167. Лечение ложных суставов шейки бедренной кости (а, б) и большеберцовой кости (в) аппаратом Илизарова.

Контрактуры и анкилозы. Каждое повреждение конечности может сопро­вождаться развитием контрактуры в одном или в нескольких суставах, времен­ной или стойкой, ограниченной или выраженной.

Причины: внутрисуставные и околосуставные повреждения и переломы, посттравматические артриты и артрозы, длительная иммобилизация (более 3—4 мес) и длительное вынужденное положение при болевом синдроме. Отсут­ствие двигательной активности, застойный отек, воспалительный процесс на­рушают обменные процессы в мышцах, что ведет к миодистрофии, снижению сократительной способности мышечных волокон и замене их соединительной тканью. В первые 3—4 нед после травмы идет активное заживление ран мягких тканей, формирование рубцов, спаек фасциально-мышечных образований. Ес­ли в этот период отсутствуют движения мышц и сухожилий (хотя бы пассивные и минимальные), то в области скользящего аппарата начинают формироваться рубцы и спайки, что в конечном итоге приводит к развитию миофасциотено- деза. Этому способствуют элементы околокостной раны и обширные кровоиз­лияния. Связки и суставные сумки теряют эластичность и сморщиваются. В результате расстройств венозного и лимфатического оттока в суставах скап­ливаются отечный выпот и фибрин, которые служат основой для формирования внутрисуставных спаек. Образующиеся на их месте рубцы (межмышечные, мышечно-костные, внутри- и околосуставные, сухожильно-влагалищные) ве­дут к стойким контрактурам. Разрушение суставного хряща вследствие травмы или дистрофических процессов ведет к формированию прочных рубцов и спаек непосредственно между суставными концами сочленяющихся костей. В резуль-

240

тате формируются фиброзные ан- килозы, при очень длительном без- действии сустава — костные.

Признаки контрактуры: огра- ничение движений в суставе, при ограничении разгибания контрак- тура считается сгибательной, при ограничении сгибания — разгиба- тельной, при ограничении сгибания и разгибания — сгибательно-разги- бателыюй. При наличии качатель- ных движений в суставе говорят о ригидности сустава. Полная непод- вижность в суставе называется анки- лозом.

Лечение. Проводят активную и пассивную ЛФК, трудотерапию, массаж тепловые процедуры (пара- фин, озокерит), электростимуля- цию мышц, фонофорез лидазы и гидрокортизона, гидротерапию. При миогенных контрактурах пока- заны упражнения, направленные преимущественно на расслабление и растяжение мышц. При десмоген-

ных контрактурах активные упражнения дополняют пассивными посредством механотерапии. Лечебный эффект, достигнутый корригирующими упражнени- ями, закрепляют фиксационными повязками и ортопедическими средствами. Стойкие контрактуры успешно лечат посредством редрессации, наружных фун- кциональных аппаратов (рис. 168—170), оперативных вмешательств (миолиз, тенолиз, артролиз).

При подозрении на развитие контрактуры Фолькмана следует немедленно снять гипсовую повязку, придать конечности возвышенное положение (профи­лактика отека), обеспечить местную гипотермию (15...20°С), ввести сосудорас­ширяющие, спазмолитические и антикоагулянтные препараты. Эффективны периартериальные новокаиновые блокады, блокада шейного симпатического узла, фасциотомии.

Деформации и укорочения конечностей. Причины: запоздалое или не­полноценное лечение переломов и вывихов в остром периоде травмы, дефекты диагностики, тяжелые раздробленные переломы, гнойные осложнения.

Решение проблемы восстановления длины конечности и исправления де­формации без потери кости на протяжении стало возможным только после внедрения методов дистракции с помощью аппаратов наружной фиксации костей. Методы ГА.Илизарова позволяют исправить любые деформации ко­нечностей и восстановить длину костей, что особенно важно для нижних конеч­ностей (рис. 171—174).

Осложнения при травматических вывихах и переломовывихах. Причи­нами осложнений бывают преимущественно: 1) лечебно-диагностические погрешности общего плана и 2) ошибки в лечении повреждений одного сустава с его анатомо-функциональными особенностями. К ним относятся трудности диагностики вывиха и переломовывиха, связанные с рентгенографическим

168. Ортопедический аппарат Виленского — Ан­тошкина из попивика с фиксирующими коленный сустав ступенчатыми шарнирами, имеющими замыкающее устройство.

241

170. Аппарат Илизарова для разработки локтевого (а) и коленного (б) суставов.

242

171. Коррекция варусной деформации бедренной кости.

171. Удлинение плечевой кости по Г.АИлизарову.

243

№

(Ц

U4. /W» хро»„,«*о» «.«»■«. _ктт/ „_{0 г}

з эрову,

244

175. Деформация штифта на уровне акромиапьно- 176. Несвоевременно диагностирован - ключичного сочленения. ный изолированный вывих головки лу­

чевой кости.

подтверждением, несоблюдение принципа безотлагательного вправления вывиха, недостаточное обезболивание при вправлении вывиха (травматичное вправление), несоблюдение сроков и характера фиксации вправленного сегмента и др.

Вывих ключицы (полный, неполный). Неполный вывих акромиального конца ключицы. При неоперативном лечении необходимо иммобилизовать верхнюю конечность в положении отведения плеча до 90° и отклонения его вперед на 25° с ватно-марлевым пелотом, давящим на вправленный конец ключицы. В этом положении конечность стабильно удерживают в течение 4 нед. Несоблюдение этих правил ведет к рецидиву неполного вывиха.

При полном вывихе акромиального конца ключицы независимо от способа открытого вправления и применяемой конструкции при оперативном вмеша­тельстве нельзя использовать иммобилизацию руки на косынке вместо гипсо­вой повязки, а также снимать иммобилизацию через 3—4 нед. Удаление метал­лических конструкций также ведет к рецидиву вывиха. Неправильный выбор металлоконструкций, пути их введения без учета показаний и противопоказа­ний ведут к миграции фиксатора, перелому, вывиху, появлению оссификатов в окружающих тканях, деформации или перелому штифта на уровне акромиаль­но-ключичного сочленения (рис. 175).

Вывих плечевой кости. Чаще всего встречаются диагностические ошибки при несвоевременно выявленном вывихе головки плеча с недиагностирован- ным переломом большого бугорка плечевой кости и повреждением нервов плечевого сплетения, особенно у тучных людей и при застарелых вывихах, когда больной по тем или иным причинам не обращался своевременно за помощью, а также при резко выраженном отеке области плеча и отсутствии рентгенологи­ческого контроля.

Важное значение для диагностики осложненных вывихов плечевой кости имеет рентгенограмма плечевого сустава в двух проекциях, а в большинстве случаев — в трансторакальной проекции с четким выявлением всех костных суставных и внесуставных образований. Грубое вправление и многократные попытки его, нередко на фоне недостаточного обезболивания, ведут к растяже­нию мышц, способствуют интерпозиции суставной капсулы, ущемлению сухо­жилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, а также травмированию подмышечного нерва.

Нередко вывихи плеча сопровождаются отрывом сухожилий мышц-рота­торов (надостной, подостной и малой круглой), которые крепятся к большому

245

бугорку плечевой кости, что в последующем ведет к нарушению отведения плеча и ротации его кнаружи. Диагностировать это повреждение сразу после травмы крайне затруднительно. Отсутствие активного отведения в плечевом суставе через 3 нед указывает на разрыв сухожилий, что является одним из показаний к оперативному вмешательству.

Известны случаи возникновения подвывиха в плечевом суставе после вправления вывиха плечевой кости. Причиной этого являются растяжение или частичный разрыв капсулы сустава, частичные повреждения ротаторов плеча, снижение тонуса и силы мышц верхней конечности в результате травмирования подкрыльцового нерва при травматичном вправлении вывиха головки плеча. Известны случаи растяжения суставной сумки плеча у лиц пожилого возраста при лечении вколоченного перелома хирургической шейки плеча на косынке, в повязке Дезо.

Ликвидацию подвывиха осуществляют иммобилизацией конечности на отводящей шине при активном неоперативном лечении (ЛФК, массаж и ФТЛ).

К ошибкам, связанным с лечением вывихов, относятся недостаточно эф­фективное обезболивание, нарушение приемов вправления вывиха, кратковре­менность иммобилизации и длительная иммобилизация в положении приве­дения плеча к туловищу.

При переломовывихе плеча важную роль после вправления играет оценка степени смещения большого бугорка. Незначительное смещение можно счи­тать допустимым, так как после консолидации функция сустава восстанавли­вается; при значительном смещении бугорка, когда фрагмент располагается между акромионом и головкой плечевой кости, показано оперативное вмеша­тельство — остеосинтез.

Вывихи костей предплечья. Одной из первых ошибок при этом будет отказ от рентгенологического исследования локтевого сустава в двух проекциях при отчетливой клинической картине, а также некачественное его выполнение. Оно может повлечь за собой необнаружение внутрисуставных переломов венечного и локтевого отростков локтевой кости, а также мыщелков плеча, что может служить препятствием к закрытому вправлению вывиха. Последнее может возникнуть при интерпозиции сухожилий сгибателей предплечья, иногда с частью внутреннего мыщелка плеча. Препятствия к вправлению вывиха можно устранить только при оперативном вмешательстве с тщательным гемостазом.

Важно соблюдать правила иммобилизации: при заднебоковых вывихах конеч­ность сгибают в локтевом суставе под углом 95—100° и придают предплечью среднее положение между супинацией и пронацией. Отклонения в стороны при­водя!' к развитию контрактур. При переднем вывихе предплечья конечность им­мобилизуют в положении сгибания в локтевом суставе под тупым углом.

Диагностика вывиха головки лучевой кости (чаще встречается у детей) сложна, поэтому важную роль играет качество рентгенограммы и укладки при этом (рис. 176). При переломе Монтеджи или Галеацци необходимо произве­сти рентгенограмму, одновременно снимая локтевой и лучезапястный суставы на одной пленке, и раннее закрытое вправление переломовывиха.

К осложнениям после вправления вывихов костей предплечья относятся ограничение подвижности в локтевом суставе, развитие деформации, анкилоза, околосуставных оссификатов и неврологических нарушений.

Профилактикой осложнений являются атравматичность вправления, борьба с отеком конечности и раннее функциональное лечение.

Вывихи в суставах кисти. Ошибки в диагностике вывиха полулунной кости и перилунарного вывиха ведут к застарелым вывихам, а последние, естественно,

246

вправляются с трудом и не всегда удачно. Открытое же вправление также чревато значительными трудностями и ведет к развитию асептического некроза полулунной кости. Последнее связано с нарушением ее кровоснабжения. Боль­ные при этом теряют трудоспособность. Для предотвращения ошибки при диагностике необходима качественная рентгенограмма лучезапястного сустава в двух проекциях до и после закрытого вправления вывиха (рис. 177).

После вправления ладонного вывиха полулунной кости возможно сохране­ние боли в суставе в результате синдрома сдавления срединного нерва. Для его устранения показана операция —- рассечение поперечной связки запястья. При перилунарном вывихе головка головчатой кости вывихивается из сочленения с полулунной костью в тыльную сторону, при этом возникает штыкообразная деформация кисти. В плане диагностики этого вывиха важную роль играет четкая рентгенограмма лучезапястного сустава в строго боковой проекции.

Лечение — раннее закрытое вправление вывиха.

Вправление вывиха I пальца в пястно-фаланговом суставе, смещенного в тыльную сторону, нередко затрудняется в результате интерпозиции сухожилия длинного его разгибателя между головкой пястной кости и проксимальной фалангой пальца. Клинически это состояние проявляется кажущимся укороче­нием и выпрямлением I пальца, что хорошо видно на рентгенограммах в двух проекциях. Интерпозицию сухожилия удается устранить только оперативным путем.

При тыльных вывихах дистальных фаланг пальцев возможны надрывы сухожилий разгибателей пальцев, что необходимо учесть при лечении для предотвращения осложнений.

Вывихи бедренной кости. Чаще встречаются ошибки в диагностике подвы­виха головки бедренной кости при отрывном переломе заднего края вертлужной впадины, особенно у людей, страдающих ожирением выраженной степени. В этом играют роль недостаточное обследование больного, неполно собранный анамнез с учетом механизма травмы, недостаточно хорошо произведенная рентгенограмма тазобедренного сустава в двух проекциях и недооценка по­лученных данных травматологом-ортопедом. Ошибкой при этом является на­ложение гипсовой иммобилизации после вправления вывиха бедра, а не ске­летного вытяжения в положении отведения конечности. Ошибки могут быть связаны также с отсутствием контрольных рентгенограмм после вправления вывиха, с несоблюдением сроков иммобилизации, особенно при переломе вертлужной впадины (срок не должен быть менее 4—6 мес), поздним функци­ональным лечением с вытяжением или ранней нагрузкой на поврежденную конечность. Последнее будет способствовать раннему возникновению асепти­ческого некроза головки бедренной кости и развитию деформирующего артроза с болевым синдромом. Следует иметь в виду, что перед вправлением травмати­ческого вывиха бедренной кости (заднего или переднего) необходимо проверять функцию седалищного нерва, чтобы четко определить характер поражения.

Травматический вывих бедра (передний или задний) следует вправлять под наркозом с применением миорелаксантов для расслабления мышц и уменьше­ния их ретракции в момент вправления, чтобы грубыми манипуляциями не повредить головку бедра, круглую связку и ее сосуды, питающие суставной хрящ, а также сустав1гую капсулу, где проходят сосуды, снабжающие кровью верхнюю часть шейки бедренной кости и ее головку. В противном случае это будет способствовать возникновению асептического некроза головки бедренной кости и раннему деформирующему артрозу. Кстати, последний может развить­ся и после открытого вправления застарелого вывиха бедренной кости.

247