193. Методы остеотомии вертельной области.

а —по Репке; 0 — по Крюку; в, г —по Пауэлсу; д — с углообразной пластикой; е — с интрамедуллярным остеосинтезом и деротационным стопором по Мовшовичу; ж —и —по Мак-Меррею (ж — типичная;

з, и —со стопорными шипами).

271

нием методов их установки результаты эндопротезирования улучшаются, а контингент оперированных неуклонно растет.

Абсолютными показаниями к им- плантации тотального эндопротеза тазо- бедренного сустава являются двусторон- ний коксартроз III стадии, асептический некроз головки бедренной кости, одно- сторонний анкилоз тазобедренного и ко- ленного суставов, сочетание тяжелых де- генеративно-дистрофических процессов в тазобедренном суставе и пояснично- крестцовом отделе позвоночника, дву- сторонний анкилоз при болезни Бехте- рева, а также последствия повреждений головки, шейки, межвертельной области и новообразования проксимального кон- ца бедренной кости.

Относительным показанием к то- тальному эндопротезированию являет- ся одностороннее поражение тазобед- ренного сустава.

Абсолютными противопоказания- ми к полной замене тазобедренного су- става являются сопутствующие тяже- лые хронические заболевания сердеч- но-сосудистой системы, легких, почек;

воспалительный процесс в области тазобедренного сустава; очаги хронической инфекции (тонзиллит, отит, кариес зубов и т. д.); искривленный и очень узкий костномозговой канал бедренной кости, тонкие тазовые кости.

Относительным противопоказанием к этой операции является молодой и очень преклонный возраст больного.

Трудоспособность пациентов после эндопротезирования находится в пря­мой связи с состоянием статико-динамической функции и требованиями, предъявляемыми к организму больного профессиональным трудом.

Легкое нарушение статико-динамической функции ограничивает трудо­способность больных, выполняющих тяжелую физическую работу. При уме­ренном нарушении статико-динамической функции ограничены все виды про­фессиональной деятельности. При выраженном нарушении опорно-двигатель­ной функции конечности больные становятся нетрудоспособными в обычных производственных условиях.

После одностороннего тотального эндопротезирования тазобедренного суста­ва в течение 8—10 мес происходит восстановление статико-динамической функ­ции оперированного сустава с положительной рентгенологической динамикой. На этот срок больным выдают листок нетрудоспособности. Продление лечения по листку нетрудоспособности показано также при отсутствии послеоперационных осложнений за этот период, отсутствии поражений дегенеративно-дистрофическо­го характера других крупных суставов нижних конечностей, отсутствии анамне­стических и клинических данных о выраженных дегенеративно-дистрофических поражениях в других звеньях опорно-двигательной системы.

194. Рентгенограмма тазобедренного суста­ва после эндопротезирования по Сивашу.

272

Трудоспособными следует признавать больных после одностороннего эн- допротезирования тазобедренного сустава при легком нарушении статико-ди- намической функции, занятых в профессиях умственного и легкого физическо­го труда без длительного пребывания на ногах.

Ограниченно трудоспособными следует признавать:

• лиц с эндопротезом одного тазобедренного сустава, при легком наруше­нии статико-динамической функции, занятых в профессиях умеренного или тяжелого физического труда или трудовая деятельность которых требует посто­янного пребывания на ногах, в неблагоприятной позе;

• лиц с легким нарушением опорно-двигательной функции при наличии рентгенологически выявляемого остеолиза;

• лиц с эндопротезами одного или обоих тазобедренных суставов при умеренном нарушении опорно-двигательной функции.

Нетрудоспособными при первичном освидетельствовании следует при­знать пациентов, имеющих выраженное нарушение функции неоперированной конечности или распространенное поражение опорно-двигательной системы (ревматоидный полиартрит, болезнь Бехтерева).

При переосвидетельствовании нетрудоспособными следует признать боль­ных с одно- и двусторонними эндопротезами тазобедренных суставов с выра­женными нарушениями опорно-двигательного аппарата, а также с послеопера­ционными осложнениями (нестабильность бедренного или тазового компонен­тов эндопротеза, остеомиелит, состояние после удаления эндопротеза).

Сохранение трудоспособности и активного образа жизни после эндопрогезиро- вания у пациентов в значительной степени связано с созданием оптимальных условий труда и быта. Образ жизни больных должен быть «подчинен» ограниченным возможностям их опорно-двигательной функции. Превышение допустимых нагру­зок (двигательных или статических) на искусственный сустав приведет к прежде­временной его несостоятельности. Изучение отдаленных результатов эндопротези­рования показало, что даже при идеальном функционировании искусственного сустава и оптимальном опорно-двигательном режиме пациента через 5—6 лет требуется замена эндопротеза на новый в связи с развивающимися микро- и макроразрушениями узлов самого протеза и окружающих его костных структур. В мировой практике имеется положительный опыт 3—4-кратной замены эндопротеза.

Сама операция по своевременной замене эндопротеза является профилак­тическим мероприятием против развития тяжелых соматических и психиче­ских осложнений. «Прикованность» к постели угнетающе действует на психику больных, приводит к развитию психопатий, неврозов, астенических состояний.

Наиболее трагическая ситуация возникает при необходимости удалить протез в связи с гнойными осложнениями, развитию которых способствуют послеоперационные гематомы, предшествующее гормональное лечение, нали­чие в организме очагов дремлющей инфекции, слабая чувствительность к антибиотикам. Для восстановления опороспособности конечности после удале­ния протеза предложены различные реконструктивные операции. Однако вос­становить трудоспособность у таких больных удается не всегда.

Направленная реабилитация больных после тотального эндопротезирова­ния тазобедренного сустава позволяет им сохранить активный образ жизни и заниматься полезным трудом.

Истинная профилактика вторичного коксартроза заключается в раннем выявлении первичного поражения тазобедренного сустава (врожденного или приобретенного характера), качественном лечении нетравматичными метода­ми и полном излечении.

273

195. Деформирующий артроз коленного сустава.

ГОНАРТРОЗ

Причинами деформирующего артроза коленного сустава чаще являются посттравматические и поствоспалительные изменения структур сустава, нару­шающие конгруэнтность суставных поверхностей. Факторами риска служат ожирение, плоскостопие, искривления позвоночника и другие статические де­формации скелета, нарушающие распределение опорно-двигательных нагрузок на сустав.

Клинические признаки. Вначале больных начинают беспокоить боли различной интенсивности в области коленных суставов при ходьбе по лестнице, особенно при спускании, при вставании, усиливающиеся при утом­лении, в сырую и холодную погоду. В дальнейшем боли становятся острыми, появляются признаки синовита. При движении в суставе определяется хруст. Пальпация болезненна вокруг надколенника, боли усиливаются при смещении надколенника, ротации голени. Периодически появляется внезапное ограниче­ние подвижности в суставе. В позднем периоде развиваются сгибательная контрактура, варусная или вальгусная деформация, нестабильность коленного сустава. Ходьба становится мучительной.

Рентгенологические признаки: сужение суставной щели, склероз субхонд- ральных участков кости, разрастание краевых остеофитов, кистозное перерож-

274