Организация стационарной травматолого-ортопедической помощи взрослым

В стационарной помощи, по данным разных авторов, нуждаются от 5% до 15% пострадавших, но это больные с наиболее тяжелыми травмами. По данным исследования, проведенного в Санкт-Петербурге в 1999 г., в стационары города были госпитализированы 7,4% пострадавших с травмами опорно-двигательно- го аппарата, или 505 человек на 100 ООО взрослых жителей.

Потребность в госпитализации зависит от характера травмы. Так, при ушибах мягких тканей и инородных телах в госпитализации нуждаются менее 1% пострадавших, при неосложненных ранах, повреждениях связок и сухожи­лий, переломах костей кисти и стопы, ожогах и обморожениях — 5—5,9%, при переломах ключицы — 10,7%, переломах ребер — 17,3%, вывихах — 22,2%, пе­реломах костей голени — 27,2%, переломах проксимального отдела бедренной кости — 85,9%, переломах тел позвонков — 97,1%.

Потребность в госпитализации при заболеваниях костно-мышечной системы составляет также 7,4%: при периартрите, синовите, бурсите, эпикондилите — от 0,9% до 1,6%, при остеохондрозе — 3,6%, при деформирующем остеоартозе — 8%, при врожденных заболеваниях — 7,4%, при заболеваниях кисти — 10,4% при пло­скостопии — 19,7%, при доброкачественных опухолях костей — 38,9%.

Научно обоснованные нормативы коечного фонда травматолого-ортопеди- ческой службы были регламентированы приказами Минздрава. Согласно этим нормативам для организации стационарной травматологической помощи взрослому городскому населению необходимо иметь 50 коек на 100 000 жите­лей, а для сельского населения — 30 коек на 100 000 жителей. Для организации стационарной ортопедической помощи необходимо иметь 15 коек на 100 000 жителей независимо от типа расселения.

Специализированная стационарная травматологическая помощь в горо­дах с населением свыше 100 тыс. жителей оказывается в травматологических (травматолого-ортопедических) отделениях в составе многопрофильных го­родских, центральных районных и районных больниц, медико-санитарных частей, клиник научно-исследовательских институтов и вузов. К травматологи­ческим относятся отделения, в которых пациенты с заболеваниями костно-мы- шечной системы и последствиями травм (т. е. плановые) составляют не более 15%, к травматолого-ортопедическим — те, в которых на долю плановых при­ходится от 16% до 50% больных, где оказывают неотложную помощь при травмах, не подлежащих лечению в амбулаторных условиях, а также проводят оперативное и неоперативное восстановительное лечение последствий травм опорно-двигательного аппарата.

В сельских районах, где нет возможности организовать специализированное травматологическое отделение, выделяются травматологические койки в составе хирургических отделений (от 15 до 30 коек) и врач, ответственный за лечение этих больных. Хирурги больниц, оказывающих травматологическую помощь, должны обязательно пройти специализацию по травматологии и ортопедии.

Ортопедические отделения для взрослых организуются на базе областных или крупных городских многопрофильных больниц, научно-исследовательских институтов.

Объем проводимых вмешательств определяется наличием соответствую­щих условий, квалификацией врачей и контингентом поступающих больных.

37

В условиях медицинского страхования все отделения проходят лицензиро­вание и аккредитацию. Лицензирование — это оценка возможности заниматься определенными видами медицинской деятельности и выдача государственного документа (лицензии) на право заниматься ею (в данном случае — оказанием травматолого-ортопедической помощи). Обязательному государственному ли­цензированию подлежат медицинские учреждения независимо от формы соб­ственности и организационно-правового статуса. Аккредитация — определение соответствия их деятельности установленным стандартам. Лицензионно-ак­кредитационная комиссия устанавливает учреждениям категорию в соответст­вии с профессиональными стандартами. Решением органа государственного управления лицензионная и аккредитационная комиссии могут быть объеди­нены в единую лицензионно-аккредитационную комиссию.

Медицинские стандарты включают три позиции: поток обслуживаемых боль­ных (нозологические формы), объем лечебно-диагностической помощи (вид и характер производимых вмешательств) и материальную базу (условия размеще­ния, санитарно-гигиеническое состояние, оснащение, уровень подготовки кадров).

В отделениях II категории проводятся наиболее распространенные опера­ции: одномоментная закрытая репозиция переломов с последующей фикса­цией гипсовой повязкой, скелетное вытяжение при переломах длинных труб­чатых костей, металлоостеосинтез (чрескостный, интрамедуллярный, спицами Киршнера при переломах фаланг пальцев, пястных и плюсневых костей), вправление вывихов всех локализаций, формирование культи при срочных травматических ампутациях, удаление мениска коленного сустава, лечение закрытых повреждений (ушибов) крупных суставов с гемартрозами.

В отделениях I категории проводятся дополнительно операции на связках и сухожилиях, различные виды кожной, костной и сухожильной пластики, внутрисуставные вмешательства, наложение компрессионно-дистракционных аппаратов и др. за исключением оперативного лечения заболеваний позвоноч­ника, таза, тазобедренного сустава. Здесь также не производят тотальное эндо­протезирование крупных суставов и замещение больших дефектов костей.

Высшая категория устанавливается для отделений, оказывающих специа­лизированную высококвалифицированную помощь при всех видах травм, их последствиях и ортопедических заболеваниях.

В больницах, где развернуты отделения II категории, должны быть следующие помещения: операционные (чистая и гнойная), перевязочные (чистая и гнойная), процедурный кабинет, гипсовальная, противошоковая и послеоперационные па­латы, материальная (для хранения инструментов, аппаратов, металлоконструк­ций), ординаторская, сестринская, рентгеновский кабинет, отделения физиотера­пии и ЛФК, клиническая и биохимическая лаборатории. Врачи отделения должны пройти первичную специализацию по травматологии и ортопедии, иметь серти­фикат специалиста и удостоверение о последующем повышении квалификации на базе МАЛО по циклу «Общие вопросы травматологии и ортопедии».

Для функционирования отделений I категории необходимы дополнительно плановая операционная с ортопедическим столом, реанимационно-анестезио­логическое отделение. Врачи отделения должны пройти цикл усовершенствова­ния не только по общим, но и по частным вопросам травматологии и ортопедии.

Материальная база и оснащение отделений высшей категории должны полностью соответствовать объему и характеру проводимых вмешательств. В больницах должны функционировать (помимо вышеуказанных) иммуноло­гическая и бактериологическая лаборатории, отделение электрофизиологиче- ских исследований.

38

Высокоспециализированная травматолого-ортопедическая помощь оказы­вается главным образом в узкоспециализированных отделениях: повреждений и заболеваний кисти (в том числе с микрохирургической техникой), патологии позвоночника, множественной и сочетанной травмы, повреждений и заболева­ний суставов конечностей (артрологии), гнойной остеологии. Они дислоциру­ются в научно-исследовательских институтах травматологии и ортопедии, кли­никах медицинских вузов, межрегиональных и региональных центрах, утверж­денных приказом Минздрава РФ № 140 от 20.04.99 г.

Оснащение больниц, в которых осуществляют лечение больных травмато- лого-ортопедического профиля, регламентировано специальным табелем осна­щения, утвержденным Минздравом РФ.

Работу стационарной службы оценивают по четырем основным показателям, которые (в среднем по Российской Федерации за 1998 г.) представлены ниже:

1. средняя продолжительность лечения одного больного (в днях):

в травматологических отделениях — 16,8, в ортопедических — 22,9;

2. средняя длительность работы койки в год (дней):

травматологической — 323,9, ортопедической — 310,2;

3. летальность (%):

в травматологических отделениях — 1,0, в ортопедических отделениях — 0,07;

4. оборот койки (раз):

травматологической — 20, ортопедической — 13,5.

В каждом отдельном лечебном учреждении эти сроки определяются соста­вом лечившихся больных (по возрасту, тяжести патологического состояния, наличию сопутствующих заболеваний и т. д.), соотношением плановой и экс­тренной помощи, характером и объемом выполняемых операций, возможно­стью раннего направления на восстановительное лечение в стационарные и амбулаторные отделения реабилитации, преемственностью в работе стационара и поликлиники (травматологического пункта). Без анализа всех этих факторов оценивать организацию работы отделения невозможно.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

Правильная и быстрая диагностика — залог успешного лечения. Ориентиро­вочный диагноз определяют по сведениям, которые сообщают на месте происше­ствия очевидцы при вызове «скорой помощи». Основой для такого диагноза служат обстоятельства травмы, общее состояние пострадавшего и явные повреждения, которые может установить неспециалист. Более точные сведения сообщают работ­ники ГИБДД, милиции, медработники. Предварительный диагноз (догоспиталь­ный) устанавливает врач бригады «скорой помощи» и травматолог поликлиники или травматологического пункта. Главным в этом диагнозе является определение опасных для жизни повреждений или повреждений, которые могут дать смертель­ные осложнения. Целенаправленный поиск таких повреждений составляет важный принцип диагностики при острой травме.

Качество предварительного диагноза зависит от опыта и знаний травмато­лога. От точности предварительного диагноза, в свою очередь, зависят тактика, направленность и объем помощи на догоспитальном этапе.

Окончательный диагноз поверхностной травмы, простого перелома (лоды­жек, костей предплечья, кисти, стопы), вывиха устанавливают, как правило, в

39

травматологическом пункте при первичном обращении с помощью стандарт­ной рентгенографии.

Для окончательного диагноза сложной травмы (переломы костей голени, бедра, плеча, таза, позвоночника, ЧМТ, политравмы) требуется участие в об­следовании пострадавшего нескольких специалистов: травматолога-ортоиеда, невропатолога, нейрохирурга, окулиста, рентгенолога и др.

Уточняют характер повреждений с помощью современных методов лучевой терапии — рентгенографии, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резо­нансной томографии (МРТ), ангиографии, радионуклидной диагностики; био­механических, электрофизиологических, биохимических, иммунологических методов диагностики. Вспомогательными диагностическими средствами явля­ются ультрасонография, допплерография, термография, реовазография, поля­рография и другие методы исследования.

Общий вид больного, его двигательная активность, психическое состояние сразу же ориентируют врача в отношении тяжести повреждения. Выяснение механизма травмы и продолжительности посттравматического периода опре­деляют тактику обследования пострадавшего. При изолированной нетяжелой травме врач имеет возможность подробно ознакомиться с анамнезом: как упал, как лежал, что почувствовал, смог ли самостоятельно встать и т. д. Хороший контакт с пострадавшим, который четко высказывает свои жалобы, значительно облегчает постановку диагноза.

При тяжелой политравме, сопровождающейся нарушением сознания у пострадавшего, диагностическое обследование осуществляют одновременно с оказанием этапной помощи, реанимацией и лечением. Несмотря на многооб­разие сочетаний различных поражений, в клинической картине тяжелой поли­травмы можно выделить несколько основных травматических очагов, непосред­ственно угрожающих жизни пострадавшего.

При множественных травмах одной из основных причин травматического шока является кровопотеря. Если у пострадавшего не удается быстро устано­вить причину низкого артериального давления, следует прежде всего думать о скрытом кровотечении, источником которого чаще всего являются поврежде­ния селезенки и печени (внутрибрюшное кровотечение), переломы костей таза (забрюшинное кровотечение), повреждение межреберных артерий при перело­ме ребер (внутриплевральное кровотечение), переломы бедра и голени (внут­ритканевое кровотечение). У пострадавших с обширным размозжением мышц, с остро развивающейся инфекцией (газовая гангрена, перитонит) угрожающая жизни гиповолемия может быть результатом скапливания крови и потери плазмы в области обширных воспалительных и токсических отеков.

Отягощающим фактором в развитии тяжелого шока и терминальных со­стояний является острая дыхательная недостаточность (ОДН). Выраженные расстройства газообмена в легких возникают при множественных переломах ребер (особенно при образовании «реберного клапана»), ушибах легких, пневмо- и гемотораксе.

При повреждении головного мозга для клинической картины характерны длительные нарушения сознания, дыхания, кровообращения. Общемозговые симптомы проявляются в форме крайних отклонений от нормы: тахикардии, брадикардии, артериальной гипер- или гипотензии (в связи с сопутствующей кровопотерей). Особой пестротой клинических форм характеризуются рас­стройства дыхания: от полной остановки и грубых нарушений ритма до цент­ральной гипер- и гиповентиляции с резким увеличением или уменьшением частоты дыхания (ЧД). Терминальные расстройства вентиляции легких в тя­

40

желых случаях связаны либо с первичным разрушением ствола головного мозга, либо с вторичным его сдавлением гематомой или отеком. При гипер­вентиляции центрального происхождения быстро развивается гипоксия с ее отрицательным влиянием на гемодинамику и обменные процессы. При гипо­вентиляции возникают опасные расстройства сердечной деятельности (вплоть до асистолии) в связи с гиперкапнией и гипоксемией. Центральным расстрой­ствам дыхания, как правило, сопутствуют периферические, связанные с нару­шением проходимости воздуховодных путей.

В 80% случаев тяжелой ЧМТ непосредственной причиной гибели постра­давших является асфиксия. Наиболее тяжелые расстройства функции аппарата внешнего дыхания развиваются при сочетании ЧМТ с множественными пере­ломами ребер.

Длительная, более суток, утрата сознания, арефлексия, отсутствие самосто­ятельного дыхания, паралитическое расширение зрачков, электрическое «мол­чание» головного мозга обычно свидетельствуют о необратимых изменениях в клетках головного мозга, о «мозговой смерти». Гибель головного мозга может быть обусловлена сдавлением его гематомой или отеком. Признаки нарастаю­щего внутричерепного давления: прогрессивное ухудшение общего состояния пострадавшего, углубление мозговой комы, расстройств дыхания и гемодина­мики, нарастание ригидности мышц шеи и спины, увеличение ликворного давления. У пострадавших в состоянии алкогольного опьянения признаки черепно-мозговой травмы могут не укладываться в типичную клиническую картину. Однако объяснять тяжесть состояния больных с политравмой одним лишь алкогольным опьянением (отравлением) — грубая ошибка.

Ушибы сердца наиболее часто возникают при дорожно-транспортных про­исшествиях (ДТП) и падениях с высоты, обычно сочетаются с повреждением грудной клетки, таза, конечностей, черепа. Клинически ушибы сердца проявля­ются в виде синдрома кардиогенной гипоциркуляции: боль в области сердца, беспокойство, страх, ощущение удушья, онемение пальцев, слабость, спутан­ность сознания, землисто-серый с синюшным оттенком цвет кожи, влажность кожи, холодный пот. Крупные вены вздуты, периодически пульсируют, возмож­но появление признаков отека легких. Пульс слабого наполнения, аритмия, выраженная тахикардия, малое пульсовое давление, низкое артериальное дав­ление, высокое ЦВД. Детальную информацию о наличии и характере пораже­ния сердца дает ЭКГ (признаки, характерные для инфаркта миокарда).

У тяжело пострадавших с политравмой всегда существует угроза внезапной остановки сердца. Она может быть связана с рефлекторным фактором (например, при рвоте, отсасывании слизи из трахеи), с резким ухудшением условий сердечной деятельности (острая гиповолемия, гипоксемия, нарушения метаболизма), с па­тологическими изменениями миокарда (ушиб, истощение его энергетических ресурсов). О прекращении кровообращения свидетельствуют: потеря сознания, падение артериального давления до нуля, исчезновение пульсации сонных арте­рий, отсутствие сердечных тонов, остановка дыхания, максимальное расширение зрачков с исчезновением реакции их на свет, арефлексия, появление фибрилляции сердечной мышцы или асистолии на ЭКГ. Предвестником остановки сердца может быть резкая смена выраженной тахикардии на брадикардию, а также усиление бледности кожи и слизистых оболочек («мертвенная» бледность).

При нетяжелой травме осмотр начинают с области повреждения. Осторож­но освобождают ее от одежды и обуви; выявляют деформации, гематомы, асимметрии конечностей, вынужденное положение, нарушения функций, боле­вые зоны, отслойку кожи, разрыв мышц, сухожилий.

41

При расспросе пострадавшего необходимо выяснить механизм и силу травмы, положение пациента в момент травмы, была ли травма прямой или непрямой. Выявление пострадавших с определенным характером и тяжестью травм имеет большое практическое значение. Автомобильная травма, кататрав- ма, баротравма в настоящее время стали синонимами тяжелых множественных повреждений — политравмы. При этом гибель пострадавших чаще связана с асфиксией, острой кровопотерей, острым угнетением функций жизненно важ­ных органов (головного мозга, сердца).

Посистемное обследование пострадавших проводят в определенном порядке: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности. Основными приемами обследования служат осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение амилитуды движений в суставах, обзорная и локальная рентгенография. Основные инструменты травматолога-ортопеда при обследовании пациентов — сантиметро­вая лента и угломер. Сравнительное измерение длины конечности (относительной, абсолютной), осевых линий, окружностей, амплитуды активных и пассивных движений в суставах необходимо производить у всех больных.

В отличие от повреждений ортопедические заболевания не имеют четкой границы возникновения патологических изменений. Болевой синдром, вынуж­дающий пациента обращаться к врачу, является, как правило, поздним прояв­лением патологического состояния. При сборе анамнеза необходимо уточнить наследственные факторы, возможные родовые травмы, перенесенные инфекци­онные заболевания, полученные в детстве, но забытые травмы.

В схему обследования входят также определение морфофункциональных изменений при дозированных нагрузках, анализ результатов лабораторных исследований, хирургические вмешательства (пункция, биопсия).

При изучении жалоб больного следует уточнить сроки и характер начала заболевания, провоцирующие факторы, особенности болевых ощущений, обра­тить внимание на положение больного при ходьбе, сидении, лежании, на состо­яние его психики и поведение. При сборе анамнеза важно выяснить перенесен­ные заболевания, травмы, аллергические реакции, условия жизни и работы. Умело собранный анамнез правильно ориентирует врача в решении вопросов диагностики, лечебной тактики, объема вмешательств.

Тщательное и посистемное обследование помогает избежать многих диаг­ностических ошибок. По общему виду и положению больного, выражению его лица, цвету кожи можно оценить тяжесть общего состояния пациента и пре­имущественную локализацию патологического очага. По типичной позе, харак­терному положению конечности опытный врач может поставить диагноз «с первого взгляда». Но это не исключает необходимости полноценного обсле­дования. Пассивное положение конечности может быть следствием ушиба, перелома, пареза, паралича. Вынужденное положение наблюдается при выра­женном болевом синдроме (щадящая установка) в области позвоночника или конечностей, при нарушениях подвижности в суставах (вывих, контрактура), как результат компенсации укорочения конечности (перекос таза, сколиоз).

При осмотре выявляют нарушения форм и очертаний конечностей и частей тела. Нарушение оси сегмента конечности, угловая и ротационная деформация свидетельствуют о переломе, нарушение оси всей конечности чаще связано с ортопедическими заболеваниями. Многие ортопедические заболевания полу­чили названия по типичным деформациям скелета — косолапость, косорукость, кривошея, плоскостопие, сколиоз, кифоз и т. д.

Для сравнительных измерений используют костные выступы на конечно­стях и туловище. На руке опознавательными точками служат акромион, локте-

42

3. Схема сравнительных измерений по костным выступам.

4. Ось нижней конечности, а —норма; 6, в — варусное и вальгусное искривления.

43