ттт

<з>

л\

146. Механизмы переломов ребер.

смещения отломков ребер при дыхании и при различных движениях туловища. Лиц пожилого и, особенно, престарелого возраста, с сердечно-легочной недоста­точностью той или иной степени необходимо обязательно госпитализировать и активно проводить у них лечебные мероприятия, направленные, в первую очередь, на обеспечение хорошей вентиляции легких и профилактику застойных явлений,

Местное или проводниковое обезболивание проводят всем пострадавшим в момент госпитализации. Для этого используют 1—2% раствор новокаина (или тримекаина), который вводят в области переломов (до 5—10 мл) или -в межре- берья (рис. 147) по задней подмышечной и паравертебральной линиям (если больного можно поворачивать). Для продления обезболивающего эффекта при­меняют смеси новокаина со спиртом (10 : 1), а также с препаратами-пролонга- торами. Обязательна проба на переносимость анестетика!

При переломах ребер лишь но одной линии специальных мер для репози­ции не требуется, поскольку в силу анатомических особенностей концы их

190

отломков обычно сохраняют контакт между собой, а сраста- ние ребер даже с небольшим смещением по длине или попе- речнику не препятствует полному восстановлению функции грудной клетки. Создать же полный покой в области перело- мов ребер практически невозможно, так как постоянные дви- жения грудной клетки связаны с жизненно важной функцией — дыханием. Поэтому задача травматолога сводится к созда- нию относительного покоя в местах переломов. Способом ограничения подвижности грудной клетки, препятствую- щим внезапным ее расширениям в связи с кашлем, является наложение полос липкого пластыря. При этом необходимо следовать рекомендации Л.Бёлера: полосу липкого пластыря

(не менее 10 см шириной) накладывают вокруг грудной ₁₄₇ межреберная клетки в нижней части (даже если сломаны верхние ребра) новокаиновая блока- во время выдоха пострадавшего; при переломах верхних да.

ребер дополнительно накладывают полосу пластыря через надплечье, чтобы ограничить подвижность отломков ребер ири движениях рук. Л.Бёлер особенно подчеркивал бесцельность наложения пластыря только на одну (поврежденную) половину грудной клетки, так как в функциональном отношении обе половины ее представляют одно целое.

Простым и доступным способом ограничения дыхательных экскурсий грудной клетки является наложение круговой (но не сдавливающей!) повязки матерчатым или эластичным бинтом. Основная функция повязок — ограниче­ние грудного типа дыхания и как бы постоянное «напоминание» пострадавшим о необходимости дышать «животом». Бинтование грудной клетки при перело­мах ребер больные переносят хорошо, у них улучшается вентиляцию легких, оно практически безвредно. Если повязка ослабляется (или «сползает»), то, как правило, больные просят переналожить ее «потуже». Для облегчения диафраг­мального дыхания следует укладывать больных с возвышенным положением груди и заботиться о нормальном функционировании кишечника.

Введение наркотических анальгетиков (преимущественно промедола) при «ма­лых» повреждениях грудной клетки не увеличивает расстройств дыхания (за счет побочного угнетающего действия на дыхательный центр), так как хороший обезбо­ливающий эффект позволяет больным нормализовать вентиляцию легких путем увеличения амплитуды дыхательных движений. У пожилых же пациентов, особенно с сопутствующими явлениями легочно-сердечной недостаточности, целесообразно использовать ненаркотические анальгетики (анальгин, амидопирин, реопирин).

Следует особенно подчеркнуть важность настойчивых занятий дыхатель­ной гимнастикой с пострадавшими в первые же дни после травмы. Через IV2—2 нед отломки ребер перестают смещаться вследствие развития фиброз­ной мозоли, боли прекращаются, больные становятся активными, охотно на­чинают заниматься ЛФК и не требуют больше никаких повязок, ограничиваю­щих экскурсии грудной клетки.

Полное восстановление функции обычно наблюдается через 5—6 нед.

В лечении пострадавшего с тяжелой политравмой должен принимать уча­стие торакальный хирург, а также другие специалисты (нейрохирург, уролог и т. д.). В остром периоде травмы большую роль в спасении пострадавшего играет анестезиолог-реаниматолог, так как экстренная помощь больным с тяжелыми множественными и сочетанными переломами ребер начинается с реанимаци­онных мероприятий, направленных на борьбу с острой дыхательной недоста­точностью, массивной кровоиотерей, острым нарушением жизненно важных

191

функций организма и т. д. В мероприятия по обезболиванию множественных переломов ребер обязательно следует включать вагосимпатическую шейную блокаду новокаином по А.В.Вишневскому. При необходимости — произвести ее с двух сторон: вначале на стороне большего повреждения, а через 1—2 ч — на другой стороне.

Фиксация множественных переломов ребер, особенно при образовании различного типа «реберных клапанов», может быть достигнута различными способами. Без восстановления «каркасности» грудной клетки невозможно нор­мализовать дыхание, добиться эффективного кашля и очистки воздухоносных путей. При заднебоковых «реберных клапанах» специальной фиксации обычно не требуется, поскольку они «стабилизированы» весом больного, лежащего на спине. «Реберный клапан» небольших размеров на передней и переднебоковой поверхности грудной клетки может быть фиксирован мешочками с песком или пелотом. Эффективно лечение скелетным вытяжением за грудину и ребра.

Вытяжение за грудину осуществляют в течение 2—4 нед грузом 2—5 кг посредством спицевых вилок, захватывающих тело грудины, и шнура, прове­денного через укрепленные на раме блоки (рис. 148). Вытяжение за грудину и ребра устраняет деформацию грудной стенки, приводит к репозиции отломков грудины и ребер, исключает парадоксальные движения и тем самым восстанав­ливает нормальные условия для вентиляции легких. После создания вытяжения за грудину и ребра минутный объем вентиляции увеличивается в 2—3 раза (в основном за счет углубления вдоха), частота дыхания снижается, повышает­ся насыщение артериальной крови кислородом.

Остеосинтез ребер спицами или стержнями применяют ограниченно из-за сложности и травматичности. Внутренний остеосинтез ребер можно выполнить во время торакотомии, проводимой в связи с повреждением сердца, легких или сосудов.

Лечение тяжелых травм грудной клетки с помощью ИВЛ под повышенным давлением показано при тяжелых сочетанных черепно-мозговых травмах и после лапаротомии, всегда сопровождающейся парезом кишечника и наруше­нием диафрагмального дыхания.

Пострадавшие с переломами трех ребер и более нуждаются в стационарном лечении не менее 2 нед.

Продолжительность реабилитации — 4—6 нед.

Срок временной нетрудоспособности — 1¹/2—2 мес.

Сроки стационарного лечения сочетанных переломов ребер в 2,5—3 раза больше, чем сроки лечения изолированных переломов ребер. Лечение в стаци­онаре задерживается также и в связи с поздними осложнениями (пневмония, сердечно-сосудистая недостаточность, пролежни, остеомиелит, нарушение пе­риферической иннервации и др.).

Сопутствующие травмы органов грудной клетки значительно отягощают состояние пострадавших. В связи с различной ригидностью грудной стенки у больных разных возрастных групп тяжесть внутригрудных повреждений не всегда соответствует степени повреждения скелета груди. Поэтому даже при переломах одного — трех ребер пострадавших необходимо госпитализировать на 2—3 сут для наблюдения и тщательного обследования (рентгеноскопия грудной клетки обяза­тельна!). Многообразие сопутствующих повреждений и осложнений при тупых травмах груди позволяет составить их общую наглядную схему (рис. 149). Самым частым сопутствующим повреждением при множественных переломах ребер яв­ляются повреждения сосудов грудной стенки: межреберных артерий и, реже, внутренней грудной артерии. Повреждение этих сосудов служит основной причи­ной развития гемоторакса и вследствие этого — тяжелой анемии.

192