137. Переломы костей таза.

а —без нарушения целости тазового кольца; б —с нарушением целости тазового кольца; в-пе-

реломовывихи.

137. Клинические симптомы переломов костей таза, а — Вернея; б — Ларрея.

176

137. Фиксация тазового кольца наружными аппаратами.

а'-схема аппарата-стяжки для фиксации лобкового симфиза (Э.Г.Г рязнухин); б —схема аппарата- стяжки для фиксации всего тазового кольца (КЛ.Минеев, КХ.Стэльмах). 1 — опорные элементы; 2 — резьбовые (телескопические) тяги; 3 — кронштейны; 4, 6 —спицы с упорами; 5— спицедержатели; 7 — стержневые фиксаторы; 8 — держатели стержней; 9 — противоупорная спица.

177

137. Фиксация отломков костей таза.

а —внутренний остеосинтез лобкового симфиза; б —фиксация крестцово-подвздошных сочленений; в — д — фиксация отломков при краевых переломах подвздошных костей; е — фиксация заднего края

вертлужной впадины.

повреждения назначают ЛФК. При переломах крестца и копчика больного укладывают в положение «лягушки» (по Н.М.Волковичу) на 2—4 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.

В последующем, если больного беспокоят постоянные боли в области копчика, показано оперативное удаление дистальной части копчика.

При переломах с нарушением тазового кольца с большим смещением отломков осуществляют репозицию с помощью скелетного вытяжения или аппаратов наружной фиксации (рис. 139). Вытяжение продолжается 5—6 нед грузами 16—20 кг. ЛФК назначают с первых дней пребывания больного в стационаре. Применение аппаратов наружной фиксации значительно ускоряет реабилитацию пострадавших: ходьба на костылях возможна уже через неделю (после нормализации общего состояния), без костылей — через 1—2 мес, тру­доспособность восстанавливается через 4—5 мес. Без наружной фиксации таза аппаратом ходьбу на костылях разрешают через 2—2¹/₂ мес, без костылей — через 3—4 мес.

Трудоспособность восстанавливается через 5—6 мес.

Для лечения разрывов лобкового симфиза предложены также оперативные методы с внутренней фиксацией проволокой, металлическими пластинами с винтами (рис. 140, а), лавсановыми лентами.

При переломах дна вертлужной впадины после анестезии таза и тазобед­ренного сустава накладывают скелетное вытяжение за бугристость большебер­цовой кости или мыщелки бедра. При небольшом смещении отломков вытя­

178

жение проводят 4—6 нед грузами 4—6 кг, затем назначают ходьбу на костылях до 3 мес с момента травмы.

Если головка бедренной кости, разрушив дно вертлужной впадины, прони­кает в полость таза (центральный вывих бедра), то вытяжение должно быть двойным: за мыщелки бедра грузом до 12—16 кг и за большой вертел грузом

6. 8 кг. После вправления головки уменьшают величину грузов, вытяжение продолжают 8—10 нед, затем больной в течение 4—6 мес пользуется костыля­ми, потом тростью (до 1—2 лет).

Аналогично поступают при краевых переломах вертлужной впадины с подвывихом или вывихом бедренной кости. Предварительно под наркозом устраняют смещение бедренной кости, затем налаживают двойную систему вытяжения.

Более надежно оперативное вправление с фиксацией фрагментов таза при помощи шурупов, компрессирующих и реконструктивных пластин (рис. 140, б — е). Последующее лечение проводят так же, как и при центральных вывихах бедра.

Сроки нетрудоспособности зависят от тяжести переломов, варьируют от

2. мес до 1—1^х/2 лет.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ТАЗА

Переломы костей таза со значительным смещением отломков иногда ослож­няются повреждением органов таза. Чаще других органов, расположенных в тазе, травмируются мочевой пузырь и уретра, реже —прямая кишка. Повреждения тазовых органов не только утяжеляют течение переломов костей таза, но и нередко осложняются мочевыми затеками, флегмонами, перитонитом, уросепсисом. При разрыве органов таза показано срочное оперативное вмешательство.

Повреждения мочевого пузыря возникают при тяжелой травме, сопровож­дающейся переломом переднего тазового полукольца. Согласно классификации Л.Г.Школьникова повреждения мочевого пузыря делят на две группы.

1. Непроникающие разрывы мочевого пузыря:

а) наружные (при целости слизистой оболочки);

б) внутренние (при разрыве слизистой оболочки).

2. Проникающие разрывы мочевого пузыря:

а) внебрюшинные;

б) внутрибрюшинные.

Повреждения мочевого пузыря делят также и на четыре группы.

1. Простые:

а) внебрюшинные;

б) внутрибрюшинные.

2. Смешанные (сочетание вне- и внутрибрюшинного разрыва).

3. Комбинированные:

а) с переломом костей таза;

б) с повреждением других органов: черепа, костей скелета и др.

4. Осложненные:

а) шоком;

б) перитонитом;

в) мочевой инфильтрацией мягких тканей таза.

Клиническая картина. При вкебрюшинном разрыве мочевого пузыря возникают ложные позывы на мочеиспускание, в некоторых случаях выделяет­ся небольшое количество кровянистой мочи. Затем появляется отечность в области промежности, вследствие скопления в предпузырной клетчатке мочи и

179

крови определяется притупление над лобком, не исчезающее после опорожне­ния мочевого пузыря.

Для уточнения диагноза показана катетеризация мочевого пузыря. При его разрыве через катетер выделяется небольшое количество кровянистой жидко­сти. В сомнительных случаях производят восходящую цистографию: через катетер в мочевой пузырь вводят 10% раствор сергозина. Рентгенограмму выполняют в двух проекциях.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря возникает при сдавлении живо­та с переполненным мочевым пузырем, при этом появляются боли в животе и частые бесплодные позывы на мочеиспускание, так как мочевой пузырь пуст. Моча, изливающаяся в брюшную полость, раздражает брюшину и вызывает явления перитонизма (мягкий, слегка вздутый, умеренно болезненный живот, снижение перистальтики кишечника, нечеткая выраженность симптома Блюм- берга). В отлогих местах живота определяется свободная жидкость.

Лечение. Выбор метода лечения повреждений мочевого пузыря обуслов­лен характером его повреждения.

При непроникающих повреждениях мочевого пузыря проводят неоператив­ное лечение.

В случаях задержки мочеиспускания производят катетеризацию мочевого пузыря с последующим его промыванием раствором фурацилина или ривано­ла. Внутримышечно вводят антибиотики, per os назначают уротропин.

Проникающие разрывы мочевого пузыря лечат только оперативно.

При внебрюшинном его разрыве срединным нижним разрезом обнажают мочевой пузырь и выявляют место его разрыва. Затем широко вскрывают брюшину и проводят ревизию органов брюшной полости. Разрыв мочевого пузыря зашивают двухрядным швом до слизистой оболочки, ниже в надлобко­вой области накладывают эпицистостому. Околопузырную клетчатку дрениру­ют по Буяльскому (через запирательные отверстия) или по Куприянову (через промежность). Разрыв мочевого пузыря в области шейки зашивают на катетере, введенном через уретру.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря производят нижнюю сре­динную лапаротомию и ревизию органов брюшной полости и мочевого пузыря. После осушения брюшной полости зашивают рану мочевого пузыря. Пузырь катетеризуют через уретру, и проверяют швы на герметичность. Катетер остав­ляют на 5—8 дней для отведения мочи и промывания мочевого пузыря анти­септическими растворами. Брюшную полость зашивают наглухо.

При запоздалом оперативном вмешательстве, когда уже развился мочевой перитонит, в дополнение ко всему накладывают эпицистостому.

Повреждения уретры при переломах костей таза у мужчин встречаются чаще, чем повреждения мочевого пузыря. Нередко эти повреждения сочетают­ся. Как правило, повреждается задняя часть уретры (бульбарная или перепон­чатая).

Различают пристеночные неполные и полные разрывы мочеиспускатель­ного канала.

Клиническая картина повреждения уретры на фоне шокового со­стояния, вызванного переломом костей таза, в первые часы после травмы выражена нечетко, отмечается задержка мочеиспускания, уретроррагия. При разрывах уретры быстро образуются парауретральная гематома и мочевой затек, распространяющийся на промежность и мошонку. Для уточнения харак­тера и локализации повреждения производят восходящую уретрографию 40% раствором сергозина.

180