обу­ви. Нарушается и затрудняется походка.

Контрактурное плоскостопие вначале можно пытаться лечить неоператив­но: травматическую невропатию и рефлекторное напряжение мышц—с по­мощью блокад, иммобилизации стопы и голени гипсовой повязкой и т. д. Однако наиболее эффективным методом лечения тяжелой плосковальгусной деформации стопы является оперативный. Это трехсуставной артродез стопы (таранно-ладьевидный, пяточно-кубовидный и подтаранный) с устранением костной деформации стопы (рис. 275).

После наступления артродеза больному необходимо носить ортопедическую обувь с формированием свода стопы и двумя высокими жесткими берцами.

ПОПЕРЕЧНО РАСПЛАСТАННАЯ СТОПА И ОТКЛОНЕНИЕ I ПАЛЬЦА КНАРУЖИ (hallux valgus)

Поперечно распластанная стопа (рис. 276) — наиболее распространенное патологическое состояние у женщин. Она встречается редко в возрасте от 15 до 25 лет и часто в возрасте 35—50 лет. У подростков в этиологии этого заболева­ния играет роль перенесенный в детстве рахит, который способствовал общему ослаблению всего мышечно-связочного аппарата, в том числе стоп, а также длительное ношение с подросткового возраста нерациональной обуви (высокие каблуки, узкие носки).

У взрослых в этиологии на первом месте стоят слабость связочного аппа­рата стопы (межкостная тыльная фасция, покрывающая плюсневые кости, мышцы и подошвенный апоневроз), ношение нерациональной обуви, работа, связанная с длительным пребыванием на ногах, слабость мышц стопы и голени ит. д.

В патогенезе распластанности переднего отдела стопы могут играть роль изолированное отклонение I или V плюсневых костей (27% и 6%), свое­образное расхождение всех плюсневых костей (30%) и одновременное отклоне­ние I и V плюсневых костей (37%). Это отчетливо определяется на прямых рентгенограммах стоп.

Клиническая картина. Заболевание проявляется увеличением пе­реднего отдела стопы в поперечнике, увеличением расстояния между головками плюсневых костей. Чаще наблюдается отклонение I плюсневой кости кнутри, появление бурсита в области головки, а позднее — омозолелости по внутренней

347

УФ

а

б

в

г

269. Поперечно распластанная стопа. А— норма; б — предпатологическое состояние; е, г —выраженное поперечное плоскостопие.

поверхности головки этой кости; развитие экзостоза вызывает вальгусное от­клонение I пальца в той или иной степени и появление «натоптыша» под основаниями головок II и III плюсневых костей.

Появление резкой боли в области «натоптыша» связано с раздражением веточек подошвенного нерва, который придавливается при ходьбе. Опущение головок II и III плюсневых костей связано с тем, что при распластывании переднего отдела стопы резко снижается давление на головку I плюсневой кости, а нагрузка на II и III кость увеличивается. Если в норме на головку I плюсневой кости приходится 50% веса тела, то при распластывании переднего отдела стопы нагрузка на головку составляет уже 14%, остальные же 36% веса тела переходят с головки I на головки II и III плюсневых костей. При поперечном распласты­вании стопы I плюсневая кость, наряду с отведением кнутри, ротируется так, что сесамовидные кости оказываются в первом межкостном промежутке.

Неоперативное лечение. У подростков, когда распластанность пере­днего отдела стопы выражена нерезко, для восстановления поперечного свода стопы производят циркулярное бинтование в проекциях головок плюсневых кос­тей или дают специальный фиксатор с валиком под головки II и III плюсневых костей. Необходимо носить обувь с широким носком. Рекомендуются также регу­лярные тепловые ванны для стоп и голеней с последующим массажем.

Взрослым рекомендуется ношение специальных стелек или валика Зейтца под головки И—III плюсневых костей. Для ликвидации омозолелости приме­няют теплые ванны для стоп и массаж мышц голени для их укрепления и поднятия свода (эффективно в начальной стадии).

При неэффективности неоперативного лечения применяют операцию по Р.Р.Вредену — стягивание переднего отдела стопы за головки I и V плюсневых костей шелковыми нитями, способными поддержать поперечный свод стопы. В последующем необходимо ношение ортопедической обуви со шнуровкой в области переднего отдела стопы и формированием поперечного свода стопы.

Отклонение I пальца стопы кнаружи (hallux valgus). Деформация I пальца (рис. 277, а) обычно развивается при поперечном распластывании переднего отдела стопы. Лишь в 1,5% случаев наблюдается изолированное отклонение I пальца кнаружи.

Если женщина, особенно старше 35 лет, при слабости сумочно-связочного аппарата переднего отдела стопы постоянно пользуется обувью с высоким каблу­ком и узким носком, а ее работа связана с длительным пребыванием на ногах, то все указанное выше способствует отклонению I пальца кнаружи. В норме это отклонение составляет угол до 10°, а V палец отклоняется кнутри до 5°.

Различают 3 степени отклонения I пальца стопы кнаружи.

При I степени отклонение I пальца составляет 10—15°. В это время появ­ляются ноющие боли, усиливающиеся к концу дня, по внутренней поверхности головки I плюсневой кости. При этом постоянно травмируется кожа в области головки, где сначала появляется покраснение, и затруднено ношение обуви. Затем на этом месте развивается бурсит с частыми обострениями.

348

277. Hallux valgus.

а —внешний вид; 6 —операция по Шеде — Брандесу; в —реконструктивная операция при hallux valgus

и поперечном плоскостопии.

Лечение в этот период паллиативное. Местно обрабатывают кожу внут­ренней поверхности головки I плюсневой кости 3% спиртовым раствором йода, особенно при начальных явлениях бурсита. К концу дня делают ванны для стоп, производят самомассаж мышц конечностей. Для уменьшения постоянных бо­лей применяют физиотерапевтические процедуры. В этом случае рекомендует­ся ношение специальной поролоновой прокладки между I и II пальцами стопы для предупреждения вынужденного отведения I пальца кнаружи, а также валика Зейтца для поднятия поперечного свода в проекции головок II и III плюсневых костей. В последнее время стали широко применять специальную резиновую ленту шириной до 5 см, которой стягивают одновременно головки плюсневых костей, а под головки II и III плюсневых костей подкладывают специальный валик типа валика Зейтца, при этом осуществляются механическое сведение головок всех плюсневых костей и поднятие их с помощью валика. В этом случае нагрузка на передний отдел стопы будет приходиться на головки I и V плюсне­вых костей, а не на II, III и IV кости.

При II степени отклонения I пальца кнаружи угол составляет 20°. К этому времени внутренняя поверхность головки I плюсневой кости испытывает дав­ление в обуви, что вызывает огрубение кожи и бурситы, которые имеют хрони­ческое течение.

Позднее может развиваться травматический экзостоз головки I плюсневой кости, а в I плюснефаланговом суставе — подвывих. Боли при этом резкие, на подошвенной поверхности стопы появляется «натоптыш» в проекции головки

2. Плюсневой кости.

Неоперативное лечение состоит в проведении тепловых водных процедур, ФТЛ, массажа. Однако все это дает меньший эффект, и необходимо ношение специальной ортопедической обуви, однако она не всегда эстетична и больные от нее вынуждены отказываться. В этот период больным показано оперативное вмешательство.

Существует более 130 способов операций. Они носят патогенетический характер, но, по сути дела, поражение стопы сохраняется. Наиболее эффективна операция типа Шеде — Брандеса (рис. 277, б), суть которой сводится к удале­

349

нию костно-хрящевого экзостоза по внутреннему краю головки I плюсневой кости и резекции основания проксимальной фаланги I пальца стопы.

После операции необходимо постоянно носить ортопедическую стельку в обуви для коррекции сводов стопы и прокладки между I и II пальцами с целью удержания I пальца в правильном положении.

При III степени отклонения I пальца стопы кнаружи угол отведения состав­ляет до 30°. Боли в I пальце резкие, изнуряющие. Деформация I пальца отчетливая. Кожа по внутренней поверхности головки I пальца грубая. Экзостоз головки выражен. Омозолелость на подошве в проекции II и III плюсневых костей покрыта ороговевающим эпителием. Отмечаются сильные боли на подошве стопы в результате давления головки III плюсневой кости на ветвь подошвенного нерва. На рентгенограмме стопы в прямой проекции выявляют­ся выраженный экзостоз головки I плюсневой кости, веерообразное расхожде­ние головок плюсневых костей, подвывих I пальца стопы кнаружи, ротация I плюсневой кости кнаружи и расположение сесамовидных костей не на подо­швенной поверхности, а в межпальцевом промежутке и, наконец, выраженные явления деформирующего артроза I плюснефалангового сочленения.

Неоперативное лечение эффекта не дает. Помогает в какой-то степени ортопедическая обувь.

В этой стадии производят реконструктивные операции — это сочетание операции Шеде — Брандеса с остеотомией клиновидной и I плюсневой костей с фиксацией интрамедуллярно трансплантатом или интрамедуллярной метал­лической конструкцией (рис. 277, в). Следующим этапом операции является создание подошвенной поперечной связки стопы с применением лавсановой ленты, которую проводят вокруг диафизов I и V плюсневых костей, стягивают и фиксируют ею головки плюсневых костей на подошвенной стороне (модифи­кация Куслика). После 8-недельной иммобилизации гипсовой повязкой необ­ходимо носить ортопедические стельки с формированием продольного и попе­речного сводов и прокладкой между I и II пальцами стопы.

МОЛОТКООБРАЗНЫЕ ПАЛЬЦЫ СТОПЫ

Молоткообразные пальцы стоны (рис. 278, а), чаще II и III,— следствие сложной деформации стопы. В основе ее лежит сгибательная контрактура межфалангового сустава пальцев. Чаще они сочетаются с поперечной распластанносгью пальцев стопы и отклонением I пальца кнаружи на 30° и более. Нередко эта деформация сопутствует патологическим изменениям в стопе при детских церебральных параличах, полиоми­елите (при плосковальгусной стопе), миелодиспластической полой стопе и т. д.

В основе патогенеза деформации пальцев лежит уменьшение продоль­ного свода стопы, что ведет к избыточному натяжению сгибателей пальцев, а также к поперечному распластыванию стопы с вальгусным отклонением I пальца, усугубляющему данное состояние. При утяжелении деформации стопы, вследствие отсутствия правильного лечения, может развиться подвывих основ­ных фаланг пальцев в илюснефаланговых суставах. Появление болей в молот­кообразных пальцах связано с деформирующим артрозом в плюснефаланговых суставах, находящихся в положении подвывиха. На тыльной поверхности кожи в области межфаланговых суставов появляются мозоли (чаще на II пальце), что связано с постоянной травматизацией кожи обувью.

Неоперативное лечение. В начальной стадии рекомендуют носить свободную обувь и накладывать на тыл стопы лейкопластырную повязку. Су-

350

278. Молоткообразный палец.

а —внешний вид; б —операция при молоткообразном пальце по Гоману; в —операция при молотко­образном пальце по Гохту.

ществуют ортопедические изделия, исправляющие начальные проявления межфаланговых контрактур.

Возможна бескровная редрессация, но она не дает значительного эффекта и не предупреждает рецидива.

Оперативное лечение состоит в устранении резко выраженной сги­бательной контрактуры межфаланговых суставов. Наиболее часто применяют операцию Гомана (рис. 278, б). Суть операции заключается в резекции головки основной фаланги пальца.

Для ликвидации переразгибания, а нередко и подвывиха в плюснефалан- говом суставе применяют операцию по Гохту (рис. 278, в): резекцию основной фаланги вывихнутого пальца.

Следует отметить, что если больному противопоказано оперативное вме­шательство на стопах, то необходимо индивидуальное изготовление ортопеди­ческой обуви, а при молоткообразных деформациях пальцев на обуви дополни­тельно создается мягкий верх.

ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Врожденный вывих бедра (врожденные деформации бедра по мкб-10)

Врожденный вывих бедра — одна из наиболее часто встречающихся врож­денных деформаций опорно-двигательного аппарата. Этот порок развития ха­рактеризуется недоразвитием всех элементов тазобедренного сустава и наруше­нием соотношений головки бедренной кости и вертлужной впадины. Он про­является в трех формах, переходящих одна в другую: неустойчивое бедро, врожденный подвывих и, наконец, врожденный вывих бедра. Односторонний вывих встречается чаще двустороннего, у девочек в 5 раз чаще, чем у мальчиков.

351

Этиология. Причиной заболевания могут быть порок первичной заклад­ки опорно-двигательного аппарата, задержка внутриутробного развития плода в связи с изменениями витаминного баланса, особенно витамина Вг, гормо­нальными нарушениями, токсикозы и нефропатии беременных, сопровождаю­щиеся нарушением водно-солевого и белкового обмена, а также наследственная дисплазия тазобедренных суставов и т. д.

Патогенез врожденного вывиха связан с предшествующим подвыви­хом, неустойчивостью бедра (или дисплазией). Последняя характеризуется гипоплазией вертлужной впадины плода, ее уплощением, развитие головки бедренной кости замедляется, верхний конец бедренной кости поворачивается кпереди (антеторсия), одновременно замедляется развитие нервно-мышечного и сумочно-связочного аппарата. Если после рождения у ребенка определяется дисплазия бедренной кости или ее подвывих, то с ростом ребенка и при отсутствии раннего неоперативного лечения к времени начала ходьбы развива­ется врожденный вывих бедра. Поэтому для предупреждения изменений тазо­бедренного сустава необходим осмотр новорожденного в родильном доме мик­ропедиатром или ортопедом.

Основным, ранним клиническим симптомом неустойчивого бед­ра у новорожденных и грудных детей является ограничение пассивного разве­дения согнутых под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах ног у новорожденного, лежащего на столе для пеленания (рис. 279, а). Надо иметь в виду, что у новорожденных повышен тонус мышц конечностей, поэтому полное разведение бедер невозможно, однако разница в углах отведения говорит о децентрации головки бедра в вертлужной впадине, что косвенно указывает на недоразвитие сустава.

Другими признаками являются асимметрия складок кожи на бедре, асим­метрия ягодичных складок.

Подвывих бедра клинически, наряду с описанными выше признаками при неустойчивом бедре, проявляется симптомом щелчка, или симптомом Орто- лани — Маркса, обусловленным «перескакиванием» головки бедра через перед­ний край вертлужной впадины — при недоразвитии тазобедренного сустава в момент сгибания в тазобедренных и коленных суставах при разведении бедер, когда головка бедренной кости вывихивается из впадины, возникает щелчок, а при приведении ножек к средней линии головка вправляется и вновь ощущается щелчок и вздрагивание ножки.

Следует иметь в виду, что симптом Ортолани — Маркса может быть поло­жительным в первый месяц жизни при гипотонии мышц и отсутствии патоло­гических изменений в тазобедренном суставе.

Относительное укорочение и ротация конечности кнаружи также являются симптомом вывиха в тазобедренном суставе. Укорочение нижней конечности можно выявить при осмотре ребенка, лежащего на спине, при сгибании ножек в тазобедренных и коленных суставах (рис. 279, б).

При врожденном вывихе бедра ранее описанные симптомы более выраже­ны. Появление поздних симптомов связано с началом ходьбы: значительное ограничение отведения бедра, напряжение приводящих мышц, большой вертел выше линии Розера — Нелатона. При отведении бедра в положении сгибания в тазобедренном суставе увеличивается глубина бедренного треугольника, в ко­тором отсутствует головка бедра. При одностороннем вывихе бедра выявляются значительное укорочение и ротация конечности наружу (симптом Тренделен- бурга — при стоянии на вывихнутой ноге снижается уровень ягодичной складки с этой стороны, возникает перекос таза — рис. 279, д).

352

279. Диагностика вывихов бедра.

а — ограничение отведения бедер; б —определение разницы в длине нижних конечностей; в —схема Путти; г —схема Xильгенрайнера; д — положительный симптом Тренделенбурга.

353

При вывихе нарушается походка. При одностороннем выявляются прихра­мывание с отклонением туловища в сторону вывиха, наклон таза в больную сторону и функциональный сколиоз.

При двустороннем вывихе бедер походка утиная, таз наклоняется вперед с образованием лордоза.

При осмотре новорожденного, когда определяются не все указанные сим­птомы, лучше заподозрить наличие неустойчивого бедра и начать раннее нео­перативное лечение, чем ожидать раннего рентгенологического обследования только в 4-месячном возрасте.

Рентгенограмму обоих тазобедренных суставов производят в положении больного лежа на спине с вытянутыми и приведенными ногами, расположен­ными симметрично, а также с небольшой ротацией конечностей внутрь. При оценке рентгенограммы надо иметь в виду, что вертлужная впадина содержит хрящевую ткань и контрастная тень отсутствует, головки бедренных костей — также хрящевые, до 4 мес ядра окостенения отсутствуют, поэтому условно высота головки бедренной кости равна ширине шейки.

К рентгенологическим признакам неустойчивого бедра относятся скошен­ность крыши впадины тазобедренного сустава и позднее появление ядер око­стенения головок бедренных костей.

При подвывихе бедра на рентгенограмме видны пространственное наруше­ние ориентации компонентов суставов и патологические изменения индексов его стабильности (скошенность крыши вертлужной впадины, позднее появле­ние ядра окостенения головки бедренной кости и неполное покрытие головки крышей вертлужной впадины).

При вывихе бедра на рентгенограмме головка на стороне вывиха меньших размеров, уплощена и располагается вне впадины. Крыша вертлужной впадины скошена. Нарушение состояния бедренного и тазового компонентов сустава увеличивается по мере роста ребенка.

Ранние рентгенологические признаки врожденного вывиха бедра были описаны в 1927 г. В.Путти в виде триады: 1) повышенная скошенность крыши вертлужной впадины; 2) смещение проксимального конца бедренной кости кнаружи и кверху; 3) позднее появление и гипоплазия ядра окостенения. Он же предложил схему (рис. 279, в), на которой одна линия соединяет верхние части метафизов обоих бедренных костей и две линии проведены перпендикулярно через середины суставных впадин. Смещение проксимального конца бедренной кости кверху и кнаружи от линии пересечения перпендикуляров говорит о поражении сустава. В норме ядро окостенения головки бедренной кости на рентгенограмме появляется на 4—6-м месяце жизни, а при неустойчивом бедре, подвывихе или вывихе окостенение задерживается до 9—10 мес. Если у ребенка имеются лишь первые две формы поражения бедра, желательно использовать схему Хильгенрайнера для оценки рентгенограммы (рис. 279, г). При этом проводят горизонтальную линию через оба V-образных хряща и от верхней точки диафиза к этой линии восстанавливают перпендикуляр. В норме высота h должна равняться 1—1,5 см, расстояние от дна вертлужной впадины до перпендикуляра d = 1...1,5 см. Угол наклона вертлужной впадины у новорожден­ного равен 27—30°, а к 2-летнему возрасту — 20°. Но при диагностике неустой­чивого бедра важны не сами углы наклона, а разница в углах с обеих сторон. При подвывихе и вывихе расстояние d больше, чем на противоположной стороне.

Описанная клинико-рентгенологическая картина позволяет выявить ран­ние патологические изменения тазобедренного сустава.

354

Клиническая картина врожденного вывиха бедра у де­тей старше года. Дети начинают поздно ходить, чаще к 1¹/г годам, походка у них неуверенная, выявляется прихрамывание на больную ногу, а при двусто­роннем вывихе — утиная походка. Болей в этом возрасте нет. При осмотре в положении лежа определяется относительное укорочение больной конечности при сохранении ее абсолютной длины, положительный симптом Дюпюитрена — смещение конечности по оси вверх в положении лежа на спине при давлении на пяточную область.

О степени фиксации головки во впадине можно судить при потягивании за ногу в положении лежа со смещением ее книзу. При пальпации под паховой связкой головка бедренной кости в вертлужной впадине не определяется. При­жать бедренную артерию к головке бедренной кости, как в норме, при этом невозможно. На стороне вывиха ограничено отведение бедра и положителен симптом Шассеньяка — избыточные ротационные движения бедром.

Верхушка большого вертела выше линии Розера — Нелатона, соединяющей верхнюю переднюю подвздошную ость с седалищной костью.

В положении стоя на одной ноге в норме ягодичные мышцы напрягаются и удерживают противоположную половину таза в горизонтальном положении. Это — отрицательный симптом Тренделенбурга. При стоянии на вывихнутом бедре ягодичные мышцы напрягаются слабо, так как точки прикрепления (подвздошная кость и большой вертел) сближены и таз не удерживается в горизонтальном положении, наклоняясь в противоположную вывиху сторону (рис. 279, д).

Рентгенограмма тазобедренных суставов, полученная на одной пленке при правильной укладке, позволяет окончательно поставить диагноз. Различают пять степеней вывиха (М.В.Волков, В.Д.Дедова): I степень — головка во впадине располагается латерально, или определяется скошенность крыши подвздошной кости при правильном расположении бедренной кости (дисплазия); II степень — головка бедренной кости располагается выше горизонтальной линии V-образ­ных хрящей вплоть до верхнего края скошенной крыши (подвывих); при III степени вся головка располагается над верхним краем вертлужной впадины (возможны неоартрозы); при IV степени вся головка покрыта тенью крыла подвздошной кости; при V степени выявляется крайне высокое стояние головок у верхней части крыла подвздошной кости (рис. 280). В связи с тем, что рентгенологическое исследование тазобедренных суставов отсрочено во време­ни (4 мес), в последние годы стали широко применять ультрасонографию суставов, особенно за рубежом. Этот метод позволяет выявлять патологические изменения уже с 2-недельного возраста ребенка.

Неоперативное лечение. Лечение врожденных патологических со­стояний тазобедренного сустава необходимо начинать сразу же после их выяв­ления в родильном доме, одновременно обучая этому мать. Лечение состоит в ЛФК для устранения контрактуры приводящих мышц бедра в виде ненасиль­ственных движений в тазобедренных суставах (сгибание, разгибание в колен­ных и тазобедренных суставах под прямым углом, разведение бедер и враща­тельные движения при центрации головки во впадине с сочетанием движений в обратном направлении). ЛФК проводят 8—10 раз в сутки по 15—20 упражне­ний за одно занятие. Легкий массаж мышц спины, ягодиц и задней поверхности бедер также проводят ежедневно. Важнейшим элементом лечения является широкое пеленание с разведением ножек с помощью пеленки, затем — на по­душке Фрейка. У детей с неустойчивым бедром при начальных изменениях тазобедренного сустава до 4-месячного возраста лечение проводят на отводя-

355

280. Рентгенограммы при врожденном вывихе бедра у ребенка 4 мес (а) и при врожденном

двустороннем вывихе бедра у ребенка 12 лет (б).

356

280. Подушка Фрейка (а) и отводящая шина цит0 (б).

щей шине Кошля или с применением подушки Фрейка (рис. 281, а) или ЦИТО (рис. 281, б). Они позволяют ногам ребенка постоянно находиться в положении отведения и сгибания в тазобедренных суставах. При этом головка центриру­ется в вертлужной впадине и сустав развивается правильно. В возрасте 4 мес после рентгенографии обоих тазобедренных суставов окончательно устанавли­вают диагноз, и специалист ортопед определяет тактику дальнейшего лечения, давая соответствующие рекомендации. Обычно лечение на шине продолжают еще 4—6 мес, ребенку не разрешают ходить до 1 года, а наблюдение ортопедом длится до 5 лет при благоприятном исходе лечения дисплазии тазобедренного сустава.

Лечение подвывиха и вывиха бедра должно быть также раним, щадящим и функциональным. Его необходимо осуществлять с 1-го месяца жизни ребенка до I¹/7 лет с применением приспособлений, способствующих отведению бедер и повышению подвижности в суставах конечностей (подушка Фрейка, шина Кошля в модификации М.Э.Казакевич, аддукционно-ротационный аппарат Мирзоевой, стремена Павлика и др.). В последние годы наиболее часто приме­няют шину Кошля, которая позволяет медленно, дозированно растягивать приводящие мышцы и одновременно, не снимая шины, вправлять и удержи­вать бедро в положении Лоренца I. Кроме того, данная конструкция (рис. 282) разводящей шины позволяет сохранять у ребенка свободу движений в тазобед­ренных и коленных суставах во фронтальной плоскости, одновременно приме­нять физиотерапевтические процедуры, массаж и проводить все гигиенические мероприятия при постоянном удержании достигнутого правильного положе­ния элементов тазобедренного сустава. Противопоказанием к этой методике служат данные проведенных артрографий с контрастированием, подтверждаю­щие невправленность вывиха бедра.

Применяемая ранее методика закрытого одномоментного вправления вы­виха бедра сменными гипсовыми повязками по Лоренцу (I, II, III) часто (2,1—21%) осложнялась асептическим некрозом головки бедренной кости, рецидивом вывиха или подвывиха, артрозами (данные II съезда травматоло-

357

280. Модифицированная шина Кошля (а), лямки для удержания ев в правильном положении

(б) и ребенок в шине (в).

гов-ортопедов, 1969 г.); все это способствовало замене методики Лоренца фун­кциональными методами лечения вывиха.

После достижения клинико-рентгенологической картины вправления вы­виха бедра необходимо постепенное приведение конечности с одновременным приданием ей положения ротации внутрь в кольцах-распорке Ланге или шине Мирзоевой (рис. 283).

Если добиться успеха при этой тактике лечения не удается, то производят оперативное вмешательство.

Оперативное лечение детям в возрасте от 1 до 2 лет проводят по методу простого открытого вправления из наружнобокового доступа или откры­того вправления по типу минимальной артротомии. У детей от 2 до 7 лет открытое вправление сочетают с корригирующей остеотомией бедренной кости и реконструкцией тазового компонента сустава в виде транспозиции вертлуж­ной впадины по Солтеру.

Существует четыре группы методик оперативного вправления вывиха бедра:

1. открытое вправление вывиха;

2. открытое вправление с углублением впадины;

358

280. Неоперативное лечение врожденного вывиха бедра.

а —шина МирзоевоО; б —фиксация в гипсовой повязке после бескровного вправления двустороннего врожденного вывиха бедра (положение Лоренца III); в—рентгенограмма при врожденном вывихе обоих бедер до бескровного вправления; г —после вправления.

3. реконструктивные внесуставные операции;

4. паллиативные операции на суставе.

Простое открытое вправление вывиха бедра состоит в предварительном рассечении перешейка суставной сумки и нередко завернувшегося верхнего хрящевого козырька вертлужной впадины.

Открытое вправление вывиха с углублением вертлужной впадины (по Богда­нову) состоит во вскрытии капсулы сустава, иссечении из впадины рубцовых тканей и углублении суставного хряща с помощью булав.

Открытое вправление вывиха бедра с реконструктивными операциями (рис. 284) — внутрисуставные операции — вскрытие сустава, формирование впадины с углублением и артропластикой типа Колонна (е — и) за счет капсулы сустава (амниопластика по Волкову, гомопластика по Фишкину).

К паллиативным операциям относятся внесуставные операции типа вари- зирующей остеотомии (а —б), операция Хиари (в —г), остеотомия таза по Солтеру (д).

У детей старше 8 лет и подростков после 12 лет оперативные вмешательства значительно затруднены, а перспективы лечения более сомнительны и методом выбора являются паллиативные операции, направленные на улучшение опоро-

359

284. Схемы оперативных методов лечения врожденного вывиха бедра. а — <Э — внэсуставныв; е — и~внутрисуставные.

360

285. Схемы вычислений.

Схема вычисления антеверсии проксимального конца бедренной кости, фронтальной инклинации вертлужной впадины по задней (а) и аксиальной (б) рентгенограммам; схема определения индексов стабильности тазобедренного сустава (в, г).

способности и походки. Важным моментом в лечении врожденного вывиха должна быть рентгенологическая оценка взаимоотношений бедренного и тазо­вого компонентов сустава (рис. 285). Это угол антеверсии проксимального конца бедренной кости, угол вертикального соответствия вертлужной впадины и степень костного покрытия головки бедренной кости. Важным фактором в оперативном лечении должна быть центрация головки во впадине, что можно заранее выяснить по представленным показателям. Если головка бедренной кости после операции центрирована, то в процессе роста ребенка происходит постепенное уменьшение асимметрии таза вплоть до ее исчезновения. Если центрации достигнуть не удается, то асимметрия таза сохраняется и вывих рецидивирует.

В настоящее время комбинированные методы вправления, включающие углубление впадины, реконструкцию крыши и проксимального конца бедрен­ной кости, наиболее эффективны. Одним из эффективных методов является операция по М.В.Волкову, которая состоит в низведении головки при высоком

361

вывихе до уровня суставной впадины с помощью аппарата Илизарова, затем производят подвертельную остеотомию определенного типа с исправлением антеверсии и вальгусного искривления шейки бедренной кости и фиксацию фрагментов кости штопором Сиваша. После этого осуществляют открытое вправление головки с формированием впадины и артропластику головки кол­пачком из амниона, который фиксируют кетгутом. Дистракцию головки бед­ренной кости до вертлужной впадины осуществляют в аппарате Илизарова в течение 1 мес, затем проводят манжетное вытяжение в постели. Конструкцию Сиваша удаляются через 6 мес. Ходьба с помощью костылей без нагрузки на ногу продолжается до 1 года.

Описанные методы неоперативного и оперативного лечения свидетель­ствуют о сложности лечения этого патологического состояния, поэтому чем раньше начато лечение, тем лучше результат.

ВРОЖДЕННАЯ КОСОЛАПОСТЬ

Врожденная косолапость (pes equino vara, excavatus congenitus) стоит на первом месте среди врожденных заболеваний опорно-двигательного аппарата, составляя 35,8%. Двусторонняя деформация наблюдается чаще односторонней, у мальчиков вдвое чаще, чем у девочек.

Причин развития косолапости много. На одном из первых мест стоит сращение амниона с поверхностью конечности зародыша. Кроме того, причи­нами являются давление амниотических тяжей или пуповины на стопу, давле­ние матки на наружную поверхность стопы при малом количестве околоплод­ных вод; давление опухолью тела матки; токсоплазмоз у матери; нарушение функции спинномозговых нервов; нарушение нормального развития нижних конечностей в первые 3 мес жизни и т. д.

Клиническая картина косолапости (рис. 286). Выявляются подо­швенное сгибание стопы в голеностопном суставе (эквинус), поворот подо­швенной поверхности кнутри с опусканием наружного края (супинация стопы), приведение стопы в переднем отделе с увеличением ее свода (аддукция). Дефор­мация стопы сочетается с ротацией голени внутрь на уровне нижней трети и ограничением подвижности в голеностопном суставе. Когда ребенок начинает ходить, при наличии косолапости наблюдается огрубение кожи наружного края стопы, развивается атрофия мышц голени, особенно икроножной мышцы, и рекурвация коленных суставов, а также своеобразная походка, при которой одна стопа переносится через другую.

Т.С.Зацепин разделяет врожденную косолапость на две клинические фор­мы: типичную (75%) и атипичную (25%).

При типичной косолапости различают: 1) легкую форму (варусная контрак­тура Остен-Сакена), при ней кожа малоподвижна, определяются костные выступы в основном за счет головки таранной кости; 2) мягкотканную форму, когда хорошо развит подкожный жировой слой, кожа подвижна, костные выступы отсутствуют.

Атипичная форма косолапости развивается вследствие образования амнио­тических перетяжек (см. рис. 286. в), артрогрипоза, недоразвития большебер­цовой кости.

Лечение врожденной косолапости нужно начинать у новорожденных после того, как зарастет пупочная ранка, ибо в этот период развития у ребенка мягкие ткани наиболее податливы, их легче растянуть и удержать в корригиро­ванном положении, давая возможность костям стопы расти и развиваться

362

286. Врожденная двусторонняя косолапость (а —г; в —в сочетании с амниотической пере­тяжкой).

правильно. Суть неоперативного лечения состоит в редрессирующей гимнастике, исправляющей деформацию стопы (по 3—5 мин с перерывами для массажа мышц стопы и голени 3—4 раза в день), и удержании стопы в корригированном положе­нии мягким бинтом (по Финку — Эттингену). Врач-ортопед должен обучить мать ребенка проводить пассивную корригирующую гимнастику, массаж и правильно фиксировать стопу с помощью мягкого бинта. Ручную редрессацию стопы произ­водят осторожно и постепенно, устраняя сначала аддукцию переднего отдела стопы, затем супинацию и наконец подошвенную флексию. Сеанс редрессации состоит из трех приемов, повторяемых по 20 раз (рис. 287, а).

363

287. Лечение косолапости.

а —ручная редрессация, коррекция подошвенного сгибания; б —фиксация результатов коррекции с помощью бинтования; в —шина из полиэтилена, применяемая при лечении врожденной косолапости.

Каждый раз достигнутое положение стопы необходимо фиксировать мето­дом бинтования по Финку — Эттингену (рис. 287, б) фланелевым бинтом ши­риной 5—6 см, длиной 2 м при положении сгибания в коленном суставе под углом 90°. Бинтовать начинают со стопы. Частота повторений манипуляций с последующим бинтованием зависит от тяжести деформации (возможно до 10 раз в сутки).

После достижения гиперкоррекции стопы, а при мягкотканной форме возможного ее исправления к возрасту 2—3 мес для предупреждения рецидивов до разрешения ходьбы накладывают шины из полиэтилена для удержания стопы и голени в положении гиперкоррекции (рис. 287, в).

При средних и тяжелых видах косолапости с 3-недельного возраста ребенку проводят лечение при помощи этапных гипсовых повязок. Это осуществляет непосредственно врач-ортопед на специальном столе Никифоровой. Обычно предварительно кожу обрабатывают вазелином, затем накладывают слой ваты и после ручной редрессации накладывают гипсовые бинты циркулярно, исправ­ляя компоненты деформации от кончиков пальцев до верхней трети голени (в виде сапожка). Смену гипсовых повязок и коррекцию проводят 1 раз в 3 нед без наркоза. Коррекцию деформации осуществляют с некоторым насилием, растягивая, но не разрывая ткани. После исправления деформации положение гиперкоррекции стопы сохраняется 3—4 мес. Затем ребенку можно ходить в ботинках со шнуровкой и пронатором, подбитым по всей поверхности подо­швы, включая каблук. На ночь ребенку необходимо накладывать шины из полиэтилена.

Одновременно назначают массаж мышц голени и стопы, ванны, корриги­рующую гимнастику, а при ослаблении мышц — их фарадизацию, в частности малоберцовой группы мышц. При отсутствии эффекта от неоперативного ле­чения у детей от 6-месячного возраста (по данным НИДОИ им. Г.И.Турнера, 1999 г.,— до 3 лет) рекомендуются операции на сухожильно-связочном аппа­рате стопы.

При тяжелых формах врожденной косолапости с возраста 3 лет показано оперативное вмешательство на сухожильно-связочном аппарате по Т.С.Зацепи-

364

288. Схема резекции стопы по М.И.Куслику. а — серповидный клин; б — положение после коррекции.

ну с применением дистракционно-компрессионного аппарата для выведения стопы в положение гиперкоррекции, вправления таранной кости в вилку голе­ностопного сустава и декомпрессии таранной кости.

Операция по Т.С.Зацепину состоит из следующих этапов: Z-образное удли­нение сухожилий задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя боль­шого пальца стопы, рассечение дельтовидной связки, вскрытие капсулы задней поверхности голеностопного сустава и, наконец, Z-образное удлинение пяточ­ного сухожилия и длинного сгибателя большого пальца с вскрытием подтаран- ного сустава (между пяточной и подтаранной костью), а при выраженном продольном своде стопы — рассечение подошвенного апоневроза. Деформацию стопы ликвидируют, капсулу сустава не зашивают, сухожилия мышц сшивают в удлиненном состоянии, накладывают швы на кожу и гипсовую повязку до средней трети бедра. Повторно гипсовую повязку типа «сапожок» накладывают сроком до 6 мес.

В последующем проводят ЛФК и ФТЛ. Ребенок должен носить обувь с пронатором.

В 1951 г. ВА.Штурм предложил лигаментокапсулотомию — оперативное вмешательство на сумочно-связочном и сухожильном аппарате стопы с обяза­тельным рассечением капсулы предплюсне-плюсневых суставов и связки меж­ду ладьевидной и I клиновидной костями. Эти операции рекомендуется произ­водить детям до 10 лет.

При тяжелой форме косолапости с выраженной аддукцией и супинацией стопы в запущенных случаях производят операцию на костях стопы в возрасте от 12 лет и старше. Это клиновидная резекция костей стопы с основанием по наружному краю в области пяточно-кубовидного сустава и вершиной в области таранно-ладьевидного сустава. Иногда производят серповидную резекцию кос­тей стопы по М.И.Куслику (рис. 288) и фиксацию дистракционным аппаратом. С помощью этой операции удаляется костный фрагмент серповидной формы в среднем отделе стопы.

При тяжелой костной форме косолапости в результате роста ребенка и ходьбы с варусной установкой стоп возникает скручивание внутрь (торсия) костей голени на границе средней и нижней третей. Для устранения торсии производят деторсионную остеотомию на уровне средней трети голени для улучшения биомеханики ходьбы. Через 6—7 нед после консолидации области остеотомии гипсовую повязку снимают. В послеоперационном периоде восста­новительное лечение необходимо проводить в условиях ортопедического отде­ления или санатория. Оно заканчивается обязательным снабжением больного ортопедической обувью.

365

Врожденная мышечная кривошея

Врожденная мышечная кривошея — стойкое укорочение грудиноключич- но-сосцевидной мышцы, вызванное ее недоразвитием или травмой в перина­тальном периоде.

Кривошея — деформация шеи врожденного или приобретенного характера, проявляющаяся наклоном головы в больную сторону, поворотом лица в здоро­вую сторону и приподнятым положением надплечья в связи с сокращением грудиноключично-сосцевидной мышцы.

Частота врожденной мышечной кривошеи по отношению ко всем орто­педическим заболеваниям, по данным Р.Р.Вредена (1936 г.), составляла до 2%, по С.Т.Зацепину (1952 г.) — от5%до 12%, поданным НИДОИ им. Г.И.Турнера (1999 г.) — 4,5—14%, и стоит на третьем месте после врожденного вывиха бедра и косолапости.

Этиология. Мышечная кривошея развивается вследствие повреждения грудиноключично-сосцевидной мышцы при родах с образованием гематомы и последующим рубцеванием, что ведет к укорочению этой мышцы. Эта теория была впервые предложена в 1838 г. С.Т.Зацепин в 1960 г. высказал мнение, что кривошея — это результат врожденного порока развития грудиноключично-со­сцевидной мышцы и травмы во время родов при ягодичном предлежании или наложении щипцов при извлечении плода, что подтверждается гистологически (степень выраженности кривошеи находится в прямой зависимости от тяжести недоразвития мышечных волокон и степени замещения мышечной ткани соединительной). Этого мнения придерживаются и в настоящее время.

В патогенезе врожденной мышечной кривошеи основную роль играют изменения в грудиноключично-сосцевидной мышце и в ряде случаев — в тра­пециевидной мышце.

Клиническая картина кривошеи зависит от патогенеза, возраста ре­бенка на момент выявления заболевания, длительности его развития и характера лечения. Изменения грудиноключично-сосцевидной мышцы в родильном доме проявляются утолщением и уплотнением ее в верхней, средней или нижней трети. Это можно выявить при ослаблении натяжения грудиноключично-сосцевидной мышцы наклоном головы. Плотная и утолщенная в течение первого месяца, мышца затем выглядит как соединительнотканный тяж и отстает в росте. Голова больного наклоняется в сторону укороченной мышцы и поворачивается в здоро­вую сторону (рис. 289). При этом ограничивается поворот головы в больную сторону. Асимметрия лица и лицевого черепа связана с нарушением роста ввиду длительного вынужденного положения головы. Становятся положительными сим­птомы Эрлахера и Фелькера — глаза и мочки ушных раковин находятся не на одной прямой. Выявляется сколиоз в той или иной степени при осмотре со стороны шеи. Выраженность всех указанных симптомов усиливается при отсутствии лечения. При рентгенографии выявляется только асимметрия лицевого черепа.

Дифференциальная диагностика врожденной мышечной кри­вошеи нетрудна. Различают следующие формы:

1. неврогенная форма при спастическом параличе шейных мышц вслед­ствие перенесенного энцефалита, когда у ребенка имеют место гиперкинез (движения, не подчиняющиеся воле больного), клонические и тонические су­дороги шейных мышц; возможна кривошея при вялом параличе мышц шеи после полиомиелита;

2. Дерматогенные формы кривошеи в результате обширных рубцов на шее в результате ожога, травмы глубоких тканей шеи;

366

3. десмогенные формы вследствие пе- ренесенных воспалительных процессов, лимфоаденитов, флегмон в области шеи;

4. рефлекторная кривошея при воспа- лительном процессе в среднем ухе, около- ушной железе и т. д.;

5. артрогенные и оссальные формы.

Синдром Клиппеля — Фейля — анома- лия развития шейных позвонков. Различа- ют 2 их типа: 1) срастание I и II шейных позвонков в конгломерат с другими шей- ными позвонками (не более 4) с одновре- менным незаращением дужек (шейные ре- бра); 2) синостоз I шейного позвонка (ат- ланта) с затылочной костью, затем сино- стоз расположенных ниже позвонков и на- личие шейных ребер.

При этом синдроме изменения в верх- них шейных позвонках обязательно сочета- ются с первыми симптомами. Клиниче- ская картина (триада): укорочение шеи, низко расположенная граница роста волос

на шее, ограничение подвижности головы. Данная аномалия нередко сочетается с болезнью Шпренгеля (высокое стояние лопатки, вдавление основания черепа, наличие полупозвонков).

Шейные ребра — проявление рудиментов ребер у шейных позвонков (чаще у VI и VII). Истинные шейные ребра, как и нормальные, имеют головку, шейку и тело. Ложные шейные ребра головок не имеют и соединены с поперечным отростком позвонка синостозом или синдесмозом. Различают 4 степени в зависимости от формы и размеров шейных ребер:

1. степень — ребра не выходят за пределы поперечного отростка;

2. степень — конец ребра свободно лежит в тканях;

3. степень — от передней поверхности конца ребра к I грудному ребру идет соединительнотканный тяж;

4. степень — шейное ребро похоже на настоящее ребро.

В ряде случаев шейные ребра сочетаются с аномалией развития тел позвон­ков в виде клиновидных, полупозвонков, добавочных позвонков. Шейное ребро изменяет ход позвоночной артерии и сопровождающих ее вен. Вместо соответ­ствующего отверстия в поперечном отростке шестого шейного позвонка она выходит через отверстие в отростке пятого. При большой длине шейного ребра подключичная артерия соприкасается с ним, удлиняется и сильно изгибается. Плечевое нервное сплетение иногда значительно изменяется, проходя кпереди от шейного ребра, подвергаясь давлению, сплющиванию, разволокнению.

Места прикрепления передней и средней лестничных мышц иногда изме­няются. Эти мышцы могут прикрепляться к I ребру или к добавочному шейно­му. Место прикрепления задней лестничной мышцы не изменяется, т. е. она прикрепляется к II ребру.

Клиническая картина зависит от взаиморасположения шейного ребра или ребер и сосудисто-нервного пучка, что приводит к его натяжению или сдавле­нию. Вид шеи чаще не изменяется, но для выраженной степени шейных ребер характерен симптом Мануйлова.

289. Левосторонняя мышечная кривошея до и после коррекции.

367

290. Операция при мышечной кривошее по с.Т.Зацепину (а), фиксация головы после операции

гипсовой повязкой (б) и гоповодержатепем (в).

Частота сколиоза шейного отдела позвоночника в виде кривошеи и сколи­оза шейного и грудного отделов позвоночника достигает 16%.

Кривошея при вывихах и переломах шейных позвонков. Клиническая картина соответствует характеру травмы. Кривошея при синдроме Гризеля как резуль­тат подвывиха атланта после перенесенного заглоточного абсцесса передней поверхности позвоночника и развития контрактуры паравертебральных мышц вызывает наклон головы. На рентгенограмме в переднезадней проекции через открытый рот выявляются смещение атланта кпереди и поворот вокруг верти­кальной оси. Лечение необходимо начинать на ранней стадии заболевания.

Прогноз мышечной кривошеи зависит от формы заболевания и прово­димого лечения.

Для профилактики заболевания необходима ранняя диагностика, на­чиная с родильного дома. Задачи: 1) сравнительная пальпация обеих грудино­ключично-сосцевидных мышц при первом осмотре новорожденного и выписке его из роддома; 2) обнаружение припухлости и уплотнения в мышце на том или ином уровне; 3) назначение лечения — укладка ребенка к стене здоровой сторо­ной, кормление ребенка больше с больной стороны, общение матери таким образом, чтобы ребенок больше смотрел на мать с больной стороны и вверх;

4. Симметричный массаж обеих грудиноключично-сосцевидных мышц;

5. Диспансеризация и контроль за результатами лечения после выписки из роддома.

Неоперативное лечение мышечной кривошеи продолжают после выписки ребенка из роддома со 2-й недели жизни. Помимо ранее проводимых мероприятий, начинают корригирующую гимнастику для растяжения мышцы, после симметричного массажа (3—4 раза в день по 5—10 мин). Игрушки над кроваткой ребенка необходимо располагать с больной стороны и сверху, чтобы ребенок, разглядывая их, активно растягивал грудиноключично-сосцевидную мышцу. Начинают курс УВЧ-терапии, соллюкс. С 6—8-й недели для предуп­реждения рубцевания пострадавшей мышцы назначают электрофорез калия йодида (30 сеансов с повторением через 3—4 мес).

Для удержания головы в положении гиперкоррекции рекомендуется ноше­ние картонно-ватного воротника Шанца или чепчика с тесемками, прикрепля­ющегося к лифчику.

При невыраженной степени кривошеи излечение ребенка наступает к концу 1-го года жизни.

368

Оперативное лечение показано при неэффективности неоператив­ного в возрасте от 2 лет. Наряду с поперечным рассечением грудинной ножки грудиноключично-сосцевидной мышцы (нередко с резекцией ее участка на протяжении 1—1,5 см) обязательно параллельно ключице рассекают напряжен­ное фасциальное влагалище мышцы (передний и задний листки фасции, рис. 290, а). При этом голову больного наклоняют в сторону, противоположную операции.

После наложения швов на подкожную мышцу шеи и на кожу накладывают торакокраниальную гипсовую повязку в положении гиперкоррекции. Иммоби­лизация продолжается 5—6 нед, затем до 6 мес больной носит головодержатель из полиэтилена или головодержатель иной конструкции (рис. 290, б, в), регу­лярно проводят ЛФК и массаж.

Прогноз при врожденной мышечной кривошее в случае раннего начала лечения благоприятный.

При позднем обращении больного и наличии деформации лицевого черепа эффективность лечения низка.

ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

ВРОЖДЕННАЯ КОСОРУКОСТЬ

Врожденная косорукость — это врожденное укорочение сухожильно-мы­шечного и связочного аппарата предплечья и кисти при отсутствии или недо­развитии лучевой кости, реже локтевой. Нередко эти виды косорукости сочета­ются с контрактурами в других суставах.

Врожденная локтевая косорукость (рис. 291, а, б). Наблюдаются различные варианты: полное или частичное отсутствие лучевой кости с одной или с обеих сторон. Обычно поражение костей предплечья сопровождается недоразвитием мышц лучевой стороны предплечья, I пальца, I пястной и ладьевидной костей. При этом кисть резко смещается в лучевую сторону, в результате отсутствия I пальца страдает хватательная функция кисти.

Врожденная лучевая косорукость (рис. 291, в, г) возникает при отсутствии мышц предплечья по локтевому краю, частичном или полном отсутствии локтевой кости с одновременным отсутствием IV и V пальцев кисти, IV и V пястных костей крючковидной, гороховидной и трехгранной костей запястья. Оно вызывает локтевое приведение кисти и нарушение ее функции. Это пато­логическое состояние сочетается с другими врожденными деформациями, та­кими как артрогрипоз, косолапость, расщелина нёба и т. д.

Лечение врожденной косорукости — сложнейшая проблема. Его надо начинать с первых недель жизни ребенка, исправляя контрактуры суставов с помощью ЛФК, массажа мышц предплечья и кисти, этапными гипсовыми повязками. Со 2-го года жизни необходимо производить операции на мягких тканях — удлинение сухожилий мышц. На ночь необходимо накладывать спе­циальные шины из пластмассы.

К сожалению, неоперативное лечение малоэффективно. Лишь хирургиче­ские лечение позволяет исправить деформацию предплечья, хотя функция кисти остается прежней. Его необходимо проводить после 10—12 лет. Суть операции состоит в коррекции деформации предплечья.

369

290. Врожденная локтевая косорукость (а, б), врожденная лучевая косорукость (в, г).

370

СИНДАКТИЛИЯ

Синдактилия — порок развития — сращение одного или нескольких паль­цев кисти с нарушением функции или косметического состояния пораженного сегмента конечности. Синдактилия развивается на 7—8-й неделе развития эмбриона.

Частота ее составляет 1 на 10 ООО жителей, в 2 раза чаще встречается у мальчиков.

ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ СИНДАКТИЛИИ

По протяженности:

• неполная (сращение основных или основных и части средних фаланг);

• полная (сращение всех фаланг).

По виду сращения:

• мягкотканная;

• костная.

По состоянию пораженных пальцев:

• простая форма (сращение нормально развитых пальцев, имеющих полный объем движений);

• сложная форма (сращение пальцев со стабильной контрактурой, клинодактилией, недо­развитием и т. д.— рис.292, в).

При перепончатой форме пальцы сращены между собой кожным мости­ком, имеющим вид плавательной перепонки, состоящей из двух листков кожи. Обычно соединяются между собой III и IV пальцы кисти, но хорошая подвиж­ность обоих пальцев сохраняется. Кожная форма синдактилии встречается наиболее часто. При этом оба пальца срастаются на всем протяжении. Движе­ния пальцами совершаются совместно, однако они несколько ограниченны (рис. 292, б).

При костной форме синдактилии возможно сращение на уровне одной фаланги; возможно сращение всех фаланг. Встречается концевая форма, когда не разъединены лишь дистальные фаланги.

Лечение синдактилии — только оперативное. Время операции определя­ется видом деформации.

При сложных формах синдактилии, особенно при сращениях пальцев, оперативное лечение проводят в возрасте 6—12 мес; при простых мягкотканных формах — между первым и вторым годом.

Принцип хирургического лечения состоит в следующем. Межпальцевая складка должна быть сформирована из собственных тканей кисти. Сращенные пальцы разъединяют так, чтобы на ладонной поверхности была зигзагообраз­ная линия разреза.

Дефекты боковых поверхностей пальцев после устранения синдактилии необходимо заместить путем свободной пересадки кожи. Деформацию пальцев устраняют одновременно с их разъединением (капсулотомия межфаланговых суставов, корригирующие остеотомии и др.).

В послеоперационном периоде кисть фиксируют гипсовой лонгетой с раз­гибанием пальцев в суставах. Швы снимают на 14—16-й день. Далее проводят ЛФК и ФТЛ.

Оперированные пальцы на 1—1^г/2 мес фиксируют на ночь лонгетой в положении разгибания в межфаланговых суставах для предупреждения ретрак­ции послеоперационных рубцов.

При кожной форме операция разъединения фаланг завершается свободной кожной пластикой. Одна из методик, по Ю.ЮДжанелидзе, представлена на рис. 292, г — з.

371

i

t

i

'т.

h

Ky

ж

290. Синдактилия.

а —вид кисти больного с синдактилией; б — перепончатая форма синдактилии; в —костная форма синдактилии, г — з — оперативное лечение синдактилии по ЮЮ. Джанелидзе (г — е — заготовка лос­кута; ж —вид лоскута; <3 — фиксация его к краям раны).

372

г

290. Амниотические перетяжки.

а—амниотические перетяжки и врожденная ампутация пальцев; 6 — амниотические перетяжки в сочетании с синдактилией обеих кистей; в — амниотические перетяжки в сочетании с врожденной косолапостью; г — амниотические перетяжки в сочетании с частичным гигантизмом верхних конеч­ностей.

Амниотические перетяжки

Амниотические перетяжки — врожденные нитевидные вдавления на протя­жении сегментов конечностей или пальцев Они возникают в результате обра­зования тяжей и перемычек между стенками амниона в раннем периоде бере­менности.

Клиническая картина. На коже различных частей конечностей вы­являются циркулярные борозды различной глубины (вплоть до кости) Чаще амниотические перетяжки встречаются на голени, предплечье, кисти. Они бывают поверхностными и глубокими. Чем глубже перетяжка, тем тяжелее

373

изменения, расположенные дистальнее нее, которые выражаются в расстройст­ве кровообращения, лимфооттока и нередко приводят к омертвению дисталь­ного сегмента, вплоть до полной ампутации (рис. 293).

Возможно также сочетание амниотической перетяжки с врожденной косо­лапостью (см. рис. 293, в).

Лечение оперативное, на первом году жизни. Существуют 2 способа оперативного пособия:

1. циркулярное иссечение перетяжки с последующим сближением краев раны;

2. после циркулярного иссечения малоподвижной и рубцово-измененной кожи, рассечения фасции и освобождения от рубцов сосудов и нервов дефект кожи закрывают с помощью встречных треугольных лоскутов.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ ВСЛЕДСТВИЕ РАХИТА (по МКБ-10)

Рахит — заболевание, связанное с авитаминозом D, при котором все кости изменяются иод влиянием статической нагрузки при недостаточно крепком мышечно-связочном аппарате и дистрофии хрящевой ткани. Изменения опор­но-двигательного аппарата зависят от функциональной нагрузки. Так, дефор­мации верхних конечностей бывают незначительными и состоят в утолщении дистальных метаэпифизов предплечий, избыточной подвижности в лучеза­пястном и локтевом суставах с рекурвацией или невыраженными боковыми искривлениями предплечий. Деформации нижних конечностей появляются с начала стояния и ходьбы ребенка; они различаются по форме и степени тяжести. Патологической основой деформации является размягчение костной ткани при изменении соотношения неорганических и органических веществ в кости. В норме оно должно составлять 3:1, а при рахите оно равно 1:4. У таких больных одновременно ослаблены мышцы и связочный аппарат, что вызывает избыточ­ную подвижность в коленных суставах и X- или О-образные деформации нижних конечностей.

Деформация позвоночника на почве рахита проявляется дорсолюмбаль- ным кифозом (дугообразный горб). Он возникает чаще в возрасте от 5 до

12. мес, когда ребенок учится садиться и туловище принимает вертикальное положение. Вначале кифозированный позвоночник подвижен, позднее стано­вится ригидным.

Различают две стадии заболевания. В острой стадии рахита наблюдаются атрофия костной ткани, расширение дистальных метафизов костей, при этом граница между метафизом и ростковой зоной эпифиза удлиняется, принимает неправильную зубчатую форму, видны островки хрящевой ткани, распростра­няющейся в сторону диафиза (атрофическая стадия). При прогрессировании заболевания контур метафиза становится нечетким, увеличивается его размер, изменяется форма (рис. 294, а).

После лечения рахита выявляется уплотнение костного рисунка, метафизы уменьшаются в объеме, линия росткового хряща прямая, граница между хря­щом и костью четкая и ровная. Вблизи эпифизарного хряща надолго сохраня-

374

290. Изменения при рахите.

а —развившийся рахит у ребенка 9 мес; б —поперечные полосы склероза в метафизе большебер­цовой кости после перенесенного рахита; в, г — вальгусные искривления обеих голеней при рахите

(вид спереди и сзади).

375

ется поперечная полоса склеротического участка кости (склеротическая стадия — рис. 294, б).

Если через год заболевание вновь обострится, то на рентгенограмме в области ростковой зоны можно увидеть несколько параллельных поперечно расположенных полос склероза.

Обычно рахит лечат с помощью витаминов группы D, вводимых с пищей (молоко, масло, яичный желток и т. д.), с рыбьим жиром; ультрафиолетового облучения, в том числе достаточной инсоляцией, массажа, ЛФК, при обязатель­ном исключении физической нагрузки. Через 6—8 нед наступает излечение. Однако полностью исключить нагрузку у этих детей трудно, поэтому в период от 6 мес до 1 года возможно возникновение деформаций. Рахитический кифюз — характерный дугообразный горб, захватывающий грудной и поясничный отде­лы. В положении сидя выявляется характерная круглая спина. Такие дети нуждаются в постоянном проведении ЛФК для укрепления мышц спины и живота, массажа, желательно обучение плаванию на животе в положении раз­гибания позвоночника (брасс). В тяжелых случаях заболевания в этом возрасте в результате несоблюдения режима возможно возникновение деформации стоп, голеней, коленных суставов, бедренных костей, а также тазобедренных суставов. Все это ведет к нарушению походки, к варусному искривлению обеих конечно­стей, в частности к варусной деформации шейки бедренной кости (coxa vara rachitica), возникающей под влиянием веса тела и при наличии патологических изменений в костях. Она характеризуется уменьшением шеечно-диафизарного угла до 90° и более (при норме 125—130°). При этом большой вертел подни­мается к подвздошной кости, уменьшается сила натяжения ягодичных мышц и таз наклоняется кпереди, появляется положительный симптом Тренделенбур- га. При двустороннем патологическом процессе походка становится перевали­вающейся («утиной»).

Наиболее типична при рахите О- или Х-образная деформация нижних конечностей (рис. 294, в, г).

В норме при рождении и в первый год жизни у здорового ребенка голень имеет варусную форму. Эта варусная физиологическая деформация от года до

2. лет исчезает. К 3 годам ноги имеют физиологическую вальгусную кривизну.

При рахите в период обучения ходьбе во время нагрузки на физиологиче­ское варусное колено деформация начинает увеличиваться, ноги принимают выраженную О-образную форму. В результате неоперативного лечения рахита при легкой степени деформации голени к 4 годам эта деформация исправляет­ся. Если к юношескому возрасту не ликвидировать варусную деформацию сустава оперативным или неоперативным путем, то это приведет к тяжелому плоскостопию и торсии нижней трети голени внутрь; после 40 лет развиваются деформирующие изменения в коленных суставах (рис. 295), что, естественно, снижает трудоспособность.

Обычно в детском возрасте с 5 лет при наличии деформации скелета показана операция остеотомии большеберцовой кости для исправления дефор­мации и профилактики раннего гонартроза (рис. 296,а, б).

Если делать эту операцию в подростковом возрасте, то, как говорилось ранее, исправление деформации голени не приведет к устранению деформации стопы (плоскостопие) и больной в лучшем случае вынужден будет носить ортопедические стельки.

Вальгусная деформация коленного сустава, как правило, бывает двусторон­ней. Искривление часто выявляется в дистальном отделе бедренных костей. В легких случаях ось бедра и голени прямая, но ввиду слабости бокового

376

290. Вальгусная деформация конечностей в детском возрасте, приведшая к 45 годам к де­формирующему артрозу коленных суставов.

291. Клиновидная остеотомия.

а, б —клиновидная остеотомия большеберцовой кости и косая остеотомия на этом же уровне малоберцовой кости (а —до операции; б —после операции); в, г — клиновидная остеотомия бедренной кости при genu valgum (в—до операции; г —после операции).

связочного аппарата коленного сустава при нагрузке голень отклоняется кнаружи до угла 160° (genu valgum). При тяжелой деформации, когда расстояние между внутренними лодыжками более 8 см и угол более 140°, наблюдается неравномер­ное развитие мыщелков бедра. При этом наружный мыщелок становится меньше, возникает слабость внутренней боковой и передней крестообразной связок колен­ных суставов. Одновременно стопы принимают плосковальгусное положение, и если не проводить неоперативного лечения в самом начале заболевания, а позднее при прогрессировании не оперировать больного (рис. 296, в, г), то патологическое состояние будет развиваться быстро и надеяться на самоизлечение больного не следует. Рахитические плоские стопы развиваются вследствие преждевременной нагрузки, когда ребенок долго стоит или ходит. Чаще всего возникает продольное плоскостопие, обусловленное ослаблением мышц стопы и растяжением связок, не способных удержать стопу в правильном положении. Обычно на рентгенограммах стоп изменений костей не обнаруживается.

Лечение сводится к ношению ортопедической стельки после года и ЛФК (ежедневно по 2 раза), ходьбе по песчаным дорогам, по грубым шероховатым коврам; назначают специальные упражнения для стопы с мячом или катание круглой палки подошвенными поверхностями стоп. Обязательно проведение массажа мышц стопы и голени.

Все указанные выше методы неоперативного лечения рахитической дефор­мации необходимо проводить параллельно с противорахитическим и обще­укрепляющим лечением.

377

ДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ (остеопатии по МКБ-10)

Экзостозная хондродисплазия (юношеские костно-хрящевые экзостозы) наблюдается в 27% всех случаев опухолей. Это порок развития эпифизарного хряща в виде разрастания метафизарной части кости. Впервые описал костно­хрящевые экзостозы как костные опухоли К.Гален во II в. 30.11.1899 г. на заседании Лионского общества хирургов Z.Ollier сделал доклад о множествен­ных костно-хрящевых экзостозах.

Юношеские костно-хрящевые экзостозы, по мнению М.В.Волкова, пред­ставляют собой порок развития эпифизарного хряща.

Клиническая картина. Выявляется плотное образование в метафизе трубчатой кости и в непосредственной близости от зоны роста. Экзостозы представляют собой образование костной плотности, резко отграниченное от мягких тканей, неподвижное и твердое на ощупь. Размеры варьируют от горо­шины до крупного яблока. Опухоль заметна при осмотре, если размеры значи­тельны (рис. 297, а). Кожа над ней не изменена. При отсутствии сдавления нерва она безболезненна.

Наличие единичных или множественных костно-хрящевых экзостозов не приводит к изменению общего состояния больного.

Как правило, большинство экзостозов растут до наступления синостоза эпифиза с метафизом, т. е. до окончания роста скелета.

Рентгенограммы позволяют уточнить характер заболевания, локализацию, распространенность поражения и интенсивность роста.

Обычно костно-хрящевые экзостозы в начале развития располагаются вблизи эпифизарно-хрящевой пластинки со стороны метафиза. У детей стар­шего возраста они располагаются ближе к диафизу. По отдаленности экзостоза от эпифиза кости судят о давности его появления (рис. 297, б). Экзостозы при одиночных поражениях имеют плотное основание, а при множественной форме ножка порозна (больше хрящевой ткани — рис. 297, в, г).

Различают 3 степени экзостозов:

1. степень — неосложненные экзостозы;

2. степень — пролиферирующие экзостозы;

3. степень — озлокачествленные экзостозы.

Лечение больных с экзостозной хондродисплазией при II и III степени только оперативное. Суть оперативного вмешательства — сбивание экзостоза долотом у основания его ножки с надкостницей и хрящевым чехлом. Операция должна проводиться абластично.

Мраморная болезнь. Врожденная мраморная болезнь — это недостаточ­ность развития мезенхимы, ведущая к извращенному процессу окостенения костей с избыточным развитием компактного вещества. При этом возникает дисгармония развития костной и кроветворной тканей, точнее, выключается значительная часть кроветворной системы за счет атрофии костномозговой ткани при гиперостозе большинства костей. Впервые это заболевание было описано в 1907 г. Albers-Schonberg. Известны семейные формы этого заболева­ния. Обычно оно начинается с рождения и распознается в раннем детском возрасте, хотя нередко выявляется и у взрослых.

Клиническая картина. Характерны повышенная утомляемость, боль в конечностях, иногда имеют место деформации костей; нередко возника­ют патологические переломы. Одновременно у детей появляются признаки

378

290. Экзостозная хондродисплазия.

а —деформация голени и бедренной кости при множественной экзостоэной хондро- дисплазии; б— схема передвижения экзо­стоза в процессе роста; в — холмовидный экзостоз плечевой кости; г — линейный экзостоз большеберцовой кости.

379

D

290. Мраморная болезнь.

д склерозирование метафизов костей кисти и стопы; б — резкое склерозирование костей свода и

основания черепа, отсутствие пневиатизации сосцевидной кости; в—коленный сустав; г —голено­стопный сустав.

380

гидроцефалии, атрофии зрительного нерва и выраженная гипохромная анемия. Вследствие нарушения эндостального компонента остеобластического процесса в кости и резкого уменьшения губчатого вещества на рентгенограмме скелета определяется более выраженный склероз метафизов трубчатых костей по срав­нению с диафизом (рис. 298, а). Ребра, ключицы, тазовые кости резко склеро- зированы. Кости мозгового и лицевого черепа также уплотнены. Диплоическое вещество отсутствует, нет пневматизации сосцевидных отростков (рис. 298, б).

Таким образом, для мраморной болезни характерна триада симптомов: генерализованный склероз кости, хроническая гипохромная анемия и патоло­гические переломы костей.

Мраморной болезнью болеют в основном дети. Взрослые составляют всего 28% от общего числа больных, и клинические симптомы более чем у 45% отсутствуют. У взрослых выявляются патологические переломы, утолщения и деформации костей, нередко возникает остеомиелит. Рентгенологически обна­руживают системный остеосклероз (рис. 298, в, г). В ряде случаев у таких больных увеличиваются печень и селезенка, выявляется полиморфный тип кроветворения.

Лечение мраморной болезни симптоматическое, переломы при этом лечат по общим правилам лечения переломов. Патогенетического лечения гиперостозов пока не существует.

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ КОСТЕЙ

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЙ КОСТЕЙ

Диагностика опухолевых поражений костей довольно трудна ввиду значи­тельного разнообразия и отсутствия явных ранних симптомов. Глубина распо­ложения процесса, затруднение оценки своего состояния больным и отсутствие четких жалоб ограничивают возможности диагностики. В то же время клини­ческая диагностика имеет особенности. Жалобы, особенно у ребенка, возникают лишь тогда, когда очаг в костной ткани достигает значительных размеров. Общая симптоматика может проявляться повышением температуры тела, об­щей слабостью и резкими болями, когда процесс доходит до надкостницы. При диспластических процессах причиной заболевания часто может быть травма, что выявляется не на ранних стадиях. Ведущее место при этом занимает сбор анамнеза. Боль имеет неопределенный характер, часто иррадиирующий. При злокачественном процессе интенсивность ее быстро прогрессирует, она стано­вится постоянной (беспокоит даже ночью).

Местные изменения при злокачественном течении опухолевого процесса в кости выявляются в виде припухлости, нередко деформации, и изменений кожи в связи с затруднением оттока крови и расширением подкожных вен.

При доброкачественном процессе болевой синдром почти отсутствует, но проявляются деформации, иногда возникают патологические переломы. При дисплазии боли нерезкие, но постоянные, возможно постепенное развитие деформации.

При сборе анамнеза большое внимание следует уделять наследственности.

Общее состояние при дисплазии и доброкачественной опухоли в основном не изменяется. При злокачественном процессе у маленьких детей состояние

381

напоминает острый воспалительный процесс с высокой температурой тела, лейкоцитозом, повы- шенной СОЭ. Внешний вид больного не соответ- ствует тяжести заболевания, а истощение и ане- мия бывают в основном при запущенных стадиях саркомы кости. У взрослых этот процесс протека- ет менее интенсивно.

Пальпаторно возможно определение опухоли кости на ранней стадии ее развития лишь в мес- тах где мягких тканей немного, или при располо- жении опухоли периостально или субпериосталь- но. Метастазы опухоли костей никогда не прощу- пываются.

Уточнить консистенцию опухоли пальпатор- но в большинстве случаев можно при неглубокой опухоли, при этом обращают внимание на цвет кожи над опухолью, подвижность мягких тканей, на наличие расширенной венозной сети или пуль- сации сосудов (рис. 299).

При некоторых видах дисплазии можно опре- делить сопутствующие опухоли изменения кожи в виде пигментации, гиперкератоза, ангиоматоз- ных и варикозных венозных образований (напри- мер, при синдроме Маффуччи). При определении роста опухоли, особенно злокачественной, в дина- мике необходимо замерить окружность конечно- сти на больной и на здоровой стороне на одном и том же уровне.

Доброкачественные и диспластические пора- жения кости прогрессируют очень медленно. Сте- пень нарушения функции конечности дополняет сведения о распространенности и характере пора-

жения кости. Так, диафизарно расположенные опухоли не приводят к наруше- нию движений, а при эпифизарных локализациях они могут привести к нерв- но-рефлекторным контрактурам, особенно рано при остеогенных саркомах. При метафизарном расположении опухоли движение в суставе не нарушается и болевой синдром не выражен. Чаще всего нарушение функции сустава связано с патологическим переломом, который, как правило, возникает в поздней стадии развития опухолевого процесса.

Возраст больного имеет существенное значение в определении характера опухоли. Так, для детей характерны первичные опухоли костей, метастатиче­ские опухоли у них бывают крайне редко, в то время как у взрослых метастати­ческие опухоли встречаются в 20 раз чаще, чем первичные злокачественные опухоли.

В ряде случаев опухолевые или диспластические процессы имеет характер­ную локализацию. Так, хондромы чаще располагаются в фалангах костей, эозинофильная гранулема — в костях свода черепа, а очаги дисхондроплазии — в дистальных отделах конечностей. Доброкачественные опухоли чаще распола­гаются в пределах трубчатой кости, метадиафизарной области. Хрящевые опу­холи у детей почти всегда связаны с эпифизарным ростковым хрящом, в метафизах трубчатых костей они растут по типу экхондром, в то время как у

299. Злокачественная синовио- ма коленного сустава у ребенка, принятая за опухоль надколен­ника.

382

Окончательный диагноз ставят на основании клинико-рентгенологических и морфологических данных.

Следует иметь в виду, что с возрастом возможен переход одного состояния костной ткани в другое. Так, юношеский хрящевой экзостоз может перейти в хондрому; хрящевая дисплазия в зрелом возрасте — в хондросаркому; фиброз­ная остеодисплазия — в остеогенную саркому. Поэтому необходимо по выявле­нии опухолевого процесса при соответствующих показаниях производить ра­дикальную операцию — резекцию опухоли и обязательное восстановление опо- роспособности и функции конечности. В ряде случаев при злокачественном процессе применяют комбинированное лечение — хирургическое в сочетании с химиотерапией и лучевым лечением.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Липома — доброкачественная опухоль подкожной жировой клетчатки, окруженная тонкой соединительнотканной капсулой. Обычно липомы развива­ются по достижении половой зрелости, чаще у женщин, бывают одиночными, реже множественными, располагаются поверхностно под кожей шеи, спины, подмышечной области.

При пальпации определяется безболезненное образование мягко-эластиче­ской консистенции, отграниченное, нередко дольчатое. Липомы, связанные с нервами (невролипомы), болезненны. Липомы, содержащие включения фиб­розной соединительной ткани (фибролипомы), бывают множественными, раз­личной величины, при пальпации также болезненны. Встречаются межмышеч- ные липомы, которые чаще локализуются в подмышечной области, на бедре, предплечье. Они имеют разнообразную форму, прорастают вглубь, вплоть до кости. При пальпации ощущаются их эластичность, отсутствие резких границ и болезненность.

Липомы в синовиальных оболочках суставов встречаются довольно редко, однако в слизистых сумках и сухожильных влагалищах — относительно часто.

Различают две формы липом — простую и ветвистую. К клиническим сим­птомам относят боль, припухлость в области расположения, щелканье в суставе при движениях. Нередко выявляется выпот в суставе. Наличие их в сухожилиях уменьшает прочность последних и способствуют разрыву. Липомы располага­ются чаще в сухожильных влагалищах разгибателей пальцев кистей, стоп и в голеностопных суставах.

Макроскопически простая липома представляет собой одиночное образо­вание округлой формы; ветвистая липома имеет грубо ворсинчатый, узловатый вид за счет диффузного разрастания жировой ткани в синовиальной оболочке. Ее следует отличать от гиперпластических разрастаний жировой ткани по задней и нижней поверхности надколенника при болезни Гоффа.

Липома самой кости встречается крайне редко. Она чаще развивается в виде периферической опухоли — периосталыю. Характерных клинико-рентгеноло­гических признаков нет. В позвонках она встречается в виде небольших разра­станий жировой ткани, иногда выявляются периферические липомы, располо­женные поднадкостнично.

Лечение оперативное при ограничении функции суставов или при нару­шении косметичности.

Гемангиома — доброкачественная опухоль, растущая из кровеносных сосу­дов, чаще врожденной этиологии. Растет в детском возрасте, по окончании роста

384

ребенка ее рост прекращается. Имеет тенденцию к прорастанию в ткани. Разли­чают следующие виды гемангиом: простая, пещеристая и ветвистая. Простая гемангиома представляет собой расширение кожи в виде родимого пятна крас­но-синей окраски. При надавливании она уменьшается вплоть до спадения и исчезновения, после прекращения давления появляется вновь. Пещеристая гемангиома имеет узловатое строение с развитыми полостями, заполненными кровью, величина узлов различная. При надавливании на опухоль последняя бледнеет или исчезает. Ветвистая гемангиома представляет собой сильно рас­ширенные и утолщенные пульсирующие сосуды. Чаще они располагаются на кисти с переходом на предплечье. При выслушивании отмечается двойной (артериально-венозный) пульсирующий шум, на коже нередко имеются тро­фические изменения.

Гемангиомы в мышцах конечностей (бедра, голени) встречаются редко в виде небольших плотных сосудистых опухолей округлой формы (так называе­мые ангиофибромы). Они болезненны при пальпации, имеют четкие границы и не спадаются.

Гемангиомы синовиальных оболочек, сумок сухожилий также встречаются редко, локализуются в синовиальной оболочке вне сустава и в фасциях. Клини­чески проявляются болями, пальпаторно определяется тестоватая припухлость, то увеличивающаяся, то спадающая при поднятии и опускании конечности. При расположении гемангиом внутри суставов нередко возникают блокады последних.

Рентгенологически гематомы выявляются лишь при образовании флебо­литов или окостенении и^с стромы.

Оперативное лечение осуществляют строго по показаниям: при простой форме — чаще при блокаде сустава, при "ветвистой форме операция значительно сложнее.

Фиброма — доброкачественная опухоль соединительнотканного происхож­дения, основу которой составляют фасции, апоневрозы и сухожилия мышц. Она встречается редко, растет медленно на ограниченном протяжении. При пальпа­ции выявляется как гладкое эластичное подвижное образование. Редко вызыва­ет сдавление сосудов и нарушение функции конечности.

Опухоль из соединительнотканных оболочек нервов называется нейрофиб­ромой. Она располагается на коже, которая обычно имеет коричневый цвет, иногда цианотичную окраску. Располагается (например, при нейрофибромато- зе) проекционно походу межреберных нервов. Имеет разную форму: округлую, продолговатую, может висеть на ножке или иметь вид складок кожи (складчатая слоновость), располагаться на нервах конечностей.

Двигательных расстройств при нейрофиброме не отмечается, однако име­ется расстройство болевой чувствительности в виде анестезии, гиперестезии, парестезии. Пальпация и давление на нейрофиброму безболезненны, но могут вызывать парестезии по ходу нерва.

К доброкачественным опухолям мягких тканей относятся также фиброма- тозы, в частности ладонный фиброматоз (контрактура Дюпюитрена), подо­швенный фиброматоз (болезнь Ледерхозе). Первый выражается появлением нескольких узелков и тяжей в ладонном апоневрозе кисти, которые медленно растут.

Встречается преимущественно у пожилых, медленно прогрессирует и при­водит к сгибательной контрактуре IV и V пальцев кисти. Течение длительное, доброкачественное, процесс ограничивается только апоневрозом. После опера­тивного удаления возможны рецидивы.

385

Болезнь Ледерхозе — поражение фиброматозом подошвенного апоневроза стопы, нередко захватывающее подкожную клетчатку и кожу. Встречается в любом возрасте, чаще после 30 лет.

Лечение преимущественно неоперативное. После оперативного удаления измененного подошвенного апоневроза возможны рецидивы.

Ганглий относится к опухолевидным кистозным заболеваниям сухожилий или капсулы сустава.

Опухолевидное образование имеет шаровидную форму, нередко величиной с лесной орех, подвижное, слабо флюктуирующее. Наиболее типичное располо­жение—на тыльной поверхности лучезапястного сустава (между ш. extensor indicis и m. extensor carpi radialis brevis), реже располагается на уровне запястья и основных фаланг. У больного иногда отмечаются невралгические боли в кисти или по всей руке, повышенная утомляемость и ломота в мышцах предплечья. Кожу над ганглием можно брать в складку, она подвижная консистенция опу­холи тугоэластическая.

Лечение: покой, ФТЛ, ограничение физической нагрузки. При хрониче­ском течении показано оперативное лечение — удаление.

Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль кости) отличается свое­образным клиническим течением, полиморфной рентгенологической карти­ной и особым видом кровообращения, дающим специфическую гистологиче­скую картину. Различают доброкачественный и злокачественный варианты. Впервые остеобластокластома описана в 1818 г. как злокачественная форма, а 1853 г.— J.Paget как доброкачественная гигантоклеточная форма.

Клинические формы заболевания. Юношеская, или солитар- ная, киста кости является одной из форм остеобластокластом. В зависимости от характера роста опухоли различают 3 формы:

1. литическая, с быстрым ростом и разрушениями литического характера;

2. активно-кистозная, с активным увеличением кистозного очага;

3. пассивно-кистозная — по сути, это исход опухоли без ее явного роста.

Остеобластокластома наблюдается у лиц моложе 30 лет, поражает метафиз

длинных трубчатых костей — плечевой, бедренной, большеберцовой и т. д. Ди­агностика заболевания затруднена в ранней стадии. Начало при литической форме остеобластокластомы характеризуется быстрым ростом кости и болью. Позднее повышается местная температура, пальпируется опухоль, расширяют­ся подкожные вены.

В результате истончения коркового слоя костной опухоли к боли в покое присоединяется боль при пальпации, затем возникает болевая контрактура в ближайшем суставе.

При кистозной форме опухоль течет бессимптомно, выявляется случайно, после травмы. Патологический перелом при этой форме— один из первых симптомов заболевания.

У больных с активно-кистозной формой заболевания (рис. 300) наблюда­ются боли, нарушение походки в связи с реакцией ближайшего к опухоли сустава. Пальпаторно определяется веретенообразное вздутие кости.

Рентгенологическая картина. Особенностью остеобластокласто- мы является ее локализация в метафизах длинных трубчатых костей у детей, у взрослых при литических формах она переходит на эпифиз. Вид опухоли — преимущественно овальные просветления с четкими границами в пределах кости; при активно-кистозной форме границы четкие не всюду, а при литической форме — четкие со всех сторон. Вначале опухоль располагается эксцентрично, а затем — центрально. Корковый слой при этом вздувается вплоть до надкостни-

386

цы. Важным рентгенологическим признаком остеобластокластомы является отсутствие об- щего остеопороза. Исключение составляет ли- тическая форма опухоли при длительной им- мобилизации. В момент прорыва литической остеобластокластомы за пределы надкостни- цы на рентгенограмме виден костный «козы- рек», имитирующий остеогенную саркому (рис. 301).

Эти опухоли по-разному ведут себя по от- ношению к эпифизарному хрящу. При лити- ческой форме эпифизарный хрящ поврежда- ется, что вызывает задержку роста, поражение распространяется к суставному хрящу, но по- следний не поражается. При активно-кистоз- ной форме остеобластокластома не проникает в эпифиз, а «останавливается» около него, на- рушая питание и, как следствие, функцию ростковой зоны, что вызывает значительное укорочение конечности.

Клинико-рентгенологические наблюде- ния за переломами при остеобластокластомах свидетельствуют о хорошем срастании кости, однако при активно-кистозной форме рост опухоли усиливается, а при пассивно-кистоз- ной форме тормозится. Деформации кости, имевшиеся до перелома, сохраняются и их трудно ликвидировать.

Лабораторные исследования. При литиче- ских формах опухоли отмечаются повышение СОЭ, лейкоцитоз, фосфорно-кальциевый об-

мен изменяется при наличии перелома вследствие его консолидации. В ряде случаев повышается активность щелочной фосфатазы.

Морфологически при макроскопии видны очаги литической формы остео­бластокластомы, которые представляют собой коричнево-кровяные сгустки, заполняющие опухоль; при активно-кистозной форме корковый слой не нару­шен, кость как бы растянута циркулярно и содержит значительное число кост­ных перегородок, внутри содержится желеобразная масса, напоминающая кровь. При пассивно-кистозной форме очаг состоит из серозной жидкости, заключенной в плотную костную коробку или фиброзную оболочку.

Лечение хирургическое. Тактика резекции опухоли при остеобластокла- стоме зависит от формы заболевания. Так, при литической форме необходима резекция опухоли с сохранением части надкостницы для остеогенеза. При кистозной форме производят под надкостничную резекцию с сохранением кор­кового слоя по одному краю. Тактика хирурга при наличии патологического перелома вследствие кистозных форм остеобластокластомы должна быть вы­жидательной, но операцию производят не ранее чем через месяц после образо­вания хорошей костной мозоли. Необходимо особо отметить необходимость соблюдения абластики при операции.

Прогноз при доброкачественных остеобластокластомах благоприятный, при литической форме возможен неблагоприятный исход.

300. Активно-кистозная форма ос- твобластокпастомы межвертвпьной области бедренной кости.

Опухоль распространяется дисталь- но; о ее росте свидетельствуют не­четкие границы и периостит.

387

•SS»f<

El

е

301. Литическая форма остеобластокластомы у ребенка 8 лет, быстрорастущая и имити­рующая остеогенную саркому.

Л

а — рентгенограмма при появлении первых жалоб; б —через 1 мес; в —через 1 /2 мес; г—через

2. мес после резекции опухоли с замещением дефекта гомотрансплантатами; д —через год после

операции; е — макропрепарат удаленной опухоли.

388

301. Хондромы.

а — экхондрома основной фаланги II пальца кисти; 6 — энхондрома основной фаланги IV пальца кисти; в —хондрома плечевой кости у ребенка 13 лет (рентгенограмма локтевого сустава в двух проек­циях).

389

Хондрома — доброкачественная опухоль хрящевой ткани, частота ее состав­ляет 4% от всех первичных опухолей костей и дисплазий у детей. По характеру роста различают: 1) экхондромы (рис. 302, а), растущие экзофитно; 2) энхон- дромы, растущие внутрь кости (рис. 302, б).

Наряду с первичными хондромами, развиваются вторичные — на основе дисплазии или доброкачественной опухоли. Хондромы — истинные опухоли, отличаются от костно-хрящевых экзостозов тем, что последние обладают авто­номным ростом независимо от роста скелета.

Клиническая картина. Хондрома характеризуется солитарным оча­гом в одной кости, в то время как множественные хондромы — вторичные новообразования диснластического характера (рис. 302, в).

Наиболее часто хондрома локализуется в плюсневых, пястных, костях фаланг пальцев кистей и стоп, затем в ребрах и грудине, т. е. в костях с наибольшим количеством хрящевой ткани. Болевой синдром при экхондроме обычно вызывается при распирании опухолью костной ткани и надкостницы. Энхондрома долго течет бессимптомно. Деформации в результате роста хонд­ромы развиваются в основном на пальцах кистей и стоп.

Рентгенологически экхондромы характеризуются четкими границами в виде корковой «скорлупы», хорошо видной у основания кости. Хрящевая ткань экхондромы представляет собой овальные и шаровидные скопления с костны­ми вкраплениями.

Энхондромы располагаются в метафизе и диафизе центрально. На рентге­нограмме имеют вид кисты — овального или круглого разреженного простран­ства с известковыми вкраплениями в центре и небольшой зоной склероза вокруг.

Морфологическая картина. Хондрома при макроскопическом ис­следовании представляет собой плотную опухоль с бугристой поверхностью перламутрового цвета.

Лечение хирургическое — частичная краевая резекция кости; лишь в сомнительных случаях производят сегментарную резекцию. Рецидивы опухоли крайне редки.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Остеогенная саркома — исключительно злокачественная опухоль, частота ее составляет 18% от всех опухолей и 62% —от злокачественных опухолей костей у детей.

Термин «остеогенная саркома» предложен в 1920 г. И.Юингом (I.Ewing). Это первичное новообразование исходит из самой кости и состоит из недиффе­ренцированных мезенхимных клеток.

По гистологической картине (по преобладанию той или иной ткани) раз­личают остеобластические, хондробластические и фибробластические саркомы. Остеогенные саркомы локализуются преимущественно в длинных трубчатых костях (рис. 303), особенно образующих коленный сустав (75% случаев).

Для остеогенных сарком типично поражение только одной кости, даже при метастазировании. Метастазы могут быть в легкие, печень, лимфатические узлы.

Клиническая картина в начале заболевания неопределенная. На первом месте стоит болевой синдром. Это интенсивные самостоятельные боли, даже в покое. Рост опухоли быстрый, при этом возникает отечность мягких

390

тканей и кожи. Определяется синюшность кожи вследствие венозного застоя, расширяются подкожные вены, кожа над опухолью истонча- ется (рис. 304, а).

К 3—4-му месяцу от начала заболевания воз- никает болевая контрактура в ближайшем суста- ве, из-за чего конечность становится неопорной.

Пальпаторно опухоль имеет плотную конси- стенцию, местами — участки размягчения в ре- зультате распада тканей. Хруст опухоли при дав- лении на нее является поздним симптомом забо- левания. Регионарные лимфатические узлы не увеличиваются. Общее состояние больного с ос- теогенной саркомой не изменяется, а к 3—4-му месяцу, когда опухоль становится большой, по- вышается температура тела до 38...39°С.

Лабораторные исследования. Вы- являются изменения в крови в виде лейкоцитоза, повышенной СОЭ, анемии в запущенной стадии.

Повышенная активность щелочной фосфа- тазы в крови и моче свидетельствует о злокаче- ственном течении процесса.

Рентгенологическая картина на- чальной стадии саркомы характеризуется очаго- вым остеоиорозом, смазанностыо и нечеткостью контуров опухоли, которые обычно не переходят на эпифиз; определяется разрушение костной струк- туры в виде дефекта кости (рис. 304, б). Когда опухоль доходит до надкостницы и отслаивает ее, боль резко усиливается. При разрушении отслоен- ной надкостницы на рентгенофамме виден типич- ный «козырек». В первые месяцы «козырек» и пе- риостит небольшие, затем опухоль распространя- ется но костномозговому каналу к центру диафиза, а отслоенная надкостница определяется в виде «вздутого» периостита. Участки диффузного остеопороза кости могут сочетаться со склеро-

тическими очагами, так называемыми остеоидными пучками. Появляется характерный рентгенологический признак — симптом игольчатого периостита.

По М.В.Волкову, различают 3 стадии течения остеогенной саркомы.

1. стадия характеризуется болью без внешних проявлений опухоли. На рент­генограмме она определяется в виде нечетко очерченного очага остеопороза со склеротическими костными включениями в пределах нормальных границ кости.

2. стадия заболевания: появляются отечность мягких тканей в области опухоли, некоторое расширение сети подкожных вен, первые рентгенологиче­ские признаки саркомы в виде разрушения отслоенной опухолью надкостницы (симптом «козырька»).

3. стадия — видимая и пальпируемая опухоль. Кожа над ней истончена, венозный рисунок расширен. На рентгенограмме — большой «козырек» и спи- куловидное пятнистое отложение костного вещества)в мягких тканях. Боль нестерпимая. Нарушается функция конечности (статика и динамика).

303. Места развития остеогенной саркомы.

391

\ iff

ftjibJ

304. Остеогенная саркома.

а —расширение подкожных вен; б — остеолитическая форма (обширное поражение бедренноО кости); в — остеогенная саркома бедренной кости у больного 13 лет; г —больной через 6 лет после ампу­тации на протезе.

392

I

304. Гемангиомы.

а — гемангиома тела III поясничного позвонка; 6—вторичная гемангиома малоберцовой кости у

девочки 15 лет.

Лечение остеогенной саркомы — одна из трудных проблем костной онко­логии. При саркоме I и II стадии показано комбинированное лечение, химиотера­пия и ампутация конечности с дальнейшим ее протезированием (рис. 304, в).

Гемангиома кости. Гемангиома кости — опухоль неостеогенного проис­хождения. Первичная гемангиома кости происходит из сосудистых элементов красного костного мозга.

Патогенез. Кровяные пазухи в кости сообщаются с костными капилля­рами, раздвигают костные элементы и тем самым вызывают остеопороз, атро­фию костных балок, а сами элементы костной ткани обызвествляются. Частой локализацией гемангиомы является позвоночник, затем — кости черепа, пле­чевая кость. Наблюдается она в любом возрасте.

Клиническая картина гемангиомы длинной трубчатой кости не­определенная. Первым признаком опухоли является боль, постоянная по ин­тенсивности. Припухлость возникает довольно поздно, когда гемангиома вы­ходит за пределы кости. Диагноз поставить трудно даже рентгенологически; наиболее информативна рентгеновазография. Рентгенологически при геманги- оме позвоночника выявляются мелкоячеистый рисунок пораженного позвонка и лучистая структура выступающих костных перекладин.

Ранний признак гемангиомы позвонка — остеопороз, локальный, без де­струкции. Вторым признаком является отсутствие изменений межпозвоноч­ных дисков (рис. 305, а).

При гемангиоме длинной трубчатой кости характерные рентгенологиче­ские признаки отсутствуют. Первичная гемангиома, растущая из сосудов кости, имеет очерченный вид, при этом корковый слой кости может быть узурирован,

393

304. Миеломная болезнь.

а —рентгенограммы черепа мальчика 6 лет; б — рентгенограммы обеих нижних конечностей с оча­гами миеломноО болезни в левом бедре.

394

сама кость истончена. При вторичной гемангиоме границы опухоли бахромча­тые (рис. 305, б).

Лечение при гемангиоме позвоночника — рентгенотерапия. При геман­гиоме трубчатой кости — краевая или полная резекция кости с замещением дефекта гомотрансплантатом.

Миеломная болезнь. Миелома — злокачественная опухоль кости неостео­генного происхождения, развивающаяся из пролиферирующих плазматиче­ских клеток костного мозга. Миеломная болезнь описана в 1873 г. ОА.Рустиц- ким. Различают 4 формы болезни:

1. многоочаговая;

2. диффузная остеопоротическая без локализованных опухолевых узлов — генерализованный миеломатоз красного костного мозга;

3. остеосклеротическая;

4. солитарная.

Заболевание чаще наблюдается в возрасте 50—60 лет и крайне редко у детей. Поражаются преимущественно плоские кости — ребра, череп, таз.

Клиническая картина. Проявления заболевания начинаются с об­щего упадка сил, потери трудоспособности, ноющих болей в костях типа ревма­тических, похудания. Довольно часто возникают патологические переломы, особенно ребер, возможны корешковые расстройства. У больных возможно снижение артериального давления.

Лабораторные данные: в моче в 70% случаев обнаруживается белок Бенс-Джонса, одновременно повышается содержание кальция в моче. В крови — гиперпротеинемия, нередко анемия.

Рентгенологически в начальной стадии — рассеянный остеопороз, затем определяются множественные очаги остеолиза с отсутствием периосталь­ной и эндостальной реакций (рис. 306).

В дальнейшем процесс распространяется на другие кости, возникают пато­логические переломы, компрессия тел позвонков, кахексия. Метастазирует миелома в паренхиматозные органы: селезенку, печень и редко в легкие.

Лечение. Больные с одиночной и множественной миеломой нуждаются в рентгенотерапии; показаны химиотерапия, введение кортикостероидов. Эф­фект от лечения непродолжительный.

Прогноз для жизни неблагоприятный.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ НА ПОЧВЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ПОЛИОМИЕЛИТА (по МКБ-10)

Этиология полиомиелита. Полиомиелит (детский спинальный пара­лич, эпидемический детский паралич, болезнь Гейне — Медина) — инфекцион­ное эпидемическое заболевание с преимущественным поражением передних рогов спинного мозга. Впервые заболевание было описано в 1840 г. немецким ортопедом Й.Гейне, а через 50 лет (1890) шведский врач О.Медин высказал предположение об инфекционной природе заболевания.

Чаще заболевают дети в 2—3-летнем возрасте, очень редко — дети старшего возраста и даже взрослые.

395

Возбудителем является вирус. Входные ворота—рот, пищеварительный тракт. Вирус через рот попадает в гортань, затем из носоглотки через предопти- ческую зону в передний отдел основания черепа к гипоталамусу, далее — в спинной мозг. Под влиянием вируса полиомиелита развиваются тяжелые мор­фологические изменения в мягких оболочках головного мозга, в среднем мозге, парацентральных извилинах, IV желудочке, в передних рогах спинного мозга. Предрасполагающими факторами к заболеванию являются такие инфекцион­ные заболевания, как корь, коклюш, ангина и др., авитаминоз А и С, эндокрин­ные расстройства и др.

В клинической картине заболевания полиомиелитом различают4 стадии: 1) начальная, или препаралитическая; 2) паралитическая; 3) восстано­вительная; 4) стадия остаточных явлений. В продромальном периоде отмеча­ются общая слабость, вялость, отсутствие аппетита, расстройства функции желудочно-кишечного тракта. Эта стадия очень кратковременная. В основном у больных детей внезапно резко повышается температура тела, появляются го­ловная боль, затемнение сознания, расстройства функции желудочно-кишеч­ного тракта. Через 1—2 сут наступает некоторое улучшение, после чего — второй пик подъема температуры с менингеальными симптомами. На 3—4-е сутки возникают распространенные параличи вплоть до параличей дыхательной му­скулатуры.

Существуют 3 формы заболевания: 1) абортивная, когда отсутствуют пара­личи, а отмечаются лишь головная боль, ригидность затылочных мышц, тош­нота, рвота; 2) невротическая форма с картиной абортивной формы, но с появ­лением парестезий и анестезий; 3) спинальная форма с множественными параличами.

В восстановительной стадии полиомиелита имеет место обратное развитие параличей (обычно в сроки от 1 года до 2 лет). Стадия остаточных явлений, или резидуальный период полиомиелита, характеризуется разнообразием дефор­маций верхних, нижних конечностей и позвоночника в результате выпадения функции той или иной группы мышц. Парализованная конечность холодна на ощупь, несколько короче другой, мышцы атрофированы, эластичность сухожи­лий теряется, связочный аппарат растянут. Нарушение функции конечности связано с тяжестью поражения нервно-мышечного аппарата, в суставах разви­ваются контрактуры и деформации, кости конечностей истончены, в них выяв­ляется остеопороз.

Профилактика деформаций при полиомиелите имеет особо важное значение.

Принципы лечения последствий пол иом иелита. Сущест­вуют два метода лечения последствий полиомиелита: неоперативный и оператив­ный. К неоперативному методу относится медикаментозное, физиотерапевтиче­ское, функциональное и ортопедическое лечение. К медикаментозному лечению относится применение витаминов группы В (Bi, Вб, Вп), прозерина, дибазола; к физиотерапевтическому — общие ванны, горячие укутывания, фарадизация пара­лизованных мышц, электрофорез калия йодида, новокаина и т. д., иглоукалывание; к функциональному методу лечения —ЛФК, массаж (точечный, классический, сухой, подводный); к ортопедическому—правильное укладывание больных для профилактики контрактур, наложение гипсовых и пластмассовыхе шин, приме­нение кроваток, ортопедических аппаратов, туторов, корсетов.

К оперативным методам относятся операции на мягких тканях (чаще пластика сухожилий и мышц), костях конечностей, чаще остеотомии (артро- ризы, артродезы), и позвоночнике (спондилодез).

396

Особенности лечения деформаций, развившихся на почве полиомиелита.

Паралитический сколиоз — последствие распростра- ненного поражения спинного мозга — возникает в ос- трой стадии заболевания, но чаще в течение первого года восстановительного периода, в результате выпаде- ния функции отдельных групп мышц. Для профилак- тики прогрессирования деформации показаны пра- вильное положение в постели в острой стадии, физио- бальнеотерапия, ЛФК и обязательное ношение корсе- тов в восстановительном и резидуальном периодах.

Клинически чаще определяется одна большая дуга ис- кривления на стороне пораженных мышц (длинней- шие мышцы спины, межостистые, межпоперечные, межреберные, подвздошно-реберные, косые мышцы живота и др.). Имеется торсия тел позвонков, асиммет- рия их роста, реберный горб чаще бывает пологим, отмечается перекос таза в результате неравномерного поражения мышц подвздошной и ягодичной областей (рис. 307).

Раннее лечение для предупреждения деформации включает в себя ЛФК, ФТЛ, постоянное ношение шин- но-кожаного корсета. При прогрессировании деформа- ции, особенно в результате быстрого роста ребенка, желательно оперативное вмешательство — задний спондилодез по ВД.Чаклину (рис. 308, 309).

После операции больных укладывают в гипсовую кроватку, в которой ребенок пребывает до 1 года. В по- следующем изготавливают шинно-кожаный корсет.

Паралитические деформации тазобедренного сус­тава. Чаще всего наблюдается частичное поражение мышц ягодичной области, когда заболевание развилось в раннем детском возрасте и ребенка не лечили. Наиболее характерны сгибательно-отводящие контрактуры тазобедренного су­става (рис. 310) и паралитический вывих бедра.

Эта деформация возникает при сочетании паралича отводящих и приводя­щих мышц бедра, когда ребенок не может подняться по лестнице, ходьба резко затруднена. Если же к этому присоединяются парезы мышц спины и живота, то возникает перекос таза, общее лечение затруднено.

Лечение подобных больных крайне сложно. В первую очередь необходимо пытаться исправить контрактуры с помощью этапных гипсовых повязок. Ре­дрессации осуществляют каждые 10—12 дней. Если в течение 2 мес контракту­ры (чаще сгибательные) не устраняются, то необходима операция на мягких тканях типа Z-образного удлинения прямой мышцы бедра. При отсутствии эффекта необходима остеотомия бедренной кости.

При паралитическом вывихе бедра имеются деформация проксимального конца бедренной кости (повышенная антеверсия бедра и увеличенный шеечно- диафизарный угол) наряду с уплощением вертлужной впадины и нарушением равновесия мышц, удерживающих головку бедра во впадине. Неоперативные методы лечения в этих случаях неэффективны. Из множества методов опера­тивного лечения чаще применяется открытое вправление головки бедра с пла­стикой и фиксацией головки путем подшивания ее на круглой связке по

307. Паралитический ско­лиоз, вызванный парали­чом косых мышц живота и слабостью мышц спины.

397

308. Техника заднего спондиподеза по вд.Чаклину при сколиозе II степени.

жение I а одно1

398

а — разрез кожи; 6 — подготовка ложа; в — освежение остистых отростков дужек и поперечных от­ростков на одной стороне.

308. Укладка трансплантатов и обшивание их мягкими тканями.

399

Т.С.Зацепину с последующей реконструкцией крыши вертлужной впадины (рис. 311).

Лучший результат оперативного вмешательства дает артродез тазобедрен­ного сустава, но, во-первых, это калечащая операция, во-вторых, детям моложе 14—15 лет ее не делают.

Паралитические деформации коленного сустава возникают в результате па­ралича мышц, окружающих его. Наиболее частой деформацией бывает сгибатель­ная контрактура коленного сустава в сочетании с параличом мышц тазобедренного сустава. При запущенных сгибательных контрактурах коленного сустава присое­диняются вальгусное отклонение голени и подвывих ее кзади (рис. 312). Причи­ной этого являются парез четырехглавой мышцы бедра и укорочение подвздош­но-большеберцового тракта. При одновременном развитии контрактуры голено­стопного сустава инвалидность ребенка усугубляется.

Лечение этих деформаций может быть неоперативным и оперативным.

У детей младшего возраста контрактуру коленного сустава устраняют этап­ными гипсовыми повязками. У детей старшего возраста сочетают лечение вытяжением, закрутками и гипсовыми повязками. Неэффективность неопера­тивного лечения является показанием к операции. При параличе разгибателей бедра и отсутствии деформации коленного сустава производят мышечную пластику — пересадку сгибателей голени на переднюю поверхность голени. Но важным условием должна быть хорошая функция сгибателей голени. Пересадка сгибателей голени (двуглавой мышцы бедра, полусухожильной) на надколен­ник с фиксацией к собственной связке надколенника представлена на рис. 313.

Операция на костях показана при тяжелых деформациях (контрактура в коленном суставе, сгибание менее 135°). Обычно это подмьнцелковая остеото­мия по Репке, по КД.Кочеву (рис. 314) или операция метаплазии по Р.Р.Вредену (рис. 315) После операции накладывают иммобилизацию гипсовой повязкой до полной консолидации.

После этого больные нуждаются в постоянном ношении ортопедического беззамкового аппарата для предупреждения прогрессирования деформации.

Паралитические деформации стоп встречаются более чем у 60% лиц, пере­несших полиомиелит.

Паралитическая косолапость развивается после полиомиелита в результате паралича латеральной группы пронаторов и разгибателей стопы (рис. 316). При ходьбе такие больные нагружают наружный край стопы, где определяется омозолелость кожи. При тяжелой форме косолапости мягкие ткани стопы по внутренней поверхности укорачиваются, утолщаются. Таранная кость дефор­мируется.

Вначале при эквиноварусной деформации проводят неоперативное лечение путем наложения этапных гипсовых повязок от кончиков пальцев до верхней трети голени. Затем ребенок нуждается в постоянном ношении ортопедической обуви с формированием продольного свода стопы, поднятии наружного края в обуви с двусторонним жестким берцем и высоким твердым задником.

Оперативные вмешательства осуществляют на мягких тканях с пересадкой передней или задней большеберцовой мышцы на наружный край стопы (в костный канал плюсневых костей) и одновременно Z-образным удлинением пяточного сухожилия. К другому виду операций относится комбинированный способ — сочетание подтаранного трехсуставного артродеза стопы с пересадкой передней или задней большеберцовой мышцы на наружный край стопы. Третий способ при тяжелой деформации состоит в серповидной резекции среднего отдела стопы по М.И.Куслику.

400

313

308. Сгибательно-отводящая контрактура левого тазобедренного сустава.

311. Схема операции Т.С.Зацепина при паралитическом вывихе бедра.

312. Больной 11 лет.

В результате паралича чвтырехглавоО мышцы бедра больной может ходить с опорой рукоО на

передненижнюю поверхность бедра.

313. Пересадка сгибателей голени на надколенник.

а —крепление сухожилий по Краснову; б — крепление сухожилий с помощью лавсановой ленты по

ИЛМовшовичу.

401

313. Схема операции по КД.Кочеву — подмыщепковая остеотомия бедра. 315. Схема операции метаплазии по Р.Р.Вредену.

316. Паралитическая косолапость.

402

Паралитическая валъгусная стопа развивается при параличе большеберцо­вых мышц (передних и задних) и сохранении функции малоберцовых мышц (рис. 317, а, б).

Обычно первоначально проводят неоперативное лечение этого патологиче­ского состояния этапными редрессирующими гипсовыми повязками. После исправления деформации обязательно ношение специальной ортопедической обуви, а на ночь — использование тутора.

Из операций применяют пересадку длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы по Р.Р.Вредену.

При тяжелой деформации стопы производят внесуставной подтаранный артродез по Грайсу и Рухману в сочетании с удлинением пяточного сухожилия и укладыванием длинной малоберцовой мышцы в костный канал ладьевидной кости.

Паралитическая конская стопа —деформация, развившаяся при параличе всех мышц голени, за исключением икроножной (рис. 317, в).

У детей младшего возраста проводят лечение этапными гипсовыми повяз­ками; у детей старшего возраста — оперативное лечение. Оно состоит в дозиро­ванном удлинении пяточного сухожилия или тенодезе по Р.Р.Вредену (подши­вание стопы в трех точках — местах прикрепления передней большеберцовой мышцы, длинной малоберцовой мышцы и области пяточного сухожилия). В последующем больной нуждается в постоянном ношении ортопедической обуви.

Паралитическая пяточная стопа развивается в результате паралича икро­ножных мышц (рис. 317, г). В процессе роста ребенка эта деформация быстро прогрессирует и наступают значительные изменения в таранной и пяточной костях.

Если при начальных стадиях пяточной деформации стопы показано неопе­ративное лечение в виде этапных редрессирующих гипсовых повязок, то при выраженной деформации — оперативное лечение, которое состоит в укорочении пяточного сухожилия и пересадке длинной малоберцовой мышцы в канал пяточной кости.

При тяжелой деформации у детей старше 8 лет производят клиновидную резекцию пяточной кости. В последующем ребенку необходимо носить ортопе­дическую обувь.

Паралитические деформации верхних конечностей встречаются крайне ред­ко по сравнению с нижними конечностями. Страдают преимущественно мыш­цы верхнего плечевого пояса, из них чаще всего дельтовидная мышца (рис. 317, д, е), в результате чего больной не может поднять и отвести руку кнаружи и кзади.

При выпадении функции двуглавой мышцы плеча отсутствует активная функция сгибания в локтевом суставе; при выпадении функции трехглавой мышцы плеча нарушается активное разгибание в локтевом суставе. При пара­личе мышц предплечья и кисти возникают сгибательные контрактуры лучеза­пястного сустава и пальцев кисти.

Неоперативное лечение деформации верхних конечностей проводят анало­гично лечению деформаций нижних конечностей.

Больным показаны активная и пассивная ЛФК, ФТЛ, массаж, обязательное ношение ортопедических изделий для удержания конечности в среднем физи­ологическом положении. При оперативных вмешательствах, так же как и на нижних конечностях, производят транспозиции сухожилий и мышц и артро- дезирование.

403

316. Паралитические деформации.

а—6 —паралитическая вальгусная стопа; в —паралитическая конская стопа; г —паралитическая пяточная стопа; д — е — паралич правой дельтовидной мышцы после полиомиелита.

404

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ НА ПОЧВЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА (по МКБ-10)

Детский церебральный паралич (ДЦП) встречается в среднем с частотой 1,5 на 1000 детей, приводит к инвалидности в связи с поражением чаще всего опорно-двигательного аппарата, он занимает третье место по частоте пораже­ния после врожденных заболеваний и последствий полиомиелита и составляет 0,8-“ 1% от всех ортопедических заболеваний у детей.

Впервые как нозологическую единицу заболевание описал Little в 1853 г. Он объединил клинические симптомы, характеризующиеся повышенной спа- стичностью мышц конечностей, двигательными расстройствами, сгибательны­ми и приводящими контрактурами суставов, тяжелыми эквинусными дефор­мациями стоп и нарушением психики ребенка, в одно заболевание, которое позднее стало называться болезнью Литтла. К истинной болезни относятся детские церебральные параличи и парезы, возникающие в результате родовой травмы или преждевременных родов. В 1893 г. S.Fread ввел термин «церебраль­ный спастический паралич» для всех проявлений спастических параличей на почве пренатальных, интранатальных и постнатальных причин.

К врожденным причинам, способствующим развитию церебральных спа­стических параличей, относятся пороки развития головного мозга, нередко в сочетании с аномалией формирования черепа, а также наследственные заболе­вания, хронические инфекционные заболевания матери, токсикоз беременных, токсоплазмоз, кровотечения у матери во время беременности и т. д.

К пренатальным факторам относят недоношенность плода. К интранаталь- ным причинам, вызывающим церебральный спастический паралич, относят расстройство кровообращения в головном мозге во время родов (большая головка плода, узкий таз), травмы головного мозга (во время наложения щип­цов или иных акушерских приемов), асфиксию плода (во время отслойки плаценты или при приращении плаценты и т. д.).

Послеродовыми причинами развития церебрального спастического пара­лича могут быть травмы в первые дни и месяцы жизни вследствие ушибов, сотрясения и сдавления головного мозга, а также инфекционные заболевания типа менингита, энцефалита, менингоэнцефалита и т. д.

В основе патогенеза заболевания лежит первичное нарушение деятель­ности коры головного мозга, вызванное либо родовой травмой, либо воспали­тельным процессом. Наиболее часто ортопеды имеют дело с больными, стра­дающими последствиями интранатальной и постнатальной травм.

По тяжести заболевания и клиническим симптомам таких больных разде­ляют на 3 группы: 1) с легкой степенью спастического пареза; 2) со средней степенью и 3) с резко выраженным спастическим парезом.

Больные I группы самостоятельно передвигаются, обслуживают себя, ин­теллект у большинства из них не нарушен. Они учатся в школе и вузах, затем работают (рис. 318, а).

Больные II группы могут передвигаться с помощью костылей или с по­мощью посторонних. Самообслуживание у них затруднено, самостоятельно одеться и раздеться они не могут и нуждаются в уходе. Имеют место нарушение

405

316. Больные с неврологическими нарушениями.

а—больной с легкой степенью спастического левостороннего пареза; б, в —больные с тяжелыми

формами спастического паралича.

интеллекта, речи, зрения, слуха, контрактуры суставов и порочные положения конечностей. Школу посещать такие больные не могут, приобщить их к специ­альному труду очень трудно.

Больные III группы не могут передвигаться даже с помощью посторонних, не в состоянии обслуживать себя. У значительного числа их резко страдают психика, речь, зрение, память. Имеются стойкие контрактуры и порочные положения конечностей. Степень контрактур и спастичность мышц различны, а при волнении и попытке движения они усиливаются (рис. 318, б, в).

Несмотря на различную степень спастичности мышц и парезов, клиниче­ская картина спастического паралича характерна. Верхние конечности приведе­ны к туловищу, предплечья — в положении пронации и сгибания в локтевых суставах, кисть — в положении ладонного сгибания, пальцы сжаты в кулак, I палец приведен. Бедро ротировано внутрь и находится в положении сгибания и приведения в тазобедренном суставе. В результате спазма приводящих мышц оба коленных сустава трутся друг о друга, а иногда перекрещиваются. В колен­ных суставах — в основном сгибательные контрактуры, а стопы — в положении подошвенного сгибания и варусного приведения. Часто встречается двусторон­нее спастическое плоскостопие. Походка типичная: опора на передние отделы стоп из-за выраженного эквинуса (подошвенное сгибание), нижние конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, ноги приведены, ротированы

406

внутрь, колени трутся друг о друга, стопы «заплетаются». Верхние конечности приведены к туловищу, согнуты в локтевых и лучезапястных суставах, пальцы — в положении сгибательной контрактуры. Характерен вид больного с церебраль­ным спастическим параличом: косоглазие, незакрывающийся рот, слюнотече­ние. При тяжелой степени заболевания выражены слабоумие, гиперкинезы, атетоз. В зависимости от локализации и распространенности поражения очага головного мозга возможны монопарезы (одной верхней или одной нижней конечности), гемипарезы (одностороннее поражение туловища и конечностей), парапарезы (поражение нижних конечностей) и квадрипарезы (поражение верх­них и нижних конечностей).

Диагноз церебрального спастического паралича в первые месяцы жизни поставить трудно. Однако появление спастических расстройств движений ко­нечностей, перекрещивание ног, тенденция к сгибательным положениям ниж­них конечностей, разгибательные положения в локтевых суставах позволяют заподозрить это патологическое состояние. Ребенок отстает в психическом развитии от сверстников. К году появляются сгибателыю-приводящие контрак­туры в нижних конечностях и сгибательно-пронационные установки верхних конечностей. В возрасте 1—IV2 года диагноз установить нетрудно. Если ребенок к 5 годам не научился сидеть и себя обслуживать, то прогноз восстановления функции конечностей неблагоприятен. Наряду с двигательными расстройства­ми (изменение силы и тонуса мышц, объема движений и скорости двигатель­ных реакций, снижение работоспособности мышц, нарушение координации, наличие патологических рефлексов и повышение сухожильных рефлексов) у таких детей имеются сопутствующие симптомы расстройства черепных нервов, нарушение речи, психики, расстройства функций экстрапирамидной системы.

Лечение детей с церебральными спастическими параличами преимуще­ственно паллиативное, так как первопричина, связанная с изменениями в головном мозге, неустранима. Лечение направлено на уменьшение ригидности мышц, устранение контрактур и оказание помощи ребенку в передвижении.

Лечение делится на общее и ортопедическое.

Общее лечение. Маленьким и умственно отсталым детям проводят лишь пассивную ЛФК, более старшим детям — активную и пассивную ЛФК. Для них важны игры в лечебных учреждениях и в домашних условиях, поэтому родите­лей специально обучают методам ЛФК. Занятия должны включать дыхатель­ные, корригирующие, ритмичные упражнения, движения на растяжение и укрепление мышц, обучение ходьбе.

Одновременно с ЛФК применяют ФТЛ (электро- и светолечение, водоле­чение, озокеритотерапия, парафинотерапия).

Массаж таким детям не рекомендуется, так как он повышает тонус мышц, который и так имеется.

Медикаментозное лечение направлено на снижение тонуса мышц. Назна­чают препараты глутаминовой кислоты, дибазол, тропацин (уменьшает возбу­димость м-холинореактивных систем) и др., а также витамины группы В иЕ. Особое внимание необходимо уделять развитию интеллекта.

Ортопедическое лечение делится на неоперативное и оперативное. Оно начинается с первых месяцев жизни ребенка и продолжается в течение всего периода роста.

Неоперативное лечение состоит в исправлении контрактур суставов конеч­ностей с помощью этапных гипсовых повязок, аппарата Илизарова или гипсо­вых повязок с вмонтированными в них дистракционными шарнирными устройствами. После устранения контрактур необходимо днем фиксировать

407

конечности в ортопедических аппа- ратах или ботинках с высоким жест- ким берцем, а ночью укладывать их в гипсовые покрытые нитролаком или полиэтиленовые шины и кроватки. Если у ребенка имеется резкая спа- стичность мышц, то конечности фиксируют в шинно-кожаных аппа- ратах с шарнирами (рис. 319), а при легких поражениях применяют без- замковые аппараты.

Устранение контрактур и поста- новка таких детей на ноги с помощью костылей или аппаратов значительно улучшают физическое и психическое состояние ребенка.

Оперативное лечение. Виды хи- рургических вмешательств можно разделить на 6 групп:

1. операции на головном мозге;

2. операции на спинном мозге;

3. операции на вегетативной нервной системе;

4. операции на периферических нервах;

5. операции на мышцах и сухо- жилиях

6. операции на костях и суставах. Лишь последние три вида опера- ций нашли применение, так как пер- вые три вида малоэффективны и да- ют высокую летальность.

Операции на периферических нервах, мышцах и сухожилиях, костях и суставах имеют строгие показания и производятся в возрасте от 5 лет и старше.

Показания к операции — безуспешность неоперативного лечения при сле­дующих условиях:

1. резкий спазм мышц, усиливающийся при ходьбе;

2. стойкие контрактуры;

3. наличие деформации верхних или нижних конечностей, не нарушающей статику и ходьбу.

При этом врач должен основываться на клинических данных общего состо­яния больного, степени нарушения интеллекта и тяжести деформаций.

Операции на нижних конечностях. При спастическом вывихе в тазобедрен­ном суставе возможно открытое вправление.

Сроки иммобилизации в гипсовой тазобедренной повязке удлиняются до 2 мес.

При сгибательно-приводящих контрактурах бедер показаны отделение сги­бателей бедра от верхней передней и нижней передней подвздошных остей и миотомия аддукторов бедра. При выраженной спастичности мышц показана тенотомия аддукторов в сочетании с резекцией передней ветви запирательного нерва (рис. 320). Для исправления контрактур используют аппарат Илизарова

408

319. Шинно-гильзовые аппараты.

а — для левого бедра с шарниром в коленном суставе, башмачком и тягой при конской стопе; б — аппарат для бедра с тазовым поясом, замками в тазобедренных и коленных суставах и башмач­ками.

320. Резекция запирательного нерва.

321. Схема опера­ции Эггерса.

Перемещение точек прикрепления сгиба­телей голени на мы­щелки бедра.

322. Схема операции Тьюби.

Превращение круглого пронатора в супинатор, а —нормальное прикрепле- ние круглого пронатора; б —место прикрепления круглого пронатора по- сле его перемещения.

409

или гипсовые повязки с вмонтированными в них дистракционно-шарнирными устройствами.

Для устранения ротации бедра внутрь показана деротационная подвертель- ная остеотомия бедренной кости.

Одним из методов устранения сгибательных контрактур в коленных суста­вах является операция Эггерса (рис. 321).

Для устранения эквинусной (подошвенной) флексии стопы применяют вмешательства на сухожилиях, мышцах и костях: это Z-образное удлинение пяточного сухожилия, или операция Сильвершельда (раздельная пересадка икроножной мышцы), или тройной артродез стопы у детей старше 8 лет.

Операции на верхних конечностях у детей со спастическими параличами — одна из сложных проблем. Операции на костях и суставах не нашли широкого применения. В то же время активно применяют операции на мышцах и сухо­жилиях. Так, устранение приводящей контрактуры плеча может быть достиг­нуто пересечением сухожилий большой грудной мышцы, широкой мышцы спины и большой круглой мышцы. Сгибательно-пронационные контрактуры предплечья могут быть устранены операцией Тьюби (рис. 322). Сгибательную установку кисти можно устранить оперативно либо укорочением костей пред­плечья, либо артродезом лучезапястного сустава, либо трансоссальным теноде- зом сгибателей пальцев через метафиз лучевой кости по Чаклину.

При лечении больных с церебральным спастическим параличом необходи­мо учитывать необходимость не только восстановления функции пострадавшей конечности, но и приспособления в последующем к самообслуживанию, а при возможности и к труду. Для поддержания результатов лечения больного снаб­жают протезно-ортопедическими изделиями.

ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ

Пятнистый посттравматический остеопороз (синдром Зудека) — это ос­ложнение, возникающее после ушибов и переломов предплечья и кисти.

Признаки. Выявляются выраженный отек, напряженность мягких тка­ней кисти и пальцев, местное повышение или понижение температуры, крас­ный или белый цианоз, кожа пораженной кисти истончена, глянцевита, впади­ны и складки ее сглажены.

Движения в лучезапястном, пястно-фаланговых и межфаланговых суста­вах резко ограниченны и болезненны. Имеются трофические нарушения — гипергидроз, гипертрихоз, гиперкератоз, уплотнения ладонного апоневроза по типу контрактуры Дюпюитрена. Нарушается кожная болевая чувствительность (гипер- или гипалгезия).

Лечение — долгое и настойчивое. Производят проводниковые и футляр­ные новокаиновые блокады, анестезию сгибателей пальцев кисти. После купи­рования болевого синдрома осторожно назначают ФТЛ: легкие тепловые про­цедуры, легкую ЛФК, легкий массаж. В стадии устойчивой декомпенсации в периоде ремиссии проводят санаторно-курортное лечение (радоновые ванны, грязи).

Синдром запястного канала (карпальный синдром). Запястный канал рас­положен над дистальным рядом костей запястья. Задняя и боковые стенки его ограничены костями запястья, передней стенкой канала является retinaculum flexorum (рис. 323). Содержимое запястного канала — сухожилия поверхно­стных и глубоких сгибателей II—V пальцев, окруженные локтевой синовиаль-

410

323. Синдром запястного канала.

1 — сухожилия сгибателей пальцев; 2 — срединный нерв; 3 — локтевые артерия и вена; 4 — связка запястного канала; 5 — сухожилие лучевого сгибателя кисти; 6 —лучевой запястный канал; 7 —

локтевой запястный канал.

324. Тест сгибания запястья (а) и тест разгибания з апястья (б). 325. Тест Тиннеля. 326. Схема введения гидрокортизона в запястный канал.

1—срединный нерв; 2 — удерживатель сгибателей.

411

ной сумкой, а также сухожилие длинного сгибателя I пальца с его лучевой синовиальной сумкой и срединный нерв.

В запястном канале могут сдавливаться не только сухожилия сгибателей всех пальцев, но и срединный нерв, быстро реагирующий на ишемию. В связи с этим на первый план выступают неврологические расстройства.

К причинам компрессии относят как местные факторы (переломы и выви­хи костей лучезапястного сустава и их последствия, хроническая профессио­нальная травматизация, заболевания синовиальных влагалищ сухожилий с гипертрофией и сужением запястного канала), так и общие (системные заболе­вания соединительной ткани, эндокринопатии, нарушения метаболизма и др.).

Клиническая картина синдрома запястного канала включает пар­естезии и боли в пальцах, слабость противопоставления и отведения I пальца. Нередко возникает гипотрофия тенара.

Парестезии возникают и ночью, и днем. Почти все пациенты ощущают боль преимущественно в дистальном отделе конечности (пальцы, кисть, пред­плечье). Боль обычно тупая, ноющая, ощущается в глубоких тканях руки.

Ранним симптомом туннельного синдрома является онемение рук по ут­рам, которое сопровождается снижением или утратой болевой чувствительно­сти. Наиболее часто нарушается чувствительность по ладонной поверхности III и II пальцев, затем IV и I пальцев.

Нарушения движений при синдроме запястного канала появляются в поз­дней стадии стойкого поражения ветвей срединного нерва. Вначале выявляется парез соответствующих мышц, а спустя 2—3 нед становится заметной и атро­фия (в первую очередь, атрофия мышц тенара).

Вегетативные расстройства при синдроме запястного канала встречаются часто и проявляются акроцианозом или побледнением (спазм сосудов паль­цев), нарушением потоотделения (гипер- или гипогидроз), изменением трофи­ки кожи и ногтей.

При обследовании больных с синдромом запястного канала используют диагностические тесты.

Тест сгибания (рис. 324, а) и разгибания (рис. 324, б) кисти: пассивное максимальное сгибание и разгибание кисти и фиксация ее в этом положении в течение 1 мин. При синдроме запястного канала в пределах этого времени возникает парестезия I—III пальцев.

Тест Тиннеля: легкая перкуссия на уровне запястного канала вызывает парестезию пальцев и иррадиацию боли в локтевую ямку, это резко выражено при тяжелой степени стеноза (рис. 325).

Лечение синдрома запястного канала проводят различными методами, в зависимости от стадии заболевания и преобладающего клинического проявления.

Уменьшение отека достигается путем разгрузки пальцев и кисти (иммоби­лизация руки с помощью гипсовой лонгеты); назначают противоотечные сред­ства: в течение первых 2—3 дней — общего дегидратирующего действия (фуро- семид, верошпирон), затем дающие местный эффект (введение параневралыю на уровне канала глюкокортикоидов, постоянное магнитное поле), сеансы иг- лорефлексотерапии.

Из препаратов, улучшающих микроциркуляцию, назначают эуфиллин, трентал, компламин, кавинтон.

Наиболее эффективны локальные введения гидрокортизона параневрально (рис. 326) по 25 мг 2—3 раза с интервалом 5—7 дней.

При неэффективности неоперативного лечения применяют хирургическое лечение.

412

327. Схема лигаментотомии, ревизии, декомпрессии запястного канала

Оперативное лечение заключается в пересечении удерживателя сгибателей (рис. 327). Это позволяет разгрузить срединный нерв и сухожильные влагалища сгибателей пальцев, чем достигаются нормализация тканевого давления в об­ласти запястного канала и улучшение кровоснабжения срединного нерва.

Послеоперационную рану зашивают, больную руку иммобилизуют гипсо­вой лонгетой до снятия швов (10—12 дней). В послеоперационном периоде больному назначают ЛФК, массаж, витамины группы В, тепловые процедуры, прозерин.

Трудоспособность восстанавливается через 4—5,нед.

Ульнарный синдром запястья. Ульнарный синдром запястья (синдром канала Гийона) — компрессионное ущемление локтевого нерва в так называе­мом канале Гийона (рис. 328).

Причины: ушибы с гематомами, вывих, переломы крючковидной кости, переломы шиловидного отростка локтевой кости, опухоли (чаще ганглий) и др.

Признаки: гипестезия на ладонной поверхности V пальца и локтевой поверхности IV пальца, слабость сгибания и приведения V пальца. Положитель­ны симптомы поколачивания (тест Тинеля) по проекции локтевого нерва на уровне так называемого канала Гийона и пальцевого сдавления нерва на ука­занном уровне (сдавление канала I пальцем в течение 1 мин).

Лечение неоперативное, как и при синдроме запястного канала. При неэффективности — оперативное лечение.

Крепитирующий тендовагинит. Крепитирующий тендовагинит развивает­ся в результате перегрузок лучезапястного сустава со значительным напряже­нием мышц в нижней трети предплечья, на 3,5—4,5 см проксимальнее тыльной поперечной запястной борозды. В основе заболевания лежит асептическое вос­паление паратенона.

413

Признаки: боли, отечность на тыле предплечья, болезненность, крепи­тация («скрип снега») при движениях кистью.

Лечение: иммобилизация кисти гипсовой лонгетой в течение 10—12 дней (с захватом I пальца и с небольшим тыльным разгибанием кисти), фонофорез гидрокортизона (10 сеансов), компрессы с димексидом (30—40% раствор), озокеритовые аппликации. При отсутствии успеха — оперативное ле­чение.

Болезнь де Кервена — стеноз первого фиброзного канала при асептическом воспалении сухожилий разгибателей. В нем проходят короткая мышца разги­бателя I пальца и длинная отводящая I палец мышца. Эти две мышцы в функциональном отношении синергисты, испытывают постоянную нагрузку при выполнении хватательной функции кисти.

Стеноз первого канала встречается у женщин в возрасте 45—55 лет. Начало заболевания нередко совпадает с климактерическим периодом.

Первый симптом болезни де Кервена — внезапно возникшая острая боль на уровне шиловидного отростка лучевой кости при удержании какого-либо предмета. При первичном обращении пациента основная жалоба — на локальную боль в области шиловидного отростка и снижение силы захвата предметов I пальцем.

При пальпации на уровне шиловидного отростка лучевой кости обнаружи­вают умеренную припухлость без признаков воспаления. Выявляют нарушения функции, ограничение разгибания и отведения I пястной кости.

Классический симптом болезни де Кервена описал H.Fincelstein (1930):

1. палец в положении лучевого приведения плотно удерживается остальными пальцами, при этом возникает боль в проекции первого фиброзного канала, которая резко усиливается при отведении кисти в локтевую сторону (рис. 329).

Лечение — комплексное.

Неоперативное лечение — общее: регуляция периферического кровообра­щения; местное: 1) фонофорез гидрокортизона (10 сеансов); 2) массаж с дол- гит-кремом; 3) введение в I канал под тыльную связку запястья суспензии гидрокортизона (по 25 мг 1—3 раза через 7 дней).

При неэффективности неоперативного лечения показно оперативное — декомпрессия сухожилия при помощи рассечения или частичного иссечения фиброзированной стенки канала (рис. 330). После оперативного лечения вы­здоровление при болезни де Кервена наступает у 90—97% больных.

Стенозирующий лигаментит кольцевидных связок пальцев (защелкиваю­щийся палец). На ладонной поверхности I—V пальцев расположены костно­фиброзные каналы, образованные утолщенной ладонной фасцией. Соедини­тельнотканные волокна на протяжении фиброзных каналов имеют направлен­ную ориентацию в виде укрепляющих связок: кольцевидных на уровне прокси­мальной и средней фаланг и крестообразных, совпадающих с межфаланговыми суставами (рис. 331, а).

Анатомическое строение костно-фиброзных каналов, играющих роль «бло­ков» для сухожилий сгибателей при сгибании пальцев, обусловливает точки наибольшей напряженности на уровнях кольцевидных связок I—V пальцев и щелевидной петли поверхностных сгибателей II—V пальцев.

Наиболее часто наблюдается стеноз кольцевидных связок I пальца (рис. 331, б), реже III и IV и лишь в единичных случаях — II и V. Заболевают преимущественно женщины.

Стеноз кольцевидных связок — полиэтиологичное заболевание. Причины его возникновения чаще всего связывают с профессиональной перегрузкой, когда превалирует ручной труд.

414

328. Ульнарный синдром запястья.

329. Болезнь де Кервена. Тест Финкепьштейна.

330. Соотношение анатомических структур запястья с лучевой стороны.

1 — поверхностная ветвь лучевого нерва; 2 — тыльная связка запястья; 3 — наружная подкожная вена I пальца; 4 —линия разреза для вскрытия первого канала; 5 — сухожилие длинной отводящей мышцы; 6 — сухожилие короткого разгибателя I пальца.

330. Стенозирукщий лигаментит.

а— схема строения костно-апоневротического канала сухожилий сгибателей //—I/ пальцев. 1 — сухожилия сгибателей; 2 — сухожиль­ное влагалище; 3 — кольцевидная связка; 4 —собственно пальцевой нерв; 5 —крестовидная связка; 6 —пальцевая ладонная артерия; б — стенозирующий лигаментит I пальца; в —схема лигаментотомии.

415

Признаки: ощущение щелчков при сгибании и разгибании пальца, болезненность при надавливании на ладонь над пястно-фаланговым суставом соответствующего пальца и плотное опухолевидное образование в этом месте.

Защелкивание пальца может возникнуть остро и развиться постепенно.

У многих больных боли в пальцах в начале заболевания или с течением времени начинают иррадиировать в проксимальном направлении в кисть и предплечье. Больные жалуются на функциональную недостаточность пальца при выполне­нии различных домашних работ. Особенно затруднительно и болезненно сги­бание и разгибание утром после сна. Чаще болеют женщины от 18 лет и старше 60 лет.

Лечение стеноза кольцевидных связок пальцев кисти определяется ста­дией заболевания и его прогрессированием. При постепенном развитии стеноза и редком защелкивании, не препятствующем функционированию кисти, воз­можно использование неоперативных методов (фонофорез гидрокортизона, озокеритовые аппликации, введение гидрокортизона в синовиальный канал).

Если неоперативное лечение неэффективно, то назначают оперативное лечение.

Под местной анестезией рассекают (рис. 331, в) связку, охватывающую сухожилие, иссекают рубцово-измененные участки синовиального влагалища и уплотненную часть кольцевидной связки. Если достигнуто свободное сколь­жение и нет защелкивания, то рану зашивают наглухо. Активное функциони­рование пальца с первых дней после операции способствует предупреждению рубцовых сращений.

Контрактура Дюпюитрена. В 1832 г. ГДюпюитрен (G.Dupuytren) описал клиническую картину деформации, считая ее причиной рубцовое перерождение ладонного апоневроза, и предложил метод оперативного лечения — апоневро- томию. С того времени типичная деформация пальцев кисти носит название контрактуры Дюпюитрена (рис. 332).

Единой причины развития заболевания нет. Существуют много предполо­жений о причинах заболевания: нарушение функционирования эндокринных желез, хроническая интоксикация, генетический фактор, частая травматизация кисти, профессиональная вибрационная болезнь, стойкое нарушение перифе­рического кровообращения и др.

Патоморфологически установлено, что анатомическим субстратом кон­трактуры является рубцовое изменение ладонной фасции, а степень выражен­ности изменений пропорциональна степени сгибательной контрактуры.

При изучении насыщенности организма больных с контрактурой Дюпю­итрена андрогенами установлено понижение содержания андрогенов в сыворот­ке крови. Это свидетельствует о нейрогормональных изменениях и, несомнен­но, сказывается на частоте заболевания мужчин.

По распространенности дистрофического процесса на кисти определены в основном три типичные разновидности: ладонно-пальцевая локализация, ла­донная и пальцевая.

По степени сгибательной контрактуры пальцев выделяют три степени:

1. степень — наличие плотных подкожных узлов соответственно ходу лучей ладонного апоневроза, без ограничения функции пальцев;

2. степень характеризуется распространением уплотнения, укорочением рубцовых тяжей апоневроза с формированием сгибательной контрактуры паль­ца и ограничением разгибания в пределах до 90°;

3. степень сопровождается нарастанием сгибательной контрактуры пальца и ограничением его разгибания в пределах менее 90°.

416

332. Контрактура Дюпюитрена.

Степень сгибательной контрактуры: а—1; б—II; в —III.

Обычно контрактура Дюпюитрена поражает обе кисти. Одновременно мо­гут поражаться и стопы (болезнь Ледерхозе). У лиц старше 45—50 лет заболе­вание медленно прогрессирует в течение 10—15 лет и более. У лиц 35—45 лет болезнь характеризуется относительно быстро прогрессирующим развитием контрактуры пальцев кисти в течение 3—5 лет. У больных до 30 лет заболевание развивается стремительно с неблагоприятным течением в послеоперационном периоде (келоидные рубцы, стойкие контрактуры).

Диагностика включает осмотр, пальпацию, измерение углов сгибания пальцев, определение распространенности патологического процесса, рентгено­графию кисти. В раннем периоде больной жалуется на чувство «усталости» в руках, чувство «онемения» в пальцах кисти, похолодание пальцев даже в теплое время, ощущение отека в кистях, особенно по утрам.

В начальной стадии определяются плотная и малоподвижная кожа на ладони, заметное втяжение кожных складок на ладони, в последующем контрак­тура прогрессирует и наблюдается ладонный подвывих средних фаланг; хвата­тельная функция кисти нарушается, кисть не раскрывается, глубокие складки и втяжения кисти являются причиной пролежней, мацерации кожи и воспали­тельного процесса.

Лечение должно быть комплексным, этиотропным и патогенетическим, индивидуализированным и начинаться при ранних симптомах заболевания.

Неоперативное лечение проводят как предупреждение прогрессирования заболевания, создание условий для длительной ремиссии и сохранения формы и функции кисти.

В схему комплексного лечения включают препараты, способствующие нормализации механизмов, регулирующих сосудистый тонус, реологические свойства крови, гормональный статус (пирроксан, тразикор, кавинтон, троксе- вазин, тестостерона пропионат, витамин Е). Курс лечения проводят 2 раза в год.

Местное лечение направлено на рассасывание, размягчение рубцово-изме- ненного апоневроза, улучшение периферического кровотока. Назначают фоно- форез гидрокортизона, витамина Е, озокеритовые или парафиновые апплика­ции, электрофорез лидазы или ронидазы, массаж и ЛФК кисти и предплечья.

При первичной форме патологический процесс на кисти как бы останав­ливается на многие годы, если соблюдается режим профилактического лечения

417

Оперативное лечение на кисти при данном заболевании относится к техниче­ски сложным. Его необходимо проводить в специализированных отделениях хирургии кисти, где имеются инструменты и квалифицированные специалисты.

Показания к оперативному лечению:

1. II—III степени сгибательной контрактуры пальцев с нарушением формы и ограничением функции кисти;

2. рецидивы и рубцовые деформации кисти с ограничением функции.

Все операции условно делят на радикальные и паллиативные. К первым

относится субтотальное иссечение всех продольных поперечных и сагитталь­ных волокон на ладонной поверхности кисти, что устраняет контрактуру и реально предупреждает рецидив и прогрессирование заболевания. Паллиатив­ные операции заключаются в иссечении только рубцово-измененных участков апоневроза, что способствует полному или частичному устранению сгибатель­ной контрактуры, но не гарантирует от рецидива и дисфункции кисти.

Особого отношения требуют повторные операции по поводу рецидивов контрактур. При этом необходимо учитывать все приемы реконструктивной хирургии кисти.

Немаловажное значение имеет хирургический доступ при различных ва­риантах контрактур пальцев кисти. Его следует избирать индивидуально, в зависимости от метода и техники оперативного вмешательства (рис. 333). Наиболее рациональные из представленных доступов — дугообразные разрезы на ладони и продольные на пальцах.

Послеоперационное лечение. В ранний период, до снятия швов, необходимо предупредить отек тканей, инфицирование раны и способствовать улучшению заживления первичным натяжением. В комплекс лечебных мероприятий вклю­чают противоотечные средства (гипотермия, возвышенное положение кисти, магнитотерапия). После снятия швов через 12—14 дней необходимо подгото­вить кожу для физиотерапевтических процедур — теплые ванны (36...38°С), смазывание кожи ладони вазелином, питательным кремом, затем начинают озокеритовые или парафиновые аппликации, электрофорез калия йодида, ли- дазы, ронидазы, массаж, ЛФК.

В течение 1—1^х/2 мес на ночь больной должен надевать съемную гипсовую лонгету. Наилучшие исходы наблюдаются при I и II степени. При III степени деформации, когда имеются артрогенные контрактуры, исходы менее благо­приятны.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

Протезирование — это замещение отсутствующей конечности или лечение специальными аппаратами нарушения функции опоры и движения опорно-дви­гательного аппарата пострадавшего. Эта проблема охватывает множество задач, решать которые необходимо врачу. К ним относятся изучение общего состояния больного, профессии, его будущее трудоустройство, с одной стороны, состояние культи конечности или сегментов, ее уровень, проблемы возможной реампутации — с другой. Учитывая все вышеизложенное, хирург-ортопед должен хорошо знать вопросы предоперационной подготовки больного, показания к ампутациям, вла­деть основами самой операции, формированием культи, а также способами обра­ботки всех тканей и послеоперационного ведения больного.

419

Прежде всего обратимся к общим вопросам проблемы ампутаций и реам­путаций.

Различают круговые и лоскутные ампутации. К первым относятся гиль­отинный способ, когда все ткани и кость пересекают в одной плоскости, и круговая ампутация (одно-, двух- и трехмоментный способ).

В клинической практике различают ранние и поздние ампутации, повтор­ные ампутации и реампутации. Ранние ампутации проводят по неотложным показаниям до развития в ране клинических признаков воспаления. Поздние ампутации осуществляют при развитии тяжелых гнойных осложнений, пред­ставляющих опасность для жизни, и невозможности сохранить конечность. Повторные ампутации производят при неудовлетворительном исходе ранней ампутации. Реампутация — это плановая операция для подготовки культи ко­нечности к протезированию. Показанием к последней чаще служат порочные культи.

К первичной ампутации относятся операции, выполняемые по экстренным и неотложным показаниям, а также первое хирургическое вмешательство в виде усечения конечности при патологических ее состояниях, включая наличие злокачественной опухоли. Ампутацию по типу первичной хирургической обра­ботки обычно выполняют при отрыве сегмента конечности.

Наиболее рациональным способом ампутаций и реампутаций в настоящее время признан лоскутно-гильотинный способ с выкраиванием кожно-фасци­альных лоскутов и пересечением мышц в одной плоскости. Этот способ пред­отвращает возникновение конической культи или избытка мягких тканей, а также способствует заживлению раны и быстрому формированию культи.

Одним из наиболее важных моментов в подготовке больного к протезиро­ванию является комплексное восстановительное лечение и реабилитация инва­лидов с поражением оиорно-двигательного аппарата. Оно направлено на устра­нение или уменьшение нарушений функций, вторичных деформаций, лечение пороков и болезней культи конечности.

В восстановительном лечении, а также на этапах подготовки и освоения протезно-ортопедических изделий применяют ЛФК, механотерпапию, массаж, плавание, ФТЛ и трудотерапию. Суть лечебных мероприятий сводится к под­готовке больного к протезированию и обучению пользованию протезно-орто­педическими изделиями. В этот период для больного изготавливают лечебно­тренировочный или постоянный протез. Его обучают пользоваться искусствен­ной конечностью, вырабатывая новый двигательный стереотип, одновременно приспосабливая к жизненным условиям.

Различают протезы для верхней и для нижней конечности. Изготавливают ортопедические аппараты, ортопедические средства для туловища, ортезы для конечностей, ортопедическую обувь, вкладыши и стельки в обувь.

Протезы верхних конечностей по функциональному признаку разделяют на активные, рабочие и косметические (рис. 334, а, б). Активные, в свою очередь, делятся на механические с внешними источниками питания и комбинированные. Их используют наиболее широко, так как цель протезирования — восстановление функций конечности или ее сегментов, утраченных в результате ампутации (рис. 334, в). Это протез кисти на беспалую культю (рис. 334, в) и протез пред­плечья конструкции Руденко (ПР-2-45 — рис. 334, г).

Противопоказанием к назначению протезов являются боль в культе, неза­живающие раны и свищи, неокрепшие рубцы и выстояние кости культи.

Протезы верхних конечностей с внешним источником питания делятся на электрические, пневматические, гидравлические и комбинированные. Протезы

420

334. Протезы.

а —функционально-косметические протезы пальцев ПРО-14; 6 - функционально-косметический про­тез кисти ПРО-15; в —протез кисти на беспалую культю; г —протез предплечья конструкции Руденко ПР-2-45; д — протез плеча с активным охватом ПР-4-38; е — протез предплечья с био­электрическим управлением; ж —протез предплечья с миотоническим управлением.

421

336

338

337

334. Пациент на протезе бедра ПН-6-Э2.

336. Вид протеза бедра с дополнительным модулем под приемной гильзой.

337. Разновидности протеза ПН9-07 для детей при аномалии развития голени.

338. Протез ПН9-08 при врожденном недоразвитии нижней конечности на уровне бедра.

с электрическим приводом по способу управления делятся на биоэлектриче­ские, миотонические и комбинированные. Протезы с биоэлектрическим управ­лением после ампутации плеча и предплечья впервые разработаны в нашей стране. Они повышают функциональные возможности конечности за счет воз­вращения мышцам культи сократительной функции (рис. 334, е). Применяют­ся также протезы, в которых электрический привод совмещен с миотонической системой управления; при этом управляющий сигнал появляется при произ­вольном сокращении группы мышц, выбранных для управления протезом (рис. 334, ж).

422

Функция протеза предплечья с миотоническим управлением приближается к естественной функции здоровой руки. Мышцам культи возвращается сокра­тительная функция, что способствует уменьшению атрофии мышц и улучше­нию кровообращения в культе, одновременно улучшается координация движе­ний протезированной конечности.

Протезирование после ампутации нижней конечности является более слож­ной проблемой, так как при этом необходимо решать вопросы восстановления опорной функции конечности и восполнения функции коленного и голеностоп­ного суставов.

Известные ранее шинно-кожаные протезы бедра, имеющие кожаную гиль­зу для бедра со шнуровкой, боковыми шинами и шарнирами, имеют большую массу и менее удобны при пользовании. Протезы бедра с деревянной гильзой применяются до сих пор в отечественном и зарубежном протезировании, как и протезы с металлическими и полимерными приемными гильзами. При про­тезировании бедра важную роль играет длина культи, которая обычно охваты­вается гильзой протеза и помогает больному активно пользоваться конечно­стью. Основная функция приемной гильзы протеза состоит в размещении культи в специальной полости для восприятия нагрузки при стоянии и ходьбе, передаче усилий по управлению всем протезом и удержании его на культе бедра. Обычно гильзы выполняют по индивидуальному слепку с культи. На рис. 335 представлен больной в протезе бедра ПН-6-Э2. Эта конструкция имеет колен­ный модуль с фиксирующей скобой для установки гильзы, а также регулируе­мый голенооткидной механизм, что позволяет коленному узлу перемещаться при попытке больного сесть. При короткой культе бедра применяется полно­контактная приемная гильза, а современные технические решения упрощают громоздкость протеза и повышают комфортность при его использовании (рис. 336).

При врожденных аномалиях развития нижних конечностей уменьшается количество или размеры сегментов костей конечности, что приводит к укоро­чению ее, атрофии мышц и изменению формы. Одновременно нарушается функция суставов (от контрактуры до полного отсутствия), что, естественно, снижает опорно-двигательную функцию конечности. Для восстановления ее могут быть использованы протезы типа ПН9-07 и ПН9-08 (рис. 337, 338).

ОРТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ДЕФОРМАЦИИ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОПОРНО­ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Ортез — техническое средство, применяемое для фиксации, разгрузки, кор­рекции, улучшения функции конечности больного при патологических изме­нениях опорно-двигательного аппарата. По назначению они могут быть про­филактическими, лечебными и постоянными при стойкой утрате формы и функций конечности. По функции ортезы бывают фиксационные, разгружаю­щие, корригирующие и функционально-корригирующие.

Ортезы изготавливают в виде реклинаторов, бандажей, корсетов, туторов, ортопедических шин, ортопедических аппаратов и т. д. С их помощью осуще­ствляют также лечебное воздействие на ту или иную часть тела с помощью не только механических свойств применяемого материала, но и одновременного воздействия физическими методами (тепло, электростимуляция мышц, мик­ромассаж и т. д.). Фиксационный ортез в виде головодержателя, применяемый

423

341

342

343

344

339. Пластмассовый залогодержатель КРО-33.

340. Текстильный корсет «Ленинградского» типа КРО-14.

341. Пластмассовый корсет на поясничный отдел позвоночника КРО-21. 342. Эластичный реклинатор с поясом СПб НИИП.

343. Тутор на лучезапястный сустав ТРО-02.

344. Аппарат на предплечье с захватом лучезапястного сустава АР2-01. 345. Ортез с гибкими шарнирами.

при травме шейного отдела позвоночника, осуществляет его стабилизацию в функционально выгодном положении и разгрузку шейных позвонков (рис. 339). Функциональные корсеты для стабилизации и разгрузки при по­вреждениях и заболеваниях позвоночника представлены на рис. 340 и 341. При нарушении осанки применяют реклинаторы (рис. 342), спинодержатели, орте- зы различной конструкции.

Ортезы верхних конечностей по функциональному назначению делятся на фиксационные, корригирующие, разгружающие и функциональные (трениро­вочные). Их изготавливают в виде ортопедических шин, туторов и аппаратов (рис. 343, 344), при этом применяют различные материалы (металл, кожа,

424

347

349

350

351

352

346. Встречное расположение текстильных застежек «Велкро» на ортезе.

347. Конструкция ортеза на голень и стопу с гильзами из термопластичных материалов.

348. Туторы.

а —на голеностопный сустав ТНО-01; б —на всю ногу ТН8-10.

349. Ортопедические шины при отвисающей стопе.

350. Шина для лечебно-профилактических укладок.

351. Тутор на дистальный отдел стопы для коррекции вальгуса I пальца.

352. Аппараты.

а —на голеностопный сустав АНО-61; б —со «стременем» АНО-02; в —с двойным следом АНО-13; г —при параличе мышц голеностопного сустава АНО-04.

425

пластмассы, текстиль и др.). Их разделяют на жесткие, полужесткие, мягкие, эластичные. Показанием к назначению являются определенные виды травм и заболеваний в зависимости от возраста больного, локализации, тяжести пора­жения, результатов неоперативного и оперативного лечения. Их применяют также для профилактики контрактур, деформаций конечностей, закрепления результатов восстановительного лечения.

Противопоказаниями к назначению ортезов являются фиксационные контрактуры, спастичность мышц или гиперкинезы, а также повреждения кожи, незаживающие раны кожи, кожные заболевания и нарушение интеллекта.

Ортезирование при заболеваниях и деформациях нижних конечностей позволяет улучшить функцию конечности, получить возможность самостоя­тельного передвижения, осуществлять профилактику вторичных деформаций и восстановление нарушенной функции конечности. Ортезы назначают при спастических и вялых параличах, парезах нижних конечностей, избыточной подвижности в суставах, ложных суставах трубчатых костей, рекурвации в коленном суставе, косолапости, после реконструктивных операций и при врож­денном укорочении конечности.

Некоторые ортезы изображены на рис. 345—352.

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ ПРОДОЛЬНОМ ПЛОСКОСТОПИИ И РАСПЛАСТАННОСТИ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ

Ортопедическое обеспечение при продольном плоскостопии и распластан- ности переднего отдела стопы зависит от тяжести деформации стопы и осуще­ствляется преимущественно для неоперативного лечения наряду с массажем мышц стопы и голени, ЛФК, а также после реконструктивных операций на стопе. Так, при I степени плоскостопия, когда клинически уплощается продоль­ный свод, что выявляется при нагрузке, боль в стопе возникает к концу дня, при функциональном исследовании выявляется отсутствие фиксации высоты про­дольного свода стопы в положении стоя на носках с поднятыми пятками. В этом случае показано ношение ортопедических стелек или полустелек с жестким межстелечным слоем (рис. 353).

При плоскостопии II степени больные жалуются на боли в стопах и голени при нагрузке. Продольный свод снижен, частично фиксирован, мышцы недолго удерживают стопу в правильном положении стоя на носках, и продольные своды уплощаются. Больные с плоскостопием этой степени могут пользоваться стан­дартной обувью с вкладной ортопедической стелькой, жестким или комбини­рованным межстелечным слоем (рис. 354). Однако лучше всего для таких больных изготавливать индивидуальные стельки по слепку подошвенной по­верхности стопы.

При плоскостопии III степени видно резкое изменение формы стопы. Снижение продольного свода стопы сочетается с вальгусной деформацией пяточного и среднего отделов стопы (на уровне поперечного сустава предплюс­ны), ладьевидная кость выступает на медиальной поверхности стопы. Боль становится постоянной, начинается под I пальцем идет по внутреннему краю пятки вследствие перегрузки, затем постоянная боль распространяется по сто­пе, задней поверхности голени, по бедру к пояснице; отмечается ограничение

426

352. Индивидуализированная ортопедическая полустелька.

а —вид со стороны кожаной полустельки; б — вид со стороны межстелечного слоя (стельки

Вкладываются в стандартную обувь).

354. Ортопедическая стелька с высоким жестким внутренним козырьком (фигурная стелька).

355. Ортопедическая стелька ос-зж. А —вид снизу; 1 — ортопедический валик (валик Зейтца); 2 — межстелечный слой; б— вид сверху.

356. Ортопедические изделия из пенорезины или полиуретана.

а —цельноформованная стелька; б — межстелечный слой; в, г — ортопедические валики; д —разгру­жающее приспособление под пятку.

357. Разгружающие приспособления, а —на головку I плюсневой кости; б — под «натоптыш»; в — под пятку; г— на мозоль.

427

движений в голеностопном суставе и мелких суставах стопы. При функциональ­ной пробе уплощенный свод не изменяется. На рентгенограмме видны упло­щение продольного свода стопы, уменьшение угла наклона пяточной кости и уменьшение угла наклона таранной кости по отношению к площади опоры. В этом случае рекомендуется изготавливать ортопедическую обувь с индивиду­альной стелькой с межстелечным слоем из мягких эластичных материалов, которая разгружает болезненные участки подошвенной поверхности стопы, а также с низкой выкладкой продольных сводов.

При распластанности переднего отдела стопы I степени рекомендуют вкла­дывать индивидуально подобранные стельки в обычную стандартную обувь (рис. 355—357). При распластанности II степени рекомендуется носить орто­педическую обувь, изготовленную по специальной колодке, или индивидуаль­ную ортопедическую стельку с выкладкой продольного свода стопы. При рас­пластанности переднего отдела стопы III степени необходимо индивидуальное изготовление ортопедической обуви на низком каблуке, где наряду с выкладкой сводов стопы применяется супинатор переднего отдела стопы, включающий опору на головки I и V плюсневых костей и обеспечивающий разгрузку болез­ненных «натоптышей» в проекции III плюсневой кости.

При сочетании продольного плоскостопия с распластанностью переднего отдела стопы корригируют каждую деформацию путем изготовления индивиду­альной обуви. Высота каблука в обуви зависит от ведущей деформации. Так, если преобладает распластанность переднего отдела стопы, то рекомендуется низкий каблук; при выраженности продольного плоскостопия — средний каблук.

Основополагающим принципом универсальной классификации переломов (УКП) является определение трех типов переломов каждого сегмента кости с помощью системы из двух специ­альных вопросов, каждый из которых имеет только два возможных ответа. При классифициро­вании подгруппы вопросы имеют три возможных ответа.

На рис. 1 представлено иерархическое разделение переломов, характерных для любого дистального сегмента длинной кости, на 3 типа и 9 групп. Видно также, что с помощью бинарной системы из 8 вопросов, каждый из которых имеет 2 точно определенных ответа, определяются

4. триады (1 тип и 3 группы).

Три типа переломов любого сегмента кости обозначаются прописными буквами А, В и С Каждый тип делится на 3 группы, обозначаемые буквами с арабскими цифрами (Al, А2, АЗ, Bl, B2, B3, Cl, С2, С3). Повреждения группы А1 являются самыми простыми с наилучшим прогнозом, а С3 — наиболее тяжелыми переломами с плохим прогнозом.

После точного определения типа и группы перелома необходимо приступить к определению подгруппы и детализации.

Тип

Группа Подгруппа Тяжесть

1. Иерархическое разделение переломов.

431

2. Обозначения костей.

АНАТОМИЧЕСКАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ

Анатомическую локализацию обозначают двумя цифрами (первая — для кости, вторая — для ее сегмента).

Каждую кость или группу костей обозначают цифрой от 1 до 8 (рис. 2):

1. — плечевая кость;

Плечевая

Локтевая, лучевая

2

Бедренная Большеберцовая, малоберцовая

4

Сегменты

1 - проксимальный

2 - диафизарный В

□□-►В

3-

(4

дистальныи - лодыжечный)

и

3. Сегменты длинных костей.

4. Типы переломов.

432

Центр клиновидного перелома расположен на уровне широкого края клиновидного осколка. Центр сложного перелома можно определить только после репозиции.

Всякий перелом, при котором имеется смещение отломка с частью суставной поверхности, является внутрисуставным переломом. Если перелом без смещения представлен трещиной, достигающей суставной поверхности, то его классифицируют как метафизарный или диафизар- ный, в зависимости от локализации его центра.

Три типа переломов длинных костей. Типы переломов диафизарных сегментов длинных костей идентичны. Это либо простые переломы (тип А), либо оскольчатые переломы. Оскольчатые переломы могут быть либо клиновидными (тип В), либо сложными (тип С), в зависимости от контакта между отломками после репозиции (рис. 4).

Три типа переломов дистальных сегментов (13-, 23-, 33-, 43-) и два из четырех проксимальных сегментов (21-, 41-) идентичны. Это либо околосуставные переломы (тип А), либо внутри­суставные переломы, которые могут быть либо неполными (тип В), либо полными (тип С).

Тремя исключениями являются проксимальный сегмент плеча, проксимальный сегмент бедра и лодыжки.

11. — проксимальный сегмент плеча:

КОДИРОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Для обозначения диагноза, обеспечения введения его в компьютер и получения обратно была выбрана буквенно-цифровая система кодирования. Для обозначения локализации переломов длинных костей и таза используются две цифры. После них следуют буква и еще две цифры для выражения морфологической характеристики перелома.

Буквенно-цифровое кодирование диагноза переломов длинных костей (рис. 5).

Пример кодирования перелома дистального сегмента:

23-С3.2

2. — лучевая и локтевая кости;