Заведующий травматологическим пунктом обобщает полученные данные и представляет их городскому травматологу. Заведующему травматологиче­ским пунктом для проведения организационно-методической работы в районе выделяется в графике работы два раза в неделю по 3¹/2 ч.

Врачи травматологи-ортопеды должны проводить санитарно-просветитель­ную работу по профилактике различных видов травматизма и правилам оказания первой помощи при повреждениях опорно-двигательного аппарата в объеме не менее 4 ч рабочего времени ежемесячно на каждую должность. Для этого исполь­зуются все средства массовой пропаганды: санитарные листки, газеты, бюллетени, памятки, лекции и беседы по радио и телевидению, публикации в газетах и т. п. Необходимо широко использовать возможности центров профилактики.

Планирование штатов травматологических кабинетов и пунктов

До настоящего времени расчет штатов врачей травматологов-ортопедов производится из расчета 0,4 должности на 10 ООО жителей. Норма нагрузки на врача при оказании травматологической помощи взрослым жителям на сме­шанном приеме (первичных и повторных больных) составляет 7 человек (по­сещений) в час, при оказании травматологической помощи детям — 6 человек в час, по обслуживанию больных на дому — 1,25 человека в час.

Таким образом, расчет штатов врачей травматологических кабинетов (от­делений) производится, исходя из численности обслуживаемого населения, с учетом продолжительности рабочего дня и отпуска.

Пусть поликлиника № 1 обслуживает 70 тыс. человек. Для оказания травматологической помощи к ней прикреплены поликлиника № 2, обслуживающая 55 тыс. жителей, и поликлиника № 3, обслуживающая 60 тыс. жителей.

Таким образом, поликлиника № 1 по оказанию травматологической помощи обслуживает 185 тыс. жителей. Число врачей травматологов-ортопедов для работы в дневное время составит: (185 ООО х 0,4): 10000 = 7,4 должности (округленно — 7,5).

Для обеспечения круглосуточной работы и приема в воскресные и праздничные дни требу­ются 3 врачебные должности. Итого число врачебных должностей составит 10,5 должности.

При 8 врачебных должностях и более дополнительно выделяется ставка заведующего. Штат медсестер планируется из расчета 2 медсестры на одну должность врача в дневное и вечернее время и одна — на одну должность в ночные часы, воскресные и праздничные дни. Должность старшей медсестры планируется по числу должностей заведующих.

Общий штат травматологического пункта будет следующий: заведующий — 1, врачей — 10,5, старшая медсестра — 1, операционная медсестра — 1, медсестер — 17 (7,5 х 2 + 3,0 х 1 — 1 старшая), медрегистраторов — 2,1, санитарок — 10,5 (по одной на каждую должность врача).

Возможны и другие варианты организации амбулаторной травматологической помощи в этом районе. Так, при большой протяженности города и отдаленности расположения травмато­логического пункта целесообразно в поликлинике № 1 организовать круглосуточный травмато­логический пункт, а в поликлинике № 3 — травмкабинет. Жители, обслуживаемые поликлиникой № 2, будут обслуживаться поликлиникой № 1.

В этом случае поликлиника № 1 обслуживает 125 тыс. жителей. Штат врачей травматоло­гов-ортопедов составит (125 000 х 0,4) : 10 000 = 5,0 плюс 3 должности для круглосуточного обслуживания.

Общий штат: заведующий — 1, врачей — 8, старшая медсестра — 1, медсестер — 12, старшая операционная медсестра — 1, медрегистраторов — 1,5, санитарок — 8.

В поликлинике № 3 штат работников травмкабинета составит: врачей — 2,5, медсестер — 5.

Из общего штата медперсонала выделяются медсестра и санитарка для работы в операционной и гипсовальной. Рентгенолаборанты, методисты ЛФК, массажисты, медрегистраторы находятся в штате соответствующих подразде­лений поликлиники, в которой размещен травматологический пункт.

29

Представленная методика планирования штатов медперсонала для оказа­ния амбулаторной травматологической помощи основана на приказах Мин­здрава СССР. Вместе с тем в условиях внедрения нового хозяйственного меха­низма органы здравоохранения вправе сами определять необходимое число врачей и среднего медперсонала. Более целесообразно при планировании амбу­латорной помощи исходить не из численности населения, а из показателей травматизма.

N = (Т х П): Ф,

где N — число врачебных должностей;

Т — число травм, зарегистрированных за год;

П — среднее число посещений на 1 травму (3—3,5);

Ф —число посещений одного врача больными (пострадавшими) в год; Ф = 290 (число рабочих дней в году) х 6,5 (продолжительность рабочего дня, ч) х 7 (число принимаемых человек в 1 ч) = 13 200 посещений.

Таким образом, в городе А с населением 500 тыс. жителей и уровнем травматизма 650°/ооо (число травм — 32 500) необходимо иметь 10,4 врачебной должности травматологов-ортопедов:

N = (32500 х 3) : 13200 = 7,4,

7,4 + 3 на ночные дежурства * 10,4.

В городе Б с таким же населением, но с уровнем травматизма 900°/ооо (45 000 травм) — 13,2 должности травматологов-ортопедов:

N = (45000 х 3) : 13200 = 10,2,

10,2 + 3 на ночные дежурства = 13,2.

Организация работы медперсонала. Для выполнения всех задач, стоящих перед врачами травматологами-ортопедами, заведующий травматологическим отделением должен составить рациональный график работы врачей. График должен прежде всего предусматривать возможность непрерывного лечения пострадавшего у одного врача.

Необходимо также выделить время для профилактической диспансерной и санитарно-просветительной работы, для оказания помощи на дому и проведе­ния плановых операций.

В ночное время медперсонал травматологических пунктов работает.без права сна.

Оснащение травматологического пункта. Оборудование и оснащение трав­матологического пункта (отделения) предусмотрено табелем, утвержденным приказом Минздрава РФ от 20.04.99 г. № 140.

Документация. В условиях медицинского страхования большое значение приобретает проблема оценки объема и качества оказываемой помощи и ее соответствия медико-экономическим стандартам. Осуществлять эту работу возможно лишь при наличии полноценной документации, в которой отражены все детали диагностики и проведенного лечения, особенно на этапе оказания экстренной помощи.

Существует стандартизованная карта первичного приема амбулаторного больного с травмой, которая максимально приближается к международным требованиям для документации подобного рода. При необходимости дальней­шего лечения (повторных посещений) карта дополняется дневником наблюде­ний. Использование карты позволяет уменьшить затраты времени на записи,

30

увеличить информативность данных о пострадавших, выдержать алгоритм диагностики и лечения повреждений, расширить круг анализируемых показа­телей.

Травматологические кабинеты и пункты (отделения) ведут следующую учетно-отчетную документацию:

1. связанная с учетом травм и учетом работы врачей — талон уточненных диагнозов (ф. 025-2/У); журнал ежедневного учета работы врача (ф. 039);

2. связанная с лечебной работой — история болезни; карта обратившегося за антирабической помощью (ф. 043); операционный журнал (ф. 069); журнал перевязок; журнал наложения гипсовых повязок; бланки направлений на рент­генографию, на консультации к специалистам, на физиотерапию и ЛФК; жур­нал учета наркотических средств; талон для повторного посещения врача; жур­нал прививок против столбняка; экстренные извещения (ф. 58); журнал направ­лений на госпитализацию (с указанием причин отказа); контрольные карты диспансерных больных (ф. 30); протоколы медицинского совета по экспертизе отдаленных результатов лечения;

3. связанная с экспертизой трудоспособности: журнал выдачи листков нетрудоспособности (ф. 36); журнал по учету продления листков нетрудоспо­собности (ф. 35); «одномоментных КЭК» (КЭК — клинико-экспертная комис­сия); листки нетрудоспособности; журнал учета травм с временной утратой трудоспособности (случаи, дни, средняя продолжительность одного случая) раздельно по врачам, диагнозам и по травматологическому пункту (кабинету) в целом; журнал КЭК; направления на МСЭК; журнал учета лиц, направляемых на МСЭК; справки о временном переводе на другой труд но заключению КЭК; справки о нуждаемости в санаторно-курортном лечении (ф. 010);

4. связанная с профилактической работой — журнал телефонограмм о бы­товых, уличных, дорожно-транспортных травмах.

За последние годы в^яде травматологических пунктов некоторых городов (Кемерово, Челябинск, Йошкар-Ола и др.) внедрены компьютерные техноло­гии ведения документации и анализа работы травматологических пунктов, а также автоматизированные системы учета травматизма и мер по его профилак­тике.

Работа заведующего травматологическим пунктом. Заведующий травмато­логическим пунктом (отделением) подчиняется главному врачу поликлиники. В его обязанности входит руководство всей деятельностью своего подразделе­ния. Он принимает участие в планировании и укомплектовании штатов отде­ления, осуществляет контроль за работой врачей и ежедневно просматривает истории болезни первично обратившихся больных и закончивших лечение, проводит КЭК, присутствует на приеме у «молодых» врачей. Он анализирует показатели работы травматологического пункта, изучает их динамику, анали­зирует сроки лечения пострадавших в зависимости от характера, локализации, сроков обращения, качества проведенного лечения, устанавливает причины осложнений.

На основании полученных данных, он организует учебу врачей и внедрение в практику новых методов лечения, обеспечивает материальную базу для работы травматологического пункта. Он контролирует работу врачей и старшей медсе­стры по повышению квалификации среднего медперсонала.

Как главный специалист города (района), заведующий травматологиче­ским пунктом проводит анализ травматизма, изучает его динамику, участвует в мероприятиях администрации района по предупреждению травматизма, вы­носит вопросы по профилактике травм для обсуждения.

31

32

33

патологам (21,4%), терапевтам (14,6%) и другим специалистам. Зачастую боль­ные с одним и тем же заболеванием лечатся у разных специалистов. Так, 31,5% больных с деформирующим артрозом лечатся у хирургов, 34,9% — у физиотера­певтов, 18,4% — у невропатологов, 12,3% — у терапевтов, а 2,9% — у других специ­алистов. Поэтому удельный вес больных с неуточненными диагнозами, недооб- следованных и с неполно или неправильно назначенным лечением оказывается довольно высоким. Например, в течение четырех лет от момента обращения в поликлинику не были обследованы рентгенологически 96,5% больных с деформи­рующим артрозом, 31,3% с остеохондрозом и спондилезом, 94,8% больных с ревматоидным артритом, 92,1% больных с плоскостопием. В течение трех лет из числа больных с деформирующим артрозом получали физиотерапию только 39,9%, лечебную физкультуру — 19,6%, массаж — 1,8%; среди больных с остеохон­дрозом и спондилезом физические методы лечения назначались лишь 35,5%, ЛФК — 16,2%, массаж — 7,3% больных. Под диспансерным наблюдением находились 0,6% больных с ортопедическими заболеваниями.

Часть пациентов с заболеваниями органов движения лечатся у врачей ревматологических и артрологических кабинетов: с ревматоидным артритом, болезнью Бехтерева, деформирующим остеоартрозом с поражением крупных суставов. В этих кабинетах целесообразно концентрировать больных со «свежи­ми» заболеваниями, при наличии активного воспалительного процесса, нужда­ющихся в неоперативном медикаментозном лечении. В дальнейшем при нали­чии или угрозе появления ортопедических последствий (дегенеративно-дис­трофических изменений опорно-двигательного аппарата, деформации суста­вов) целесообразно направить больного для дальнейшего наблюдения к специ- алисту-ортопеду. Для организации амбулаторной ортопедической помощи взрослым в форме ортопедических кабинетов в поликлиниках необходимо иметь 1,7 должности врача на 100 ООО взрослых жителей.

Ортопедический кабинет является специализированным структурным подразделением поликлиники для взрослых, где решаются следующие задачи: выявление и оказание квалифицированной специализированной лечебно-диаг­ностической помощи больным с заболеваниями опорно-двигательного аппара­та; диспансерное наблюдение за больными; экспертиза трудоспособности; про­ведение профилактического лечения; установление связей и контактов в работе с врачами детских ортопедических кабинетов, ревматологических кабинетов, травматологических пунктов, профпатологами, МСЭК.

В соответствии с указанными задачами врач-ортоиед проводит:

• лечение, диспансеризацию и экспертизу трудоспособности проживаю­щим в районе деятельности поликлиники больных;

• консультативную помощь больным с ортопедическими заболеваниями и последствиями травм опорно-двигательного аппарата, проживающим в зоне деятельности других поликлиник района;

• анализ заболеваемости, временной нетрудоспособности и инвалидности от ортопедических заболеваний;

• разработку и внедрение мероприятий по улучшению медицинской по­мощи взрослым больным с ортопедическими заболеваниями в районе;

• анализ объема и эффективности диспансеризации ортопедических боль­ных и разработку мероприятий по ее совершенствованию;

• внедрение в практику новых методов диагностики и лечения больных с заболеваниями органов движения;

• работу с врачами всех специальностей по вопросам выявления, диагно­стики и лечения ортопедических заболеваний;

34

• санитарно-просветительную работу среди населения по профилактике ортопедических заболеваний и их последствий;

• представление отчетов о своей деятельности по утвержденным формам и в установленные сроки.

Лечению в ортопедическом кабинете для взрослых подлежат больные со следующими заболеваниями:

1. заболевания мышц и сухожилий — тендовагинит кисти, пальцев, стопы; ганглии на кисти и стопе: бурсит; синовит; стенозирующий лигаментит, бо­лезнь де Кервена; контрактура Дюпюитрена;

2. заболевания позвоночника — спондилит; спондилоартроз; деформирую­щий спондилез; анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева); бо­лезнь Шейерманна — May;

3. заболевания суставов — деформирующий артроз, артрит; периартрит; ортопедические последствия ревматического артрита; болезнь Гоффа; хондро- матоз суставов;

’ 4) доброкачественные опухоли костей и мягких тканей;

5. врожденные деформации опорно-двигательного аппарата;

6. деформация вследствие заболеваний головного или спинного мозга — болезнь Литтла; болезнь Фридрейха; ортопедические последствия полиомиелита;

7. деформация вследствие нарушения статики — сколиоз, варусные и валь- гусные искривления конечностей; плоскостопие, пяточные шпоры;

8. последствия травм опорно-двигательного аппарата — контрактуры, лож­ные суставы, несросшиеся переломы, остеомиелит.

Врач ортопедического кабинета применяет в лечении больных методы неоперативного лечения: блокады, пункции, физиотерапию, ЛФК, массаж, гип­совые повязки. Для проведения оперативных вмешательств необходимо иметь чистую операционную. При невозможности выделить отдельную операцион­ную можно использовать чистую (плановую) операционную хирургического или травматологического отделения поликлиники.

Ортопед поликлиники для взрослых может осуществлять в порядке оказа­ния дополнительных услуг диспансерное наблюдение за больными следующих групп.

1. группа — здоровые лица без существенных факторов риска биологическо­го и социального характера. Наблюдаются участковым терапевтом или цеховым врачом по месту работы. Для них проводятся мероприятия по профилактике болезней костей, мышц и суставов; пропаганда здорового образа жизни и активного отдыха.

2. группа — практически здоровые, но находящиеся под угрозой возникнове­ния заболеваний опорно-двигательного аппарата (перенесенные болезни, травмы, повышенный риск заболеваний или травм производственного или бытового ха­рактера). Нуждаются в ежегодном специализированном обследовании у хирурга или ортопеда, в рациональном трудоустройстве, в консультациях по лечебному питанию, пользованию протезно-ортопедическими изделиями и др.

К I и II группам диспансерного учета относятся 89,1% взрослых жителей.

3. группа (9,1%) —лица с проявлением заболеваний костно-мышечной системы в стадии компенсации: с временной утратой трудоспособности (не чаще одного раза в два года при длительности нетрудоспособности до 3 нед), с последствиями травм (после диафизарных и внутрисуставных переломов длин­ных трубчатых костей, переломов позвоночника, повреждений связок и сухо­жилий), после завершения лечения. Нуждаются в систематическом наблюде­нии ортопеда (назначение дозированных нагрузок, ЛФК, массажа, физиотера­

35

певтических процедур; контроль за соблюдением лечебных мер при обострени­ях), санаторно-курортном лечении, трудоустройстве.

4. группа (1,1%) — ортопедические больные с субкомпенсированным тече­нием заболевания: небольшие ограничения функции, обострения (до трех раз в год), временная утрата трудоспособности (ежегодно с длительностью до

3. 4 нед), замедленная консолидация, гнойные, тромбоэмболические и другие осложнения. Нуждаются в продлении лечения, в перемене места работы, про­фессии или должности. Контрольные осмотры — 2 раза в год.

5. группа (0,6%) — больные в стадии декомпенсации ортопедического забо­левания (резкое снижение функций опорно-двигательного аппарата, длитель­ная нетрудоспособность, свыше трех раз в год в пределах 1— I¹ /2 мес при каждом обострении), инвалидность. Контрольные осмотры — 3—4 раза в год.

Больные IV и V групп диспансерного учета нуждаются в организации интенсивного оперативного и неоперативного восстановительного лечения с применением всего арсенала средств и методов реабилитации.

На должность врача ортопедического кабинета назначается специалист, прошедший подготовку по лечению повреждений и заболеваний опорно-двига­тельного аппарата. Ортопед подчиняется заведующему отделением поликлини­ки и главному ортопеду-травматологу района (города), работает в тесном кон­такте с участковыми терапевтами, хирургами, ревматологами, артрологами, профпатологами, детскими ортопедами, врачами подростковых кабинетов. Ор­топеду придаются две должности медсестры. Нагрузка его на приеме составляет 6 человек в час. Продолжительность рабочего дня — 5¹/2 ч (как врача, ведущего исключительно амбулаторный прием).

В ортопедическом кабинете для взрослых ведется следующая основная документация: амбулаторная история болезни, диспансерная карта (ф.ЗО), опе­рационный журнал, журнал гипсовых работ, журнал регистрации листков не­трудоспособности, журнал КЭК, журнал записи на госпитализацию, журнал учета инвалидности, журнал консультаций (для больных, проживающих вне зоны обслуживания поликлиники и посетивших ортопеда однократно для кон­сультации), журнал учета профилактической работы, журнал учета санитарно­просветительной работы.

Главный врач поликлиники, имеющей ортопедический кабинет, ходатай­ствует перед комитетом по здравоохранению о выделении поликлинике допол­нительно по 0,5 ставки методиста ЛФК и массажиста, а также дополнительного количества рентгеновской пленки.

Ортопеду выделяется три дня в месяц для проведения организационно-ме­тодической и профилактической работы в районе. В эти дни ортопед посещает детские ортопедические кабинеты, проводит анализ заболеваемости органов движения у работающих на промышленных предприятиях района, посещает предприятия, работает в МСЭК для получения и анализа данных об инвалид­ности от ортопедических заболеваний.

Анализ работы ортопедических кабинетов показал их высокую эффектив­ность. Это выразилось в снижении средней длительности временной нетрудо­способности (по сравнению с этим показателем при лечении у хирургов) с 14,5 до 11,3 дней (при деформирующем артрозе — с 16,9 до 14,5, при периартрите — с 13,3 до 12,1, при эпикондилите — с 14,6 до 12,5, при стенозирующем лигамен- тите — с 23,9 до 14,8 дня). Уменьшился первичный выход на инвалидность с 3,9 до 3,5 на 10 ООО рабочих и служащих. Значительно улучшилось качество диагностики. Физиофункциональным лечением обеспечены 75—80% больных, 10% больных взяты под диспансерное наблюдение.

36