ОРТОПЕДИЯ

178. Рецидив вывиха бедра с отрывом края вертлужной впадины.

248

При сочетании заднего вывиха бедра с переломом заднего края вертлужной впадины (рис. 178) и при рецидиве вывиха бедра с отрывом края вертлужной впадины неоперативное лечение неэффективно, так как неустраненное смеще­ние заднего края вертлужной впадины создает неустойчивость головки в суставе и лишает ее опороспособности. В этом случае больному показано открытое вправление вывиха с остеосинтезом заднего края вертлужной впадины и про­должением лечения методом скелетного вытяжения.

При ущемлении костного фрагмента в полости сустава безусловно показа­но оперативное лечение. При закрытом вправлении вывиха бедра необходим избирательный подход. Так, при передневерхнем (надлобковом) вывихе пред­почтительнее использовать способ Кохера, а при передненижнем (запиратель­ном) — способ Джанелидзе. При центральном вывихе бедра следует осущест­влять скелетное вытяжение в двух плоскостях: сначала преимущественно по оси шейки бедра (до 10 кг), а затем, после извлечения головки бедра,— по оси конечности. Эту манипуляцию необходимо проводить под рентгенологическим контролем (рис. 179).

Вывих голени. Ошибки в диагностике при этой локализации встречаются редко. Чаще пропускают подвывих костей голени при отсутствии сосудисто­нервных расстройств. Это связано с отсутствием рентгенологического исследо­вания поврежденного коленного сустава в двух проекциях, когда ортопед ставит диагноз растяжения связок коленного сустава. Однако при нарастании болей, отечности и неустойчивости при ходьбе следует заподозрить застарелый под­вывих голени.

Полные вывихи голени диагностируют без особого труда, однако при них также требуется атравматичное вправление, причем необходимо обращать вни­мание на состояние сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке. После вправления необходимо накладывать циркулярную гипсовую повязку от кон­чиков пальцев до паховой области в функционально выгодном положении коленного сустава (сгибание при переднем вывихе, разгибание при заднем) на достаточный срок и своевременно начинать ЛФК.

Переломовывихи голени или подвывихи (рис. 180) требуют операции — открытой репозиции с остеосинтезом мыщелков — и тщательного восстановле­ния конгруэнтности суставных поверхностей. В последующем необходимо со­блюдать сроки иммобилизации гипсовой повязкой и раннего восстановитель­ного лечения.

Нестабильность коленного сустава, обусловленная повреждением связок, приводит к развитию контрактуры сустава и деформирующего артроза с нали­чием болей, что является нередким осложнением, снижающим трудоспособ­ность больного.

Вывихи в голеностопном суставе и суставах стопы. Диагностические ошиб­ки при вывихах, подвывихах и переломовывихах, как правило, встречаются при недооценке врачами клинических рентгенологических данных (особенно пра­вильности взаимоотношения костей в суставах с учетом механизма травмы). К ошибкам лечебного характера относятся преимущественно неустраненные подвывихи в голеностопном суставе или несвоевременное выведение стопы в среднее положение при частичном повреждении дельтовидной связки, когда стопа первоначально устанавливается в варусное положение, а также несвоевре­менная нагрузка на поврежденную конечность.

Нераспознанный разрыв межберцового синдесмоза при разрыве дельто­видной связки (рис. 181) вызывает увеличение деформации голеностопного сустава с последующим развитием деформирующего артроза. При разрывах

249