207. Рентгенограмма левого (а, в) и правого (б, г) предплечий больного 55 лет с гиперпара-

тиреозом.

207. Рентгенограммы левой голени больного 55 лет за Я/2 года до момента обследования

(а) и на момент обследования (б).

Типичная для гиперпаратиреоза динамика патологической перестройки костной ткани.

288

ХОНДРОПАТИИ (по МКБ-10)

Хондропатии — это изменения в скелете в результате дистрофии костных тканей, возникающие в основном в детском и юношеском возрасте. Течение их обычно хроническое, доброкачественное. Сущность остеодистрофии состоит в местном нарушении кровообращения в костной ткани и появлении участков асептического некроза губчатой кости под действием механической нагрузки. Болезнь локализуется в эпифизах и апофизах трубчатых костей и тел позвонков. Чаще процесс возникает в нижних конечностях ввиду значительной физиче­ской нагрузки на них.

Наиболее частой локализацией в нижней конечности является головка бедренной кости. К редкой локализации хондропатии относятся бугор пяточной кости, лобковая кость, грудинный конец ключицы, полулунная кость и сустав­ные поверхности плечевого, локтевого и коленного суставов.

Хондропатия головки бедренной кости (юношеский остеохондроз головки бедренной кости, болезнь Пертеса). Хондропатия головки бедренной кости, или болезнь Легга — Кальве — Пертеса, впервые описана в 1910 г. У нас в стране она описана Э.Ю.Остен-Сакеном в 1924 г.

Частота этого заболевания составляет 1,3% от всех ортопедических заболе­ваний у детей. Возраст больных колеблется от 4 до 13 лет, часто страдают мальчики. Описаны как односторонние, так и двусторонние поражения головок бедренных костей.

Хондропатия головки бедренной кости протекает по типу первичного асеп­тического некроза.

Этиология — травма головки бедренной кости и нарушение ее крово­снабжения.

Заболевание проходит следующие стадии.

1. стадия — некроза кости. Рентгенологически проявляется остеопорозом головки и субхондральным асептическим некрозом ее.

2. стадия — деформации или сплющивания головки в результате ее пере­лома от сдавления или значительной физической нагрузки.

Ш стадия — фрагментации — рассасывание некротически измененных и сдавленных костных балок головки.

IVстадия — остеосклероза, или восстановления,— при правильном и свое­временном лечении сплющенная головка восстанавливается и в то же время изменяется ее первоначальная форма.

V стадия — деформирующего артроза, с проявлением выраженной дефор­мации головки бедренной кости и нарушением ее функции — наблюдается при отсутствии лечения или недостаточности его.

Клиническая картина. Начало хондропатии скрытое, течение почти бессимптомное. Позднее наблюдается появление боли в тазобедренном суставе, иногда с иррадиацией в коленный сустав. Боль не постоянная, больше в конце дня, ночью проходит. Вследствие неопределенности болей ребенок не обращает на них внимания и целыми днями находится в движении. Значительно позднее возникает ограничение ротации и отведения бедра, в этот период появляется некоторая артрофия мышц конечности. Лабораторные данные не позволяют выявлять каких- либо отклонений в состоянии больного. Температура тела нормальная.

Важна при диагностике заболевания рентгенография тазобедренного сус­тава в двух проекциях, в проекции Лаунштейна и в прямой проекции с ротацией

289

бедра внутрь и наружу. Измене- ния структуры головки бедрен- ной кости на рентгенограмме за- висят от стадии заболевания и проявляются в виде уменьшения головки, ее деформации, остео- пороза, фрагментации или в на- личии склероза костной ткани (рис. 213). Различают 5 стадий заболевания (по СА.Рейнбергу):

1. стадия — некроз — опреде- ляется изменение структуры го- ловки бедренной кости;

2. стадия — импрессионный перелом — снижение высоты го- ловки и нарушение ее сферично- сти с формированием подвыви- ха в тазобедренном суставе;

3. стадия — фрагментация с остеопорозом и кифозной пере- стройкой в субэпифизарной зоне— подвывих головки, укорочение и утолщение шейки бедренной ко- сти;

4. стадия — восстановление структуры головки и ее формы, но снижение ее высоты;

5. стадия — исход в дефор- мацию головки и вертлужной впадины.

207. Болезнь Пертеса. Лечение болезни дли­

тельное и многоэтапное. Оно на­правлено на снижение тяжести анатомических изменений в суставе в связи с болезнью и ростом больного, нормализацию структуры костей, образующих сустав, и предупреждение деформации.

Неоперативное лечение строго индивидуально, включает обязательный постельный режим с запрещением сидеть и разгрузку сустава с помощью манжетного вытяжения за оба бедра, разведения их до угла 15°. Стопы фикси­рованы в среднем физиологическом положении гипсовыми лонгетами. Прово­дят ежедневный массаж ягодичных мышц и мышц обеих конечностей. Физио­терапевтические процедуры (УВЧ, СВЧ, электрофорез, аппликации парафина, озокерита и т. д.) — в зависимости от стадии заболевания. Общие сроки лечения также индивидуальны.

Виды оперативных вмешательств. В начальной стадии (I—II стадия) без признаков деформации головки бедренной кости производят аутопластику шейки бедренной кости костно-мышечным комплексом тканей, взятым из апофиза большого вертела. При прогрессировании изменений структуры в шейке и головке и нарушении пространственного взаимоотношения компонен­тов тазобедренного сустава производят межвертельную деторсионно-варизиру- ющую и медиализирующую остеотомию бедренной кости в сочетании с ауто­пластикой шейки костно-мышечным комплексом тканей.

290

При неполном погружении головки в вертлужную впадину осуществляют корригирующую остеотомию бедренной кости в сочетании с остеотомией таза по Солтеру и транспозицией самой впадины.

Наконец, при IV—V стадии, когда имеются деформация головки, сгиба­тельная контрактура бедра, боль и нарушение походки, производят корригиру­ющие остеотомии таза и проксимального конца бедренной кости по индивиду­альной методике.

После операции больные нуждаются в длительной реабилитации в восста­новительных центрах города или области, в дальнейшем — в бальнеологиче­ском лечении на курортах. Вопросы социальной и профессиональной адаптации решают индивидуально. Трудоспособность этих людей ограничена.

Болезнь Кальве. Хондропатия тела нижнего грудного или верхнего пояс­ничного позвонка встречается у мальчиков 7—14 лет.

Признаки. Постепенно нарастающая боль в области пораженного по­звонка, выступание остистого отростка и болезненность его при нагрузке, пальпации. Наблюдается умеренное напряжение мышц спины. На рентгено­граммах — выраженное уплощение тела позвонка и его расширение (платибра- хиспондилия). Тело позвонка приобретает вид узкой полоски, передний край его выступает кпереди, межпозвоночные пространства расширены (рис. 214).

Лечение в основном неоперативное — исключение осевых нагрузок на позвоночник (постельный режим), реклинирующая укладка (гипсовая кроват­ка), корригирующая гимнастика, развитие мышечного корсета. В последующем назначают ношение реклинирующего корсета до возрастной стабилизации позвоночника. Продолжительность лечения 2—5 лет.

При прогрессирующей деформации позвоночника производят хирургиче­ское лечение.

Болезнь Шейерманна — May. Хондропатия апофизов грудных позвонков, преимущественно VII—X. Синонимы: хондропатический кифоз, юношеский кифоз, болезнь Шморля, апофизит тел позвонков. Чаще наблюдается у лиц мужского пола 11—17 лет, продолжается 1^А/2—2^х/г года.

Признаки. Появляются повышенная утомляемость мышц спины, сни­жение мышечного тонуса, боли в спине, увеличение грудного кифоза и компен­саторного шейного и поясничного лордозов, что ведет к патологической осанке. На рентгенограммах тела нескольких средних и нижних грудных позвонков имеют выраженную клиновидную форму, замыкательные пластинки их неров­ные, высота межпозвоночных дисков уменьшена, возможны неодинаковая ро­тация позвонков и сколиотическая деформация позвоночника (рис. 215).

Лечение преимущественно неоперативное: реклинирующая гимнасти­ка, подводный массаж и контрастный душ, плавание, подводное вытяжение. При выраженном кифозе с неврологическими проявлениями показано опера­тивное лечение.

Болезнь Кюммелля. Травматический спондилит обнаруживают в основном у мужчин молодого и среднего возраста.

Причин ы: травма патологически измененного грудного позвонка (час­тичный асептический некроз).

Признаки: локальная боль, исчезающая через 2 нед после травмы. Бес­симптомная стадия может длиться несколько месяцев и лет, затем появляются «беспричинные» боли в грудном отделе позвоночника, иррадиирующие по межреберьям. Подвижность позвоночника ограничивается, формируется кифо- сколиоз. На рентгенограммах (томограммах) определяются клиновидная де­формация пораженного позвонка, явления остеопороза (рис. 216).

291