227. Схема с рентгенограммы пояснич­ного отдела, произведенной в ³/4-

Элементы мелких суставов. 1 — верхний суставной отросток; 3 —нижний сустав­ной отросток; 3 —суставная щель; 4 — поперечный отросток на снимаемой сто­роне; 5 —проекция корня дужки.

231. Спондилопистез.

232. Репозиция при свежем спондилопистезе. А — одномоментная; 6 — постепенная.

304

233. Костно-пластические операции при спондилопистезе (схемы).

а — задний спондилодез по Х.Мейердингу; 6 — задний спондилодез по Босворту; в — передний спондилодез по В.Д.Чаклину; г —передний спондилодез по Я.ЛЦиеьяну; д —передний спондилодез по

АЛКоржу.

305

отростка измененного позвонка на остистый отросток расположенного выше позвонка (рис. 231) и положительный синдром Мерсера — увеличение про- дольного размера патологически измененного позвонка (от переднего контура тела до верхушки остистого отростка) по сравнению с выше расположенным позвонком.

Клиническая картина спондилолистеза многообразна и зависит от типа заболевания, степени и его периода.

По этиологическому признаку различают:

1. Затяжной спондилолистез на почве дисплазии и дистрофических изме­нений в дугах позвонков;

2. Острый спондилолистез — под действием травмы (перелом или перело- мовывих).

В зависимости от направления смещения позвонка спондилолистез может быть передним (истинным), задним (ложным), латеральным (также ложным, возникающим в результате неоднократных травм).

Выделяют (по Х.Мейердингу) спондилолистез I степени — смещение тела позвонка на ¹ /4, II степени — на ¹/г, III степени — на ³/а и IV степени — на всю поверхность тела позвонка (см. рис. 229, в).

Развитие спондилолистеза может проходить без осложнений и с осложне­ниями — резкими болями, корешковым синдромом, ишиалгиями, парезами.

Лечение спондилолистеза находится в прямой зависимости от раннего его распознавания. Неоперативное лечение обычно проводят в период обследо­вания и динамического наблюдения за характером течения заболевания. Оно состоит в ограничении стояния, ходьбы, ношения тяжести и наклонов тулови­ща. В течение дня обязательный отдых — лежание на жесткой постели, лучше с согнутыми под прямым углом ногами в тазобедренных и коленных суставах. Обязательно ношение поддерживающего бандажа или мягкого корсета. Необ­ходимы занятия ЛФК, плаванием и проведение массажа для укрепления мышц спины и живота.

При болях назначают физиотерапевтические процедуры: диадинамические токи, электрофорез новокаина, ультразвук, парафиновые аппликации, грязеле­чение и др. Назначают инъекции анальгина, реопирина, витаминов группы В, бальнеолечение (курорты Сочи, Нальчика, Пятигорска и т. д.).

Оперативное лечение показано при упорных болях и нарастании невроло­гических симптомов с прогрессированием смещения тела позвонка. В предопе­рационном периоде, особенно при свежем спондилолистезе травматической этиологии, показана одномоментная или постепенная репозиция (рис. 232).

Оперативное лечение заключается в выполнении заднего или переднего спондилодеза (рис. 233).

Пребывание больного после операции на функциональной кровати, обяза­тельно с проведением ЛФК. Постельный режим — до 2 мес. Затем накладывают гипсовый корсет и больного выписывают домой. Носить корсет необходимо не менее года с последующим обязательным ношением жесткого съемного шин­но-кожаного корсета.

Сроки ношения корсета индивидуальны и зависят от степени перестройки трансплантатов, удержания позвоночника в правильном положении и характера трудовой деятельности.

306

СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ СКЕЛЕТА

НАРУШЕНИЕ ОСАНКИ

Осанка — это положение туловища и головы при стоянии, сидении и ходь­бе. Она определяется физиологическими изгибами позвоночника, положением головы относительно туловища, положением таза, одинаковой длиной нижних конечностей и положением стоп. Осанка каждого человека может быть свобод­ной при полном расслаблении мускулатуры и напряженной (рис. 234).

Физиологические изгибы позвоночника формируются в процессе роста ребенка. Если у новорожденного позвоночник имеет форму пологой дуги, то на

3. 4-м месяце жизни в связи с удержанием головы формируется шейный лордоз. На 10—11-м месяце, когда ребенок начинает ходить, образуется пояс­ничный лордоз и небольшое искривление выпуклостью кзади грудного отдела позвоночника (кифоз). К 7-летнему возрасту окончательно формируются шей­ный и поясничный лордоз и грудной кифоз. Их формы находятся в прямой зависимости от состояния костной системы и мышц, окружающих позвоноч­ник, плечевой и тазовый пояс. Состояние тонуса мышц в течение дня влияет на физиологические изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости.

Существуют 4 основных типа нарушения осанки по Staffel (рис. 235).

При основном, или нормальном, типе осанки имеются умеренно выражен­ные физиологические изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости, при этом вертикальная ось тела проходит по линии от середины теменной области головы позади линии, соединяющей оба угла нижней челюсти, через линию, соединяющую оба тазобедренных сустава. При осмотре ребенка спереди голова должна располагаться прямо, мочки ушей — на одном уровне, надплечья опу­щены, туловище также прямое, нижние конечности перпендикулярны полу, разогнуты в тазобедренных и коленных суставах. Стопы параллельны, слегка развернуты. Физиологические изгибы позвоночника при осмотре сбоку выра­жены, таз умеренно наклонен (42—48°) кпереди. Нормальный тип осанки противодействует возникновению патологических искривлений позвоночника.

Гиперлордоз характеризуется усилением шейного и поясничного лордоза, увеличением грудного кифоза и наклона таза. Для кифоза (круглая спина) характерен недостаточно выраженный шейный и поясничный лордоз при по­логом увеличении грудного кифоза. У таких детей чаще впалая грудь, живот выпячен вперед, надплечья также наклонены вперед, колени слегка согнуты. Плоская спина характеризуется уменьшением физиологических искривлений позвоночника, сглаженностью поясничного лордоза, уплощением грудной клетки, «крыловидными» лопатками, незначительным углом наклона таза. При этом ось тела проходит через весь позвоночник. Плоская спина представляет собой наиболее слабый тип осанки, при этом имеется значительная предраспо­ложенность к развитию сколиоза, т. е. к деформации во фронтальной плоскости.

Педиатр в поликлинике или школьный врач должны своевременно распозна­вать представленные типы нарушений осанки у детей и принимать своевременные меры для профилактики патологических искривлений позвоночника. Принцип ортопедического лечения таких детей должен состоять в укреплении здоровья — пребывание детей на воздухе, солнце, активные игры, хорошее питание, ЛФК, занятия плаванием. У детей школьного возраста необходимо обратить внимание на специальную корригирующую гимнастику, чередование занятий в школе и на улице, формирование правильной осанки при ходьбе и сидении.

307

234. Формы нормальной осанки. 235. Виды искривлений позвоночника (по St&fel).

а —в покое; б — в среднем положении; в — а — норма; 6 — гипврлордоз; в — кифоз; г — плоская

в выпрямленном положении. спина.

КИФОЗ

Кифоз — деформация грудного отдела позвоночника в сагиттальной пло­скости с выпуклостью кзади.

Кифозы по этиологии чаще бывают приобретенными, в результате слабости мышц спины, с усилением нормального грудного кифоза и переходом его в патологический тип осанки. Они обычно развиваются у детей в период усиленного роста, когда развитие мышечной системы отстает от роста костей. Нередко сла­бость мышечной системы обусловлена частыми заболеваниями ребенка в период роста, врожденной слабостью мышечной системы, рахитом и т. д.

Кифоз рахитической этиологии появляется на первых месяцах жизни (от 5 до 12 мес) и выявляется в грудном и поясничном отделах. Величина изгиба обычно увеличивается к концу первого года жизни, когда ребенок сидит и начинает ходить. В положении лежа на животе деформация позвоночника исчезает, что служит важным симптомом при дифференциальной диагностике с туберкулезным спондилитом, когда угловая деформация грудного отдела позвоночника при этом не расправляется. При позднем рахите у ребенка 4—6 лет и в более старшем возрасте деформация позвоночника принимает вид фиксированных кифозов или кифосколиозов (рис. 236).

Лечение рахитического кифоза неоперативное. Это специфическое лечение, витаминотерапия, УФО, корригирующая гимнастика, массаж спины и живота, соляно-хвойные ванны и плавание. Рекомендуется специальный двигательный режим. После активного лечения деформация позвоночника почти бесследно исчезает. В этот период рекомендуется ношение реклинирующих корсетов трехточечного типа.

Врожденные кифозы на почве аномалии развития тел грудного отдела позво­ночника встречаются крайне редко. Они прогностически неблагоприятны, про-

308