Лечение: экстренная плевральная пункция во втором-третьем межреберье по среднеключич- ной линии, дренирование плевральной полости посредством подводного дренажа.

Показания к торакотомии: выраженное вы- деление по дренажу воздуха из плевральной поло- сти более 48 ч (признак разрыва крупного брон- ха). Повреждения внутренних органов груди опре- деляются у 71,6% пострадавших, в том числе повреждения легких — у 51,4%, сердца (ушибы) — у 18,6%.

Повреждения легких при множественных пе- реломах чаще всего носят характер краевых раз- рывов или ушибов различных по величине участ- ков, которые клинически проявляются пневмото- раксом, развитием подкожной эмфиземы, легоч- ными кровотечениями через верхние дыхатель- ные пути, кровохарканьем, учащением дыхания, появлением акроцианоза, боли в груди. При рент- генологическом исследовании в легких могут быть видны множественные мелкопятнистые те- ни, отражающие кровоизлияния в легочную ткань. Позднее, через 4—5 дней, может выявиться ограниченная инфильтрация легочной ткани на отдельных участках или на протяжении всего ле-

гочного поля, иногда клиническая картина ушиба легкого при рентгеноскопии соответствует картине пневмонии. В редких случаях образуется локальная ге- матома, представляющая известные трудности для дифференциальной диагно- стики с опухолью легкого.

Повренщение диафрагмы клинически диагностировать трудно, особенно при тяжелых множественных травмах. Обязательно проводят рентгенологиче­ское исследование. Физикальные симптомы зависят от сроков начала обследо­вания после травмы, наличия сочетанных повреждений, а также степени про- лабирования внутренних органов через разрыв диафрагмы. Поджимание лег­кого кверху с ограничением его подвижности может проявиться развитием недостаточности внешнего дыхания. Смещение средостения в противополож­ную сторону может привести к развитию сердечной недостаточности. Как правило, при разрыве левого купола диафрагмы в плевральную полость прола- бируют желудок и кишечник, что легко выявляется при рентгеноскопии; при повреждении диафрагмы справа пролабирование печени выявляется не всегда. Диагностике может помочь искусственный пневмоиеритонеум, при котором воздух перемещается через разрыв диафрагмы из брюшной полости в плев­ральную.

Повреждение аорты у пострадавших в клинике встречается редко, так как в основном они погибают на месте происшествия. Современные достижения грудной хирургии позволяют надеяться на возможность спасения таких постра­давших при своевременной диагностике и операции. Классическим местом разрыва аорты при травмах груди является область дуги ее сразу после отхож- дения левой подключичной артерии. Клиническая картина повреждения аорты весьма характерна. По механизму травмы его следует ожидать при сочетании переломов позвоночника и ребер, а также при ударе или сжатии грудной клетки

150. Этапы (а, б) дренирования плевральной полости по Бюпау.

195

в переднезаднем направлении с образованием множественных переломов ребер в хрящевой части слева.

Ранние симптомы: кратковременная потеря сознания, артериальная гипотензия, дисфагия, охриплость голоса (давление гематомы на главные бронхи, пищевод и возвратный гортанный нерв), систолический шум на аорте, расширение тени верхней части средостения на рентгенограмме.

Механизм травмы сердца чаще связан со сдавлением грудной клетки или сильным прямым ударом в область грудины. В результате прямого удара или противоудара возникают ушибы миокарда с кровоизлияниями, разрывы мы­шечных волокон, эпикарда и перикарда. Повреждения чаще носят диффузный характер, типичная локализация их — стенки левого желудочка. При инфаркто­подобной форме ушиба сердца смерть может наступить в ближайшие часы и дни, независимо от других повреждений. Даже при благоприятном течении развивающийся склероз миокарда нарушает деятельность сердца, значительно осложняя жизнь пострадавших после травмы. Более благоприятна стенокарди- ческая форма ушиба сердца, однако и при этой форме патологический процесс может прогрессировать с исходом в хроническую коронарную недостаточность и развитием дистрофического кардиосклероза. В клинической картине харак­терны стойкая тахикардия, экстрасистолия, артериальная гипотензия с малым пульсовым давлением, одышка, цианоз, умеренное расширение относительной сердечной тупости, ослабление I тона сердца, появление шума трения перикар­да, систолического шума на верхушке сердца. Электрокардиограмма отражает гипоксию миокарда и коронарную недостаточность, типичные для инфаркта миокарда. Летальность достигает 60—70%. Предвестником остановки сердца является брадикардия.

Травма органов верхнего отдела брюшной полости и забрюшинного про­странства при множественных переломах ребер почти закономерна, так как эти органы (печень, селезенка, почки, надпочечники) расположены в пределах нижних ребер, защищены ими и травмируются почти так же часто, как органы грудной полости.

Повреждения печени наблюдаются у 2,9% пострадавших (почти каждый 2-й из них погибает в течение первых 2 ч после травмы от массивной кровопотери).

Повреждение селезенки наблюдается у 1,3% пострадавших. При политравме разрывы селезенки легко пропустить и почти в 30% наблюдений диагноз устанавливается только на вскрытии. В условиях политравмы наибольшую диагностическую ценность при разрыве селезенки имеют признаки нарастаю­щей кровопотери (при исключении других возможных источников ее), опреде­ление свободной жидкости (крови) в брюшной полости с помощью перкуссии, положительный результат лапароцентеза, наличие переломов ребер над селе­зенкой, рентгенологическое исследование. Диагностика внутрибрюшного кро­вотечения, основанная только на данных физикального исследования при на­личии черепно-мозговой комы, алкогольного опьянения, действия наркотиков, множественных переломов нижних ребер, забрюшинной гематомы, весьма затруднительна, что может привести к ненужной или к запоздалой лапарото- мии. Выявлению повреждений внутренних органов живота могут способство­вать новокаиновые блокады повреждений костей. Возможность «глубокой» пальпации живота после блокады позволяет исключить повреждения органов брюшной полости и избежать лапаротомии.

Травма почек определяется у 6,9% больных. Наиболее важным симптомом повреждения почек является гематурия (до 20 эритроцитов в поле зрения), которая у пострадавших с ушибами почек продолжается 2—3 дня, при разрывах

196