4. Страховая функция

Эти функции взаимосвязаны - ЛН дает право на получение за период его длительности материального пособия из фонда социального страхования, величина которого определяется в соответствии с действующим законодательством.

5.   Статистическая функция - на основании ЛН составляется отчет о временной нетрудоспособности и проводится ее анализ.

Для того, чтобы ЛН выполнял все перечисленные функции, необходимо безошибочное его оформление и заполнение.

Выдача ЛН предусмотрена следующим категориям граждан:

•  гражданам Российской Федерации, иностранным гражданам, в том числе гражданам государств, входящих в СНГ, лицам без гражданства, беженцам, вынужденным переселенцам, работающим на предприятиях,организациях, учреждениях Российской Федерации, независимо от форм собственности и находящихся на штатных, сезонных или временных работах.

В соответствии с Соглашением «О порядке оказания медицинской помощи гражданам стран - участников Содружества Независимых Государств» гражданам государств Содружества, не работающим на предприятиях, в организациях и учреждениях Российской Федерации, в случаях заболеваний и травм, возникших в период пребывания на территории Российской Федерации, в установленном порядке выдаются выписка из истории болезни и ЛН, который в последующем обменивается лечебно-профилактическим учреждением по месту постоянного проживания на документ, удостоверяющий временную нетрудоспособность, образца, имеющего хождение в данной стране. Иностранным гражданам других государств выдается выписка из истории болезни с указанием сроков временной утраты трудоспособности.

•  неработающим гражданам, у которых нетрудоспособность наступила в течение одного месяца после увольнения с работы по уважительным причинам

•  безработным, стоящим на учете в территориальных органах груда и занятости населения

•  бывшим военнослужащим при наступлении нетрудоспособности в течение одного месяца после увольнения со срочной службы из Вооруженных сил Российской Федерации

В некоторых случаях временная нетрудоспособность удостоверяется справкой.

Справки служат юридическим основанием для освобождения от работы или учебы, и является документом для разработки и анализа заболеваемости. Справки о временной негрудоспособности студента, учащегося техникума или иколы выдаются учащимся всех категорий (школьникам, учащимся профессионально-технических училищ, студентам высших и средних специальных учебных заведений, ординаторам, докторантам и аспирантам).Специальные бланки справок о временной нетрудоспособности предусмотрены для военнослужащих всех категорий, в том числе сотрудников ФСБ и МВД. Справки произвольной формы оформляются лицам, работающим по договору подряда, поручения и т.д., лицам, выполняющим кратковременные и случайные работы для частных предпринимателей; неработающим лицам, уволенным с работы; лицам, не состоящим на учете в территориальных органах труда и занятости населения; лицам, находящимся под арестом или на принудительном лечении по определению суда.

Согласно действующему законодательству по социальному страхованию листок нетрудоспособности не выдается:

•  на период отпуска без сохранения заработной платы

•  на время прохождения периодических медицинских осмотров работающих

•  в случаях анонимного лечения

•  гражданам, проходящим обследования в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях по направлению военных комиссариатов, следственных органов, прокуратуры, суда

•  при прохождении судебно-медицинской экспертизы в случае отсутствия признаков нетрудоспособности

•  умышленно причинившим вред своему здоровью с целью уклонения от работы или других обязанностей

•  лицам, нетрудоспособным в следствие травм, полученных при совершении ими преступлений

•  по уходу за больным взрослым и ребенком в случаях, когда выдача листка нетрудоспособности не предусмотрена

Право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность имеют:

•  лечащие врачи государственных, муниципальных и частных лечебно-профилактических учреждений, имеющие диплом о высшем медицинском образовании, сертификат специалиста и лицензию на занятие определенными видами деятельности

•  лечащие врачи, занимающиеся частной групповой или индивидуальной медицинской практикой вне учреждения здравоохранения, при наличии у них соответствующих документов, а также свидетельства (удостоверения) об окончании курсов повышения квалификации по экспертизе временной нетрудоспособности

•  лечащие медицинские работники со средним медицинским образованием при наличии у них соответствующих дипломов, сертификатов, лицензий и разрешения местных органов управления здравоохранением

Не имеют права на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, медицинские работники станций (отделений) скорой медицинской помощи, переливания крови, учреждений судебно-медицинской экспертизы, бальнеогрязелечебниц, домов отдыха, туристических и спортивных баз, учреждений роспотребнадзора, приемных отделений больниц, врачебно-физкультурных диспансеров, не имеющих стационаров, некоторых НИИ и клиник курортологии и физиотерапии, а также врачи параклинических служб (физиотерапевты, рентгенологи, врачи-лаборанты и пр.). По уходу за больным ребенком не имеют права выдавать ЛН педиатры детских дошкольных учреждений и школ.

ЛН или справка выдается при предъявлении документа, удостоверяющего личность пациента (паспорт и военный билет для военнослужащих).

Выдача и продление документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, осуществляется лечащим врачом после личного осмотра пациента. При этом в медицинских учетных документах («Медицинская карта амбулаторного больного», «Медицинская карта стационарного больного», «История развития ребенка» и пр.) должна быть сделана запись, обосновывающая освобождение от работы, указаны сроки нетрудоспособности и номер ЛН или справки.

Документ по временной нетрудоспособности выдается, продлевается и закрывается, как правило, в одном медицинском учреждении. Тем не менее при определенных условиях и показаниях он может быть продлен в другом лечебно-профилактическом учреждении.

Гражданину, находящемуся вне постоянного места жительства, ЛН (справка) выдается лечащим врачом, установившим факт нетрудоспособности, с разрешения администрации лечебно-профилактического учреждения по месту временного нахождения пациента, и заверяется гербовой (круглой) печатью и подписью руководителя этого учреждения.

Аналогичным образом (с разрешения администрации) выдается ЛН гражданам РФ, имеющим документы, подтверждающие временную утрату трудоспособности в период их пребывания за границей. ЛИ они получают по возвращении.

Контроль за соблюдением «Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан» в государственных, муниципальных, частных лечебно-профилактических учреждениях, а также частнопрактикующими врачами, осуществляется органами управления здравоохранением соответствующего уровня, профессиональной медицинской ассоциацией, Исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации, контролирующим органом по лицензированию медицинской деятельности.

В проведении экспертизы временной нетрудоспособности выделяют ряд уровней:

Первый - лечащий врач

Второй - клинико-экспертная комиссия (КЭК) лечебно-профилактического учреждения

Третий - клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением территории, входящей в субъект Федерации

Четвертый - клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением субъекта Федерации

Пятый - главный специалист по экспертизе временной нетрудоспособности МЗ РФ

Лечащий врач:

•  определяет вид временной нетрудоспособности

•  выделяет признаки временной нетрудоспособности на основе оценки состояния здоровья, характера, условий труда и других социальное факторов

•  отражает в первичных медицинских документах анамнестические и объективные данные, обосновывающие диагноз заболевания или другую причину нетрудоспособности

•  определяет^- сроки нетрудоспособности с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания и ориентировочных сроков нетрудоспособности при различных заболеваниях

•    выдает документ, удостоверяющий нетрудоспособность

•  назначает режим и дату очередного посещения врача, о чем делает соответствующую запись в первичной медицинской документации

•  своевременно направляет пациента на консультацию в КЭК для продления листка нетрудоспособности и решения других экспертных вопросов

•  делает соответствующую запись в ЛН о нарушении пациентом назначенного лечебно-охранительного режима с указанием даты и вида нарушения

•  производит отбор и диспансеризацию длительно и часто болеющих (имеющих в год 4 и более случаев и 40 дней временной нетрудоспособности по одному заболеванию или 6 случаев и 60 дней временной нетрудоспособности с учетом всех заболеваний), проводит лечебно-диагностическую работу, дает экспертно-трудовые рекомендации и изучает их эффективность

•  при наличии у пациента признаков стойкой уграты трудоспособности подготавливает документы в КЭК для направления его на медико-социальную экспертную комиссию

•   анализирует причины и динамику заболеваемости с временной утратой трудоспособности и первичного выхода на инвалидность, разрабатывает мероприятия по их снижению.

Заведующий отделением амбула горно-поликлинического и стационарного учреждения:

•  осуществляет постоянный контроль за организацией и проведением экспертизы временной нетрудоспособности лечащими врачами отделений, включая качество и эффективность лечения и правильность оформления документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность

•  направляет совместно с лечащим врачом пациента на КЭК и МСЭК

•  анализирует причины и сроки временной нетрудоспособности, первичного выхода на инвалидность, качество экспертной работы лечащих врачей.

Клинико-экспертная комиссия лечебно-профилактического учреждения (КЭК) создается в государственных и муниципальных ЛПУ. КЭК организуется для коллегиального обсуждения и принятия решения по всем наиболее значимым клинико-экспертным вопросам диагностики, лечения, тактики ведения, реабилитации, определения трудоспособности и профессиональной пригодности, решения конфликтных ситуаций. КЭК возглавляется заместителем руководителя по клинико-экспертной работе, либо заместителем по лечебной работе, а при их отсутствии - руководителем; состоит из ведущих специалистов этого и других медицинских учреждений.

Функции КЭК: 1) Принимает решения по представлению лечащих врачей и заведующих отделениями:

•  о продлении листка нетрудоспособности

•  по конфликтным и спорным случаям экспертизы

•  о направлении пациентов на МСЭК

•  о переводе пациентов по состоянию здоровья на другую работу и их рациональном трудоустройстве

•  при направлении на лечение за пределы обслуживаемой учрежде нием территории

•  в случаях предоставления по состоянию здоровья дополнительной жилплощади и первоочередного получения жилья

•  при освобождении по состоянию здоровья школьников от сдачи экзаменов и предоставлению академического отпуска студентам

•  по искам и претензиям граждан и страховых организаций по качеству медицинской помощи и экспертизы трудоспособности

•  по запросу организаций, учреждений (в том числе и медицинских), фондов социального страхования, суда, прокуратуры, военных комиссариатов и пр. по вопросам экспертизы трудоспособности

2) Проводит экспертную оценку качества и эффективности медицинской помощи и результатов деятельности специалистов и структурных подразделений в своем учреждении.

Руководитель учреждения здравоохранения и его заместитель по клинико-экспертной работе:

•  отвечают за постановку работы по экспертизе временной нетрудоспособности в учреждении

•  разрабатывают и контролируют реализацию мероприятий по улучшению качества экспертной работы

•  осуществляют выборочный контроль проведения экспертизы лечащими врачами и заведующими отделениями по медицинской документации и при личном осмотре больных

•  принимают участие в решении сложных и конфликтных случаев экспертизы, рассматривают иски и претензии медицинских страховых организаций, территориальных исполнительных органов Фонда социального страхования и пациентов по вопросам качества проведения экспертизы

•  осуществляют взаимодействия с соответствующими медико-социальными экспертными комиссиями (МСЭК) с целью анализа, выявления и исправления недостатков в проведении клинико-экспертной работы в учреждении.

Главный внештатный специалист по клинико-экспертной работе Министерства здравоохранения России, органа управления здравоохранением субъекта Федерации и территории, входящей в состав субъекта Федерации:

•  анализирует состояние и качество оказания медицинской помощи, экспертизы временной нетрудоспособности в административной территории, готовит предложения и аналитические записки по данному вопросу для рассмотрения на клинико-экспертной комиссии и коллегии органа управления здравоохранением

•   изучает причины заболеваемости, в том числе с временной утратой трудоспособности и первичного выхода на инвалидность, принимает участие в разработке программы по их снижению •  контролирует организацию и эффективность работы, проводимой учреждениями здравоохранения по комплексной реабилитации больных и инвалидов

•  организует работу по контролю качества медицинской помощи и совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности

•    контролирует реализацию нормативно-правовых и инструктивных документов по экспертизе временной нетрудоспособности

•   взаимодействует с соответствующими органами социальной защиты, территориальными исполнительными органами Фонда социального страхования, фондами медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, профсоюзными организациями

•  организует мероприятия по систематическому повышению квалификации врачей по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности

•  рассматривает самостоятельно или готовит для рассмотрения кли-нико-экспергными комиссиями наиболее сложные экспертные вопросы, встречающиеся в практике лечебно-профилактических учреждений

•  рассматривает, при необходимости, совместно с другими главными специалистами жалобы населения по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности и качества оказания медицинской помощи

•  определяет потребность лечебно-профилактических учреждений административной территории в бланках листков нетрудоспособности и в установленные сроки представляет в Федеральный фонд социального страхования заявки на бланки листков нетрудоспособности, согласованные с территориальным исполнительным органом Фонда социального страхования.

Главные специалисты по другим специализированным профилям анализируют состояние и качество экспертизы временной нетрудоспособности по каждой специализированной службе.

Правила выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность при заболеваниях и травмах

При утрате трудоспособности вследствие заболевания или травмы листок нетрудоспособности выдается лечащими врачами поликлиник, амбулаторий, диспансеров, больниц и здравпунктов, а также врачами, занимающимися частной практикой, и, в исключительных случаях, средним медицинским персоналом

При заболеваниях и травмах лечащий врач государственного или муниципального лечебно-профилактического учреждения может выдать ЛИ единолично и единовременно на срок до 10 календарных дней, продлить его единолично до 30 календарных дней. При этом должны учитываться ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах, утвержденные Министерством здраво охранения Российской Федерации. Минимальная продолжительность ЛН - 1 день.

В особых территориальных условиях, к которым относятся районы Крайнего Севера и отдаленные районы сельской местности, лечащий врач может выдавать ЛН до полного восстановления трудоспособности или до установления инвалидности. Это право лечащего врача должно быть санкционировано решением местных органов управления здравоохранением.

Частнопрактикующий врач имеет право выдавать ЛН на срок не более 30 календарных дней. При необходимости продления ЛН свыше 30 дней он направляет пациента для консультации и решения вопроса о дальнейшем лечении на КЭК учреждения здравоохранения, обеспечивающего его медицинской помощью в соответствии с программой обязательного медицинского страхования.

Медицинский работник со средним образованием, имеющий право на выдачу ЛН, может выдавать егоединолично и единовременно на срок до 5 календарных дней и продлевать его до 10 календарных дней. В исключительных случаях, после консультации с врачом ближайшего медицинского учреждения, этот срок может быть увеличен до 30 календарных дней.

Продление ЛН при сроках временной утраты трудоспособности свыше 30 дней осуществляются КЭК. Приблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе ЛН может продлеваться до полного восстановления трудоспособности , но не более 10 месяцев. В отдельных случаях (при заболеваниях туберкулезом, состояниях после реконструктивных операций и тяжелых травм) ЛН может быть продлен до 12 месяцев.

У работающих инвалидов длительность нетрудоспособности не должна превышать 4-х месяцев подряд или 5-ти месяцев с перерывами в календарном году.

Периодичность освидетельствования больного КЭК для решения вопроса о продлении ЛН - не реже, чем через 30 календарных дней.

ЛН или справка по поводу заболевания или травмы выдается в день установления медицинским работником факта нетрудоспособности, включая праздничные и выходные дни. Не допускается выдача документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, за прошедшие дни, когда пациент не был осмотрен врачом. За прошедший период ЛН может быть выдан лишь в исключительных случаях по решению КЭК.

В настоящее время утратило силу положение о выдаче ЛН при бытовой травме с 6 дня. При бытовой и производственной травмах ЛН выдается со дня обращения на весь период нетрудоспособности.

Гражданам, обратившимся за медицинской помощью в конце рабочего дня, при их согласии можно выдать ЛН со следующего календарного дня.

Если больной был направлен в лечебно-профилактическое учреждение здравпунктом и признан нетрудоспособным, ЛН выдается с момента обращения в здравпункт.

При обращении пациентов в нерабочее для амбулаторно-поликлинических учреждений время (вечерние, ночные часы, выходные и праздничные дни) на станции скорой медицинской помощи или в приемные отделения больниц в случаях, не требующих стационарного наблюдения, документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность, не выдаются. Врачами или фельдшерами станций скорой медицинской помощи или приемных отделений в этих случаях выдается справка произвольной формы с указанием даты и времени обращения, диагноза, проведенных обследований, характера оказания медицинской помощи, а также рекомендаций по трудоспособности больного и его дальнейшему ведению.

При сменном характере работы пациента, если на момент обращения на станции скорой медицинской помощи или в приемные отделения больниц он был нетрудоспособен, на основании вышеуказанной справки врачом поликлиники или травматологического пункга выдается листок нетрудоспособности за прошедший период на дни, когда но сменному графику он должен был находиться на работе, но не более 3-х дней. В случае продолжения нетрудоспособности, ЛН продлевается в установленном

порядке.

Нетрудоспособным гражданам, нуждающимся в специализированной лечебно-диагностической помощи, при отсутствии ее в данном медицинском учреждении, лечащий врач (с разрешения администрации) выдает открытыйЛН, продление которого проводят по месту дальнейшего наблюдения пациента. При необходимости проезда ЛН выдается с учетом длительности пребывания в дороге.

При госпитализации ЛН выдается на весь период стационарного лечения. Листок нетрудоспособности выдается на руки пациенту, как правило, при выписке . При длительном пребывании в стационаре можно выдавать ЛН дробно, с учетом периодичности его оплаты, например, через каждый месяц. При выписке из стационара листок нетрудоспособности выдается с учетом дней, необходимых для долечивания или для проезда к месту жительства, но не более, чем на 10 дней.

При амбулаторном лечении на период проведения инвазивных методов лечения и диагностики(эндоскопические исследования с биопсией, гемодиализ, химиотерапия по интермитгарующему методу и др.) ЛН в соответствии с решением КЭК может выдаваться прерывисто, на дни явки в лечебное учреждение. В этих случаях в ЛН указываются даты проведения процедур и освобождение от работы проводится только на эти

Дни.

В случаях профессионального заболевания или туберкулеза, при необходимости перевода на более легкую работу, по решению КЭК выдается «доплатной» ЛН на срок не более 2-х месяцев в году.

В тех случаях, когда заболевание или травма, вызвавшие нетрудоспособность, явились прямым или косвенным следствием алкогольного или наркотического опьянения, ЛН выдается с соответствующей записью врача в первичных учетных медицинских документах («Медицинской карте амбулаторного больного», «Медицинской карте стационарного больного» и др.), а также в ЛН. ЛН больным хроническим алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией на период амбулаторного и стационарного лечения в специализированных лечебно-профилактических учреждениях или отделениях выдается на весь срок лечения, при этом в первичной медицинской документации диагноз обязательно подтверждается записью нарколога.

ЛН больным хроническим алкоголизмом, токсикоманией, наркоманией не выдается при отказе от показанного стационарного лечения и при лечении в условиях анонимности или конфиденциальности.

При косметическом лечении, проводимом по желанию пациента, листок нетрудоспособности не выдается. Прикосметических операциях, произведенных по медицинским показаниям и при осложнениях, возникших вследствие косметических операций (в том числе произведенных и без медицинских показаний), ЛН выдается на общих основаниях по решению КЭК.

При лечении, проводимом анонимно, ЛН не выдается. В случаях оказания медицинской помощи в системе добровольного медицинского страхования и на платной основе выдача ЛН производится на общих основаниях.

Гражданам, проходящим амбулаторное или стационарное обследование по направлению военных комиссариатов, следственных органов, прокуратуры и суда, выдается справка произвольной формы.

Гражданам, направленным по решению суда на судебно-медицинскую экспертизу и признаннымнетрудоспособными, ЛН выдается со дня проведения экспертизы.

При временной нетрудоспособности в связи с заболеванием или травмой, возникшей во время очередного(ежегодного) отпуска, ЛН выдается на необходимое число дней, а отпуск подлежит продлению на число дней нетрудоспособности.

При наступлении временной нетрудоспособности в период отпуска без сохранения заработной платы, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком до 3-хлетнего возраста ЛН не выдается. В случае продолжения нетрудоспособности он выдается со дня окончания указанных отпусков.

При временной нетрудоспособности граждан, работающих на условиях неполного рабочего дня или на дому, ЛН выдается на общих основаниях. Лицам, имеющим несколько мест работы, выдается один ЛН по ос новному месту занятости.

Правила выдачи документов, удостоверяющих временную

нетрудоспособность, на период санаторно-курортного

лечения и медицинской реабилитации

ЛН для санаторно-курортного (амбулаторно-курортного) лечения в санаториях, пансионатах с лечением, санаториях "Мать и дитя", в туберкулезных санаториях выдается на число дней, недостающих для срока лечения по путевке или курсовке к очередному и дополнительному отпускам, в т.ч. при суммарном очередном отпуске за несколько предыдущих лет, и для проезда на лечение и обратно.

В случае использования работающим очередного и дополнительного отпусков до отъезда на лечение и при представлении администрацией отпуска без сохранения заработной платы на количество дней, равное очередному и дополнительному отпуску, ЛН выдается на срок лечения и проезда за вычетом дней обоих отпусков, т.е. на количество дней, недостающих к этим отпускам.

ЛН выдается в лечебно-профилактическом учреждении до отъезда на лечение при представлении путевки (курсовки), справки администрации с места работы о длительности очередного и дополнительного отпусков, а также оформленной санаторно-курортной карты.

При направлении больных, имеющих на руках открытый листок нетрудоспособности, в центры реабилитации непосредственно из больничного учреждения, этот ЛН продлевается лечащим врачом центра на весь срок долечивания или реабилитации.

При направлении больных в санатории из лечебных учреждений после перенесенного острого инфаркта миокарда, аорто-коронарного шунтирования, оперативного вмешательства по поводу аневризмы аорты, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, удаления желчного пузыря ЛН, выданный в стационаре, продлевается лечащим врачом санаторного учреждения иа весь период долечивания.

Участникам ликвидации последствий аварий на ЧАЭС, лицам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием, ЛН для санаторно-курортного лечения выдается приналичии медицинских показаний на весь срок путевки и дни проезда без вычета очередного и дополнительного отпусков.

Работающим воинам-интернационалистам, инвалидам ВОВ, а также инвалидам из числа военнослужащих, направленным в центр восстановительной терапии, ЛН выдается на весь срок действия путевки и дни проезда.

При направлении на санаторно-курортное лечение в санатории «Мать и дитя» ребенка-инвалида до 16 лет, если по заключению КЭК он нуждается в постороннем уходе, ЛН выдается одному из родителей (опекуну) на весь период санаторного лечения ребенка с учетом времени проезда.

Гражданам, направленным в клиники реабилитации НИИ курортологии и физиотерапии, ЛН выдается лечащим врачом лечебно-профилактического учреждения на основании заключения КЭК на время лечения и проезда и, при наличии показаний, продлевается лечащим врачом клиники института.

Больным туберкулезом ЛН выдается врачом туберкулезного санатория со дня окончания основного и дополнительного отпусков, кроме случаев, когда очередной отпуск не положен, после фтизиохирургическо-го лечения, а также при впервые выявленном активном туберкулезе без стационарного лечения (при формах туберкулеза, когда санаторно-курортное лечение заменяет первичное стационарное лечение). В указанных случаях ЛН выдается лечащим врачом специализированного лечебно-профилактического учреждения на время проезда и продлевается врачом туберкулезного санатория без вычега дней основного и дополнительного отпусков.

Правила выдачи документов по временной нетрудоспособности при беременности и родах

По беременности и родам ЛН выдается, как правило, акушерами-гинекологами женских консультаций, в определенных случаях - родильных домов, а также общих лечебно-профилактических учреждений. При отсутствии таких специалистов - врачом общей практики.

Выдача ЛН производится с 30 недель беременности единовременно, продолжительностью 140 календарных дней (из расчета ориентировочно 70 дней до родов и 70 дней после родов).

В     случае     осложненных     родов     родильницам     в    лечебно-профилактическом учреждении, где произошли роды, дополнительно к ранее выданному ЛН выдается новый на 16 дней. В этом случае продолжительность дородового и послеродового отпуска составляет 156 дней. Осложненными считаются роды:

• сопровождающиеся нефропатией, преэклампсией, эклампсией

• сопровождающиеся следующими акушерскими операциями - кесаревым сечением и другими чревосечениями во время родов, классическим и комбинированным поворотом на ножку, наложением акушерских щипцов, извлечением плода с помощью вакуум-экстрактора, плодоразрушающими операциями, ручным отделением последа, инструментальным обследованием полости матки

• сопровождающиеся значительной потерей крови, потребовавшей переливания крови или кровезаменителей, вызвавшей вторичную анемию и сопутствующие ей заболевания

• сопровождающиеся разрывом шейки матки III степени, разрывом промежности III степени, расхождением лобкового симфиза

• с послеродовыми заболеваниями, тяжелой формой эндометрита, тромбофлебита, воспалением газовой брюшины и клетчатки, септическими заболеваниями, гнойным маститом

• у женщин, имеющих органические заболевания сердца, стеноз митрального отверстия, все врожденные пороки независимо от степени нарушения гемодинамики, недостаточность митрального клапана с явлениями нарушения кровообращения, активный ревматический процесс во время беременности и родов, состояние после операции на сердце, стойкие формы гипертонической болезни, стойкий гипотонический синдром во время беременности, анемия при беременности, лейкозы, тромбопитопеническая пурпура, гемморагический васкулит, диффузный токсический зоб, сахарный диабет, инфекционный гепатит

• преждевременные роды (незрелый плод) при выписке с живым ребенком (преждевременные роды - роды, наступившие между 28 и 38 неделями беременности)

При многоплодной беременности ЛН выдается с 28 недель беременности. Общая продолжительность дородового и послеродового отпуска в этом случае составляет 194 дня, причем сначала ЛН выдается на 156 дней. В дальнейшем если хотя бы один из родившихся детей проживет больше недели, оформляется новый ЛН еще на 38 дней. Т.о., общая продолжительность ЛН составит 194 дней.

При наступлении преждевременных родов, до 30 недель беременности и рождении живого ребенка, ЛН выдается в медицинском учреждении, где произошли роды, на 156 дней, а при мертворождении или смерти ребенка в течение первых 7 суток жизни - на 86 дней.

ЛН на дородовый отпуск продолжительностью 90 дней выдается женщинам, проживающим (работающим) в зоне отселения до их переселения в другие районы и проживающим в зоне с правом на отселение, а также проживающих в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие аварии на производственном объединении «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча. Общая продолжительность отпуска по беременности и родам в данном случае составляет 160 дней.

Женщине, усыновившей новорожденного ребенка, ЛН выдается в родильном доме на срок до 70 дней со дня его рождения.

При операции «подсадка эмбриона» листок нетрудоспособности выдается лечащим врачом с момента госпитализации до установления факта беременности. В дальнейшем, при подтверждении факта беременности, ЛН продлевается по показаниям, при исключении факта беременности объективными методами - закрывается.

При операции прерывания беременности, проведенной по желанию женщины, медицинским или социальным показаниям, ЛН выдается на весь период нетрудоспособности в соответствии с общими правилами выдачи документов при заболеваниях. Прерывание беременности, проведенное по желанию женщины, хотя и не входит в базовую программу оказания помощи при обязательном медицинском страховании, но дает право женщине на получение ЛН.

Правила выдачи документов по временной нетрудоспособности

в связи с уходом за больным членом семьи, здоровым ребенком

и ребенком-инвалидом

ЛН по уходу за больным выдается лечащим врачом одному из работающих членов семьи (опекуну), непосредственно осуществляющему уход. В понятие «член семьи» включаются родители, братья, сестры, бабушки, дедушки и другие родственники, совместно проживающие с больным.

В амбулаторно-поликлинических условиях ЛН по уходу за взрослым членом семьи и подростком старше 15 лет выдается сроком до 3-х дней. В исключительных случаях, в зависимости от тяжести заболевания и бытовой обстановки, этот срок может быть продлен в общей сложности по решению КЭК до 7 календарных дней.

В условиях стационара ЛН по уходу за пациентами старше 15 лет не выдается.

ЛН по уходу за ребенком до 7 лет при амбулаторном лечении выдается на весь период острого заболевания или до наступления ремиссии при обострения хронического заболевания (по уходу за хроническими больными в период ремиссии ЛН не выдается). За ребенком старше 7 лет ЛН выдается сроком до 15 дней, если по медицинскому заключению не требуется большего периода.

ЛН по уходу за ребенком до 7 лег при стационарном лечении выдается на весь срок лечения, а за ребенкомстарше 7 лет - на срок, установленный КЭК. При длительном лечении в стационаре ребенка до 7 лет (старше 7 лет по заключению КЭК) ЛН по уходу может выдаваться по решению КЭК прерывисто и попеременно одному из членов семьи на дни фактического ухода за ребенком.

ЛН но уходу за детьми до 15 лет, инфицированными вирусом имм-нунодефицита, страдающими тяжелыми заболеваниями крови, злокачественными новообразованиями, ожогами выдаются на весь период пребывания в стационаре.

При одновременном заболевании двух и более детей выдается один ЛН по уходу, а при заболевании в разное время ЛН выдается после закрытия первого документа без зачета дней, совпавших с днями освобождения от работы по первому ЛН.

При заболевании ребенка в период, не требующий освобождения от

работы ухаживающего за ним члена семьи (очередной или дополнительный отпуск, отпуск по беременности и родам, отпуск без сохранения заработной платы, выходные или праздничные дни), ЛН по уходу не выдается. В этом случае ЛН может быть оформлен с момента выхода на работу, без учета дней от начала заболевания ребенка.

В случае болезни матери, находящейся в отпуске по уходу за ребенком до 3-х лет, ЛН по уходу за здоровым ребенком выдается лицу, фактически осуществляющему уход за ребенком, учреждением, в котором лечится мать, сроком до 5 дней, а по решению КЭК - до 10 дней. В исключительных случаях ЛН по уходу за здоровым ребенком выдается на весь период болезни матери. При неблагоприятном прогнозе заболевания матери лечащий врач должен рекомендовать семье своевременно решить вопрос организации ухода за ребенком (оформление отпуска по уходу за ребенком до 3-х лет лицу, фактически осуществляющему уход, устройство в детские учреждения и др.). Оформление отпуска по уходу за ребенком до 3-х лет другому лицу осуществляется при одновременном прерывании указанного отпуска матери.

Правила выдачи документов по временной нетрудоспособности при карантине и отстранении от работы вследствие заразного заболевания

Под карантином понимается система мероприятий, направленных на предупреждение распространения заразных заболеваний. При карантине временно отстраняются от работы фактически трудоспособные лица, которые контактировали с заразными больными, и бактерионосители при установленных действующим законодательствомкарантинных заболеваниях (чума, холера, оспа, желтая лихорадка, возвратный тиф). Продолжительность отстранения от работы определяется установленными сроками изоляции лиц, перенесших заразные заболевания, и лиц, соприкасавшихся с заразными больными. В этих случаях ЛН выдается в лечебно-профилактическом учреждении врачом-инфекционистом или лечащим врачом по представлению врача-эпидемиолога.

При карантине, наложенном на ребенка в возрасте до 7 лет или на детское учреждение, которое он посещает, а также на лицо, признанное недееспособным, ЛН по уходу за ними выдается на основании справки врача-эпидемиолога одному из работающих членов семьи врачом-инфекционистом или лечащим врачом на весь период карантина.

Работникам предприятий общественного питания, водоснабжения, детских учреждений при наличии у нихгельминтоза ЛН выдается на весь период дегельмен гизации.

Отстранение от работы рабочих и служащих в связи с некоторыми заразными заболеваниями, хотя эти заболевания и не ведут   к снижению трудоспособности, производится в случаях, когда эти лица в своей работе непосредственно соприкасаются с пищевыми продуктами или напитками в открытом виде. К указанным лицам относятся рабочие и служащие хлебопекарного, макаронного, кондитерского, мясомолочного производства, торговых предприятий и складов пищевых продуктов, предприятий общественного питания, независимо от форм собственности В этих случаях к заразным заболеваниям относятся:

•  открытые туберкулезные язвы и свищи

•  волчанка на открытых частях тела

•  туберкулез легких с выделением содержащей бациллы мокроты

•  сифилис с заразными проявлениями болезни

•  актиномикоз с изъязвлениями и свищами на открытых частях тела

•  воспалительные острые процессы глаз заразного происхождения

•  заразные заболевания кожи

При наличии таких заболеваний больные должны быть отстранены от работы и трудоустроены, по заключению КЭК лечебного учреждения, на другую работу, доступную им по состоянию здоровья. В тех случаях, когда осуществить такое трудоустройство невозможно, по решению КЭК выдается ЛН.

Правила выдачи документов по временной нетрудоспособности при протезировании

При протезировании ЛН выдается только в тех случаях, когда оно проводится в условиях стационара. При госпитализации в стационар протезно-ортопедического предприятия ЛН выдается на весь период пребывания и время проезда к месту лечения и обратно.

В тех случаях, когда протезирование проводится амбулаторно, ЛН не выдается. Т.о., при проведении зубного протезирования в поликлинике ЛН не выдается.

Правила оформления листка нетрудоспособности

При оформлении ЛН лечащий врач (в отдельных случаях фельдшер или медицинская сестра) должен заполнятьлицевую часть разборчиво и аккуратно синей, фиолетовой или черной пастой (чернилами) на русском языке. Исправленный или зачеркнутый текст подтверждается записью «исправленному верить», подписью медицинского работника и печатью лечебно-профилактического учреждения. На бланке допускается сделать не более двух исправлений.

В корешке ЛН (верхней части бланка) записываются: фамилия, имя, отчество пациента (полностью), его возраст, домашний адрес, полное наименование места работы, фамилия лечащего врача, дата выдачи ЛН, под пись пациента, получившего ЛН, название лечебно-профилактического учреждения, его адрес (для частнопрактикующего врача - фамилия, имя, отчество, номер лицензии).

На основном поле ЛН записывается: название лечебно-профилактического учреждения, его адрес, (для частнопрактикующего врача - фамилия, имя, отчество, номер лицензии), фамилия, имя, отчество, пол, возраст, полное наименование места работы пациента. Для бывших военнослужащих записывается «уволен из Вооруженных Сил Российской Федерации по окончании срочной службы»; для граждан, признанных безработными, - «состоит на учете в территориальных органах труда и занятости населения».

Графы «диагноз» и «заключительный диагноз» не заполняются.

В графе «причина нетрудоспособности» подчеркивается и ниже в этой же графе указывается соответствующий вид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на производстве или в быту, карантин, уход за больным, санаторное лечение, дородовый или послеродовый отпуск), а также дополнительные сведения, приведенные на бланке в скобках.

При переводе на легкую работу при профессиональном заболевании или туберкулезе записывается «доплатной листок нетрудоспособности».

В графе «режим» указывается вид предписанного лечебно-охранительного режима - стационарный, амбулаторный, домашний, постельный, санаторный.

В графе «отметка о нарушении режима» ставятся дата нарушения и его вид - несоблюдение предписанного режима, несвоевременная явка или неявка к врачу в указанный срок, алкогольное или наркотическое опьянение, самовольный уход из стационара, выход на работу без выписки врача, выезд (в том числе на лечение) в другой административный район без разрешения врача в период проводимого лечения, отказ от направления или несвоевременная явка на МСЭ.

В случае несвоевременной явки на прием к врачу решение о продлении или закрытии ЛН принимается в зависимости от состояния здоровья пациента:

-   если пациент нетрудоспособен, то ЛН продлевается со дня явки на прием

-   если трудоспособность восстановлена, то ЛН закрывается, и в графе «приступить к работе» записывается «явился (дата) трудоспособным».

При направлении на МСЭ в соответствующей графе листка нетрудоспособности указывается дата направления, ставятся подписи лечащего врача и членов КЭК. В случае установления группы инвалидности ЛН закрывается датой регистрации на МСЭ посыльного листа (ф. 088/у) больного на медико-социальную экспертизу, которая указывается в графе «приступить к работе».

Гражданам, не признанным инвалидами, ЛН продлевается в лечебно-профилактических учреждениях до восстановления трудоспособности или повторного направления на медико-социальную экспертизу.

При отказе от направления на МСЭ, кроме отметки о нарушении режима, в графе «приступить к работе» записывается «от освидетельствования МСЭ отказался» с указанием даты.

В разделе «освобождение от работы» на каждой строке арабскими цифрами указывается число, месяц и год начальной даты каждого периода освобождения от работы и прописью - по какое число включительно этот период должен продолжаться. Каждая строчка данного раздела подтверждается разборчиво указанной фамилией и должностью врача или медицинского работника со средним образованием. При коллегиальном продлении ЛН указываются фамилии членов КЭК (не менее трех) и ставятся их подписи.

В разделе «приступить к работе» в случае восстановления трудоспособности отмечается прописью дата следующего после заключительного осмотра пациента дня, а в случае нетрудоспособности данного больного (при исчерпывании всех строк продления) подчеркивается «продолжение» и указывается дата выдачи и номер нового ЛН.

При заполнении нового ЛН, являющегося продолжением первичного, подчеркивается строка «продолжение листка №...» и указывается номер первичного ЛН.

В случае установления пациенту группы инвалидности или его смерти в ЛН указываются их даты.

При выписке на работу или при выдаче нового ЛН в правом верхнем и нижнем углах бланка ставится печать лечебно-профилактического учреждения или частнопрактикующего врача.

ЛН, выданный пациенту вне постоянного места жительства, заверяется подписью главного врача и круглой гербовой печатью медицинского учреждения.

При необходимости продолжения лечения в другом лечебно-профилактическом учреждении соответствующая запись в ЛН заверяется подписью лечащего врача, заместителя руководителя по клинико-экспертной работе (в сложных и конфликтных ситуациях тремя членами КЭК), печатью учреждения, выдавшего листок. При оформлении ЛН иногородним гражданам необходимо заверить его подписью главного врача учреждения и круглой печатью

При стационарном лечении в графе «находился в стационаре» указываются сроки лечения, режим - «стационарный», который после выписки при сохранении нетрудоспособности может быть заменен «постельным», «амбулаторным», «санаторным».

Особые требования предъявляются к оформлению ЛН и первичных медицинских документов при заболеваниях и травмах, связанных с опь янением. Констатация факта опьянения осуществляется в соответствии с и действующими в настоящее время приказом «О мерах по дальнейшему совершенствованию медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» № 694 от 08.09.88 и «Временной инструкцией о порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» № 06-14/33-14 от 01.09.1988.

Объективные клинические признаки опьянения и результаты лабораторных исследований фиксируются в «Протоколе медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения». В первичных медицинских документах указываются заключение о наличии состояния опьянения и номер протокола; заполняется журнал регистрации случаев освидетельствования. В ЛН в графе «вид нетрудоспособности» лечащим врачом и заведующим отделением или членом КЭК (не менее двух подписей, кроме выдачи листка нетрудоспособности средними медицинскими работниками) производится соответствующая запись с указанием даты.

В ЛН по уходу за больным членом семьи указывается вид нетрудоспособности «уход за больным» и возраст лица, за которым осуществляется уход.

Оформление ЛН при санаторно-курортном лечении предусматривает следующее: в нем отмечается вид нетрудоспособности «санаторно-курортное лечение», дата начала и конца лечения по путевке (курсовке), ее номер, местонахождение и название санаторно-курортного учреждения, в графе о режиме указывается «санаторный», а в разделе «освобождение от работы» проставляются дни, недостающие к отпуску для лечения и проезда.

При направлении на лечении в реабилитационные отделения санаториев из стационаров в графе «приступить к работе» указывается - «долечивание в санатории» и дата начала путевки, в графе «выдано продолжение листка» указывается номер нового ЛН, выданного в стационаре для долечивания, в котором отмечается причина нетрудоспособности - «заболевание», режим - «санаторный»; освобождение от работы - дата начала путевки. В правом верхнем углу ЛН ставится печать стационара.

Дальнейшее продление ЛН осуществляется врачами реабилитационного отделения: в графе «находился в стационаре» указывается срок пребывания в санатории, в графе «приступить к работе» - «продолжить лечение по месту жительства». Подписи лечащего врача и заведующего реабилитационным отделением заверяются печатью санатория.

При карантине в ЛН подчеркивается в графе «вид нетрудоспособности» слово «карантин», в графе «режим» - «домашний» и указывается срок освобождения от работы в зависимости от вида инфекции и длительности инкубационного периода.

ЛН по беременности и родам выдается суммарно на дородовый и послеродовый отпуска. В графе «диагноз» указывается срок беременности на момент обращения, а в графе «заключительный диагноз» - предполагаемая дата родов, в графе «вид нетрудоспособности» - «отпуск по беременности и родам», в графе «режим» - «амбулаторный + стационарный», в графе «освобождение от работы» одной строкой указывается суммарная продолжительность отпуска.

ЛН на суммарный отпуск подписывается врачом, заведующим женской консультацией, для не посещавших женскую консультацию - заведующим отделением родильного дома, а при отсутствии у учреждении указанных должностей - единолично лечащим врачом или фельдшером-акушеркой.

При патологических родах или многоплодной беременности выдается новый бланк ЛН на дополнительные дни послеродового отпуска (16 дней).

При искусственном прерывании беременности оформление и продление ЛН проводится по правилам, принятым для заболеваний и травм. В графе «вид нетрудоспособности» делается запись «нетрудоспособность, обусловленная медицинскими показаниями» или «заболевание».

В ЛН при протезировании указывается вид нетрудоспособности -«протезирование», в графе «находился в стационаре» - сроки пребывания в протезно-ортопедическом стационаре, в графе «освобождение от работы» -срок протезирования с учетом Дней, необходимых для проезда.

При утере ЛН дубликат выдается лечащим врачом при наличии справки с места работы о том, что пособие по данному ЛН не выплачено. В верхнем углу бланка записывается «дубликат», в разделе «освобождение от работы» одной строкой отмечается весь период нетрудоспособности. ЛН заверяется врачом и заместителем главного врача по клинико-экспертной работе. Одновременно соответствующая запись делается в медицинской документации с указанием номера ЛН.

Порядок направления больных на медико-социальную экспертизу

На медико-социальную экспертизу направляются лица, имеющие признаки стойкого ограничения жизнедеятельности и трудоспособности и нуждающиеся в социальной защите, в следующих случаях:

1.  При очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности - сразу после его установления, но не позднее 4-х месяцев нетрудоспособности.

2.  При благоприятном клиническом и трудовом прогнозе при непрерывной нетрудоспособности по одному и тому же заболеванию или травме - в срок не позднее 10 месяцев временной утраты трудоспособности (12 месяцев в отдельных случаях) для решения вопроса о продолжении лечения ния или установления группы инвалидности.

3.  При необходимости изменения трудовых рекомендаций работающим инвалидам в случае ухудшения клинического и трудового прогноза.

4. В тех случаях, когда после заключения МСЭ о долечивании у больного ухудшается течение заболевания и нарастают функциональные нарушения организма, обусловливающие сомнительность клинического и трудового прогноза, больной должен быть повторно направлен на МСЭ независимо от того, сколько времени прошло с момента его первичного освидетельствования.

При наличии показаний к направлению больного на МСЭ лечебно-профилактические учреждения оформляют «Направление на МСЭ» (ф.088/у) В бюро МСЭ заполняются следующие документы: «Акт освидетельствования в МСЭ», «Книга протоколов заседаний МСЭ», «Статистический талон к акту освидетельствования в МСЭ», ежегодно составляется отчет по ф.7.

При установлении группы инвалидности срок временной нетрудоспособности завершается датой регистрации направления на МСЭ. Лицам, не признанным инвалидами, ЛН продлевается лечебно-профилактическим учреждением до восстановления трудоспособности или повторного направления на МСЭ.

При отказе больного от направления на МСЭ или несвоевременной явки его на экспертизу по неуважительной причине ЛН не продлевается со дня отказа или дня регистрации документов МСЭ.

1. 33 Виды временной нетрудоспособности.

Различают следующие виды временной нетрудоспособности:

при заболеваниях и травмах

при долечивании после стационарного лечении в условиях санатория

по уходу за больным членом семьи (взрослым и ребенком)

при карантине

при беременности и родах

при искусственном прерывании беременности

при экстракорпоральном оплодотворении

при протезировании

Частичная нетрудоспособность - это нетрудоспособность в своей профессии при сохранении способности выполнения другой работы. Если человек может работать в облегченных условиях или выполнять меньший объем работы, то он считается частично утратившим трудоспособность.

Полная нетрудоспособность - это когда человек вследствие заболевания не может и не должен выполнять никакой работы и нуждается в специальном лечебном режиме.

1. 34 Порядок выдачи листков нетрудоспособности в городских поликлиниках и стационарах.

ы Листки нетрудоспособности выдаются при острых или обострении хронических заболеваний, травмах и иных состояниях, когда осуществление трудовой деятельности больным невозможно, труд противопоказан или препятствует проведению лечения.

13. Листок нетрудоспособности в связи с общим заболеванием в других случаях, установленных законодательством, выдается на весь период до восстановления трудоспособности или до установления инвалидности медико - социальной экспертной комиссией (далее - МСЭК).

14. В амбулаторно - поликлинических организациях листок выдается в день установления временной нетрудоспособности.

Лечащий врач имеет право выдавать листок нетрудоспособности единовременно не более чем на 3 дня (в период повышенной заболеваемости населения гриппом - на 6 дней по приказу уполномоченного центрального исполнительного органа Республики Казахстан в области охраны здоровья граждан), а в общей сложности по данному случаю заболевания или травмы - не более чем на 6 дней. Продление листка свыше 6 дней после наступления нетрудоспособности и всякое последующее продление производится лечащим врачом совместно с заведующим отделением или председателем врачебно - консультативной комиссии (далее - ВКК), либо главным врачом, заместителем главного врача по лечебной работе. При длительных заболеваниях эти осмотры должны производиться не реже чем раз в 10 дней.

Листок нетрудоспособности выдается на срок не более двух месяцев, за исключением случаев, когда законодательством устанавливается более длительный срок нетрудоспособности.

15. В лечебно - профилактических организациях с одним врачом (в сельской местности, в отдаленных районах и т.д.) предоставляется право выдавать и продлевать листки нетрудоспособности единолично на весь период нетрудоспособности на общих основаниях, но с обязательной консультацией соответствующего специалиста центральной районной больницы.

Перечень таких лечебно - профилактических организаций определяется территориальными органами здравоохранения.

16. При туберкулезных, психических и кожно - венерических заболеваниях листки нетрудоспособности выдаются врачами соответствующих специализированных лечебных организаций (кабинетов, отделений). При обращении больных с этими заболеваниями в лечебно - профилактические организации общего профиля врач может выдать листок на срок до 3 дней и с последующим обязательным направлением больного в специализированную лечебную организацию (кабинет, отделение).

17. При стационарном лечении (включая дневные стационары) листок нетрудоспособности выдается в день выписки больного лечащим врачом совместно с заведующим отделением (иногородним - за подписью главного врача) на весь период стационарного лечения.

Если к моменту выписки из стационара трудоспособность больного полностью восстановлена, листок закрывается датой выписки. Больным, продолжающим быть временно нетрудоспособными, листок нетрудоспособности продлевается на срок, необходимый для явки в амбулаторно - поликлиническую организацию или для вызова врача на дом, на обратную дорогу для иногородних больных и др., но не более чем на 4 дня. Дальнейшее продление, закрытие листка нетрудоспособности производится амбулаторно - поликлинической организацией, которая осуществляет дальнейшее наблюдение за больным.

18. Длительно болеющие лица направляются на освидетельствование на МСЭК не позднее 4 месяцев со дня наступления нетрудоспособности по одному и тому же заболеванию в течение 12 месяцев, не считая времени нахождения в отпуске по беременности и родам, кроме случаев, предусмотренных в пунктах 20, 21, 22 настоящих Правил.

Больные с неблагоприятным клиническим и трудовым прогнозом при наличии признаков инвалидности направляются на освидетельствование на МСЭК независимо от сроков временной нетрудоспособности, т.е. ранее указанных сроков.

19. При временной нетрудоспособности вследствие заболевания туберкулезом, больные направляются на освидетельствование на МСЭК не позднее 8 месяцев со дня наступления нетрудоспособности. В случаях благоприятного клинико - трудового прогноза, листок нетрудоспособности лицам, впервые заболевшим туберкулезом, продлевается в установленном порядке до 10 месяцев.

20. Если по заключению МСЭК нет оснований считать больного инвалидом, и он продолжает быть временно нетрудоспособным, то листок нетрудоспособности подлежит продлению через ВКК, но не более чем на 2 месяца.

Лицам, признанным инвалидами, листок нетрудоспособности закрывается датой установления группы инвалидности (дата поступления документов, необходимых для освидетельствования в МСЭК). В случае несвоевременной явки больного на МСЭК без уважительных причин в листке нетрудоспособности делается отметка о нарушении режима, пропущенные дни в графу "Освобождение от работы" не включаются, и датой установления инвалидности является день явки больного на МСЭК.

Работающие инвалиды направляются на МСЭК при ухудшении здоровья не позднее 2 месяцев со дня нетрудоспособности.

21. При временной нетрудоспособности вследствие туберкулеза или профессионального заболевания в период, когда больной нетрудоспособен по своей основной работе, но может без ущерба для здоровья и без нарушения нормального хода лечения выполнять другую работу, должен быть оформлен перевод на другую работу с выдачей листка нетрудоспособности на срок не более 2 месяцев. В листке нетрудоспособности делается отметка о назначенном переводе за подписью главного врача лечебной организации. При необходимости перевода рабочего или служащего по состоянию здоровья на другую работу в связи с прочими заболеваниями, не указанными в данном пункте, листок нетрудоспособности не выдается, а оформляется заключение врачебно - консультативной комиссии.

22. При травмах листок нетрудоспособности выдается с первого дня нетрудоспособности и продлевается в соответствии с настоящими Правилами.

При травмах, полученных в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, а также при острой алкогольной или наркотической интоксикации, при выполнении пострадавшим по собственной инициативе работ, не связанных с интересом работодателя, в результате преднамеренного (умышленного) причинения вреда своему здоровью или при совершении пострадавшим уголовного преступления (установленного приговором суда), на весь период временной нетрудоспособности листок нетрудоспособности не выдается.

23. При лечении хронического алкоголизма, наркомании, не осложненных иными расстройствами и заболеваниями, временная нетрудоспособность не удостоверяется листком нетрудоспособности. Если в этот период возникает заболевание или травма с наступлением временной нетрудоспособности и требуется прекращение лечения алкоголизма (наркомании), временная нетрудоспособность удостоверяется в общем порядке. При осложнении хронического алкоголизма (наркомании) иными заболеваниями и состояниями, нарушающими трудоспособность, на весь период нетрудоспособности выдается листок нетрудоспособности в общем порядке.

24. Трудоспособным лицам, проходящим обследование амбулаторно или в стационаре, не выдается листок нетрудоспособности.

Лечебные процедуры трудоспособным лицам производятся без выдачи листков нетрудоспособности.

25. На здравпунктах листок нетрудоспособности сроком до 3 календарных дней выдается только врачом. Фельдшер (медицинская сестра, акушерка) здравпункта может освободить нетрудоспособного от работы только до конца смены без выдачи листка нетрудоспособности. Врач, к которому направляется больной, производит выдачу листка нетрудоспособности. Если врач признает больного трудоспособным, листок нетрудоспособности выдается только на часы освобождения от работы фельдшером.

26. Лицам, заболевшим в вечернее или ночное время (после окончания работы амбулаторно - поликлинической организации) и обслуженным скорой медицинской помощью, листок нетрудоспособности может быть выдан на следующий день по решению ВКК (при необходимости - с зачетом дня выезда бригад скорой медицинской помощи), если больной признан нетрудоспособным.

27. При психических заболеваниях, сопровождающихся нарушением контроля поведения, если больной своевременно не обратился за медицинской помощью, по заключению ВКК психоневрологического диспансера (врача - психиатра совместно с главным врачом) листок нетрудоспособности может быть выдан за прошедшие дни.

Работающим психически больным лицам в период принудительного лечения листок нетрудоспособности выдается в общем порядке. Психически больным лицам, у которых судебно - психиатрическая экспертиза выявила необходимость стационарного лечения, выдается листок нетрудоспособности со дня поступления больного на экспертизу.

28. Лицам, в установленном порядке направленным в лечебно - профилактические организации вне места их постоянного жительства, в том числе за пределы республики, листок нетрудоспособности выдается ВКК на требуемое число дней, необходимых на проезд.

Продление этого листка нетрудоспособности производится в общем порядке в лечебной организации, в которую больной был направлен. Если больной был направлен за пределы Республики Казахстан, окончательное оформление листка нетрудоспособности производится ВКК при его возвращении на основании документов о консультации (лечении) в другой стране.

29. Документы, удостоверяющие факт болезни, травмы граждан Республики Казахстан в период их пребывания за границей, обмениваются на листки нетрудоспособности ВКК лечебно - профилактической организации по месту их обслуживания. При сомнении в достоверности документов обязательна их легализация в консульстве страны пребывания, а вопрос обмена на листок нетрудоспособности решается вышестоящим органом здравоохранения.

30. Иностранным гражданам, лицам без гражданства, осуществляющим трудовую деятельность в Республике Казахстан, листок нетрудоспособности выдается на общих основаниях.

31. Сезонным работникам, а также лицам, отбывающим наказание в виде исправительных работ без лишения свободы (условно осужденным или условно освобожденным), при заболевании (травме) с временной утратой трудоспособности, листок нетрудоспособности выдается в общем порядке.

32. Лицам, окончившим начальное, среднее профессиональное, высшее учебные заведения, аспирантуру и направленным в порядке распределения на работу, в случае наступления временной нетрудоспособности листок нетрудоспособности выдается со дня, назначенного для явки на работу.

33. Листок нетрудоспособности для протезирования выдается только при госпитализации больного в стационар протезно - ортопедического центра (предприятия) врачом стационара, совместно с главным врачом при выписке больного из стационара, на весь период госпитализации, проезда туда и обратно, но не более чем на 30 дней.

34. Во время ежегодного трудового отпуска листок нетрудоспособности выдается в общем порядке.

35. Учащимся, если они работают в свободное от учебы время, листок нетрудоспособности выдается в общем порядке лечебно - профилактическими организациями, оказывающими им медицинскую помощь.

Студентам вузов, учащимся средних профессиональных учебных заведений, училищ, зачисленным в период производственной практики на оплачиваемые рабочие места, при возникновении у них временной нетрудоспособности в связи с заболеванием, травмой, отпуском по беременности и родам листок нетрудоспособности выдается на весь период нетрудоспособности, но не дольше дня окончания производственной практики или работы.

36. Лицам, у которых временная нетрудоспособность наступила вне постоянного места жительства и работы (во время командировки, в доме отдыха и т.д.), листки нетрудоспособности выдаются в местах их временного пребывания, с утверждением главного врача местной лечебно - профилактической организации.

37. Больным, получившим листок нетрудоспособности в месте постоянного жительства или работы, продление этого листка в другом месте производится лишь при наличии заключения лечебной организации, выдавшей листок нетрудоспособности, о возможности выезда. Это заключение дается ВКК, а при ее отсутствии - лечащим врачом совместно с главным врачом.

38. Иностранным гражданам и лицам без гражданства, пребывающим в республике временно (отпуск, командировка и т.д.), в случае заболевания, травмы листок нетрудоспособности не выдается.

39. Не допускается выдача листков нетрудоспособности: больным с хроническими заболеваниями вне обострения; здоровым детям в случае наложения карантина на ясли, на детский сад, на данного ребенка и т.д.; лицу, находящемуся в отпуске без сохранения заработной платы.

3. Выдача листков нетрудоспособности по беременности и родам

40. Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается женщинам на весь отпуск по беременности и родам. Лицам, усыновившим или удочерившим детей непосредственно из родильного дома на период со дня усыновления или удочерения до истечения пятидесяти шести дней со дня рождения ребенка.

41. Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается врачом акушером - гинекологом, а при отсутствии - врачом, ведущим прием, совместно с заведующим отделением (главным врачом) с 30 недель на срок продолжительностью семьдесят календарных дней до родов и пятьдесят шесть дней после родов (в случае осложненных родов или рождении двух и более детей - семьдесят календарных дней после родов).

Женщинам, проживающим на территориях, подвергшихся воздействию ядерных испытаний, листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается с 27 недель продолжительностью 170 календарных дней при нормальных родах и 184 дня - в случаях осложненных родов или при рождении двух и более детей.

Женщинам, временно выехавшим с постоянного места жительства в период отпуска по беременности и родам, листок нетрудоспособности продлевается в лечебной организации, где произошли роды.

42. При наступлении беременности в период нахождения женщины в дополнительном отпуске без сохранения заработной платы по уходу за ребенком до достижения им полутора лет, листок нетрудоспособности выдается на все дни отпуска по беременности и родам, предусмотренные настоящими Правилами. При усыновлении (удочерении) новорожденных детей непосредственно из роддома лицами, находящимися в дополнительном отпуске без сохранения заработной платы по уходу за ребенком, листок нетрудоспособности выдается на период со дня усыновления (удочерения) до истечения пятидесяти шести дней со дня рождения ребенка.

43. При операции искусственного прерывания беременности (аборт), листок нетрудоспособности выдается лечащим врачом совместно с заведующим отделением на три дня пребывания в лечебной организации, где производилась операция, а в случае осложнения - на весь период временной нетрудоспособности, за исключением операции методом вакуумной аспирации в ранние сроки беременности. В этом случае листок нетрудоспособности выдается на день операции, а при возникновении осложнений с временной утратой трудоспособности - в общем порядке.

При выкидыше листок нетрудоспособности выдается на общих основаниях.

44. При проведении операции пересадки эмбриона листок нетрудоспособности выдается лечебно - профилактической организацией, проводившей операцию, со дня госпитализации женщины до факта установления беременности.

4. Выдача листков нетрудоспособности по уходу за ребенком (ребенком - инвалидом)

45. По уходу за больным ребенком, не достигшим 14 лет, листок нетрудоспособности выдается и продлевается на период, в течение которого он нуждается в уходе, но не более 10 календарных дней, по общим правилам.

При заболевании ребенка, находящегося с матерью или другим членом семьи вне места постоянного жительства, листок нетрудоспособности по уходу за больным ребенком выдается как иногородним (за подписью главного врача).

46. При заболевании в семье двоих и более детей одновременно, по уходу за ними выдается один листок нетрудоспособности. Если в период болезни одного ребенка заболевает другой, листок нетрудоспособности по уходу за ним выдается только после закрытия первого листка и на период, в течение которого ребенок нуждается в уходе, но не более 10 дней от начала заболевания второго ребенка.

47. При стационарном лечении ребенка, нуждающегося по заключению врача в уходе, листок нетрудоспособности по уходу выдается одному из родителей или лицу, ухаживающему за ним:

при лечении детей в возрасте до 3 лет - на весь период пребывания ребенка в стационаре;

при лечении тяжело больных детей старше 3 лет - на срок, в течение которого по заключению врача ребенок нуждается в таком уходе;

при лечении детей до 14 лет, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (заболевание СПИД), - на весь период пребывания ребенка в стационаре.

Если ребенок, после выписки из стационара, нуждается в уходе и до госпитализации, освобождение от работы для ухода за ним не проводилось, лечебно - профилактической организацией по месту жительства выдается листок нетрудоспособности на период до 10 дней. Если до стационара по данному заболеванию уже выдавался листок нетрудоспособности, то листок нетрудоспособности выдается на оставшиеся дни (до 10 дней).

48. В случае стационарного лечения матери (отца) или другого лица, осуществляющего уход за ребенком в возрасте до 3 лет или ребенком - инвалидом в возрасте до 16 лет, листок нетрудоспособности по уходу за этим ребенком выдается любому другому работающему лицу, осуществляющему фактический уход за этим ребенком, на срок пребывания матери (отца) в стационаре, но не более 30 дней, по месту лечения матери (отца).

Если мать (отец, другое лицо), ухаживающая за ребенком в возрасте до 1,5 года, ребенком - инвалидом - до 16 лет, госпитализируется в связи с необходимостью ухода за другим ребенком в стационаре, листок нетрудоспособности по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет (ребенком - инвалидом - до 16 лет) выдается в таком же порядке, как при болезни матери.

5. Выдача листков нетрудоспособности при карантине

49. Листки нетрудоспособности о временном отстранении от работы лиц, контактировавших с инфекционными больными, или вследствие бактерионосительства, выдаются по представлению врача - эпидемиолога врачом - инфекционистом или лечащим врачом. Продолжительность отстранения от работы в этих случаях определяется утвержденными сроками изоляции лиц, перенесших инфекционные заболевания и контактировавших с ними.

6. Правила заполнения и выдачи листков нетрудоспособности

50. Листок нетрудоспособности заполняется на государственном или русском языках.

51. В лечебно - профилактической организации, выдающей листок нетрудоспособности, заполняется его лицевая сторона. Отметки на обратной стороне листка производятся при назначении, исчислении и выплате пособия. На лицевой стороне листка под названием "Листок нетрудоспособности" подчеркивается соответственно либо слово "Первичный", либо слово "Продолжение". Затем указывается название и адрес лечебной организации, дата выдачи листка, фамилия, имя, отчество, должность и место работы пациента и ставится печать лечебной организации.

52. В графе "Вид нетрудоспособности" указывается, выдан листок нетрудоспособности в связи с заболеванием, несчастным случаем на производстве или в быту, карантином, по уходу за больным ребенком, протезированием, с беременностью и родами, усыновлением или удочерением детей.

Если листок нетрудоспособности выдан в связи с родами - указывается дата родов; усыновлением или удочерением - дата рождения ребенка; по уходу за больным ребенком - дата и год рождения ребенка, и диагноз его заболевания; по карантину - названия заболевания, вызвавшего карантин.

В графе "Режим" указывается назначенный больному режим (постельный, амбулаторный, больничный и т.д.). Обязательно отмечаются случаи нарушения назначенного врачом режима: злоупотребление алкоголем, невыполнение предписанного лечения, неявки больного на освидетельствование к врачу в указанный срок, выезд в другую местность без разрешения врача и др.

Если больной был временно переведен на другую работу в связи с трудовым увечьем, с заболеванием туберкулезом или профессиональным заболеванием, то в отведенной для этого графе отмечается, с какого и по какое время осуществлен перевод и ставится подпись главного врача. На весь срок указанного временного перевода на другую работу выдается продолжение листка нетрудоспособности.

В случаях, когда после окончания срока перевода больной остается нетрудоспособным, выдается новое продолжение листка нетрудоспособности со дня, следующего за окончанием срока временной работы.

В соответствующих графах делаются отметки о сроках стационарного лечения, о дате направления на МСЭК и о заключении МСЭК.

В разделе "Освобождение от работы" графа "С какого числа" заполняется цифрами, а графа "По какое число включительно" - прописью (как число, так и месяц). В каждой строке этого раздела четко указываются должность, фамилия и инициалы врача, затем подпись.

Строка "Приступить к работе" заполняется прописью (число и месяц) или отмечается номер продолжения листка нетрудоспособности.

53. Исправления можно вносить, зачеркнув написанное неправильно и подписав сверху правильно. Исправление оговаривается внизу на полях за подписью врача, заверенной печатью.

Печать лечебной организации ставится при открытии, с правой стороны сверху в первом разделе листка временной нетрудоспособности и внизу - при выписке на работу или при выдаче продолжения.

54. Все листки нетрудоспособности выдаются временно нетрудоспособным под расписку на корешках, которые служат документом для отчетности по бланкам листков нетрудоспособности.

55. Учет выданных листков нетрудоспособности производится в книге регистрации листков нетрудоспособности.

56. Испорченные и невостребованные бланки листков нетрудоспособности погашаются врачами (фельдшерами), выдавшими их, в следующем порядке: бланк перечеркивается накрест и крупными буквами пишется "испорчен" или "погашен", а затем сдается ответственному лицу.

Корешки бланков, испорченные и невостребованные бланки хранятся в лечебно - профилактической организации в течение двух лет, а затем на основании приказа руководителя уничтожаются.

Акт об уничтожении хранится 10 лет.

57. При утере листка нетрудоспособности выдается дубликат той лечебно - профилактической организацией, которая выдала листок, по предъявлению справки с места работы о том, что пособие по утерянному листку нетрудоспособности выплачено не было. На лицевой стороне дубликата сверху делается отметка: "Дубликат".

58. В случаях, когда продление и выдача листка нетрудоспособности должны производиться лечащим врачом с утверждения главного врача или совместно с ним, листок должен быть подписан обоими врачами.

59. Больному, не явившемуся на прием к врачу в назначенный день, листок нетрудоспособности продлевается только со дня обращения, зачет пропущенных дней не производится, в листке нетрудоспособности производится отметка о нарушении режима.

60. В необходимых случаях, когда нетрудоспособность продолжается, врач может выдать пациенту "продолжение" листка нетрудоспособности, сделав об этом отметку в первичном листке нетрудоспособности в графе "Приступить к работе".

61. Лечебно - профилактические организации обязаны сообщать своему вышестоящему органу здравоохранения о всех случаях хищения и потери бланков с указанием их серии и номеров.

7. Ответственность врачей и обжалование их действий

62. За необоснованную выдачу или отказ в выдаче листка нетрудоспособности, а также неправильное его оформление врачи, средние медицинские работники, которым предоставлено право выдачи, привлекаются к ответственности в соответствии с действующим законодательством.

63. Ответственность за состояние работы по экспертизе трудоспособности, соблюдению правил выдачи, продления, закрытия, а также хранения и учета листков нетрудоспособности возлагается на руководителей лечебно - профилактических организаций, научно - исследовательских институтов и научных центров, независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности.

64. Жалобы граждан на действия врачей по вопросам экспертизы трудоспособности, выдачи, продления и закрытия листков нетрудоспособности рассматриваются главным врачом лечебно - профилактической организации, ВКК или специально создаваемой комиссией, решение которых утверждает главный врач. При несогласии больного с этим решением его жалоба рассматривается вышестоящим органом здравоохранения. Граждане могут обжаловать действия врачей в судебном порядке.

35 Инвалидность, ее группы. Принципы определения инвалидности

Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. 535 [ Российская газета, 2005, 21 сентября ].

Критерием для определения I группы инвалидности является нарушение здоровья человека со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию и вызывающее необходимость его социальной защиты:

• способности к самообслуживанию 3 степени (неспособность к самообслуживанию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и полная зависимость от других лиц);

• способности к передвижению 3 степени (неспособность к самостоятельному передвижению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц);

• способности к ориентации 3 степени (дезориентация и нуждаемость в постоянной помощи и (или) надзоре других лиц);

• способности к общению 3 степени (неспособность к общению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц);

• способности контролировать свое поведение 3 степени (неспособность контролировать свое поведение, невозможность его коррекции, нуждаемость в постоянной помощи (надзоре) других лиц).

Критерием для определения II группы инвалидности является нарушение здоровья человека со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию и вызывающее необходимость его социальной защиты:

• способности к самообслуживанию 2 степени (способность к самообслуживанию с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств);

• способности к передвижению 2 степени (способность к самостоятельному передвижению с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств);

• способности к ориентации 2 степени (способность к ориентации с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств);

• способности к общению 2 степени (способность к общению при регулярной частичной помощи других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств);

• способности контролировать свое поведение 2 степени (постоянное снижение критики к своему поведению и окружающей обстановке с возможностью частичной коррекции только при регулярной помощи других лиц);

• способности к обучению 3 и 2 степеней (неспособность к обучению либо способность к обучению только в специальных (коррекционных) образовательных учреждениях для обучающихся, воспитанников с отклонениями в развитии или на дому по специальным программам с использованием при необходимости вспомогательных технических средств и технологий);

• способности к трудовой деятельности 3 и 2 степеней (неспособность к трудовой деятельности или невозможность (противопоказанность) трудовой деятельности либо способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях труда, с использованием вспомогательных технических средств и (или) с помощью других лиц).

Критерием для определения III группы инвалидности является нарушение здоровья человека со стойким умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению способности к трудовой деятельности I степени или ограничению следующих категорий жизнедеятельности в их различных сочетаниях и вызывающее необходимость его социальной защиты:

• способности к самообслуживанию I степени (способность к самообслуживанию при более длительной затрате времени, дробности его выполнения, сокращении объема, с использованием при необходимости вспомогательных технических средств);

• способности к передвижению I степени (способность к самостоятельному передвижению при более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращении расстояния с использованием при необходимости вспомогательных технических средств);

• способности к ориентации I степени (способность к ориентации только в привычной ситуации самостоятельно и (или) с помощью вспомогательных технических средств);

• способности к общению I степени (способность к общению со снижением темпа и объема получения и передачи информации; использование при необходимости вспомогательных технических средств помощи);

• способности контролировать свое поведение I степени (периодически возникающее ограничение способности контролировать свое поведение в сложных жизненных ситуациях и (или) постоянное затруднение выполнения ролевых функций, затрагивающих отдельные сферы жизни, с возможностью частичной самокоррекции);

• способности к обучению I степени (способность к обучению, а также к получению образования определенного уровня в рамках государственных образовательных стандартов в образовательных учреждениях общего назначения с использованием специальных методов обучения, специального режима обучения, с применением при необходимости вспомогательных технических средств и технологий).

Категория «ребенок-инвалид» определяется при наличии ограничений жизнедеятельности любой категории и любой из трех степеней выраженности (которые оцениваются в соответствии с возрастной нормой), вызывающих необходимость социальной защиты.

7. 36 Организация акушерско-гинекологической помощи в Казахстане. Мероприятия по борьбе с абортами.

Акушерско-гинекологическая помощь оказывается в следующих АПО:

1) организации первичной медико-санитарной помощи (далее - ПМСП):

поликлиника (городская, районная, сельская);

врачебная амбулатория, фельдшерско-акушерский пункт, медицинский пункт;

2) организации здравоохранения, оказывающие консультативно-диагностическую помощь (далее - КДП):

консультативно-диагностические центры/ поликлиники.

В организациях здравоохранения ПМСП доврачебная и квалифицированная медицинская помощь без круглосуточного медицинского наблюдения по охране репродуктивного здоровья женщин оказывается врачами общей практики, участковыми терапевтами/педиатрами, фельдшерами, акушерами и медицинскими сестрами.

В организациях здравоохранения КДП специализированная медицинская помощь без круглосуточного медицинского наблюдения по охране репродуктивного здоровья женщин оказывается врачами акушер-гинекологами и другими специалистами.

Режим работы государственных и негосударственных АПО, оказывающих гарантированный объем бесплатной медицинской помощи устанавливается в соответствии с действующим законодательством.

Акушерско-гинекологические отделения (кабинеты) в составе организаций здравоохранения ПМСП и КДП организуют акушерско-гинекологическую помощь женщинам вне и во время беременности, в послеродовом периоде, предоставляют услуги по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья, а также профилактику, диагностику и лечение гинекологических заболеваний репродуктивной системы путем:

1) диспансерного наблюдения беременных в целях предупреждения и раннего выявления осложнений беременности, родов и послеродового периода с выделением женщин «по факторам риска»;

2) выявления беременных, нуждающихся в своевременной госпитализации в дневные стационары, отделения патологии беременности родильных домов, профильные лечебные учреждения с экстрагенитальной патологией, с соблюдением принципов регионализации перинатальной помощи;

3) направления беременных, рожениц, родильниц для получения специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи в медицинские организации республиканского уровня;

4) проведения дородового обучения беременных по подготовке к родам, в том числе к партнерским родам, предоставления возможности посещения родовспомогательного учреждения беременными женщинами, в котором планируются роды, информирование беременных о тревожных признаках, об эффективных перинатальных технологиях, принципах безопасного материнства, грудного вскармливания и перинатального ухода;

5) проведения патронажа беременных и родильниц;

6) консультирования и оказания услуг по вопросам планирования семьи и охраны репродуктивного здоровья;

7) обследования женщин фертильного возраста с назначением, при необходимости углубленного обследования с использованием дополнительных методов и привлечением узких специалистов для своевременного выявления экстрагенитальной, гинекологической патологии и взятия их на диспансерный учет;

8) в зависимости от уровня репродуктивного и соматического здоровья женщины включаются в группы динамического наблюдения для своевременной подготовки к планируемой беременности с целью улучшения исходов беременности для матери и ребенка;

9) организации и проведения профилактических осмотров женского населения с целью раннего выявления экстрагенитальных заболеваний;

10) обследования и лечения гинекологических больных с использованием современных медицинских технологий, в том числе в стационарозамещающих условиях;

11) выявления и обследования гинекологических больных для подготовки к госпитализации в специализированные медицинские организации;

12) диспансеризации гинекологических больных, включая реабилитацию и санаторно-курортное лечение;

13) выполнения малых гинекологических операций с использованием современных медицинских технологий;

14) обеспечения преемственности взаимодействия в обследовании и лечении беременных, родильниц, гинекологических больных;

15) проведения экспертизы временной нетрудоспособности по беременности, родам и гинекологическим заболеваниям, определение необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, направления в установленном порядке на медико-социальную экспертизу женщин с признаками стойкой утраты трудоспособности;

16) оказания медико-социальной, правовой и психологической помощи;

17) повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала в соответствии с действующим законодательством Республики Казахстан;

18) внедрения в практику современных безопасных диагностических и лечебных технологий, мер профилактики и реабилитации больных с учетом принципов доказательной медицины;

19) выполнения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий для обеспечения безопасности персонала и пациентов, предотвращения распространения инфекции;

20) проведения мероприятий в области информирования и повышения санитарной культуры населения по различным аспектам здорового образа жизни, сохранения репродуктивного здоровья женщин, подготовке к материнству, грудному вскармливанию, планированию семьи, профилактике абортов и инфекций, передаваемых половым путем, в том числе ВИЧ-инфекции и других социально-значимых болезней;

21) проведения анализа показателей работы акушерско-гинекологических подразделений (кабинета), статистического учета, оценки эффективности и качества медицинской помощи, разработки предложений по улучшению акушерско-гинекологической помощи;

22) проведения образовательной работы с населением, врачами и акушерками в следующих формах: индивидуальные и групповые беседы, лекции, витражи, публикации в печатных и электронных средствах массовой информации (телевидение, радио и интернет). Проведение образовательной работы осуществляется совместно с центрами формирования здорового образа жизни. Учет проделанной работы ведется в журнале регистрации информационно-образовательной работы медицинской организации по форме 038-1/у, утвержденной приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения», зарегистрированным в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 6697.

На первое место должна быть поставлена санитарно-просветительная работа среди населения (мужского и женского) с использованием различных ее форм (лекции, беседы, кинофильмы, радио, телевидение, печать, выставки, плакаты, брошюры, листовки, памятки, вечера вопросов и ответов и др.).  О. К. Никончик указывает, что на протяжении ряда лет процент первобеременных и нерожавших среди общего количества женщин, прибегающих к аборту, остается одним и тем же (около 10%). По ее мнению, этот факт свидетельствует о недостаточной эффективности санитарно-просветительной работы женских консультаций.  Большое значение в деле снижения числа абортов имеет обеспечение населения эффективными противозачаточными средствами. Фактически они имеются, однако или не используются в достаточном объеме, или ими неумело пользуются. На это указывают приведенные выше данные О. Е. Черпецкого, согласно которым 52% женщин, идущих на аборт, ими не пользовались, а 40% пользовались неумело или прибегали к неэффективным, даже вредным для здоровья методам (прерванный половой акт). По материалам О. К. Никончик, не предохраняются от беременности 30-35% женщин, живущих регулярной половой жизнью. В этом отношении полезна организация в женских консультациях специальных приемов по этому вопросу и продажа противозачаточных средств.  Большую роль должна сыграть хорошо поставленная в женской консультации социально-правовая помощь, особенно в сочетании с патронажем беременных на дому, позволяющим уяснить условия их быта и семейных отношений. Оздоровление условий жизни беременных является также одной из задач женских консультаций.  Особое внимание должно быть обращено на первобеременных и женщин, часто прибегающих к абортам, а также на лиц, прибегнувших с целью аборта к криминальным вмешательствам.  Практика показала, что наилучшие результаты по снижению числа абортов были достигнуты там, где к этой работе привлекалась общественность и где борьба с абортами подкреплялась выполнением намеченных планов по строительству детских учреждений, родильных домов, гинекологических отделений и т. п..  К борьбе с абортами должны быть привлечены комсомольские и профсоюзные организации учреждений, промышленных предприятий, учебных заведений. Необходима энергичная работа по выявлению и привлечению к судебной ответственности лиц, промышляющих криминальными абортами.  О. К. Никончик приводит интересные данные, касающиеся новых предложений, внедренных в практику в некоторых районах страны и направленных на снижение числа абортов. К ним относятся организация народных университетов молодоженов (Сызрань), диспансерное наблюдение женщин, часто прибегающих к абортам (Куйбышевская область), учреждение при бюро загса консультации по вопросам гигиены брака (Воронежская область), лекторий для мужчин (Севастополь), организация университета здоровья для женщин (Тульская область).  Большое значение в борьбе с абортами будут иметь дальнейший подъем благосостояния населения, проведение государственных мероприятий по поощрению материнства, дальнейший рост жилищного строительства, детских учреждений и повышение культурного уровня советских людей. 

1. 37 Основные типы учреждений по охране материнства и детства. Их функции.

а Женские консультации — лечебно-профилактические учреждения диспансерного типа, обеспечивающие все виды профилактической и лечебной помощи беременным и гинекологическим больным, а также осуществляющие необходимые меры по охране и укреплению здоровья женщин. Они могут существовать и как самостоятельные учреждения, и в составе родильных домов, поликлиник, медико-санитарных частей промышленных предприятий или других лечебных учреждений.

Консультации оказывают лечебную акушерско-гинекологическую помощь женщинам прикреплённой территории, занимаются внедрением в практику современных методов диагностики и лечения, передовых форм и методов амбулаторной акушерско-гинекологической помощи, осуществляют санитарно-просветительную работу среди населения, оказывают женщинам помощь в вопросах правовой защиты в соответствии с законодательством об охране материнства и детства, проводят профилактические мероприятия, направленные на предупреждение осложнений беременности, родов, послеродового периода, гинекологических заболеваний; обеспечивают преемственность и связь в обследовании и лечении беременных и больных женщин с другими лечебно-профилактическими учреждениями (родильные дома, станции скорой медицинской помощи, детские поликлиники).

В составе каждой самостоятельной женской консультации предусмотрены: кабинеты врачебные акушерско-гинекологические, врачей-специалистов (терапевт, стоматолог), процедурные, для психопрофилактической подготовки беременных к родам, для занятий школы матерей, по предупреждению беременности, социально-правового работника, операционная с комнатой отдыха для больных и др. Если консультация входит в состав другого лечебного учреждения, то для обслуживания женщин используются некоторые его кабинеты.

Работа женской консультации строится по территориально-участковому принципу, в соответствии с которым вся обслуживаемая консультацией территория делится на врачебные участки. Обслуживает участок акушер-гинеколог и акушерка. Приём в консультациях проводится ежедневно в удобное для населения время (оптимальные часы с 8 до 20). Обычно каждый участковый врач ведёт чередующиеся утренние и вечерние приёмы, что даёт возможность женщине обратиться к «своему» врачу в удобное для неё время. Предварительная запись на приём на все дни недели, вызов врача на дом оформляются по телефону либо непосредственно через регистратуру консультации.

Патронажная работа женских консультаций заключается в посещении беременных (преимущественно акушеркой или врачом), родильниц и гинекологических больных с целью ознакомления с их жилищно-бытовыми условиями, контроля за выполнением больными назначений врача и соблюдением рекомендованного режима, установления состояния здоровья женщин, не явившихся на приём к врачу или не госпитализированных в стационаре, обучения женщин правилам личной гигиены и т. д.

У юрисконсульта женской консультации всегда можно получить консультацию по вопросам охраны материнства и детства, труда, отдыха и др.

Медико-санитарные части (МСЧ) обслуживают рабочих непосредственно на промышленных предприятиях и относятся к лечебно-профилактическим учреждениям амбулаторно-поликлинического типа. В их состав входят поликлиники, стационары, цеховые здравпункты, а также профилактории, ясли, диетстоловые. Многие МСЧ имеют в своём составе женскую консультацию и акушерско-гинекологиче-ское отделение в стационаре и обеспечивают таким образом весь объём акушерско-гинекологической помощи работницам. Помимо обслуживания рабочих своего предприятия, многие МСЧ оказывают помощь и населению, проживающему в районе их местонахождения.

Женские консультации в составе МСЧ создаются и работают по цеховому принципу. В обязанности работающих в МСЧ акушеров-гинекологов входит: изучение условий труда женщин; отбор беременных, подлежащих оздоровлению в санаториях-профилакториях; рекомендации по диетическому питанию беременных в столовой предприятия; проведение экспертизы временной нетрудоспособности; разработка лечебно-оздоровительных мероприятий по профилактике и снижению временной нетрудоспособности женщин; трудоустройство работниц, перенёсших гинекологические заболевания или операции, часто и длительно болеющих; участие в проведении медицинских осмотров работниц (обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических); организация санитарного актива на своём участке; участие в разработке и осуществлении мероприятий, проводимых администрацией промышленного предприятия и общественными организациями по охране труда и здоровья женщин. Для профилактики гинекологической заболеваемости на каждом промышленном предприятии создаются комнаты личной гигиены, имеющие отдельные кабины с восходящим душем (бидэ), душевые установки и помещение для кратковременного отдыха работниц после гигиенических процедур. Комнаты личной гигиены размещаются, как правило, недалеко от места работы женщин, а на крупных предприятиях — в каждом цехе. Там, где невозможно оборудовать стационарные комнаты личной гигиены, организуются передвижные кабины с душевыми установками и резервуарами для тёплой воды.

Консультации «Брак и семья»я» представляют собой относительно новую форму медицинского обслуживания населения и призваны оказывать ему специализированную лечебно-профилактическую и консультативную помощь по медицинским аспектам семейно-брачных отношений. Они организуются в столицах союзных республик, республиканских, областных (краевых) центрах, других городах с численностью населения свыше 500 тысяч человек и являются подразделениями женских консультаций. В них оказывается медицинская помощь населению по бесплодию (мужскому и женскому), проводится углублённое амбулаторное обследование и лечение женщин и мужчин, страдающих нарушением репродуктивной функции, даются консультации по медицинским аспектам планирования семьи (индивидуальный подбор современных противозачаточных средств для предупреждения нежелательной беременности молодожёнам, семьям с повышенным риском рождения больного ребёнка), по психологическим вопросам внутрисемейного общения, по поводу сексуальных нарушений (амбулаторное обследование и лечение супружеских пар, страдающих сексуальными нарушениями), проводится медико-генетическое обследование семей с наследственной патологией, ведётся санитарно-просветительная работа по вопросам гигиены брака.

Медико-генетические консультации. В системе советского здравоохранения существуют 2 типа медико-генетических учреждений: областные медико-генетические кабинеты и республиканские (межобластные) медико-генетические консультации.

Медико-генетические кабинеты обычно развёртываются на базе областных больниц. В задачи областных кабинетов, помимо собственно медико-генетического консультирования (оценки риска рождения ребёнка с той или иной патологией), входят пропаганда медико-генетических знаний среди врачей и населения, а также помощь врачам и семьям в диагностике ряда наследственных заболеваний. В них проводятся и некоторые генетические исследования (определения набора хромосом, несложные биохимические анализы и т. д.). В необходимых случаях семьи направляются в республиканские (межобластные) медико-генетические консультации.

Задачи республиканских медико-генетических консультаций — углублённое обследование больных с наследственной патологией (или подозрением на неё) и определение генетического риска в наиболее сложных случаях, проведение дородовой диагностики наследственной патологии, организация и проведение массовых обследований всех новорождённых на фе-нилкетонурию и гипотиреоз.

Медико-генетическое консультирование. Относительно новый вид медицинской помощи супругам (или одному из них), направленный на предупреждение рождения ребёнка с наследственными заболеваниями или врождёнными пороками развития.

Существует 2 вида медико-генетического консультирования: проспективное, которое осуществляется до рождения ребёнка, и ретроспективное, осуществляемое после рождения больного ребёнка и связанное с оценкой риска повторения заболевания.

В каких же случаях целесообразно обращаться в медико-генетическую консультацию для проспективного консультирования? Во-первых, это необходимо при наличии наследственных заболеваний или врождённых пороков у одного из супругов или у их близких родственников. В консультацию в этих случаях целесообразнее обратиться до наступления беременности, чтобы с учётом заключения генетика планировать беременность или отказаться от неё.

Во-вторых, проспективное консультирование включает и консультирование беременных. Иногда женщина в период, непосредственно предшествующий беременности, или в начале её, ещё не зная об этом, принимает лекарства, подвергается рентгенологическому или радиоизотопному исследованию, переносит те или иные заболевания. В таких случаях также целесообразно обратиться в медико-генетическую консультацию, чтобы выяснить, не отразятся ли такие воздействия на состоянии плода.

Третьей причиной обращения могут и должны быть повторные самопроизвольные аборты (выкидыши) на ранних сроках беременности, а также бесплодие супругов. Известно, что более чем в 50 % случаев выкидыши в первые 3 месяца беременности связаны именно с хромосомной патологией, которая может обнаруживаться в скрытой форме у одного или обоих супругов. Поэтому у супружеских пар, где у жены было 2 или более самопроизвольных выкидыша в ранние сроки, исследование хромосом должно быть одним из элементов их медицинского обследования.

Более сложен вопрос в отношении генетического обследования при бесплодии. Те генетические заболевания, которые могут вести к бесплодию у женщин, обычно проявляются задержкой полового созревания и отсутствием менструаций (аменореей), и в таких случаях медико-генетическое консультирование и обследование совершенно необходимы. Если же половое развитие протекает нормально и нет нарушений менструального цикла, можно твёрдо считать, что причина бесплодия с нарушениями хромосом не связана и необходима консультация у специалиста по бесплодию, а не у генетика.

У мужчин проявлением генетических нарушений, ведущих к бесплодию, является аспермия (отсутствие сперматозоидов в эякуляте). Поэтому если у супруга выявляется подобная аномалия, генетическое обследование весьма целесообразно. В случаях бесплодия (мужского или женского) генетическому исследованию должна предшествовать консультация соответствующих специалистов — гинеколога или сексопатолога.

Второй вид медико-генетического консультирования — ретроспективное, проводится тогда, когда в семье уже есть (или был) больной ребёнок и супругов волнует вопрос о вероятности рождения следующего ребёнка здоровым. Этот вид консультирования более распространён. Дело в том, что в большинстве семей у молодых, здоровых супругов, в родне которых не было сходных заболеваний, обычно отсутствуют явные основания обращаться к генетику и рождение больного ребёнка бывает для них неожиданным.

Показаниями к ретроспективному консультированию являются: рождение ребёнка (плода) с любыми врождёнными пороками развития; задержка его психомоторного или физического развития и наличие судорог; непереносимость тех или иных пищевых продуктов у ребёнка, повторные рвоты, хронические поносы; прогрессирующая желтуха новорождённых, увеличение печени или селезёнки; хронические бронхолёгочные болезни, смерть новорождённого ребёнка от кишечной непроходимости; снижение слуха или зрения у ребёнка; изменение цвета и запаха мочи; нарушение пигментации кожи и слизистых оболочек; парезы и параличи неясного происхождения. Консультация в этих случаях может быть предпринята по инициативе семьи. Существует и множество других показаний для обращения к генетику — например, наличие неясной патологии системы крови, непереносимость каких-то лекарств и т. д., но рекомендацию проконсультироваться у генетика в этих случаях обычно даёт лечащий врач.

В любом случае консультирование начинается с установления точного диагноза у больного ребёнка или у больного родителя, родственника — в зависимости от того, что явилось поводом для обращения. Для этого иногда приходится прибегать к специальным генетическим методам обследования — анализу хромосом, биохимическим исследованиям, изучению характера кожных узоров на ладонях и пальцах и т. д., а в ряде случаев и к дополнительным методам клинического обследования — рентгенологическому, неврологическому, изучению электрокардио- и электроэнцефалограмм. Это вызвано сложностью идентификации наследственных болезней, количество которых очень велико (только болезней, вызванных единичными генами, известно более 3500). К тому же многие наследственные болезни сходны не только между собой, но и с заболеваниями ненаследственной природы.

В каждом случае при первом обращении семьи в медико-генетическую консультацию собираются подробные сведения о развитии болезни, условиях жизни, перенесённых заболеваниях и др., составляется родословная не менее 4 поколений, в случае необходимости определяются задачи дополнительных исследований. Консультация обычно заканчивается выдачей медико-генетического заключения.

ССледует иметь в виду, что одни наследственные болезни клинически проявляются уже при рождении ребёнка, а другие — лишь через несколько месяцев или даже лет. В то же время развитие заболевания иногда можно предотвратить своевременным лечением. Вот почему всех новорождённых обязательно обследуют на предмет выявления некоторых наследственных болезней, перечень которых зависит от особенностей региона.

На принятие решения при ретроспективном консультировании о целесообразности рождения следующего ребёнка оказывает влияние как величина риска (риск выше 10 % в генетике оценивается как высокий), так и характер заболевания. Например, даже 50-процентный риск рождения ребёнка с шестипалостью не может быть основанием для отказа от планирования беременности, поскольку данный дефект легко устраним хирургически. В то же время уже при 5—6-процентном риске рождения ребёнка с глубокой умственной отсталостью или со слепотой большинство супругов предпочитает воздерживаться от дальнейшего деторождения. Конечно, на характер рекомендации влияют и наличие в семье здоровых детей, возраст супругов, их социально-культурный уровень и другие факторы.

Полезно знать, что если ранее врач-генетик заканчивал консультацию определением генетического риска и объяснением его семье в доступной форме, предоставляя супругам право самим решать, как поступить, то в настоящее время в связи с успехами медицины появилась возможность непосредственного изучения внутриутробного плода. Такие исследования объединяются понятием пренатальной (дородовой) диагностики, способы которой зависят от типа патологии, срока беременности и ряда других факторов. Что же даёт дородовая диагностика пороков развития и наследственных заболеваний?

В случае, если у плода выявляются пороки развития, не поддающиеся лечению или сопряжённые с тяжёлой инвалидностью будущего ребёнка, может быть выдана рекомендация на прерывание беременности. Если же у плода обнаружена патология, поддающаяся успешной хирургической коррекции (например, атрезия пищевода или пуповинная грыжа), то оправдано родоразрешение в условиях специализированной клиники с последующим необходимым лечением ребёнка.

ВВ самом общем виде методы дородовой диагностики можно разделить на инвазив-ные (связанные с вхождением в полость матки) и неинвазивные. Из неинвазив-ных наибольшее распространение получило ультразвуковое исследование плода. При таком исследовании, не представляющем никакой опасности для женщины и плода, удаётся определить, нет ли у плода грубых пороков развития, таких, как анэнцефалия (отсутствие головного мозга), большие спинно-мозговые грыжи и грыжи пуповины, отсутствие конечностей, большинство системных нарушений скелета, отсутствие почек и десятки других. В некоторых случаях для ультразвуковой диагностики достаточно одноразового исследования, в других — они должны быть повторены несколько раз за беременность. Срок проведения ультразвукового исследования зависит от характера заболевания. Анэнцефалия, например, может быть установлена уже на 11 — 12-й неделе беременности, системные же пороки скелета выявляются лишь к 22—24-й неделе. Вместе с тем следует чётко представлять себе, что не все формы врождённых пороков могут быть выявлены с помощью ультразвукового исследования (например, колобому радужной оболочки едва ли можно будет обнаружить таким образом). К неинвазивным методам дородовой диагностики относят также определение содержания некоторых веществ в крови беременных.

При инвазивных методах дородовой диагностики изучают клетки оболочек плода (хориона), клетки околоплодной жидкости, саму околоплодную жидкость или клетки самого плода (кровь, кожу и т. д.). Иногда при этом возникает необходимость диагностировать пол внутриутробного плода, что делается только в случаях, когда рождение ребёнка того или иного пола чревато тяжёлыми наследственными заболеваниями (например, гемофилия — вид нарушений свёртываемости крови — встречается только у мальчиков), а не

При инвазивных методах дородовой диагностики изучают клетки оболочек плода (хориона), клетки околоплодной жидкости, саму околоплодную жидкость или клетки самого плода (кровь, кожу и т. д.). Иногда при этом возникает необходимость диагностировать пол внутриутробного плода, что делается только в случаях, когда рождение ребёнка того или иного пола чревато тяжёлыми наследственными заболеваниями (например, гемофилия — вид нарушений свёртываемости крови — встречается только у мальчиков), а не потому, что супруги хотят иметь именно девочку либо мальчика.

Распространено в дородовой диагностике и исследование хромосом плода. В настоящее время не менее 80 % всех женщин, проходящих исследование ин-вазивным методом, обследуются на предмет установления хромосомного набора плода. В большинстве случаев его изучают в клетках околоплодных вод при сроке беременности 17—18 недель, либо в клетках, полученных из наружной оболочки, формирующей плаценту (хориона) на 7—9-й неделе беременности. Оба этих метода достаточно безопасны для беременной.

Специализированным методом дородовой диагностики является установление гистологического строения кожи плода, что бывает необходимо для диагностики тяжёлых наследственных поражений кожи (например, ихтиоза).

Наконец, самый современный метод дородовой диагностики — непосредственный анализ ДНК клеточного ядра, осуществляемый с помощью молекулярно-генетических подходов. Для этого обычно требуется получение крови самого плода из пуповины. Метод этот очень сложный, но в ряде случаев — единственно надёжный.

Число болезней, при которых необходима дородовая диагностика, постоянно увеличивается. Поэтому всё чаще врачи-генетики не ограничиваются сообщением супругам величины генетического риска, а предлагают проведение во время беременности тех или иных исследований. Бояться этого не следует и относиться к этому нужно спокойно: медицинская генетика — быстро прогрессирующая область знаний, а успех в работе медико-генетических консультаций в немалой степени определяется своевременностью обращения в них нуждающихся семей. Чем больше таких семей прибегнет к помощи врачей-генетиков, тем меньше будет число возможных трагедий и тем здоровее будут наши дети.

Родильные дома — самостоятельные лечебно-профилактические учреждения, обеспечивающие квалифицированную стационарную акушерско-гинекологическую помощь населению. Их основные задачи — оказание медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, наблюдение и уход за здоровыми новорождёнными и оказание им медицинской помощи при заболевании до перевода их в детскую больницу. В состав родильного дома входят: приёмно-пропускной блок; 1-е (физиологическое) акушерское отделение (включает санитарный пропускник, родовой блок, послеродовое физиологическое отделение, отделение для новорождённых, комнату выписки); 2-е (обсервационное) акушерское отделение (оказывает медицинскую помощь беременным, роженицам, родильницам и новорождённым с заболеваниями, которые могут являться источниками инфекции и представлять опасность для окружающих); отделение патологии беременных (для дородовой госпитализации беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек, печени, эндокринных желёз, с болезнями обмена и др., осложнениями беременности, а также беременных, имеющих узкий таз, неправильное положение плода и др.). Вопрос о том, в какое из отделений родильного дома нужно направить женщину, решает дежурный врач приёмно-пропускного блока.

В состав родильных домов могут входить и женские консультации. В ряде случаев акушерские отделения входят в состав многопрофильных больниц, где при необходимости оперативно обеспечивается квалифицированная консультативная помощь специалистов любого профиля, имеется возможность круглосуточной лабораторной диагностики, анестезиологической и реанимационной помощи и др.

Детские больницы — лечебно-профилактические учреждения, обеспечивающие квалифицированную стационарную и поликлиническую помощь детям от рождения до 14-летнего возраста. По системе организации работы они могут быть объединёнными с поликлиниками или не объединёнными, а по объёму работы — многопрофильными (с отделениями для лечения детей с различными заболеваниями) или специализированными (лечебная помощь оказывается детям с какими-то определёнными заболеваниями, например хирургического профиля, с заболеваниями периода новорождённости, инфекционными болезнями и т. д.). Клинической детская больница называется в том случае, если на её базе работает научно-исследовательский или учебный медицинский институт.

Детские больницы совместно с поликлиниками обеспечивают своевременную госпитализацию больных детей (по территориальному принципу или по профилю учреждения) и их лечение. Детские больницы обязаны оказывать экстренную помощь независимо от района обслуживания и возраста ребёнка и обеспечивать в последующем посиндромную интенсивную терапию.

В стационар детских больниц при необходимости помещают и матерей больных детей для соблюдения назначенного режима и выполнения индивидуального ухода за ребёнком. При выписке из стационара на ребёнка заполняется специальная выписка из истории болезни с рекомендациями детской поликлинике по дальнейшему уходу за ним, даются рекомендации по санаторно-курортному оздоровлению и т. д.

В сельской местности медицинскую помощь детям и руководство педиатрической службой района осуществляют центральные районные больницы. В крупных больницах имеются все основные профильные детские отделения (или койки) — хирургические, инфекционные, неврологические, оториноларингологические, глазные и др. В состав каждой такой больницы входят отделение скорой и неотложной медицинской помощи и другие структурные подразделения (аптека, кухня и т. п.).

Детские поликлиники занимают ведущее место в системе детского здравоохранения. Они оказывают все виды амбулаторной специализированной лечебно-профилактической помощи детям до 14 лет включительно. Общий принцип организации медицинского обслуживания детей поликлиникой — участковость: вся территория обслуживания делится на участки, детское население которых обслуживают постоянный участковый педиатр и его помощник — участковая медицинская сестра. Это обеспечивает тесную связь врача и медицинской сестры с семьёй в интересах успешного проведения всей профилактической работы.

Детские поликлиники работают в тесном контакте с детскими больницами и другими лечебно-диагностическими учреждениями и в районе своей деятельности обеспечивают лечебную помощь детям на дому и в поликлинике, дают направления на лечение в стационары больниц, в санатории и другие детские оздоровительные учреждения. Лечебно-профилактическая, в том числе санитарно-просветительная, работа поликлиник включает: наблюдение за новорождёнными и детьми других возрастов, проведение профилактических углублённых осмотров и диспансеризацию детей в установленном порядке; проведение профилактических прививок в определённые сроки; организацию сбора грудного молока и обеспечения работы раздаточных пунктов детского питания; организацию лекций, бесед, выставок, конференций для родителей, для занятий в школе матерей и т. д.

Показаниями для обращения в детскую поликлинику являются не только признаки какого-либо заболевания. В месячном возрасте родителям со здоровым малышом необходимо первый раз прибыть в территориальную детскую поликлинику на профилактический приём, где ребёнка взвесят, измерят, проанализируют итоги его развития за первый, самый ответственный, месяц жизни. В кабинете по воспитанию здорового ребёнка родителей обучат технике проведения физиологического массажа и гимнастических упражнений, покажут образцы игрушек в зависимости от возраста ребёнка, расскажут, как правильно кормить малыша, проводить закаливающие процедуры, вручат санитарно-просветительную литературу. Ежемесячные посещения детской поликлиники позволят последовательно контролировать правильность развития ребёнка.

Детскую поликлинику следует обязательно посетить с годовалым ребёнком для подведения итогов его развития в грудной период и комплексной оценки состояния здоровья. Тщательный медицинский осмотр и обследование малыша в поликлинике завершаются рекомендациями родителям по дальнейшему уходу за ним, вскармливанию, физическому его воспитанию.

Детские молочные кухни и раздаточные пункты детского питания. При многих детских поликлиниках функционируют детские молочные кухни или раздаточные пункты детского питания, комнаты по сбору грудного молока. Детская молочная кухня может быть самостоятельным учреждением или подразделением детской поликлиники либо больницы; обеспечивает детей раннего возраста специальными продуктами питания по назначению врача-педиатра.

Основной ассортимент молочной кухни — молочные продукты для питания детей первого года жизни (сладкие и кислые молочные смеси, молоко, сливки, творог, молочные каши и пр.). Наряду с этим на молочной кухне готовят кисели и витаминные напитки из фруктов и ягод, разливают соки. При наличии соответствующих условий возможно изготовление овощных и мясных блюд.

Рецепт для получения на молочной кухне продуктов детского питания выписывает участковый педиатр, который указывает вид питания и его количество. Соответственно этому готовые жидкие продукты разливают в стерильные стеклянные бутылочки, а пастообразные фасуют по порциям. На каждую бутылочку или порцию продукта прикрепляют этикетку, в которой указан вид продукта, его количество, дата и время приготовления, срок реализации. Дети первого года жизни в некоторых случаях обеспечиваются питанием бесплатно.

Готовая продукция выдаётся в специальном помещении, которое имеет отдельный вход с улицы; с остальными помещениями молочной кухни оно сообщается через раздаточное окно. Если территория, обслуживаемая детской молочной кухней, достаточно велика, то открываются дополнительные раздаточные пункты, куда специальным транспортом доставляют готовую продукцию. И в том, и в другом случае отпуск ее производят в строго установленное время, указанное в распорядке дня молочной кухни или раздаточного пункта.

Детские оздоровительные учреждения. Наиболее массовыми и распространёнными детскими воспитательно-оздоровительными учреждениями являются сезонные и круглогодичные пионерские лагеря, которые организуются советами и комитетами профсоюзов, министерствами и ведомствами, колхозами и совхозами.

Массовые пионерские лагеря организуются для здоровых детей и функционируют преимущественно в летнее время (за исключением круглогодичных). В соответствии с санитарными правилами приём пионерского лагеря проводят перед заездом каждой смены. Перерыв между сменами должен, быть не менее 2 дней. Если спальные помещения неотапливаемые, заезд детей разрешается при температуре наружного воздуха не ниже 15 °С в течение 5 дней по прогнозу. Разрешение на заезд дают только органы санитарной службы.

Перед направлением в пионерский лагерь ребёнок должен быть осмотрен врачом соответствующего зонального детского лечебно-профилактического учреждения и иметь на руках «Медицинскую обменную справку (карту) на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь». По окончании пребывания ребёнка в лагере карта возвращается в детскую поликлинику или школьному врачу.

Всё большее развитие получает санаторное лечение детей, способствующее восстановлению их здоровья после перенесённых заболеваний, предупреждению хронических форм, повышению функциональных возможностей и резервов здоровья растущего организма. В детские местные санатории принимаются дети в возрасте от 1 года до 14 лет включительно, в санатории на курорте — в возрасте от 5 до 14 лет. Детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата, в том числе с детским церебральным параличом, принимают в санатории на курортах с 3 лет.

Решение вопроса о необходимости санаторно-курортного лечения ребёнка, правильный выбор санаторного учреждения всецело зависят от лечащего врача и специалистов, входящих в состав санаторно-курортной отборочной комиссии. Врачи при этом строго руководствуются «Показаниями и противопоказаниями для направления детей на санаторно-курортное лечение», утверждёнными Министерством здравоохранения. Контингент больных детей, нуждающихся в санаторно-курортном лечении, выявляется при диспансеризации детского населения врачами детской поликлиники, а также при выписке детей из больницы для непосредственного перевода их на долечивание в местный санаторий. Списки детей, получении, очерёдность направления их на санаторное лечение, регистрацию выданных путёвок ведёт соответствующая санаторно-курортная отборочная комиссия. Срок лечения в детских санаториях определяется характером заболевания, в пионерских лагерях санаторного типа он составляет 45 дней. Вопрос о необходимости продлить лечение в детском санатории решает внутрибольничная врачебная комиссия. Обязательное условие для всех детских санаториев — проведение в них воспитательной и педагогической работы. В санаториях с длительными сроками лечения ведётся обучение детей по школьной программе, чтобы дети не отставали в учёбе.

Оздоровительные и лечебные мероприятия в санатории включают длительное пребывание на воздухе, достаточный отдых, разумное применение двигательной нагрузки, высококалорийное питание, широкое использование природных факторов. Такой режим не утомляет детей, так как в него включены прогулки, игры и т. п., дети легко привыкают и с удовольствием выполняют все назначенные им процедуры. В зависимости от характера заболевания применяются физиолечение и аэрозоли, грязелечение, лечебные ванны и другие виды санаторной терапии. Большое внимание уделяется тренировке и закаливанию организма с учётом особенностей каждого ребёнка.

Дошкольные учреждения — детские ясли, ясли-сады, детские сады — государственные учреждения охраны младен.-чества и детства открытого типа, лечебно-профилактического, оздоровительного и воспитательного характера для детей в возрасте от 2 месяцев до 7 лет. Вместе с семьёй детские дошкольные учреждения осуществляют всестороннее гармоническое развитие и воспитание личности, укрепляют здоровье детей, заботятся о формировании у них высоких моральных и эстетических качеств, готовят их к обучению в школе.

Детские ясли (с дневным или круглосуточным пребыванием детей) предназначены для воспитания детей до 3 лет (ранний возраст), детские сады — для детей от 3 до 7 лет (дошкольный возраст). В интересах соблюдения единой системы воспитания детей дошкольного возраста, отвечающей задачам последующего воспитания в школе, создан новый тип детских учреждений — ясли-сад, который объединяет детей раннего и дошкольного возрастов. Организуются ясли-сады районными, городскими отделами здравоохранения, промышленными предприятиями, учреждениями, совхозами и колхозами. Дети распределяются в яслях-садах по возрастным группам: младшая ясельная группа — от 2 месяцев до 1 года, средняя ясельная группа — от 1 до 2 лет, старшая ясельная группа — от 2 до 3 лет; младшая группа детского сада — от 3 до 4 лет, средняя группа — от 4 до 5 лет, старшая группа детского сада — от 5 до 6 лет. Количество детей в группах ясельного возраста — 15—20 человек, в группах детского сада — 25 человек. В нашей стране обучение детей в школе начинается с 6 лет. В некоторых регионах возможна подготовка детей к обучению в первом классе школы в подготовительных группах детского сада (возраст детей от 6 до 7 лет). Ясли-сады делятся на районные (по месту жительства родителей) и ведомственные (по месту работы родителей). Детей принимают в них по направлениям районных отделов народного образования или по путёвкам фабрично-заводского комитета профсоюзов. Участковый педиатр детской поликлиники проводит всю необходимую работу по подготовке ребёнка к поступлению в дошкольное учреждение. Эта работа должна быть направлена на облегчение адаптации ребёнка к новым для него условиям детского коллектива.

Оформление должно начинаться не менее чем за месяц до поступления ребёнка в дошкольное учреждение. Родителям необходимо дать рекомендации по предупреждению стрессовых реакций ребёнка в период адаптации: приблизить домашний режим ребёнка к режиму детского учреждения, активно приучать ребёнка к общению с детьми соответствующего возраста и со взрослыми. Особого внимания требует организация профилактических прививок. Вакцинация должна проводиться не позднее, чем за месяц до поступления ребёнка в детское дошкольное учреждение. При направлении ребёнка в дошкольное учреждение участковый педиатр заполняет выписку из истории развития и передаёт её в дошкольное учреждение. При этом подробно отражаются данные анамнеза, перенесённые заболевания, профилактические прививки, состояние здоровья ребёнка к моменту поступления с оценкой физического и нервно-психического развития, сведения об отсутствии контактов с инфекционными больными. Указываются также оздоровительные мероприятия, проведённые в период подготовки к поступлению в детское учреждение, даются конкретные рекомендации на период адаптации.

Дети в яслях-садах находятся, как правило, только днём, на ночь родители забирают их домой. При необходимости организуются группы круглосуточного пребывания детей в течение всей рабочей недели, а родители берут их домой только на выходные дни. Для детей ослабленных или перенёсших тяжёлые заболевания, а также нуждающихся в особом медицинском наблюдении, питании и лечении, длительном пребывании на воздухе, создаются особые санаторные группы или детские санаторные сады, в которых родители оставляют ребёнка на длительный срок. На лето большинство яслей-садов вывозит детей на дачу.

Медицинское обслуживание детей в дошкольных учреждениях. Для обеспечения наиболее благоприятных условий пребывания ребёнка в дошкольном учреждении важна чёткая преемственность в работе участкового педиатра и медицинских работников детского дошкольного учреждения. Лечебно-профилактическая помощь детям в дошкольном учреждении организуется детской поликлиникой, на территории обслуживания которой оно находится. Основными задачами детских поликлиник по медицинскому обслуживанию детей в дошкольных учреждениях являются систематический контроль за состоянием их здоровья, обеспечение всего комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на воспитание здоровых, физически крепких детей. Для руководства и контроля за организацией медицинского обеспечения детей в дошкольных учреждениях в поликлиниках создаются специальные отделения здорового детства, в состав которых входят врачи и медицинские сестры, работающие в дошкольных учреждениях и школах.

В дошкольных учреждениях силами медицинских работников этих учреждений и детской поликлиники должны быть обеспечены детям консервативное лечение хронических заболеваний ЛОРорганов, санация зубов, противоглистное лечение, занятия корригирующей гимнастикой и лечебной физкультурой. Для профилактики инфекционных заболеваний в детском учреждении предусматривается принцип групповой изоляции. Общение допускается между детьми старших групп во время прогулок и проведения праздников при отсутствии карантина в группах.

Ежедневный утренний приём детей проводится групповыми медицинскими сестрами или воспитателями, которые опрашивают родителей о состоянии здоровья детей, осматривают у детей зев и кожу, измеряют температуру тела (в ясельных группах всем детям, в дошкольных — по показаниям). При наличии признаков заболевания ребёнок в детское учреждение не допускается. Больные дети лечатся на дому участковыми педиатрами и врачами-специалистами детской поликлиники. При направлении в дошкольное учреждение детей после перенесённого заболевания участковый педиатр даёт справку с указанием диагноза, длительности заболевания, проведённого лечения, сведений об отсутствии контактов с инфекционными больными.

При выявлении инфекционного заболевания непосредственно в группе больной ребёнок немедленно изолируется до прихода родителей или, в случае необходимости, госпитализируется; в группе вводится карантин.

Профилактические прививки детям проводятся в соответствии с планом, составленным врачом совместно с медицинской сестрой. Прививкам подвергаются только практически здоровые дети, перед прививкой ребёнок должен быть обязательно осмотрен врачом. Родители должны быть поставлены в известность о предполагаемых прививках. Сведения о прививках заносятся в историю развития ребёнка и карту профилактических прививок.

При каждом детском дошкольном учреждении создаётся родительский комитет, который помогает администрации, медицинским и педагогическим работникам в проведении воспитательной и оздоровительной работы. Дошкольные учреждения дают женщине возможность работать, учиться, участвовать в общественной жизни.

Дома ребёнка — учреждения охраны материнства и детства закрытого типа для детей до 3 лет. В домах ребёнка могут находиться дети-сироты, дети одиноких матерей, дети, родители которых лишены родительских прав, а также дети, матери которых работают в данном учреждении в качестве кормилиц. В это учреждение может быть временно помещён ребёнок из семьи, где мать тяжело больна и находится в больнице, а также, как исключение, дети, родители которых временно не могут обеспечить нормальный быт для развития ребёнка (родители-учащиеся, проживающие в общежитиях и т. п.).

Дома ребёнка бывают общего типа, куда принимаются дети, практически здоровые, в возрасте до 3 лет, и специального назначения, принимающие детей с определёнными отклонениями в нервно-психическом и физическом развитии (в спецдомах ребёнка дети воспитываются до 4-летнего возраста). Возрастные группы детей в домах ребёнка такие же, как и в детских яслях, но количество детей в группах меньше. Дома ребёнка находятся в подчинении органов здравоохранения, вся воспитательная работа и лечебно-профилактическая помошь детям организуется специально предусмотренным персоналом. Возглавляет работу этих учреждений главный врач Дома ребёнка. Расходы по содержанию детей в Доме ребёнка полностью несёт государство.

Родители, добровольно сдавшие ребёнка в Дом ребёнка, могут в любое время взять его обратно. Детям неизвестных родителей при приёме присваивают фамилию, имя, отчество и регистрируют в органах загса на основании акта о приёме. Сведения о детях, поступивших в Дом ребёнка или выбывших оттуда, направляют в адресный стол. Из Дома ребёнка дети поступают к родителям, на патронаж, на усыновление или по достижении 3 лет переводятся в дошкольные детские дома.

Детские дома — государственные воспитательные учреждения для детей, оставшихся без попечения родителей. Существуют 2 основных типа детских домов: дошкольные — для детей 3—7 лет (работают на основе программы воспитания в детском саду) и школьные — для детей 7—18 лет (воспитанники учатся в школе данного микрорайона). Детские дома вместе со школой решают задачи всестороннего развития детей и готовят их к самостоятельной жизни. При детском доме создаётся попечительский совет, который является органом общественности и помогает педагогическому коллективу в организации учебно-воспитательной работы и укреплении материально-технической базы детского дома. Большую заботу проявляют о детских домах шефствующие промышленные предприятия, учреждения, колхозы, совхозы и др.

Акушерско-гинекологическая помощь сельскому населению основана на тех же принципах, что и городскому. Однако характер расселения, радиус обслуживания, специфика сельскохозяйственного производства (большие территории, сезонность работ), состояние путей сообщения и транспорта в деревне требуют особой системы организации медицинской помощи. В частности, на первом этапе акушерско-гинекологическую помощь населению деревни оказывают, как правило, в сельском врачебном участке, объединяющем сельскую участковую больницу или врачебную амбулаторию и фельдшерско-акушерский пункт (ФАП). На следующих этапах акушерско-гинекологическая помощь оказывается в женских консультациях, родильных домах или акушерско-гинекологических отделениях районных и областных больниц.

Фельдшерско - акушерские пункты организуют в деревнях с населением 300—800 человек, если в радиусе 4—5 км нет сельской участковой больницы или амбулатории. В штатном расписании ФАП предусматриваются должности фельдшера, акушерки и санитарки. ФАП могут быть амбулаторными учреждениями и иметь родильные койки, развёртывать которые разрешается при неблагоприятных местных условиях.

Сельская участковая больница — наиболее приближённое к сельскому населению врачебное медицинское учреждение. В последнее время идёт направленный процесс укрупнения и реорганизации сельских участковых больниц, что усиливает их материальную базу и даёт возможность иметь несколько врачей различных профилей. Должность акушера-гинеколога предусматривается только в участковых больницах, имеющих 50 и более коек (8 акушерских). В участковой больнице работают 2 (или более) акушерки. Если необходима экстренная помощь беременным, роженицам и родильницам, акушерка обращается к врачам сельской участковой больницы, которые непосредственно руководят их работой. Акушерки ФАП и сельских участковых больниц проводят профилактические осмотры, осуществляют патронаж, раннее выявление беременных и гинекологических больных, их диспансерное наблюдение, санитарно-просветительную и воспитательную работу, обеспечивают своевременную госпитализацию при заболеваниях и родах.

Научно-исследовательские институты. Научно-исследовательская работа в области медицины проводится на кафедрах и в клиниках медицинских вузов и в специальных научно-исследовательских институтах с широким привлечением к ней практических работников медицинских учреждений.

НИИ акушерства и гинекологии занимаются изучением и решением теоретических и практических вопросов акушерства и гинекологии. Наряду с проведением научных исследований институты оказывают также организационно-методическую, консультативную помощь органам и учреждениям здравоохранения, занимаются вопросами совершенствования акушеров-гинекологов, внедрения научных достижений в практику акушерско-гинекологических учреждений. Важным разделом работы институтов является подготовка научных и практических медицинских кадров.

НИИ охраны материнства и детства — учреждения для проведения научных исследований и разработок по актуальным разделам родовспоможения и медицинской помощи детям и матерям, а также для оказания организационно-методической помощи в работе практических учреждений здравоохранения. Основные направления его исследований — изучение адаптации детей периода новорождённости и выработка методов её регуляции, разработка и внедрение в практику организационно-методических мероприятий по снижению заболеваемости и ранней детской смертности, профилактика осложнений течения беременности и родов.

Научно-исследовательские институты ведут также большую лечебно-консультативную работу как у себя на клинической базе, так и при выездах на места, принимают активное участие в повышении квалификации врачей и средних медицинских работников, санитарной грамотности населения, утверждении здорового образа жизни.

1. 38 Организация лечебно-профилактической помощи детям. Работа детской больницы. Документация, показатели деятельности.

Один из важнейших вопросов современной педиатрии в нашей стране – это охрана здоровья детей, которая основывается на общих принципах организации лечебно-профилактической помощи: доступности, бесплатности, участковости медицинской помощи, применении диспансерного наблюдения, последовательности амбулаторной и стационарной помощи, этапности медицинского обеспечения.

В основу участкового принципа положено деление территории населенных пунктов на участке таким образом, чтобы на одном участке проживало не более 800 детей в возрасте до 15 лет, из них до 100 детей 1-го года жизни. Медицинская помощь детям предоставляется участковым педиатром и медицинской сестрой.

Этапность и последовательность медицинского обеспечения – это оказание медицинской помощи детям в определенном порядке. Сначала ребенка обследует участковый врач с привлечением (при необходимости консультаций) специалистов узкого профиля. Для дальнейшего обследования и лечения ребенка направляют в районную или городскую больницу, далее – в областную больницу. При необходимости медицинская помощь может быть оказана в центрах охраны материнства и детства и научно-исследовательских институтах. Последним этапом помощи детям является реабилитационно-оздоровительные учреждения (санатории и курорты).

В нашей стране для оказания медицинской помощи создана мощная сеть детских лечебно-профилактических учреждений. Во всех областных центрах и больших городах дети получают общую и профильную помощь в многопрофильных детских больницах. В состав этих лечебных учреждений входят кардиологическое, пульмонологическое, гастроэнтерологическое, нефрологическое и другие отделения, а также отделение интенсивной терапии и реанимации, отделение патологии новорожденных, отделение выхаживания недоношенных детей и тому подобное.

Ведущим учреждением в оказании лечебно-профилактической помощи детям является детская поликлиника. Работает поликлиника с участковым принципом. Работа врача и медицинской сестры на участке включает непрерывное динамическое наблюдение за детьми, начиная с рождения, оказания медицинской помощи детям с острыми и хроническими заболеваниями, диспансеризацию детей из групп риска, детей, перенесших острые заболевания, и детей с хронической патологией.

Врачи-педиатры проводят профилактические и противоэпидемические мероприятия, направленные на обеспечение правильного физического и нервно-психического развития детей, на снижение заболеваемости и смертности, подготовке и проведении прививок. Кроме того, важным аспектом деятельности врача-педиатра и медицинской сестры является санитарно-просветительная работа и правовая защита детей.

Эффективные профилактические мероприятия на участке начинаются еще до рождения ребенка. Участковая медицинская сестра осуществляет дородовый патронаж беременной в течение 10 дней после получения уведомления о беременной из женской консультации. Она проводит беседу о значении режима дня и питания женщины для развития плода и процесса родов. Вторично медицинская сестра посещает будущую мать на 32-й неделе беременности с целью определения подготовленности семьи к появлению ребенка, наличия необходимого для ухода за новорожденным, рассказывает об особенностях его поведения, вскармливания и развития. Врач-педиатр посещает беременную конце беременности только в случае необходимости.

Большое значение в снижении заболеваемости и детской смертности имеет организация обслуживания ребенка после выписки из родильного отделения. Первый патронаж новорожденного ребенка врач-педиатр и медицинская сестра проводят в течение первых 3 дней после получения уведомления. Цель первого посещения – определить состояние здоровья ребенка, оценить его физическое и нервно-психическое развитие. Особое внимание следует обратить на поведение ребенка (возбуждение или вялость), активность сосания, состояние кожи (бледность, желтуха, цианоз, сыпь, уплотнения) и пупочного кольца. После тщательного обследования ребенка дают оценку ее состояния, уточняют группу здоровья, намечают оздоровительные мероприятия, составляют план дальнейшего наблюдения за ребенком. Также во время первого посещения необходимо ознакомить мать с правилами вскармливания, купания и ухода за новорожденным, ухода за грудью, техникой сцеживания грудного молока. В течение 1-го месяца педиатр должен трижды осмотреть новорожденного, ребенка из группы риска – не менее чем 4 раза. При повторных посещений новорожденного ребенка участковый педиатр и медицинская сестра убеждаются в правильном ее развития.

Особое внимание следует уделить таким детям: недоношенным, близнецам, детям, находящимся на искусственном вскармливании, детям, перенесших асфиксию, родовую травму; больным рахитом, гипотрофией, анемией, диатез, детям, которые часто болеют острыми респираторными заболеваниями. Эти дети относятся к группе повышенного риска, под * ложатся клиническому обследованию вместе со специалистами (невропатологом, окулистом, хирургом, отоларингологом и др.). По индивидуальному графику.

В поликлинике на ребенка оформляется “Карта индивидуального развития ребенка”, которую ведут до наступления 15-летнего возраста. В ней отмечают даты посещений, возраст ребенка, динамику физического и психического развития, особенности вскармливания, нарушения ухода, данные о заболевании.

Дальнейшее наблюдение здоровых детей 1-го года жизни участковый врач-педиатр и медицинская сестра осуществляют ежемесячно в поликлинике. Врач оценивает физическое и нервно-психическое развитие ребенка, состояние различных функциональных систем детского организма. Назначает мероприятия по профилактике наиболее распространенных заболеваний (рахит, анемия и др.). Здоровых детей от 1 до 2 лет педиатр осматривает 1 раз в квартал, от 2 до 3 лет – 1 раз в 6 мес.

В дальнейшем проводится плановая регулярная диспансеризация в поликлиниках. На основании данных обследования, показателей антропометрии и лабораторных исследований врач определяет для каждого ребенка группу здоровья, поскольку от этого зависит объем необходимых лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий. Распределение детей по группам здоровья производится следующим образом. К первой группе относятся дети, не имеющие отклонений в функциональном состоянии основных органов и систем. Острые заболевания у них возникают редко и имеют легкое течение. Физическое развитие детей соответствует возрасту. Ко второй группе относятся дети с функциональными изменениями со стороны одного органа или системы, а также дети 1-го года жизни с отягощенным акушерским анамнезом (гестоз, осложненное течение родов, многоплодная беременность и др.), недоношенностью без выраженных признаков незрелости, неблагоприятным течением раннего неонатального периода . Эти дети часто болеют острыми заболеваниями, процесс выздоровления имеет затяжной характер. В основном они имеют нормальное физическое развитие, но возможны незначительные отклонения в виде дефицита или избытка массы тела. Вероятное отставание нервно-психического развития. К третьей группе относятся дети с хроническими заболеваниями или врожденными аномалиями развития органов и систем в стадии компенсации. Имеющиеся функциональные и патологические изменения основных органов и систем, но без клинических проявлений. Дети редко болеют интеркуррентные заболевания, но ход их усложняется легким обострением основного хронического заболевания. Физическое и нервно-психическое развитие этих детей соответствует возрасту, могут иметь место дефицит или избыток массы тела, низкий рост. Дети четвертой группы имеют хронические заболевания или пороки развития в стадии субкомпенсации, функциональные нарушения одного или нескольких патологически измененных органов или систем. При интеркуррентных заболеваний происходит обострение основного хронического заболевания с нарушением общего состояния и самочувствия или с затяжным периодом выздоровления. Дети могут отставать в нервно-психическом и физическом развитии. Пятая группа объединяет детей с хроническими заболеваниями или врожденными пороками развития в стадии декомпенсации, что приводит инвалидность ребенка. Имеющиеся врожденные функциональные нарушения патологически измененных органов или систем. Наблюдаются частые обострения основного хронического заболевания.

Участковый педиатр устанавливает сроки проведения профилактических прививок и иммунобиологических проб согласно последним инструкциям. Важно правильно отобрать детей для проведения профилактических прививок. Перед проведением прививок педиатр должен тщательно собрать анамнез и осмотреть ребенка и при необходимости провести подготовку ребенка к прививке.

Диспансеризация детей старшего возраста – это динамическое наблюдение и организация лечебно-оздоровительных мероприятий среди детей с выявленной патологией. Все данные о выявленной патологии врач заносит в “Контрольной карты диспансерного наблюдения”, намечает в ней объем и характер необходимых мероприятий, направленных на предупреждение рецидивов заболеваний, фиксирует количество осмотров в течение года.

На педиатрическом участке большое внимание уделяется санитарно-просветительской работе, которая включает индивидуальные и групповые беседы о воспитании здорового, гармонично развитого ребенка, систематическое санитарно-гигиеническое воспитание родителей и других членов семьи, пропаганду здорового образа жизни.

В медицинском обслуживании детского населения важное место занимают стационары, где больным детям оказывается высококвалифицированная медицинская помощь. Детская больница может иметь отделения общего и специализированного профиля, учитывая специфику местных условий, особенности заболеваемости, возрастной состав детей. При организации детских стационаров учитывается, что подавляющее большинство острой патологии у детей имеет инфекционную природу. Учитывая это, доказана необходимость создания условий максимального отделения детей, чего достигают путем организации боксовой или напивбоксовои системы отделений и применение принципа одномоментного заселения палат.

В любом отделении ребенок находится под присмотром врача-ординатора, работа которого заключается в сборе анамнеза, проведении клинического обследования и инструментального исследования, установлении диагноза, лечении ребенка, определении плана реабилитационных мероприятий. При необходимости к обследованию ребенка привлекаются специалисты узкого профиля, работники научных учреждений.

Каждому ребенку назначается индивидуальный режим с учетом тяжести патологии, возраста ребенка, изменения его поведения, количества кормлений. Все это фиксируется в “Истории стационарного больного”, которая оформляется при поступлении ребенка в стационар. Направление детей на стационарное лечение может быть плановым (по направлению участковых педиатров) или экстренным (при самообращению или направления службой неотложной или скорой медицинской помощи).

Соблюдение необходимого для ребенка режима, выполнение назначений возможно только в случае четкой скоординированной работы медицинского персонала отделения. Все необходимые данные о течении болезни, изменения в состоянии ребенка, выполнение назначений врача сообщает медицинская сестра, ее работа должна быть хорошо продуманной, четко отрегулированной и согласованной с действиями других сотрудников, чтобы обеспечить максимально непрерывное наблюдение за больными детьми.

Основные функциональные обязанности палатной медицинской сестры состоят в выполнении назначений врача, проведении туалета больных детей, измерении температуры тела, кормлении детей, наблюдении за их досугом и сном, организации прогулок, помощи врачам при обходе. Во время обхода сестра получает от врача четкие указания об изменении назначений и режима для каждого больного ребенка.

Особое внимание медсестра уделяет строгому соблюдению санитарно-противоэпидемического режима в отделении, осуществляет контроль за работой младшего медицинского персонала. Она размещает больных в палатах по виду заболеваний, возрасту и полу, следит за цикличностью заполнения палат и соблюдением распорядка дня. Особого внимания требуют тяжелобольные дети. Очередная медицинская сестра следит за дыханием, пульсом, состоянием полости рта, глаз, кожи таких детей, удобно вкладывает, переворачивает, берет их на руки, фиксирует любые изменения в их состоянии, меняет пеленки и белье. В случае ухудшения состояния тяжелобольного ребенка она должна немедленно вызвать врача и до его прихода оказать неотложную медицинскую помощь.

Медицинская сестра следит за правильностью организации питания больных детей, которое должно соответствовать возрасту, характеру заболевания, индивидуальным вкусам ребенка. Даже незначительные нарушения в кормлении могут вызвать ухудшение состояния здоровья.

С детьми постарше проводят воспитательную, а в некоторых стационарах, где пребывание детей длительное, – и учебную работу, которая входит в лечебно-охранительного режима и существенно влияет на эмоциональный тонус ребенка, ускоряя процесс выздоровления.

Основными принципами лечебно-профилактической помощи детям являются: непрерывность в наблюдении за здоровьем ребенка с первых дней жизни; преемственность в работе врачей, оказывающих лечебно-профилактическую помощь детям; этапность в лечении — поликлиника, стационар, санаторий.

К типовым учреждениям, оказывающим лечебно-профилактическую помощь детям, относятся: детские городская и областная больницы, специализированные детские больницы (инфекционные, психиатрические, туберкулезные, ортопедо-хирургические, восстановительного лечения), диспансеры, детские городские поликлиники, детские стоматологические поликлиники, учреждения по охране материнства и детства (дома ребенка, родильные дома, молочные кухни), детские бальнеологические лечебницы, грязелечебницы, санатории, специализированные санаторные учреждения круглогодичного действия, детские отделения стационаров и поликлиник общего профиля.

Детская городская поликлиника в районе деятельности обеспечивает: организацию и проведение комплекса профилактических мероприятий (динамическое медицинское наблюдение за здоровыми детьми, профилактические осмотры, диспансеризация, профилактические прививки); лечебно-консультативную помощь на дому и в поликлинике, в том числе специализированную медицинскую помощь, направление детей на лечение в стационары; лечебно-профилактическую работу в дошкольных учреждениях и школах; проведение противоэпидемических мероприятий совместно с центрами ГСЭН. Детская поликлиника (поликлиническое отделение) оказывает медицинскую помощь детям до 14 лет включительно. Оказание лечебно-профилактической помощи детям предусмотрено непосредственно в поликлинике, на дому, в дошкольных учреждениях, школах.

В детской городской поликлинике должны быть предусмотрены следующие помещения: фильтр с отдельным входом и изоляторы с боксами; кабинеты педиатров и других врачей-специалистов; кабинет по профилактической работе с детьми (кабинет здорового ребенка); отделение восстановительного лечения; лечебно-диагностические кабинеты (рентгеновский, физиотерапевтический, лечебной физкультуры, массажа, процедурный, прививочный и др.); регистратура, гардероб и другие вспомогательные помещения, холлы для ожидания; административно-хозяйственная часть (в самостоятельных поликлиниках).

Одним из первоочередных организационных мероприятий в детской поликлинике должно быть создание отделения здорового ребенка, в состав которого входят кабинеты по профилактической работе. Основными задачами кабинета здорового ребенка являются пропаганда здорового образа жизни в семье; обучение родителей основным правилам воспитания здорового ребенка (режим, питание, физическое воспитание, закаливание, уход); санитарное просвещение родителей в вопросах гигиенического воспитания детей, профилактики заболеваний и отклонений в развитии.

Основной фигурой, оказывающей амбулаторно-поликлиническую помощь детям, является участковый педиатр. На участке по нормативам должно быть 750—800 детей до 14 лет включительно, в том числе 40—60 детей первого года жизни. Нагрузка участкового педиатра составляет: 5 человек на 1 час приема в поликлинике, 7 — при профилактических осмотрах и 2 — при обслуживании на дому.

Основные задачи участкового педиатра: снижение заболеваемости и смертности детей всех возрастов, обеспечение оптимального физического и нервно-психического развития детей. Функциональные обязанности педиатра складываются из следующих разделов:

— профилактическая патронажная работа (дородовой патронаж, осмотр новорожденного в первые 3 дня после выписки из роддома, ежемесячное наблюдение детей первого года жизни и т. п.), профилактические осмотры детей, углубленное обследование детей перед школой и т. д.;

— санитарно-просветительная работа среди детей и их родителей (обучение отцов и матерей формированию у детей установки на здоровый образ жизни и др.);

— противоэпидемическая работа (проведение прививок, выявление и регистрация инфекционных заболеваний, наблюдение за очагом инфекции, мероприятия по реабилитации реконвалесцентов инфекционных заболеваний и др.);

— лечебная работа (лечение на дому детей с острыми заболеваниями и обострениями хронических заболеваний, прием в поликлинике и др.).

По основной форме (№ 1) отчета о деятельности лечебно-профилактического учреждения вычисляются следующие показатели: укомплектованность штатов; нагрузка на врачебную должность (среднее число детей на участке); показатель участковости.

Деятельность детской поликлиники оценивается по данным отчета-вкладыша “О медицинской помощи детям”, первичной медицинской документации:

— показатели организации патронажа — дородового (отношение числа детей, матери которых посещались медицинской сестрой, к числу новорожденных) и послеродового (отношение числа новорожденных, находившихся под наблюдением в первые 3 дня после выписки из родильного дома, к числу новорожденных);

— систематичность наблюдения детей в возрасте 1, 2 и 3 лет (отношение числа детей, наблюдавшихся систематически, к общему числу детей);

— доля детей, находившихся на грудном вскармливании;

— индекс здоровья детей различных возрастных групп;

— заболеваемость новорожденных и повозрастная заболеваемость (на 1000 детей);

— показатели перинатальной и младенческой смертности;

— удельный вес профилактических осмотров детей в поликлинике;

— выявляемость острых и инфекционных заболеваний в поликлинике;

— удельный вес активных посещений детей педиатром на дому;

— полнота охвата детей профилактическими осмотрами по возрастным группам;

— выявляемость заболеваний при профилактических осмотрах;

— летальность на дому;

— эффективность диспансерного наблюдения детей;

— доля детей, имеющих нарушения осанки, снижение остроты зрения и др.

Особенности работы по оказанию стационарной помощи детям.

Виды стационарной лечебной

и восстановительно-профилактической помощи

Плановая госпитализация ребенка осуществляется через детскую поликлинику при наличии направления и подробной выписки из истории развития ребенка о начале заболевания, лечении и результатах анализов, проведенных в поликлинике. Кроме того, должны быть сведения о развитии ребенка, о всех перенесенных соматических и инфекционных заболеваниях; справка из центра ГСЭН об отсутствии контакта с инфекционными больными дома, в детских учреждениях и школе (срок действия справки — 24 ч); справка о прививках.

Приемное отделение детской больницы должно быть оснащено боксами (боксы должны иметь 3—4% от общего числа коек). Наиболее удобными для работы являются индивидуальные боксы Мельцера — Соколова, которые включают в себя предбоксник, палату, санитарный узел, шлюз для персонала. В небольших больницах при отсутствии боксов для приема детей должно быть предусмотрено не менее 2—3 палат.

Основная задача современной больницы — восстановительное лечение, которое включает диагностику заболевания, лечение, неотложную терапию и реабилитацию.

Детская больница имеет в своем составе следующие основные структурные подразделения: отделение приема и выписки больных; клиническое отделение; изоляционно-диагностическое отделение; вспомогательные отделения и службы; административно-хозяйственные службы.

Отделение приема и выписки больных осуществляет: медицинский осмотр, первичную диагностику и сортировку поступающих детей; изоляцию детей, имевших контакт с инфекционными больными; оказание первой неотложной помощи; санитарную обработку; учет движения больных; справочно-информационное обеспечение. Изолированный прием каждого ребенка легче всего проводить при наличии в приемном отделении боксов. Каждый бокс имеет 1 или 2 койки. Общее число боксов в приемном отделении соматической больницы планируют из расчета 5% от числа коек в стационаре. Палаты для детей в возрасте до года боксируются. В каждом боксе размещается по 1—2 койки, а в палате для детей старших возрастов — не более 4 коек. Матери в боксы допускаются только в часы кормления детей; они участвуют также в организации прогулок детей, проведении массажа под контролем медицинского работника. Существующими нормативами предусматривается полезная площадь в отделении на 1 больного 6 м2. На 1 врача-ординатора приходится до 20 детей.

В детских больницах опасность внутрибольничных инфекций значительно выше, чем в больницах для взрослых. Для предотвращения заноса возбудителей инфекционных заболеваний в стационар игрушки и книги для детей принимают только новые, не бывшие в употреблении. При выявлении ребенка с острым инфекционным заболеванием в отделении устанавливается карантин на срок инкубационного периода для данного заболевания.

При заполнении палат соблюдают принцип одномоментного приема больных в палату с тем, чтобы вновь поступающих больных не помещали в палаты, в которых находятся выздоравливающие дети. В больницах, имеющих в своем составе хирургическое отделение, в настоящее время создаются отделения (палаты) анестезиологии и реанимации.

Во многих детских стационарах и специальных лечебных центрах осуществляется реабилитационно-восстановительное лечение. В стационаре должны проводиться воспитательная работа с детьми с учетом их возрастных особенностей, создаваться соответствующий лечебно-охранительный режим.

В стационаре завершается первый этап реабилитации и восстановительного лечения — клинический. Далее следуют второй этап — санаторный и третий этап — адаптационный, который проводится в санаториях и амбулаторно-поликлинических учреждениях.

1. 39 Организация лечебно-профилактического обслуживания детей в дошкольных учреждениях и школах.

Для оказания лечебно-профилактической помощи детям в дошкольных учреждениях и школах созданы педиатрические отделения. В их задачи входят контроль за санитарно-гигиеническими условиями, режимом учебной работы и трудовым воспитанием, охрана здоровья детей и снижение их заболеваемости, улучшение их физического воспитания и закаливания в дошкольных учреждениях и школах. Сотрудники таких отделений проводят плановые профилактические осмотры в ДДУ и школах. Врачи детских воспитательных учреждений осуществляют диспансерное наблюдение за больными детьми, занимаются их оздоровлением: контролируют чередование занятий и отдыха, питание и физическое воспитание дошкольников и школьников. Они оказывают медицинскую помощь детям, посещающим ДДУ и школы. Медицинское обслуживание детей в дошкольных учреждениях. Для обеспечения наиболее благоприятных условий пребывания ребёнка в дошкольном учреждении важна чёткая преемственность в работе участкового педиатра и медицинских работников детского дошкольного учреждения. Лечебно-профилактическая помощь детям в дошкольном учреждении организуется детской поликлиникой, на территории обслуживания которой оно находится. Основными задачами детских поликлиник по медицинскому обслуживанию детей в дошкольных учреждениях являются систематический контроль за состоянием их здоровья, обеспечение всего комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на воспитание здоровых, физически крепких детей. Для руководства и контроля за организацией медицинского обеспечения детей в дошкольных учреждениях в поликлиниках создаются специальные отделения здорового детства, в состав которых входят врачи и медицинские сестры, работающие в дошкольных учреждениях и школах. В дошкольных учреждениях силами медицинских работников этих учреждений и детской поликлиники должны быть обеспечены детям консервативное лечение хронических заболеваний ЛОР-огранов, санация зубов, противоглистное лечение, занятия корригирующей гимнастикой и лечебной физкультурой. Для профилактики инфекционных заболеваний в детском учреждении предусматривается принцип групповой изоляции. Общение допускается между детьми старших групп во время прогулок и проведения праздников при отсутствии карантина в группах. Ежедневный утренний приём детей проводится групповыми медицинскими сестрами или воспитателями, которые опрашивают родителей о состоянии здоровья детей, осматривают у детей зев и кожу, измеряют температуру тела (в ясельных группах всем детям, в дошкольных — по показаниям). При наличии признаков заболевания ребёнок в детское учреждение не допускается. Больные дети лечатся на дому участковыми педиатрами и врачами-специалистами детской поликлиники. При направлении в дошкольное учреждение детей после перенесённого заболевания участковый педиатр даёт справку с указанием диагноза, длительности заболевания, проведённого лечения, сведений об отсутствии контактов с инфекционными больными. При выявлении инфекционного заболевания непосредственно в группе больной ребёнок немедленно изолируется до прихода родителей или, в случае необходимости, госпитализируется; в группе вводится карантин. Профилактические прививки детям проводятся в соответствии с планом, составленным врачом совместно с медицинской сестрой. Прививкам подвергаются только практически здоровые дети, перед прививкой ребёнок должен быть обязательно осмотрен врачом. Родители должны быть поставлены в известность о предполагаемых прививках. Сведения о прививках заносятся в историю развития ребёнка и карту профилактических прививок.

1. 40 Женская консультация и стационар родильного дома. Основные показатели деятельности.

у Женская консультация - организация диспансерного типа, может быть как самостоятельным организацией, так и структурным подразделением родильного дома, поликлиники, медсанчасти, больницы и т. д. ЖК взаимодействует с акушерско-гинекологическим стационаром, перинатальным центром, взрослой и детской поликлиникой, центром планирования семьи и репродукции, станцией скорой и неотложной медицинской помощи и другими ЛПО (медико-генетической службой, консультативно-диагностическими центрами, кожно-венерологическими, противотуберкулезными диспансерами и др.).

Задачи женской консультации:

- профилактика акушерской патологии и оказание квалифицированной амбулаторной акушерской помощи женщинам во время беременности и в послеродовом периоде, подготовка к родам, грудному вскармливанию.

- профилактика гинекологической патологии и оказание квалифицированной амбулаторной гинекологической помощи женщинам, девочкам и подросткам.

- диспансеризация женского населения. Подготовка к беременности женщин из группы резерва родов (ГРР).

- проведение мероприятий по контрацепции.

- обеспечение женщин правовой защитой в соответствии с законодательством охране материнства и детства.

- проведение мероприятий по повышению знаний санитарной культуры населения в области охраны репродуктивного здоровья, профилактики материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Структура женской консультации: предусмотрено наличие следующих подразделений:

1. управление

2. регистратура

3. кабинеты: a) участковых акушеров-гинекологов; б) врачей-специалистов (терапевт, стоматолог)

4. операционная с предоперационной

5. процедурные кабинеты для: a) влагалищных манипуляций; б) внутривенных и подкожных вливаний

6. стерилизационная

7. диагностическая служба: а) эндоскопический кабинет; б) кабинет УЗИ; в) лаборатория

8. кабинет для психопрофилактики и занятий «Школы матерей»

9. кабинет контрацепции (планирования семьи)

10. социально-правовой кабинет.

В число помещений женской консультации входят вестибюль, гардероб для больных и персонала, туалеты для женщин и персонала, кабинет сестры-хозяйки, хозяйственные и служебные помещения.

Организация работы женской консультации.

1. В крупных городах лучшая по показателям работы ЖК выделяется как базовая, которая кроме обычной работы выполняют функции акушерско-гинекологического поликлинического консультационного центра. В ней оказываются все виды специализированной акушерско-гинекологической помощи (лечение гинекологических заболеваний в детском возрасте, бесплодного брака, эндокринных заболеваний и др.)

2. Работа ЖК строится по участково-территориальному принципу. Один акушерский участок равен примерно двум терапевтическим. Обслуживают акушерско-гинекологический участок акушер-гинеколог и акушерка. Норма нагрузки акушер-гинеколога на приеме в женской консультации - 4,75 посещений в час, при посещении больного на дому - 1,25 в час.

3. Принцип участковости позволяет акушеру-гинекологу осуществлять постоянную связь с участковым терапевтом, терапевтом женской консультации и другими специалистами (принцип преемственности). Это способствует своевременному взятию на учет беременных женщин, решению вопросов о возможности беременности у женщин, страдающих экстрагенитальной патологией, всестороннему их обследованию и установлению соответствующего режима и лечения, а в необходимых случаях и совместного диспансерного наблюдения.

4. Благополучное родоразрешение беременных во многом зависит от своевременной постановки их на учет, регулярности, полноты обследования и качества наблюдения за ними во время беременности.

5. Организация медицинской помощи беременным на амбулаторно-поликлиническом этапе:

А) главный принцип динамического наблюдения за беременными - комплексное обследование, включающее медицинский контроль состояния здоровья женщины, течения беременности, развития плода и оказание профилактической и лечебной помощи как матери, так и «внутриутробному пациенту».

Б) при первом обращении беременной в консультацию на нее заводится индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. №111/у), куд заносятся паспортные сведения, данные тщательно собранного анамнеза, данные предыдущих осмотров женщины и данные гинекологического осмотра. Объем обследования беременных при первичном взятии на диспансерный учет выполняется в соответствии с «Временными протоколами обследования и лечения». В объем обследования беременных при первичном взятии на учет необходимо включать исследование крови на гепатиты В и С, исследование TORCH-инфекции (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес), биохимические анализы крови (глюкоза, общий белок, железо, мочевина, креатинин, холестерин), гемостазиограмму.

В) все беременные должны быть обследованы терапевтом в течение беременности не менее двух раз: после первого осмотра акушера-гинеколога и после 30 недель беременности. При первом поселении терапевт женской консультации оценивает состояние жизненно-важных органов женщины, запрашивает выписку из амбулаторной карты пациентки (если таковая не запрашивалась при взятии на учет в группу «Резерв родов»), решают о необходимости участкового акушер-гинеколога и возможности вынашивания беременности

Г) при нормальней течении беременности женщина посещает женскую консультацию 1 раз в месяц в первую половину беременности, 2 раза - во вторую и 3-4 раза а месяц после 32 недель, всего - 14-16 посещений.

Д) в алгоритм пренатального мониторинга участковому акушер-гинекологу необходимо включать трехкратный ультразвуковой скрининг беременных в сроках 9-11, 16-20 и 24-26 недель, а по показаниям - чаще. Это позволяет диагностировать различные нарушения в системе мать-плацента-плод более чем у 53% беременных

Е) для осуществления преемственности в наблюдений за беременной в женской консультации и родильном доме на руки каждой беременной в 32 недели беременности выдается обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы (ф. № 113/у). В карту заносятся основные данные о состоянии здоровья женщины и течении беременности. Она состоит из трех отрывных талонов, 1-ый - сведения ЖК о беременной - заполняется в ЖК и хранятся в истории родов, 2-ой - сведения родильного дома (отделения) о родильнице -заполняется в акушерском стационаре и выдается женщине на руки для передачи в ЖК, где подробно описываются особенности течения родов, .послеродового периода и состояние родильницы. В 3-й талон - сведения родильного дома (отделения) о новорожденном, акушер-гинеколог и неонатолог вносят данные об особенностях родов и состоянии новорожденного, которое вызывает необходимость специального наблюдения за ним после выписки из стационара. Талон выдается матери для передачи в детскую поликлинику (консультацию).

Ж) с целью обследования жилищно-бытовых .условий беременной, контроля за соблюдением рекомендованного режима, обучения правилам личной гигиены проводится патронаж беременных средними медицинскими работниками (акушерками). Первый патронаж осуществляется через 2 недели после взятия беременной на учет.

З) в послеродовом периоде женщина должна посетить акушерку ФАПа или врача через 2-3 недели после родов, повторное посещение - через 4-5 недель после родов. Родильницы, не посетившие врача после родов, подлежат патронажу на дому. Во время каждого посещения (патронажа на дому) беременной родильнице) даются необходимые рекомендации по личной гигиене, до режиму труда, отдыха, питания и т д.

И) в женской консультации функционирует «Школа матерей» (ее посещают с 16 недель беременности), ее цель - подготовка женщины к будущему материнству и уходу за ребенком. Во 2-ой половине беременности (32-34 недели) проводятся 5-6 занятий по психопрофилактической подготовке к родим.

К) план родоразрешения должен составляться вовремя беременности с учетом прогнозирования всех факторов риска. В родовспомогательных лечебно-профилактических организациях I уровня следует проводить только нормальные срочные роды у женщин без наличия перинатальных и других факторов риска. При наличии патологии беременных и экстрагенитальных заболеваний у матери осуществляется дородовая госпитализация в межрайонные перинатальные центры (МПЦ) II и III уровня в плановом порядке. Госпитализация для досрочного родоразрешения в сроке беременности более 22 недель должна осуществляться в МПЦ П-Ш уровня, а при необходимости более раннего родоразрешения (до 11 недель) - только в МПЦ III уровня.

Л) каждый случай неблагоприятного исхода беременности и родов для матери и плода анализируется, делаются соответствующие организационные и административные выводы.

М) важное значение в работе врачей акушеров-гинекологов женской консультации имеет организация планирования семьи и формирование групп «резерва родов». Планирование семьи и формирование группы «резерва родов» направлено на решение 2-х основных задач: избежать нежеланной беременности (путем сексуального воспитания, внедрения современных форм и методов контрацепции) и иметь только желанных и здоровых детей.

Н) в ЖК оказывается и социально-правовая помощь: разъяснение женщинам законов по охране прав и здоровья матери и ребенка. Юрист социально-правового кабинета, по согласованию с врачом консультации, через администрацию предприятий и учреждений принимает меры по рациональному трудоустройству беременных, кормящих матерей и больных женщин, охране их труда, быта, осуществляет контроль за соблюдением всех льгот, предусмотренных законодательством. А) оценка деятельности ЖК

1) своевременность поступления беременных под наблюдение консультации:

А. раннее поступление:

Б. позднее поступление (после 28 недель беременности) - вычисляется аналогично раннему поступлению.

2) полнота охвата беременные диспансерным наблюдением:

3) полнота и своевременность обследования беременных:

А. процент беременных, осмотренных терапевтом - из числа состоящих на учете на начало года и поступивших, под наблюдение в отчетном году

Б. процент беременных, обследованных на реакцию Вассермана, на резус принадлежность рассчитывается аналогично

4) Среднее число посещений беременными и родильницами женской консультации:

Число женщин, родивших в отчетном году

А. до родов:

Б. в послеродовом периоде:

При правильной организации работы беременные должны посетить женскую консультацию 14-16 раз, а родильницы не менее 2-3 раз.

В. процент женщин, непоступивших под наблюдение консультации:

Этот показатель должен быть равен нулю.

5. Частота ошибок в определении срока беременности и родов:

Аналогично вычисляется процент женщин, родивших позже установленного срока беременности и родов.

6. Исходы беременности:

А. процент беременностей, закончившихся родами:

Процент преждевременных и запоздалых родов рассчитывается аналогично.

Б. частота абортов:

В. процент абортов:

Г. процент внебольничных абортов:

Д. соотношение абортов и родов:

Основными задачами родильного дома (родильного отделения больницы) являются: оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде; оказание квалифицированной стационарной помощи женщинам, имеющим гинекологические заболевания; обеспечение наблюдения и ухода за здоровыми новорожденными, оказание квалифицированной медицинской помощи заболевшим и недоношенным новорожденным в период их пребывания в родильном доме. Родившая женщина в течение 2 ч после отхождения последа находится в родильном зале под наблюдением медицинского персонала. Затем родильницу на каталке перевозят в одну из палат послеродового отделения, а ребенка — в палату для новорожденных. Мать и ребенок расположены отдельно (кровать матери и ребенка имеет один и тот же номер). Однако в настоящее время в некоторых родильных домах женщину с нормальным течением родов помещают вместе с новорожденным. Матери проходят специальную предварительную подготовку и под контролем медицинского персонала сами обслуживают своего ребенка (пеленание, взвешивание, подмывание и т. д.). В зависимости от числа коек родильные дома делятся по мощности на 7 категорий. Стационар родильного дома имеет следующие подразделения: 1) приемно-пропускной блок; 2) родовые отделения; 3) послеродовое физиологическое (первое) акушерское отделение — 50 — 55% акушерских коек; 4) обсервационное (второе) акушерское отделение — 20 — 25% акушерских коек; 5) отделение патологии беременности — 25—30% акушерских коек; 6) отделение (палаты) для новорожденных в составе первого и второго акушерских отделений; 7) гинекологическое отделение. Приемно-пропускной блок родильного дома состоит из двух изолированных друг от друга отделений. Одно предназначено для женщин, поступивших для прерывания беременности, и гинекологических больных, другое — для приема рожениц (приемно-смотровой блок). Приемно-смотровой блок имеет один фильтр и две смотровые для приема рожениц в первое (физиологическое) акушерское отделение и во второе (обсервационное) акушерское отделение. Фильтр предназначен для разделения женщин на два потока: с нормальным течением беременности, направленных в первое акушерское отделение, и женщин, представляющих эпидемическую опасность для окружающих и направленных в обсервационное отделение. Родовое отделение должно иметь предродовые палаты (10—12% от общего числа коек в отделении), родильные залы (число родильных коек должно составлять 6—8% от всего числа коек в отделении), комнаты обработки новорожденных, смотровую, санитарную комнату, подсобные помещения для обработки клеенок и суден, временного хранения грязного белья, уборочного маркированного инвентаря. Обсервационное отделение (приемно-смотровое помещение, родовое отделение, послеродовые палаты, палаты для новорожденных, санитарные узлы и пр.) обеспечивают и оснащают необходимым оборудованием, как и физиологическое отделение. При переходе из физиологического отделения в обсервационное врач меняет полностью санодежду и обувь. При выходе из обсервационного отделения санодежду и обувь снимают, хранят ее до окончания смены в специально отведенном месте. Санодежду по окончании смены сдают в стирку, обувь протирают 1% раствором хлорамина. Маску меняют после каждого пользования. Родильница во время пребывания в обсервационном отделении кормит ребенка в стерильной маске. Маску меняют перед каждым кормлением. Порядок работы в этом отделении аналогичен порядку работы в физиологическом отделении. Каждое послеродовое отделение (физиологическое или обсервационное) должно иметь отдельную комнату для сбора, пастеризации и хранения грудного молока. Комната должна быть оборудована электрической или газовой плитой, двумя столами (для чистой и использованной посуды), холодильником, медицинским шкафом, баками или ведрами для сбора и кипячения посуды. Выдачу молока новорожденным производят по требованию детских отделений. Отделения новорожденных организуются при первом и втором акушерских отделениях. Они должны быть изолированы от всех других отделений родильного дома. Палаты для новорожденных заполняют строго циклически. Пеленальные столы должны иметь легко обрабатываемую поверхность, палаты оснащаются бактерицидными облучателями. Гинекологические отделения родильных домов бывают трех профилей: для больных, нуждающихся в оперативном лечении; для больных, нуждающихся в консервативном лечении; для прерывания беременности. В структуру отделения должны входить: свое приемное отделение, перевязочная, манипуляционная, малая и большая операционные. В крупных городах одно из отделений должно иметь палаты (отделение) для девочек с гинекологическими заболеваниями. ^ Противоэпидемический режим. Основной особенностью родовспомогательных учреждений является постоянное пребывание в них высокочувствительных к инфекциям новорожденных и женщин в послеродовом периоде. Поэтому в родовспомогательном учреждении должен проводиться специальный комплекс санитарно-гигиени­ческих мероприятий, включающий: своевременное выявление и изоляцию рожениц, родильниц и новорожденных с гнойно-септическими заболеваниями; своевременное выявление носителей инфекции и их санацию; применение высокоэффективных методов обеззараживания рук медицинского персонала и кожи операционного поля; пастеризацию грудного молока; организацию централизованной стерилизации белья, перевязочного материала, инструментов, шприцев; использование методов и средств дезинфекции для обработки различных объектов внешней среды (постельные принадлежности, одежда, обувь, посуда и др.). Один раз в квартал проводятся осмотр и обследование персонала на носительство золотистого стафилококка. Персонал ежедневно перед выходом на смену принимает гигиенический душ и проходит врачебный осмотр (термометрия, осмотр зева и кожи). Работники родильного дома обеспечиваются индивидуальными полотенцами, шкафчиками для одежды. Санодежду меняют ежедневно, при возникновении внутрибольничных инфекций 4-слойные маркированные маски меняют каждые 4 ч. Акушерские стационары закрывают для полной дезинфекции не реже 1 раза в год. Методики вычисления показателей деятельности родильного дома и деятельности больницы одинаковые. При анализе этих показателей следует помнить, что акушерская койка должна работать в городе 300 дней, в сельской местности — 280 дней, а гинекологическая — в среднем 330—340 дней в году. Среднее число дней пребывания больной на койке составляет в акушерском отделении — 9,7, гинекологическом — 6,5. Основные показатели эффективности деятельности родильного дома: — удельный вес родов, принятых вне родильного дома (отношение числа родивших вне роддома к числу принятых родов); — медицинская помощь при родах (доля родов с медикаментозным обезболиванием от общего числа принятых родов в %); — удельный вес женщин с осложненными родами и частота осложнений в послеродовом периоде на 1000 родивших; — частота мертворождений (отношение числа родившихся мертвыми к числу всех родившихся живыми и мертвыми, умноженное на 1000);  — частота недоношенности (отношение числа родившихся недоношенными к общему числу родившихся, умноженное на 100); — заболеваемость новорожденных на 1000 (доношенных, недоношенных); — смертность новорожденных на 1000 (доношенных, недоношенных); — перинатальная смертность (отношение суммы числа родившихся мертвыми и числа умерших в первые 168 ч к числу родившихся живыми и мертвыми, умноженное на 1000); — материнская смертность (отношение числа умерших беременных, рожениц и родильниц (в течение 42 дней после родов) к числу родившихся живыми, умноженное на 100000.

41 Организация медицинской помощи сельскому населению, её особенност

Охрана здоровья жителей села является частью всего здравоохранения. Поэтому основные принципы, присущие здравоохранению в целом, характерны и для сельского здравоохранения. Однако в сельских условиях понятие доступности медицинской помощи не следует отождествлять с территориальным приближением, поскольку осуществить это не всегда представляется возможным. В связи с чем речь идет о такой системе, при которой было бы возможным оказание или организация оказания своевременной, адекватной и в полном объеме медицинской помощи. В настоящее время уровень стационарной медицинской помощи жителям села практически достиг уровня горожан. Одновременно уровень амбулаторно-поликлинической врачебной помощи у сельского и городского населения значительно отличается. Это же относится и к качеству медицинских услуг. Существующие различия в организации медицинского обслуживания сельского населения обусловлены: своеобразной системой расселения населения; малая плотность населения; сезонность сельскохозяйственного труда; значительная удаленность населенных пунктов друг от друга; снижение доли лиц трудоспособного возраста; увеличение удельного веса пожилых и старых в сельской местности; недостаточное развитие транспортных связей; На уровень и качество медицинской помощи сельскому населению также влияет: изношенность материально-технической базы сельского здравоохранения; высокая текучесть медицинских кадров; низкий уровень обеспечения сельских организаций здравоохранения современным медицинским оборудованием; несоответствие половины организаций здравоохранения санитарно-техническим нормам; снижение социальной защиты медицинского персонала. В связи с этим в республике функционирует трехэтапная система оказания медицинской помощи сельскому населению, которая предусматривает более высокий уровень специализированной помощи на последующем этапе по сравнению с предыдущим. Ведущим звеном первичной медико-санитарной помощи является сельский врачебный участок, объединяющий работу всех размещенных на его территории организаций здравоохранения: участковых больниц и амбулаторий, самостоятельных врачебных амбулаторий, фельдшерско-акушерских пунктов (ФАПы), фельдшерских здравпунктов, яслей-садов. В среднем на сельском врачебном участке проживают от 6 до 15 тысяч населения при радиусе обслуживания до 10 км. Участковые больницы подразделяются на 4-е категории по числу коек от 25 до 100. Развитая сеть мелких участковых больниц, игравшая положительную роль в течение продолжительного периода, сейчас уже не может выполнять в полном объеме предъявляемые к ним современные требования. Большинство из этих больниц не оправдывает себя с экономических, а в отношении качества и медицинских позиций. Большинство медицинских организаций на селе представлено врачебными амбулаториями и фельдшерско-акушерскими пунктами, работа которых осуществляется по принципу участковости. В республике проводится реорганизация здравоохранения на селе, предусматривающая создание территориальных округов (до 4 тыс. населения) из расчета 2-3-ех на каждый район. Медицинское обслуживание в отдельном округе будет возложено на врачебные амбулатории с числом врачебных должностей не менее двух. В их штате будут находится и фельдшера близлежащих ФАПов, выполняя свои функции под контролем врача. Согласно существующим нормативам район обслуживания ФАПа рассчитан на 700 жителей села и, как исключение, с учетом особенностей расселения возможно его функционирование при наличии 500 человек. В то же время нередки случаи, когда на ФАП приходится значительно меньшая численность населения. С учетом этого обстоятельства, а также материальной базы в индивидуальном порядке будет решаться целесообразность функционирования конкретного ФАПа. Предусматривается укрепление врачебных амбулаторий за счет перевода в амбулатории ВОП, оснащения современным оборудованием, обеспечения автотранспортом, телефонной связью, приданием им функций «скорой медицинской помощи». Радиус обслуживания одного округа может колебаться от 5 до 20 км в зависимости от местных условий. Главный врач амбулатории координирует деятельность других врачей района обслуживания, а также осуществляет руководство средним медицинским персоналом ФАПов, здравпунктов сельскохозяйственных предприятий и др. На уровне округа представляется важным существование выездной формы медицинского обслуживания для восполнения отсутствующих видов специализированной медицинской службы за счет врачей ЦРБ и ее поликлинического отделения. Выезд бригады специалистов должен производиться по заранее составленному графику с оповещением населения и с учетом сезонности сельскохозяйственных работ. Районные организации здравоохранения (II этап) Важная роль в оказании медицинской помощи сельскому населению принадлежит районному звену, имеющему в своем составе ЦРБ, номерные (горпоселковые) районные больницы; центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья; районные диспансеры и другие медицинские учреждения. Деятельность этих учреждений охватывает территорию с радиусом обслуживания примерно 40 км с таким расчетом, чтобы в течение одного часа была обеспечена транспортная доступность к любому населенному пункту. В ЦРБ оказывают помощь по 10-15 специализированным видам амбулаторно-поликлинической, скорой и стационарной медицинской помощи. Распространена практика организации межрайонных отделений специализированной и узкоспециализированной медицинской помощи для нескольких территориально приближенных районов. Возглавляет ЦРБ главный врач, который одновременно несет ответственность за деятельность всех организаций здравоохранения на территории района. ЦРБ осуществляет лечебно-профилактическую и организационно-методическую работу, контролирует и анализирует деятельность всех подразделений, имеющихся на сельских врачебных участках, обеспечивает население района скорой и неотложной медицинской помощью. Областные медицинские организации (III этап) Лечебно-профилактические организации областного уровня призваны обеспечить сельское население высококвалифицированной специализированной и узкоспециализированной медицинской помощью для восполнения тех профилей, которые отсутствовали на предыдущем этапе. К числу этих организаций относятся областная больница с консультативной поликлиникой; областные специализированные больницы; диспансеры; центры гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья и другие. Средняя мощность областных больниц составляет примерно 1000 коек при радиусе обслуживания 100 км, то есть в пределах 3-х часовой транспортной доступности. Экономические аспекты сельского здравоохранения Наиболее затратным видом в здравоохранении является стационарная медицинская помощь, на которую приходится наибольший удельный вес расходов. В то же время госпитальное лечение охватывает только 1/5 больных, обратившихся в поликлинику. Отсюда является резонным оптимальное использование коечного фонда. Практика свидетельствует о возрастании рациональности использования коек с укрупнением больниц. Так, расходы на 1 койко-день в участковой больнице на 3,0% больше, чем в ЦРБ. В отделениях восстановительного лечения (реабилитации) расходы в 1,5 раза меньше, чем в специализированных. Отсюда следует считать целесообразным дифференциацию отделений по интенсивности лечения (предварительное обследование, интенсивной терапии, специализированное лечение, долечивание, восстановительное лечение), а также перемещение стационарного лечения с сельских участковых больниц на районное звено. Контингенты сельского населения, подлежащие профилактическим осмотрам и диспансерному наблюдению К ним относятся: 1. Дети, подростки, беременные, пожилые и старые; 2. Лица профессий с неблагоприятными условиями труда (животноводы; механизаторы; работники коммунального хозяйства; пищевых объектов; лица, соприкасающиеся с ядохимикатами) 3. Лица в преморбидном состоянии; 4. Лица с хроническими заболеваниями; 5. Длительно и часто болеющие. Основные направления развития сельского здравоохранения 1. Совершенствование и укрепление ЦРБ – как основного звена в повышении качества и эффективности медицинской помощи жителям села 2. Создание территориальных округов с закреплением за ними врачебных амбулаторий и ФАПов с соответствующим обеспечением. 3. Развитие передвижных форм амбулаторной специализированной помощи. 4. Организация межрайонных специализированных отделений. 5. Широкое внедрение института врача общей практики.

1.  42 Медицинская помощь рабочим промышленных предприятий.

Медицинская помощь рабочим промышленных предприятий оказывается лечебно-профилактическими учреждениями в районе проживания специальными учреждениями — медико-санитарными частями и здравпунктами (врачебными и фельдшерскими), расположенными или на территории самих предприятий или в непосредственной близости от них.

Медико-санитарная часть. Медико-санитарная часть организуется на крупных предприятиях, это комплексное лечебно-профилактическое учреждение, в состав которого входят поликлиника, стационар, цеховые здравпункты. Медико-санитарные части предназначены для медицинского обслуживания рабочих и служащих промышленных предприятий и других организаций. Структура медико-санитарных частей может быть различной. Во многих медико-санитарных частях имеются ночные профилактории. Медико-санитарная часть может быть представлена поликлиникой без стационара. Медико-санитарные части могут быть открытого (обслуживают рабочих предприятия, членов их семей и часть населения, проживающего в районе расположения данной медсанчасти) и закрытого (обслуживают только рабочих данного предприятия) типов.

Медико-санитарная часть осуществляет:

квалифицированную и специализированную лечебно-профилактическую помощь в поликлинике и стационаре;

диспансерное наблюдение за определенными группами работающих;

проведение предварительных осмотров при поступлении на работу;

экспертизу временной нетрудоспособности;

анализ причин заболеваемости, травматизма, случаев профзаболеваний; проведение реабилитации больных (совместно с администрацией) ;

медицинский отбор нуждающихся в санаторно-курортном лечении;

совместно с администрацией и профкомом разработку комплексного плана санитарно-оздоровительных мероприятий;

подготовку санитарного актива.

Особое внимание уделяется диспансеризации: систематически проводятся профилактические осмотры работников предприятия для выявления лиц, страдающих теми или иными хроническими заболеваниями; изучаются условия труда непосредственно на рабочем месте для выявления профессиональных вредностей.

Здравпункт обычно входит в состав поликлиники или медико-санитарной части предприятия и не является самостоятельным лечебно-профилактическим учреждением. Здравпункты организуются непосредственно в крупных цехах, вблизи рабочего или строительного участка и т.д. Здравпункты бывают врачебные и фельдшерские. Медицинский персонал здравпункта оказывает доврачебную и первую врачебную помощь при травмах, отравлениях, внезапных заболеваниях; проводит необходимые процедуры, назначенные врачом поликлиники или медико-санитарной части (инъекции, перевязки и т.д.), измеряет температуру тела и артериальное давление; обеспечивает явку рабочих и служащих предприятия на диспансерный осмотр; осуществляет прививки; проводит санитарно-просветительную работу.

Медицинское обслуживание рабочих и служащих в медико-санитарных частях осуществляется по цеховому (участковому) принципу: к цеху прикрепляется врач-терапевт (цеховой врач), обслуживающий рабочих данного цеха.

Цеховой врач должен знать особенности технологических процессов производства в обслуживаемом цехе. В зависимости от характера производства и особенностей заболеваемости цеховой врач определенное число часов в неделю проводит в цехе, где знакомится с условиями труда рабочих. Проводит диспансерное наблюдение, медицинские осмотры, отбор на лечение в профилакторий, ведет санитарно-просветительную работу и т. д. Цеховые врачи принимают участие в разработке комплекса профилактических мероприятий, направленных на улучшение условий труда и быта работников предприятия.

Медико-социальная помощь рабочим промышленных предприятий предусматривает также широкое использование профилакториев (в том числе и ночных), санаториев-профилакториев, домов отдыха и т.д.

8. 43 Аборт как медико-социальная проблема.

В XX столетии искусственное прерывание беременности превратилось в глобальную проблему. Ежегодно число абортов в мире превышает 55 млн., из них около 20 млн. являются нелегальными. Во многих странах частота искусственного прерывания беременности равняется числу рождений или превышает его. Подсчитано, что примерно 70 тыс. женщин умирает ежегодно от осложнений аборта. К категории безусловного социального зла отнесены аборты, проводимые в неадекватных условиях, - так называемые небезопасные аборты, В развитых странах их частота составляет менее 2 на 10 тыс. женщин репродуктивного возраста, а в развивающихся странах она в 15 раз выше. Такой же уровень небезопасных абортов, по оценке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), отмечается на территории бывшего СССР. Ежегодно в мире эти аборты служат причиной смерти примерно 70 тыс. женщин.

Распространенность искусственного прерывания беременности в разных странах варьирует в широких пределах: от 5 - 20 в странах Западной Европы и Северной Америки, до 150 - 200 на 1000 женщин детородного возраста в некоторых странах Африки и Латинской Америки. Наиболее низки показатели (до 10,0) в Норвегии, Финляндии, Нидерландах, Бельгии, Швейцарии. В странах Восточной Европы аборт остается методом выбора планирования семьи.

Низкий уровень жизни и образования - главные причины высокой распространенности абортов, в том числе и незаконных, в развивающихся странах.

На международной конференции ООН по народонаселению и развитию в 1994 г. в Каире отмечалось, что «аборт не должен поощряться как ведущий метод планирования семьи и что любые меры или изменения в системе здравоохранения, связанные с абортом, могут решаться на национальном уровне только в соответствии с национальным законодательным регламентом. В тех обстоятельствах, когда аборт не противоречит закону, он должен быть безопасным для здоровья. Женщина должна иметь доступ к информации, к профессиональной медицинской помощи при решении вопроса об аборте». На Международной конференции работников научных и практических органов здравоохранения и адвокатов 50 стран мира по проблеме абортов, состоявшейся в марте 1996 г. в Амстердаме, было указано, что в результате абортов гибнет ежегодно до 100000 женщин, наносится серьезный ущерб здоровью еще большему их числу. В декларации этой конференции отмечено, что угрожающих жизни женщины осложнений в связи с абортом меньше в тех странах и регионах, где аборты являются легальными и доступными.

По числу абортов Россия занимает одно из первых мест в мире, совершается их более 3, 5 млн. в год, Внебольничные аборты составляют около 12%. За год от абортов умирают в стране 260 женщин почти полмиллиона приобретают осложнения, в том числе бесплодие; 20% новорожденных у женщин, ранее делавших искусственное прерывание беременности, имеют серьезные физические или психические отклонения.

В России в 80-е годы - первой половине 90-х годов XX века из всех возникающих беременностей 25 - 34% завершались родами, а около 70% - абортом. Затем последний показатель стал снижаться и в настоящее время составил 61,3%, что привело к положительной динамике в соотношении родов и абортов: 2,01 аборта на 1 роды в 1990 г, и 1,68 - в 2003 г, Указанная тенденция, с нашей точки зрения, является одним из немногих достижений постсоветского российского общества и его здравоохранения. Тем не менее, аборт в России продолжает оставаться ведущим методом планирования семьи.

Острой проблемой продолжают оставаться криминальные аборты, составляя по одним данным 20 - 40% от всех регистрируемых случаев прерывания беременности. Другие исследователи предполагают, что примерно половина абортов, производимых в мире, до сих пор делается нелегально. Распространенность криминального аборта трудно поддается изучению, так как большинство больных, поступающих в стационары, скрывают преднамеренное вмешательство и учитываются как внебольничные аборты невыясненной этиологии (происхождения). Как свидетельствуют материалы научных исследований, удельный вес внебольничных абортов колеблется от 15,8 до 80% от общего числа зарегистрированных абортов, К криминальным абортам чаще прибегают подростки, молодые женщины, не состоящие в браке, а также сельские жительницы. Ни одно оперативное вмешательство не сопряжено с такой опасностью для здоровья женщины, как аборт (легальный), не говоря уже о повышающейся в несколько раз опасности для здоровья и даже жизни женщины при производстве криминального аборта. Искусственное прерывание беременности (особенно первой) может привести к тяжелым, иногда необратимым последствиям. Здоровье человека относится к основополагающим человеческим ценностям, право на охрану здоровья - к основополагающим правам человека, зафиксированным в Декларации ООН от 1948 г. Здоровье - это не только медицинская, но в значительной мере (а может, и главным образом) социально-экономическая категория, которая определяется уровнем экономического развития общества, санитарной культурой населения, природными факторами, качеством и доступностью медико-социальной, правовой и реабилитационной помощи. Основными составляющими здоровья являются соматическое, физическое, психическое и репродуктивное здоровье.

Здоровье нации, прежде всего, определяется здоровьем лиц детородного возраста, их способностью к воспроизводству потомства и его качеством. Именно это обязательное условие развития человеческого общества обусловило необходимость выделения как одной из составляющих здоровья человека понятия «репродуктивное здоровье», которое было введено в 80-е годы (WHO Reproductive Health, 1984). Под репродуктивным здоровьем подразумевалось, что у людей есть возможность иметь доставляющую удовлетворение и безопасную половую жизнь и что у них есть возможность воспроизводить себя. Они вольны принимать решение о том, делать ли это, когда делать и как часто. Последнее условие предполагает право мужчин и женщин быть информированными о безопасных, эффективных, доступных и приемлемых методах планирования семьи, которые не противоречат закону, и иметь доступ к ним по их выбору. Кроме того, у женщин есть право на соответствующие услуги в области охраны здоровья, которые бы позволили им благополучно пройти через этап беременности и родов и родить младенца. В соответствии с предложенным Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1994 г. определением, репродуктивное здоровье - это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство и гармонию в психосоциальных отношениях в семье. Репродуктивное здоровье - приоритетная проблема для всех стран мира в области здравоохранения, однако, в отдельных государствах и регионах ее содержание значимо варьирует в зависимости от решаемых (или уже решенных) правовых, медико-социальных вопросов репродукции населения.

Для России на первое место выходит охрана репродуктивного здоровья в целом, так как большое число абортов и других негативных факторов отрицательно на нем отражается. Среди двенадцати основных факторов, определяющих репродуктивное здоровье, специалисты выделяют фактор «Законодательного обеспечения безопасности абортов».

Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан признают правомерным производство абортов не только по жизненным медицинским показаниям, но и по мотивам иного характера: желание женщины до срока 12 недель, социальные показания, реже - одно, чаще - их совокупность до срока беременности 22 недели.

Необходимо обратить внимание на то, что в настоящее время перечень социальных показаний был сокращен с 13-ти пунктов до 4-х. 11 августа 2003 года было принято Постановление Правительства Российской Федерации № 485 «О перечне социальных показаний для искусственного прерывания беременности», вследствие чего утратило силу Постановление Правительства Российской Федерации от 8 мая 1996 г. № 567 «Об утверждении перечня социальных показаний для искусственного прерывания беременности».

По данным наших исследований (в частности опроса врачей акушеров-гинекологов), прогнозы специалистов не утешительны. Так, например, по г. Ставрополю ежедневно проводится 50 - 60 операций по прерыванию беременности, из них 30% являются незаконными. Специалисты считают, что данное законодательное нововведение вызовет еще больший рост криминальных абортов (в 4-5 раз).

Желание прервать беременность, возможность его надлежащего воплощения зависит от глобальных отношений между обществом в целом и каждой отдельной личностью. Речь в этом случае идет о степени личной свободы каждого члена общества, о тех границах, в которых субъект может действовать самостоятельно, автономно и диспозитивно, не опасаясь применения государственно-правовых санкций. Кроме того, он должен быть уверен, что должная степень его свободы будет находиться под сенью государства, подкрепляемая наличием необходимого уровня развития медицинской техники и должным осуществлением медицинских услуг, в которых имеется потребность у членов общества.

У государства существуют свои демографические интересы, но личность имеет право самостоятельно выбирать - участвовать ей в репродуктивных процессах или постараться избежать этого участия. Каждая женщина имеет право на материнство, но этому праву должна корреспондировать государственная обязанность создания для этого всех необходимых условий. К тому же, прибегая к искусственному прерыванию беременности, женщина желает лишь отсрочить время наступления у нее материнства, воплотить его при последующих зачатиях. Абсолютное неприятие материнства стимулирует реализацию такой женщиной права на стерилизацию, также подтвержденное российскими законодательными актами. Ее проведение предусмотрено ст. 37 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Касаясь демографических интересов государства, следует отметить, что по данным Концепции демографического развития Российской Федерации на период до 2015 г., одобренной распоряжением Правительства РФ от 24.09-2001 г. № 1270-р, демографическая ситуация характеризуется массовым распространением малодетности (1-2 ребенка в семье), ростом внебрачной рождаемости (каждый четвертый ребенок в 2000 г. рождался вне брака). Причиной депопуляции в Российской Федерации является также сверхсмертность людей трудоспособного возраста. При сохранении современного состояния здоровья и уровня смертности населения из числа россиян, достигших в 2000 г. 16 лет, доживут до 60 лет лишь 58% мужчин. По итогам переписи 2002 года населения Российской Федерации, численность населения РФ составляет 145, 2 млн. человек (106,4 млн, городские жители, 38,8 млн, сельские жители), где средний возраст населения страны 37,7 лет (табл. 1.1).

Прогноз населения Российской Федерации составлен подобно всем демографическим исследованиям, в двух вариантах - пессимистическом и оптимистическом. Согласно первому, численность населения России к 2050 году составит всего 83 млн. 100 тыс. человек, по второму - 107 млн. 300 тыс. Однако аналогичный прогноз Госкомстата России еще более неутешителен: при худшем развитии ситуации через полвека россиян останется всего 77 млн. 162 тыс., а при хорошем развитии ситуации - 122 млн. 634 тыс.

По данным доклада «О развитии человеческого потенциала в Российской Федерации», подготовленным в рамках Программы развития ООН, население Российской Федерации действительно умирает с большей скоростью и в более ранних возрастах, чем во всех развитых странах, а рождаемость, хотя и несколько возросла в последние годы, как не обеспечивала даже простого воспроизводства населения, так и не обеспечивает. Так, на 100 женщин приходится 127 детей, это почти в 2 раза ниже, чем необходимо, для того чтобы население РФ хотя бы не уменьшалось. Решение такой задачи, как сокращение смертности, во многом зависит от государства, его политики в области здоровья нации. Этот вопрос напрямую связан с проблемой абортов и наиболее тесно связан с проблемой незаконного производства абортов, так как они влекут за собой наибольшее количество осложнений, а также являются одной из основных причин материнской смертности. Решение подобных «эпидемических» проблем - а в России смертность достигла размеров эпидемии - требует государственных мер.

Еще одна проблема, связанная с производством аборта, в частности его незаконным производством, требующая неотложного нормативного регулирования, обусловлена во многом прогрессом в области здравоохранения и активным распространением новых методик лечения, с одной стороны, а с другой, коммерциализацией медицинской деятельности и коммерческого использования биологического материала. Эта проблема использования фетальных тканей, то есть биологических остатков эмбрионов и плодов, извлеченных во время искусственного прерывания беременности.

Данные медицинские манипуляции носят «околоабортный» характер, порой способствуя и порождая противоправное прерывание беременности, И даже выполненное юридически и технически безупречным способом искусственное прерывание беременности может иметь неблагоприятные противоправные последствия.

В качестве примера приведем следующие данные, опубликованные в специальных медицинских изданиях. В Вестнике Российской Академии медицинских наук была опубликована статья «Использование нейротрансплантации в лечении болезни Паркинсона», Российская научно-исследовательская группа авторов статьи включена в Европейскую программу по клинической нейротрансплантации и с 1995 года финансируется Европейской комиссией BIOMED.

Целью нейротрансплантации является компенсация дефицита дофамина в стриарной системе головного мозга, наблюдаемого у человека при болезни Паркинсона, путем пересадки в эту область тканей эмбриона. Эмбриональный материал для таких манипуляций получали во время проведения медицинских абортов в гинекологических отделениях и клиниках Москвы по согласованию с их администрацией. Были разработаны строгие критерии отбора женщин-доноров, не менее строго осуществлялся визуальный контроль получения эмбрионального материала. Оценивали жизнеспособность эмбриона по его подвижности, исключали пороки развития, контролировали положение трубки - кюретки по отношению к эмбриону в процессе взятия материала.

Для каждой трансплантации получали 3-4 нетравмированных или минимально травмированных эмбриона в возрасте 6-9 недель с полностью сохранным мозгом. Затем из мозга эмбрионов выделяли вентральный мезэнцефалон, измельчали его до миллиметровых кусочков и готовили суспензию из нервной ткани, которую и использовали для нейротрансплантации.

Медицинские результаты обнадеживающие. Авторы не без гордости сообщают о том, что материалы их работы доложены на двух совещаниях по клинической нейротрансплантации в Брюсселе и Амстердаме. Не сообщают только авторы о стоимости подобных медицинских методик для пациентов не у нас в стране, не за рубежом. А за рубежом стоимость подобных операций по нейротрансплантации эмбриональных тканей составляет многие сотни тысяч долларов, и позволить ее проведение могут лишь очень обеспеченные люди. По данным прессы, в разное время пациентами фетальной хирургии были Фрэнк Сииатра, Марлен Дитрих, Жаклин Онасис, Лиз Тейлор, Фидель Кастро, Ричард Никсон, Рональд Рейган, Джон Рокфеллер и многие другие.

Помимо соблюдения этических норм получения и использования эмбрионального материала, необходимо соблюсти и законодательные установки. Зарубежное законодательство имеет достаточно разработанную базу для проведения трансплантационных манипуляций, как впрочем, и для проведения репродуктивных медицинских вмешательств, приняты законодательные акты, запрещающие генетические манипуляции с человеческим материалом, клонирование человека.

В российском уголовном праве вопросам неправомерной трансплантации посвящена ст. 120 УК РФ «Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации». Производство трансплантации регулируется Законом РФ «О трансплантации органов и (или) тканей», принятым в декабре 1992года. Донорство, переливание крови и ее компонентов урегулировано Законом РФ «О донорстве крови и ее компонентов».

Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» не распространяется на органы, их части и ткани, имеющие отношение к процессу воспроизводства человека, включающие в себя репродуктивные ткани, а также кровь и ее компоненты. Несмотря на принятые законы, регламентирующие трансплантацию органов и тканей человека, остался правовой пробел, который не может быть восполнен деонтологическими и этическими нормами, и требует немедленного законодательного решения. Требуют детальной законодательной проработки изъятие и трансплантация фетальных (эмбриональных) тканей абортированных плодов, трансплантация эмбриональных клеток, генетические манипуляции с соматическими и репродуктивными тканями. То, что эмбриональные, фетальные и репродуктивные ткани изъяты из нормативного регулирования, способствует активному распространению трансплантации и коммерческому использованию этих тканей вне правового поля. При искусственном прерывании беременности наблюдается страшная закономерность - чем больше срок беременности, тем большее количество плодного материала, пригодного для дальнейшего коммерческого терапевтического использования, можно получить. Одним из мотивов принятия женщиной решения о прерывании беременности может явиться возможность использования тканей ее внутриутробного плода, в том числе и на коммерческой основе. Но гораздо большую криминологическую опасность, по нашему мнению, может представлять принуждение к прерыванию беременности для получения абортного материала. Объемы использования фетальных тканей в медицине все увеличиваются.

Приведем следующий пример: при удалении матки (гистерэктомии) у женщины развиваются патологические вегетоневротические расстройства, связанные с ранним климактерическим синдромом. Таким женщинам показана гормональная терапия. Гинекологи публикуют следующие результаты работы; «При категорическом отказе пациентки от заместительной гормональной терапии, а также в связи с индивидуальной непереносимостью к препарату в качестве альтернативного способа лечения вегетоневротических расстройств после гистерэктомии мы провели терапию эмбриональными тканями. З.М. Алиханова успешно осуществила терапию эмбриональными тканями у таких больных. По данным автора, механизм лечебного эффекта фетального материала объясняется восполнением дефицита женских половых стероидов за счет введения их извне, а продолжительность позитивного эффекта обусловлена внежелезистым синтезом необходимых гормонов из их предшественников, которыми богат фетальный (эмбриональный) материал». И далее сообщают: «По разработанной в институте технологии для трансплантации использовали ткани и клетки различных отделов коры головного мозга, таламуса, гипоталамуса, гипофиза, печени, плаценты, мезенхимы плодов 17 - 19-недельной гестации, полученные в результате медицинских абортов от здоровых женщин в возрасте от 15 до 40 лет. Состав фетальной ткани для введения определяли гистологическим строением удаленных органов. Клеточную взвесь вводили в условиях операционной трижды с промежутком 6, 12 и 18 месяцев подкожно в ягодичную область».

В вышеприведенном примере использовался микст - смесь тканей. Но в определенных случаях возникает необходимость использования гистологически однородного фетального материала, например, только тканей головного мозга, эндокринной системы или печени. Современные возможности медицины позволяют делать операции на еще не родившемся ребенке, а, значит, возможно изъятие фетальных тканей, в том числе и жизненно важных для внутриутробного организма, у еще не родившегося плода. Проблема уголовной ответственности за дородовую гибель плода не разрешена в действующем Уголовном кодексе.

С учетом проблем, проанализированных выше, считаем необходимым распространить нормы Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» на органы, их части и ткани, имеющие отношение к процессу воспроизводства человека, включающие в себя репродуктивные ткани (яйцеклетку, сперму, яичники, яички и эмбрионы), а также предлагаем дополнить ч, 1 ст. 120 УК РФ «Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации» следующим образом;

1. Принуждение к изъятию органов или тканей человека, в том числе репродуктивных и эмбриональных тканей для трансплантации или донорства, совершенное с применением насилия либо угрозой его применения, - наказывается.

На основании всего вышесказанного ясно, сколь актуальными и острыми продолжают оставаться морально-этические проблемы аборта. Указанные проблемы многие годы с не спадающим накалом страстей обсуждаются на Западе. По мнению американского социолога Дж. Макмехена, уделяющего много внимания проблеме аборта, противники аборта часто защищают свою позицию, утверждая, что плод - это человек, личность (следовательно, аборт есть убийство человека, гомоцид). Как пишет Макмехен, сторонники аборта, в свою очередь, выдвигают следующие аргументы:

- потребности плода никаким образом не связаны с долгом беременной женщины по его жизненному обеспечению;

- беременная женщина не имеет никаких моральных обязательств по отношению к плоду;

- убивая плод, женщина не отнимает у плода нечто, что могло бы существовать независимо от нее;

- женщина не обязана сохранять плод любой ценой;

- женщина, делая аборт, не убивает плод, а дает ему умереть;

- лишение плода жизни не является безусловным моральным злом, как и наделение жизнью не является безусловным добром.

О непростом отношении граждан к процедуре аборта в развитых странах можно судить по громкому делу, всколыхнувшему общественность в январе 1999 г. когда в Орегоне (США) состоялся суд над авторами Интернет сайта «Файлы Нюрнберга». Сайт был открыт с предложением вести нечто похожее на Нюрнбергский процесс по отношению к докторам, практикующим аборты. Всем желающим предложили сообщать адреса клиник и фамилии докторов и медицинских сестер, производящих аборты, информировать о судьях и политиках, лоббирующих принятие законов, поддерживающих аборты. Началом практических действий против указанных на этих страницах лиц стало убийство в октябре 1998 г. доктора Б. Салерьяна. После этого многие из упомянутых на том же сайте медицинских работников стали изменять маршрут при поездке на работу, носить бронежилеты, вставили в окна пуленепробиваемые стекла.

Морально-этические проблемы аборта не менее остро стоят и в Российской Федерации, но, к сожалению, гораздо реже, чем на Западе, привлекают внимание общественности.

Проблема аборта всегда стояла в центре дискуссий по вопросам морали. Отчетливо прослеживаются противостояние религиозной и либеральной концепций на допустимость аборта и четкость позиций медицинской этики. Ключевыми здесь являются следующие вопросы: оправдан ли аборт, не является ли это убийством и обладает ли оплодотворенная яйцеклетка, эмбрион правом на жизнь?

В религиозной морали сложились различные точки зрения, но их объединяет отрицательное отношение к аборту. Условно можно выделить крайнюю (католики, буддисты) и смягченную (протестанты, англиканская церковь, православие, ислам) антиабортные позиции. Католическая церковь руководствуется тезисом Ватикана, согласно которому жизнь, начинающаяся с оплодотворения яйцеклетки, не является жизнью матери или отца - это жизнь нового человеческого существа. Оно никогда не могло бы стать человеческим существом, если бы уже не было им. Другим аргументом католической церкви является тезис: человеческое тело не имеет обезличенного характера, а представляет собой единство со своим индивидуальным Я. С католической точки зрения, можно сказать не только «у меня есть тело», но и «я есть мое тело», потому что тело и дух образуют одну субстанцию, единое целое. Следующий тезис сформулирован исходя из ценности человеческого тела: физическая жизнь - основополагающая ценность по сравнению с другими, пусть даже и превосходящими ее по своему достоинству (свобода, солидарность и т.д.), потому что все они возможны только при физическом существовании человека. Буддизм также отличает крайне непримиримое отношение к аборту, ибо одна из центральных идей буддийской этики: не отнимай ничьей жизни, будь то человек или животное. Сторонники крайней позиции не признают каких-либо исключений и смягчающих обстоятельств - будь они связаны с медицинскими показаниями или с тем, что беременность наступила в результате изнасилования. Ребенок не несет ответственности за обстоятельства, при которых произошло зачатие, а, следовательно, не должен страдать и нести такое наказание, как лишение жизни.

К сторонникам так называемой смягченной абортной позиции в религиозной морали можно отнести представителей православной, протестантской и мусульманской религии. Подчеркнем, что названные конфессии выступают против аборта, но признают наличие исключительных случаев (медицинские показания, наступление беременности в результате изнасилования).

Православная церковь признает человеческое достоинство за эмбрионом на любой стадии развития. «Тот, кто будет человеком, уже человек», - утверждал Тертуллиан еще на рубеже II - III в. н.э. «У нас нет различия плода образовавшегося и еще не образованного», - писал св. Василий Великий (IV в.) в 1-м Каноническом послании, включенном в Книгу правил православной церкви. Исходя из этого, православная церковь понимает намеренный аборт на любой стадии беременности как убийство, как преступное посягательство на священный дар человеческой жизни, Вместе с тем рассмотрение вопроса об аборте морально приемлемо в случаях, когда развитие плода подвергает опасности материнскую жизнь. В данной ситуации наивысшей ценностью выступает именно сохранение жизни. Однако подобное предпочтение жизни матери перед жизнью плода попадает в разряд «невольных грехов», когда признается вред содеянного, но персональная вина личности смягчена. В этике ислама отношение к аборту определяется через моральный и правовой статус эмбриона, В аяте 228 второй суры Корана написано, что разведенная женщина не может снова выйти замуж раньше, чем через 90 дней, что позволяет избежать сомнений относительно отцовства. Овдовевшей женщине следует по той же причине ждать 130 дней (4 мес. 10 дней), прежде чем снова выходить замуж. Следовательно, устанавливая сроки от 90 до 130 дней, Коран косвенным образом определяет период, в течение которого зародыш приобретает статус человеческой личности. Исходя из этих положений и основываясь на предании о пророке Мухаммеде, согласно которому Аллах вдохнул «аль рух» (душу) в зародыш в 3 мес. и 1 нед. можно сделать вывод, что о зародыше как о человеческой личности можно реально говорить на 100-й день беременности. Отсюда полагаемое моральное «оправдание» аборта, возможного по медицинским показаниям. Отличием ислама является отсутствие института священнослужителей, следовательно, ответственность за принятие решения ложится на самого верующего. Наличие в исламе понятия «иджтихад» (способность и право интерпретировать) разрешает верующему мусульманину самому осмыслить возникающие проблемы. Отсюда возникает возможность менять свое отношение к аборту с учетом новых обстоятельств, возникающих в связи с достижениями медицины, биологии, биотехнологии.

Гражданская или общественная мораль безусловно отражает в себе моральное противостояние по проблеме аборта различных религиозных конфессий, В то же время она все больше опирается на так называемые реальные, демократические ценности, в основе которых лежат автономия и самоопределение личности, право и свобода выбора на согласие и отказ от медицинского вмешательства. Наиболее приемлемая аргументация, обосновывающая право женщины на аборт, предоставлена в документах Международной федерации планирования семьи. В них говорится о «двойной стратегии». Даже при доступности сексуального просвещения и современных средств контрацепции современная женщина должна иметь право на адекватный, гуманный, безопасный и легальный аборт-Большое внимание проблеме аборта всегда уделяла медицинская этика. Это объяснялось в первую очередь тем, что после принятия решения сделать аборт (аборт сам по себе оскорбляет нравственные чувства, так как изначально является уничтожением живого) женщина обращается к врачу. Отнюдь не случайно в клятве Гиппократа есть следующая фраза: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно же я не вручу никакой женщине абортивного пессария».

Движение за демократические права, последствия научно-технической революции, глобальные проблемы современности заставили представителей медицинской профессии по-новому взглянуть на обсуждаемую проблему. Не отказываясь от гуманистических принципов священности человеческой жизни с момента ее зачатия, современная медицинская этика ставит врача перед необходимостью выбора: сохранить беременность или преднамеренно прервать ее. В канонах классической этики этот выбор был однозначно отрицательным. В ряде международных деклараций во второй половине XX столетия, в том числе принятых представителями медицинских профессий, определено отношение к этой проблеме через следующие принципы: уважение прав и достоинства личности; уважение к человеческой жизни с момента зачатия; уважение к разным нравственным и религиозным позициям.

Примечательно, что в соответствии с современным пониманием вопроса (Декларация о медицинских абортах, г. Осло) врачу предоставляется право отказаться от производства аборта (если его личные убеждения не позволяют ему рекомендовать или осуществить это действо), перепоручив пациентку компетентному коллеге. Эти положения нашли свое отражение, как в отечественном законодательстве, так и в «Этическом кодексе российского врача».

В заключение в качестве аргумента, примиряющего точки зрения религиозной, либерально-общественной и медицинской этики на моральную составляющую проблемы аборта, приведем слова известного специалиста в области медицинской этики А.Я. Иванюшкина: «Решение об аборте - это всегда трудный, мучительный моральный выбор. Женщина (супружеская пара), делая такой выбор, стремится избежать «большего зла». Однако (даже во имя профилактики «большего зла») всегда остается злом и обязательно причиняет боль человеческой душе. Эта боль (чувство вины, нередко - раскаяния) свидетельство нравственного здоровья людей. А сама проблема искусственного аборта всегда будет оставаться открытой моральной проблемой». На наш взгляд, этическая, моральная, социальная, медицинская и правовая стороны проблемы аборта, указывают на сложность и неоднозначный характер данной проблемы, так как при любом решении, как запрета, так и разрешения абортов, всегда будут оставаться противники принятого решения. Поэтому для грамотного и наиболее оптимального разрешения данного вопроса необходимо ее всестороннее и глубокое изучение. Мы согласны с мнением российского законодателя о разрешении производства абортов по социальным и медицинским показаниям, но, на наш взгляд, для предотвращения производства незаконных абортов необходимы меры государственного воздействия, профилактические меры.

В целях улучшения здоровья женщин, снижения гинекологической заболеваемости первоочередной задачей является профилактика и уменьшение числа абортов. Общее число осложнений после аборта = 30%. Свыше 50% случаев вторичного бесплодия, обусловлено заболеваниями возникшими после аборта. Осложнения во время беременности встречается в 2 раза чаще у женщин имеющих в анамнезе аборт.

В последние годы в нашей стране как метод регуляции рождаемости находит большое применение метод прерывания беременности путем вакуум аспирации (мини-аборт) из-за меньшей травматичности и относительно редких осложнений, хотя удельный вес мини-абортов к общему числу абортов, производимых в России в 1995 году, составил всего 26,1%, что является косвенным показателем поздней обращаемости женщин к врачу по поводу нежелательной беременности.

В качестве профилактики: контрацептивы, стерилизация, санитарно-профилактическое просвещение.

1. 44 Экономика здравоохранения. Понятие, задачи, значение для отрасли.

Современная структура экономической науки в целом включает в себя ряд крупных разделов.

Первый раздел составляет экономика как базовая фундаментальная науч­ная дисциплина. Экономическая теория - «экономикс», является родона­чальницей всех других направлений научных исследований.

Второй раздел составляют отраслевые экономические науки (конкретные экономики). Их задача - исследовать особенности экономических процессов в отдельной отрасли или группе отраслей хозяйства. Экономика здравоохранения, как научная дисциплина, относится ко второму разделу.

Третий раздел включает прикладные экономические науки, рассматри­вающие проблемы отдельных практических задач, общих для всех отраслей хозяйства. К ним относятся: бухгалтерский учет, финансы, кредит, управ­ление (менеджмент), и т.д.

Четвертый раздел составляют специальные экономические науки, разви­вающиеся на стыке экономики и различных гуманитарных и естественных на­ук. Например, экономическая география, экономическая история, экономическая статистика, хозяйственное право и др.

Прикладные экономические науки привлекаются для экономических исследований здравоохранения на микроуровне, а специальные - для исследований на макроуровне.

^ Объект исследования дает экономике здравоохранения медицин­ская деятельность, которая осуществляется в определенных организационно-хозяйственных формах.

У экономической теории экономика здра­воохранения заимствует понятия, методологию познания законов социально-экономического развития общества.

У гуманитарных наук экономика здравоохранения воспринимает определенную идеологию, мировоззрение.

Экономика здравоохранения исследует хозяйственные формы медицин­ской профессиональной деятельности. Пpофессиональная стоpона деятельности человека в здpавоохpанении представляет собой содеpжательный аспект медицинской деятельности

^ Экономика здравоохранения - комплекс экономических знаний о формах, методах, результатах хозяйственной деятельности в области здравоохранения.

Предметом экономики здравоохранения являются экономические отношения, объективно складывающиеся и возникающие в процессе оказания меди­цинской помощи, то есть профессиональной медицинской деятельности.

В зависимости от того, на каком уровне, внутри системы здравоохранения или вне ее, рассматриваются экономические отношения, они могут быть разде­лены на макроэкономические, мидиэкономические и микроэкономические.

На макроэкономическом уровне отношения складываются в рамках на­циональной экономики в целом и, прежде всего, в тех отраслях, которые непо­средственно связаны со здравоохранением (таких отраслей насчитывается около тридцати). Таким образом, макроэкономика рассматривает взаимодейст­вие системы здравоохранения с государством и обществом в целом и с други­ми отраслями хозяйства.

Макроэкономический уровень предполагает универсальные законы политического и социально-экономического устройства общества, генеральные принципы осуществления уставной деятельности медицинских организаций в существующей экономической системе.

На мидиэкономическом уровне исследуются хозяйственные связи внутри системы здравоохранения, как отрасли экономики, состоящей из целого ряда подотраслей, производств и специализаций, связанных решением одной функ­циональной задачи - охраны и укрепления здоровья населения.

Микроэкономический уровень охватывает деятельность каждого отдель­ного лечебно-профилактического учреждения, предприятия, его звеньев и структур.

На микроэкономическим (практическом) уровне реализуются конкретные закономерности, связанные с существованием медицинской деятельности: финансирование, ценовой механизм, основы заработной платы, инвестиционной и инновационной поли­тики, особенности медицинского труда. Управление трудом, оценка реального трудового вклада и эффективности труда медицинских работников, оплата и стимулирование труда персонала в соот­ветствии с его качеством и результативностью являются одними из самых важных проблем микроэкономического анализа в здравоохра­нении.

^ Общая цель экономики здравоохранения - это изучение экономических отношений и хозяйственных контактов, объективно возникающих в процессе осуществления медицинской профессиональной деятельности.

В рамках дан­ной общей цели можно выделить конкретные задачи, стоящие перед экономи­кой здравоохранения, которые можно объединить в несколько проблемных групп.

^ Первая группа задач определяет, какие услуги здравоохране­ния, кому и с использованием каких организационно-правовых форм надо ока­зывать. В плане решения этих проблем экономика здравоохранения рассмат­ривает условия и методы хозяйствования на всех стадиях лечебно - профилактического процесса. Прежде всего, необходимо выявить: состав по­тенциальных пациентов, структуру их потребностей в медицинских услугах, финансовые возможности и в зависимости от этого определить хозяйственный тип своей профессиональной деятельности. В конечном итоге, важно опреде­лить, какое медицинское учреждение в каждом конкретном случае организо­вывать целесообразнее всего. Например, учреждение, решая вопрос о предоставле­нии новой услуги населению (массаж, проведение ультразвуковых исследова­ний, косметологические услуги и др.), должна определить потребность в этих видах услуг, порядок привлечения пациентов (реклама, договор с другими медицинскими учреждениями, промышленными предприятиями и т.д.), поря­док оказания услуг (платные услуги, услуги по договорам обязательного или доб­ровольного медицинского страхования).

^ Вторая группа задач охватывает исследование ресурсной базы опреде­ленного вида медицинских услуг. В связи с этим экономика здравоохранения занимается изучением факторов хозяйственной деятельности в медицине (исследование материально-технической базы, выявление структуры подлежащих использованию ресурсов, определение состава и процентного соотношения основных и оборотных средств медицинского учреждения, особенностей их применения). Решается вопрос о кадровом обеспечении деятельности медицинского учреждения, определяется структура трудовых ресурсов и эконо­мические формы привлечения квалифицированных специалистов к работе (трудовое соглашение, контракт, основное место работы или работа по со­вместительству, уровень оплаты труда и т.д.).

^ Третья группа задач связана с оплатой оказываемых услуг. Экономика здравоохранения использует различные возможности и виды инвестиционного процесса в данной отрасли. Свои средства в обеспечение функционирования и развития здравоохранения вкладывают следующие группы инвесторов:

- государство;

- страховые медицинские организации;

- сами пациенты.

Этим трем группам инвестиционных источников соответствуют и системы фи­нансирования здравоохранения:

- бюджетная;

- страховая;

- частная.

С внедрени­ем системы обязательного медицинского страхования, в Российской Федерации сформирован механизм смешанного бюджетно-страхового фи­нансирования здравоохранения.

^ Четвертая группа задач предопределяет ожидаемые результаты профессиональной и экономической деятельности. При этом необходимо иметь представление об экономической оптимиза­ции, т.е. путях рационального использования:

- фак­торов медицинского труда;

- денежных средств;

- привлеченных работников различных специальностей и квалификации.

^ Пятая группа задач связана с определением полученного (фактического) результата деятельности лечебно-профилактического учреждения. Несмотря на всю неопределенность и непредсказуемость здравоохранения, подсчитать фактиче­ские результаты все же представляется возможным. Для этого экономика здра­воохранения занимается разработкой экономической нормативной базы отрас­ли.

Эта нормативная база используется в следующих целях:

- во-первых, для определения стартовых условий функционирования того или иного лечебно-профилактического учреждения;

- во-вторых, для анализа текущего финансово-экономического положения конкретного медицинского учреждения или част­нопрактикующего врача;

- в-третьих, система показателей применяется не толь­ко для фиксации экономического положения в каждый данный момент, но и для контроля за динамикой изменения тех или иных параметров деятельности медицинского учреждения;

- в-четвертых, такой же анализ может быть осущест­влен применительно к отрасли в целом, подотрасли или региону;

- в-пятых, зная содержание анализируемых показателей, имея представление о методике расчетов, можно в целом определить изменение в состоянии здоро­вья населения или группы пациентов и осуществить социально-экономические коррективы.

^ Шестая группа задач состоит в управлении экономическими процессами в медицинских учреждениях. Экономическая деятельность должна быть управляемой и заключается в степени и условиях управляемости, а также в методах осуществления управленческой деятельности.

^ Седьмая группа задач рассматривает такие вопросы, как спрос, предложение и ценообразование в области медицинских услуг, медицинский маркетинг, реклама, экономическая эмблематика (товарные знаки, фирменные наименования, символы и т.п.), психоло­гия потребителя и целый ряд других чрезвычайно важных вопросов.

Методы экономики здравоохранения. Экономика здравоохранения использует широкий спектр методов позна­ния:

1. Анализ и синтез.

2. Математические и статистические.

3. Балансовый.

4. Прогнозирование.

5. Экспериментальный.

Анализ и синтез. В процессе анализа мышление идет от общего к частному, то есть происходит расчлене­ние исследуемого явления на его составляющие части и стороны. Синтез подразумевает интеграцию частных понятий, свойств в общее, для выявления наиболее существенных закономерностей.

^ Математические и статистические методы помогают вскрыть количественную связь экономических переменных. Вскрывая количественные изменения процессов, экономика здравоохране­ния исследует и переход количества в новое качество. Математический и статистический анализ только тогда вскрывает реаль­ные отношения, когда он тесно связан с качественным содержанием анализи­руемого предмета.

^ Балансовый метод представляет собой совокупность приемов экономи­ческих расчетов. Они используются для обеспечения строго определенного количественного соотношения между какими-либо составляющими, например: между потребностями и возможностями их удовлетворения (в том или ином виде медицинских услуг, медицинской технике, финансовых ресурсах); между доходной и расходной частями бюджета и т.д.

^ Метод прогнозирования представляет научное предвиде­ние наиболее вероятных изменений состояния отрасли здравоохранения, по­требности общества в медицинских услугах, производственных возможностей медицины, направлений технического прогресса отрасли и т.д. Прогнозирова­ние является предварительной стадией работы. Это позволяет предвидеть про­блемы, которые потребуется решить для достижения каких-либо целей.

Экспериментальный метод представляет собой поиск тех или иных форм повышения эффектив­ности системы здравоохранения на примере нескольких регионов или отдель­ных медицинских учреждений и имеет большое практическое значение.

1. 45 Планирование здравоохранения. Основные методы планирования. Определение потребности в кадрах для организаций здравоохранения.

Одной из важных и сложных проблем здравоохранения является планирование медицинской помощи населению. План здравоохранения - это составная часть государственного плана экономического и социального развития страны и направлен на наиболее рациональное и эффективное использование материальных, трудовых и финансовых ресурсов здравоохранения, как важней шей отросли народного хозяйства.

В условиях перехода к рыночной экономике планирование приобретает рекомендательный характер.

Общественное здоровье и здравоохранение Стомат. ф-т

Основными принципами планирования здравоохранения в России в настоящее время являются:

1. Направленность здравоохранения на достижение конкретных результатов в улучшении здоровья граждан, реализацию заданий Национальной нрофаммы укрепления здоровья;

2. Адекватность финансовых ресурсов здравоохранения для выполнения этой программы

3. Обеспечение социальной справедливости и доступности помощи при реализации государственных гарантий

4. Высокая эффективность использования ресурсов при реализации государственных гарантий за счет оптимизации структуры, объема и технологий медицинской помощи

5. Политическая приемлемость принципов организации системы здравоохранения

6. Приемлемый уровень административных расходов

7. Обеспечение внедрения современных медицинских технологий с высокой эффективностью

Народнохозяйственные планы подразделяют на территориальные и отраслевые. Планы здравоохранения являются прежде всего отраслевыми. По срокам исполнения планы делятся на текущие и перспективные. Текущие планы рассчитаны не 1 год и являются составной частью перспективных планов.

Основные методы планирования:

1. Аналитический метод - используется для оценки исходного и достигнутого уровней при составлении плана и анализе его выполнения. С помощью аналитического метода определяется обеспеченность населения медицинским персоналом, больничными койками, вычисляются объемы медицинской помощи

2. Сравнительный метод — составная часть аналитического, дает возможность определить направление процессов развития, например, заболеваемости, смертности и т.д.

3. Балансовый метод — дозволяет вскрыть намечающиеся диспропорции вовремя выполнения плана, например, балансы подготовки кадров и роста сети лечебно-профилактических учреждений.

4. Нормативный метод - применяется при составлении любого плана, основанного на использова'нии балансового метода. Так, при планировании здравоохранения используются нормы и нормативы потребности населения в медицинской помощи, нормы нагрузки врачей и среднего медицинского персонала.

5. Экономико-математические методы - применяются при необходимости научно обосновать оптимальные варианты плана.

План здравоохранения состоит из следующих основных разделов:

а) сеть медицинских учреждений;

б) потребность в подготовке кадров для учреждений здравоохранения;

в) капитальное строительство;

г) капитально-техническое обеспечение учреждений здравоохранения;

д) бюджет здравоохранения.

При формировании плана учреждения здравоохранения органы управления направляют следующие исходные данные:

1. Контрольные цифры (численность и состав населения, объем выполняемых учреждением медицинских услуг, показатели технического оснащения учреждения, показатели социального развития населения)

2. Государственный заказ (выдается на ввод в действие новых объектов, реконструкцию, техническое обновление действующей сети медицинских учреждений за счет государственных средств и капитальных вложений)

3. Долговременные экономические нормативы (нормативы бюджетного финансирования, нормативы образования фондов заработной платы и фондов материального стимулирования и др.) - должны обеспечить связь общественных интересов с интересами медицинского учреждения

4. Лимиты устанавливают предельные размеры государственных централизованных капитальных вложений, объемов строительно-монтажных работ, централизованно распределяемых материальных ресурсов.

Для расчета необходимого количества врачебных должностей е амбу-латорно-поликлинической сети необходимо знать нормативы потребности в посещениях по специальности, численность населения и функции врачебной должности.

Функция врачебной должности (Ф) обусловлена тремя элементами:

Б - нормой нагрузки врача на 1 час приема в поликлинике и 1 час работы на дому

С - число часов работы по графику на приеме и по обслуживанию на дому

Г - числом рабочих дней в году

Ф = (Б х С х Г)амб. + (Б х С х Г) дом.

Расчет плановой функции врачебной должности проводится раздельно по специальностям, так как нормы нагрузки на врача на 1 час приема, помощи на дому, график работы и число рабочих дней в году у врачей различных специальностей неодинаковы.

Число необходимых врачебных должностей (В) можно получить по формуле:

В = (Л х Н) / Ф

Л — норматив количества посещений на одного жителя в год по специальности;

Н — численность населения.

При планировании стационарной помощи сначала формируют сеть больничных учреждений, а затем рассчитывают кадры. За основу норматива при определении потребности в стационарной помощи принято считать уровень госпитализации на 1000 жителей.

Общественное здоровье и здравоохранение Стомат. ф-гп

Потребность населения в стационарной помощи в целом и по отдельным специальностям можно определить по следующей формуле:

К = (АхРхК)/(Дх 100)

К — необходимое число среднегодовых коек на 1000 жителей; Л —уровень обращаемости (заболеваемости) на 1000 населения; Р — процент госпитализации или процент отбора на госпитализацию из числа обратившихся;

К — средняя длительность пребывания больного на койке; Д — среднегодовая занятость койки. Планирование можно считать одним из принципов организации медицинской помощи. Оно является важнейшей функцией управления здравоохранением. В условиях перехода на новые экономические принципы хозяйствования планирование теряет свои обязательные централизованные функции, приобретает рекомендательный характер, сводится к прогнозированию, составлению различного рода программ по охране здоровья населения и окружающей среды. Планирование должно быть сосредоточено на рациональном и эффективном использовании материальных, трудовых и финансовых ресурсов. Это означает, что следует учитывать объем, характер и потребности населения в медицинской помощи, возможности их удовлетворения, использовать рациональные экономические формы медицинской помощи. Планирование включает: составление плана, организацию его исполнения и контроль, проверку исполнения. Любой план должен показывать не только то, что должно быть достигнуто, но и способы достижения. План — это документ, определяющий сущность, последовательность, направленность и тактику деятельности конкретных исполнителей, в конкретные сроки и на конкретных участках деятельности. В здравоохранении планируются: потребность в кадрах, развитие материально-технической деятельности, перспективы финансирования. Планы бывают перспективные (на длительный период) и текущие (оперативные, месячные и годовые). Кроме того, составляются планы деятельности учреждений и планы развития (строительство, ремонт, реконструкция). Наиболее действенными являются комплексные планы, планы-задания на объект и др. Рациональное планирование отвечает таким требованиям, как четкое определение целей и задач, реальность и конкретность планируемых мероприятий, выделение ведущих задач, сравнимость и сопоставимость показателей, конкретизация сроков исполнения и исполнителей. Среди методов планирования наиболее часто применяются: аналитический (анализ исходных планов), нормативный (для определения потребности в нормативных показателях), экспериментальный (расчет показателей на основе предыдущего эксперимента) и другие специальные методы (балансовый, соотношений, пропорций и др.). При планировании необходимо руководствоваться программно-целевым методом, который обеспечивает системный подход к составлению плана, позволяет выделить цели и задачи и направить каждое планируемое мероприятие на выполнение определенной цели. Это требует изменения технологии планирования (определение целей и задач, поэтапное выполнение мероприятий, согласование с исполнителями, комплексирование, расчет ожидаемой эффективности и др.). Планирование деятельности специалистов медицинских учреждений предусматривает определение функции врачебной должности  (в соответствии с конкретными показателями и измерителями). При планировании амбулаторной помощи сначала формируют кадры врачей, а затем — сеть амбулаторных учреждений. Нормативом при определении потребности населения в амбулаторной помощи является число посещений поликлиники на одного жителя в год (в городе — 12—14 посещений). Зная число жителей, можно определить общее число предстоящих посещений пациентами терапевта. Для определения функции врачебной должности (нагрузка на врача в течение года) учитывают нагрузку на терапевта за час приема (в поликлинике — 5, на дому — 2), число часов приема в день, число рабочих дней в году. План работы поликлиники должен содержать следующие данные: мощность поликлиники; объем деятельности поликлиники; кадровый состав и показатели деятельности врачебной должности; объем необходимых для содержания поликлиники финансовых средств. При планировании стационарной помощи сначала формируется сеть больничных учреждений, а затем определяется потребность в кадрах. При определении потребности населения в койках принято считать число коек, необходимое на 10000 жителей. Обеспеченность населения больничными койками составляет примерно 100—120 на 10000 человек. Исходя из нормативных показателей, можно рассчитать потребность в специализированных койках (терапевтических — 28, неврологических — 5, инфекционных — 10, хирургических — 16, акушерских — 9 на 10000 человек). Категория центров ГСЭН и потребность в специалистах определяется числом обслуживаемого населения. Потребность в лаборантах зависит от числа лабораторных анализов. Перспективную потребность в койках можно рассчитать по специальным формулам с учетом уровня обращаемости (заболевае­мости), процента госпитализации, средней продолжительности пребывания больного в стационаре, среднегодовой занятости койки. Перспективные направления развития здравоохранения, оздоровления окружающей среды, производственных условий, оптимизации образа жизни и укрепления здоровья населения предусматриваются в целевых региональных и местных программах “Здоровье”, в планах экономического и социального развития административных территорий. При их составлении используются методы программно-целевого планирования, моделирования и прогнозирования.

1. 46 Финансирование здравоохранения, источники. Бюджет и смета лечебного учреждения.

До перехода на медицинское страхование существовало жесткое бюджетное финансирование, не отвечающее повышенным потребностям населения.

В связи с внедрением принципов медицинского страхования в стране была практически пересмотрена система финансирования как отрасли в целом, так и отдельных медицинских учреждений.

Источники финансирования	Направления использования средств
государственной системы здравоохранения
1	средства местных бюджетов, выделяемые из расчета на одного жителя;		оказание бесплатного гарантированного объема медицинской помощи;
2	средства республиканского бюджета, выделяемые в установленном порядке;		целевые комплексные программы здравоохранения;
3	средства международных организаций по международным программам;		развитие и содержание материально - технической базы государственного здравоохранения;
4	средства медицинских организаций, полученные за оказание медицинской помощи сверх гарантированного объема и за оказание платных услуг и других видов деятельности, не противоречащих законодательству;		организацию производства и закупку основных лекарственных средств;
5	добровольные отчисления от прибыли организаций;		подготовку и повышение квалификации медицинских и фармацевтических кадров;
6	благотворительные вклады организаций и граждан, в том числе, других государств;		развитие и внедрение достижений медицинской и фармацевтической науки;
7	средства, поступающие от граждан в виде сооплаты сверх бесплатного гарантированного объема медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях, в порядке, утверждаемом Правительством РК;		ликвидацию эпидемий инфекционных заболеваний;
8	средства от добровольного медицинского страхования;		приобретение крови и ее препаратов, вакцин, иммунобиологических и других медицинских препаратов;
9	другие источники, использование которых не противоречит законодательству Республики Казахстан.		приобретение лекарственных средств для бесплатного и льготного отпуска их отдельным категориям населения, а также специализированных продуктов детского и лечебного питания в порядке и по нормам, установленным Правительством РК.

Перечень всех учреждений и мероприятий, финансируемых из бюджета, указан в «Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» (26.10.2000г.).

Из федерального бюджета финансируются все Федеральные центры и научно-исследовательские институты, федеральные реабилитационные центры, федеральные целевые программы («Вакщшо-профилактика», «Сахарный диабет», «Неотложные меры по борьбе с туберкулезом в России», «АнтиВИЧ/СПИД», «Дети России» и многие другие)

Из бюджетов субъектов Федерации и муниципальных бюджетов финансируются: специализированные диспансеры: противотуберкулезные, психоневрологические, кожно-венерологические, наркологические и др. дома ребенка, детские санатории центры по профилактике и лечению СПИДа станции скорой медицинской помощи, переливания крови бюро судмедэкспертизы, патолого-анатомические бюро центры медицинской профилактики, врачебпо-физкультурные диспансеры; участковые больницы, фельдшерско-акушерские пункты хосписы, больницы сестринского ухода отделения экстренной медицинской помощи областных больниц (санитарная авиация);

медицинская помощь при врожденных пороках развития профессиональная подготовка и переподготовка кадров; приобретение дорогостоящего медицинского оборудования; финансирование дорогостоящих видов диагностики и лечение научные исследования; бесплатное льготное обеспечение лекарствами граждан и др.

К сожалению, государство не может обеспечить достойное бюджетное финансирование здравоохранения. В 2001 г. на здравоохранение было выделено около 4 % от ВНП (валового национального продукта), в то время как этот процент должен составлять не менее 10-12 %.

Средства системы обязательного медицинского страхования.

Средства системы обязательного медицинского страхования - это средства, поступающие из страховых медицинских организаций.

Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования предназначены для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования и формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. В большинстве зарубежных стран с развитой системой обязательного медицинского страхования существует три основных источника финансирования обязательного медицинского страхования:

1. Отчисления из бюджета

2. Средства предпринимателей

3. Личные средства граждан.

В России финансовые средства системы обязательного медицинского страхования формируются из двух источников:

1. Платежи из бюджета

2. Отчисления предприятий, организаций и других юридических лиц в фонд обязательного медицинского страхования в размере 3,6% от начисленной заработной платы.

Средства поступают через банки в фонды обязательного медицинского страхования от страхователей, которые обязаны в этих фондах зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов. Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов других фондов и изъятию на другие цели не подлежат. Порядок сбора страховых взносов на обязательное медицинское страхование разрабатывается Правительством РФ и утверждается высшим законодательным органом.

Федеральный и территориальный фонды ОМС освобождаются от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.

Территориальные фонды финансируют страховые медицинские организации, расположенные на соответствующей территории, в которых для обеспечения стабильности страховой деятельности могут создаваться резервные фонды. Страховые медицинские организации обязаны осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе.

На страховые медицинские организации распространяется действующее на территории РФ законодательство по налогообложению.

1. 47 Организационно-правовые основы здравоохранения РК. Основные Законы и Указы в сфере здравоохранения.

Закон РК «О лекарственных средствах» от 13.01.2004г. (с изм. от 20.12.2004г., 7.07.2006г.) Закон Республики Казахстан от 7 апреля 1995 года № 2184

О принудительном лечении больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией

Закон Республики Казахстан от 23 апреля 1998 года № 219-I

О радиационной безопасности населения

2002 года № 343-II

О социальной и медико-педагогической коррекционной поддержке детей с ограниченными возможностями

2002 года № 343-II

О социальной и медико-педагогической коррекционной поддержке детей с ограниченными возможностями

КОДЕКС РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

О ЗДОРОВЬЕ НАРОДА И СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

(с изменениями и дополнениями по состоянию на 27.04.2012 г.)

Закон Республики Казахстан от 4 июня 2003 года № 430-II

О системе здравоохранения

"Здоровый образ жизни" на 2008 – 2016 годы

Утверждена Постановлением Правительства Республики Казахстан от «21» декабря 2007 года № 1260

. Основные понятия, используемые в настоящем Законе

В настоящем Законе используются следующие основные понятия:

1) аккредитация — процедура признания особого статуса и правомочий физических и юридических лиц для осуществления медицинской и фармацевтической деятельности, а также для проведения независимой экспертной оценки деятельности субъектов здравоохранения в соответствии с установленными стандартами аккредитации;

2) военно-медицинская служба — совокупность военно-медицинских подразделений, частей и учреждений, в которых законом предусмотрена воинская или специальная служба, предназначенная для медицинского обеспечения деятельности этих органов;

3) профильный специалист — медицинский работник с высшим медицинским образованием, имеющий сертификат по определенной специальности клинического профиля;

4) врачебная деятельность — профессиональная деятельность физических или юридических лиц, направленная на охрану здоровья граждан, осуществляемая специалистами с высшим медицинским образованием, имеющими соответствующий сертификат;

5) здравоохранение — совокупность медицинских, социально-экономических, политических и иных мер, направленных на охрану здоровья граждан;

6) система здравоохранения — совокупность государственных органов и субъектов здравоохранения, деятельность которых направлена на обеспечение прав граждан на охрану здоровья и получение медицинской помощи;

7) уполномоченный орган в области здравоохранения — центральный исполнительный орган, осуществляющий государственное регулирование в области охраны здоровья граждан, медицинской и фармацевтической науки, медицинского и фармацевтического образования, санитарно-эпидемиологического благополучия населения, обращения лекарственных средств,контроля за качеством медицинских услуг;

8) субъекты здравоохранения — организации здравоохранения и физические лица, занимающиеся частной медицинской практикой;

9) органы управления здравоохранением — уполномоченный орган в области здравоохранения, местные органы государственного управления здравоохранением области (города республиканского значения, столицы), органы медицинских служб Республики Казахстан;

10) организация здравоохранения — юридическое лицо, осуществляющее деятельность в области здравоохранения;

10-1) стандарт здравоохранения - документ, регламентирующий организацию и осуществление медицинской и врачебной деятельности;

11) диагностика — комплекс медицинских услуг, направленных на установление диагноза заболевания;

12) лечение — комплекс медицинских услуг, направленных на устранение и (или) приостановление заболевания, а также предупреждение его прогрессирования;

13) медицинская реабилитация — комплекс медицинских услуг, направленных на сохранение, частичное или полное восстановление нарушенных и (или) утраченных функций организма;

14) медицинская помощь — комплекс медицинских услуг, направленных на сохранение и восстановление здоровья населения;

15) качество медицинской помощи — мера соответствия оказываемой медицинской помощи стандартам, утвержденным уполномоченным органом в области здравоохранения и установленным на основе современного уровня развития медицинской науки и технологий;

16) медицинская деятельность — профессиональная деятельность физических лиц, получивших высшее или послесреднее медицинское образование, а также юридических лиц, направленная на охрану здоровья граждан;

17) медицинские услуги — действия медицинских работников, имеющих профилактическую, диагностическую, лечебную или реабилитационную направленность по отношению к конкретному человеку;

18) государственный орган по контролю в сфере оказания медицинских услуг — определяемый Правительством Республики Казахстан государственный орган с его территориальными подразделениями, осуществляющий в пределах компетенции уполномоченного органа в области здравоохранения исполнительные, контрольные и надзорные функции, а также руководство по качеству медицинских услуг;

19) государственный контроль в сфере оказания медицинских услуг — проверка, проводимая государственным органом по контролю в сфере оказания медицинских услуг, субъектов здравоохранения независимо от ведомственной принадлежности по исполнению ими нормативных правовых и правовых актов в области здравоохранения;

20) медицинская экспертиза — совокупность организационных, аналитических и практических мероприятий, направленных на установление уровня, качества и степени состояния различных сфер деятельности в здравоохранении;

21) медицинские организации — организации здравоохранения, основной деятельностью которых является оказание медицинской помощи и медицинских услуг населению;

22) профилактика — комплекс медицинских услуг, направленных на формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения заболеваний (и их прогрессирования);

23) независимая экспертиза — процедура, проводимая в целях обеспечения прозрачности и объективности оценки деятельности физических и юридических лиц, осуществляющих медицинскую и фармацевтическую деятельность;

24) независимый эксперт — физическое или юридическое лицо, аккредитованное в установленном порядке для проведения независимой экспертизы деятельности субъектов здравоохранения;

25) банк данных независимых экспертов — реестр физических и юридических лиц, аккредитованных в установленном порядке, имеющих статус и правомочия для осуществления независимой экспертизы;

26) гарантированный объем бесплатной медицинской помощи — единый по перечню медицинских услуг объем медицинской помощи, оказываемой гражданам Республики Казахстан, определяемый Правительством Республики Казахстан;

27) народная медицина (целительство) — совокупность накопленных народом эмпирических сведений о целительных средствах, а также лечебных и гигиенических приемов и навыков и их практическое применение для сохранения здоровья, предупреждения и лечения болезней.

9. 48 Контроль, анализ и оценка качества в здравоохранении.

 Анализ и оценка и качества медицинской помощи осуществляется врачами - экспертами Республиканского государственного казенного предприятия "Денсаулык" (далее - РГКП) в соответствии с Правилами анализа и оценки качества гарантированного объема бесплатной медицинской помощи в Республике Казахстан.

2. При проведении анализа и оценки качества медицинской помощи используются первичная медицинская документация по изучаемой проблеме, данные статистических отчетов за проверяемый период работы (месяц, квартал, полугодие, год). Оценка выполнения проверяемых показателей осуществляется в сравнении с аналогичным периодом прошлого года по данной лечебно - профилактической организации, а также со среднереспубликанскими и среднеобластными показателями.

3. Анализ и оценка качества медицинской помощи конкретному пациенту предусматривает сопоставление ее с медицинскими стандартами, утвержденными уполномоченным центральным исполнительным органом Республики Казахстан, осуществляющим руководство в области охраны здоровья граждан, которые содержат унифицированный объем профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней.

4. Анализ и оценка качества медицинской помощи осуществляются врачами - экспертами РГКП соответственно профилю их специальности.

5. Лечебно - профилактические организации независимо от формы собственности и граждане Республики Казахстан, занимающиеся частной медицинской практикой, заключившие договор с территориальными органами здравоохранения на оказание гарантированного объема бесплатной медицинской помощи в рамках государственного заказа (далее - поставщики), обязаны представить врачам - экспертам РГКП все необходимые медицинские документы на проведение экспертизы.

6. В полном объеме, т.е. 100 процентной экспертизе ежемесячно подлежат следующие случаи:

1) материнской смертности;

2) младенческой смертности;

3) послеоперационной летальности;

4) запущенных форм туберкулеза у детей, подростков и лиц трудоспособного возраста;

5) запущенных форм онкозаболеваний у детей, подростков и лиц трудоспособного возраста;

6) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

7) смертности от сердечно - сосудистых заболеваний детей, подростков и лиц трудоспособного возраста;

8) смертности от сахарного диабета;

9) внутрибольничных инфекций;

10) жалоб и обращений пациентов на некачественную медицинскую помощь и несоблюдение медицинской этики, деонтологии.

7. Экспертиза качества медицинской помощи у поставщиков завершается определением уровня качества медицинской помощи (далее - УКМП - приложение 6) по экспертируемому профилю и оформлением заключения. Для этого производится определение уровня качества лечения (далее - УКЛ - приложение 3), уровня качества наблюдения за детьми в возрасте до одного года жизни (далее - УКНД - приложение 4), уровня качества наблюдения за беременными (далее - УКНБ - приложение 5) и процента экспертиз с дефектами по Параметрам анализа и оценки качества медицинской помощи в соответствии с приложениями 1, 2.

УКМП определяется по результатам экспертизы не менее 30 историй болезни или амбулаторных карт и выборочно по Параметрам анализа и оценки качества медицинской помощи (приложения 1, 2).

8. Для оценки своевременности и качества оказания экстренной медицинской помощи при неотложных (ургентных) состояниях по проверяемой организации в целом (по подразделению), необходимо провести экспертизу не менее 30 историй болезни.

9. При экспертной оценке деятельности поставщиков по разным разделам работы для выявления проблем, связанных с качеством медицинской помощи и внесения предложений территориальным органам здравоохранения по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи, необходимо провести экспертизу не менее 50 амбулаторных карт или историй болезни стационарного больного.

10. Удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи проверяется путем анкетирования населения в соответствии с приложениями N 7, 8. При определении мнения об удовлетворенности пациентов качеством медицинских услуг врачу - эксперту необходимо иметь не менее 20 оформленных анкет за период разовой экспертизы по проверяемой организации.

11. Анализ и оценка работы по формированию здорового образа жизни на уровне первичной медико - санитарной помощи (далее - ПМСП) проводятся путем анкетирования на выявление знаний и навыков у населения по вопросам профилактики инфекционных заболеваний, вредных привычек (табакокурения, алкоголизма, наркомании и др.), закаливания организма, рационального питания и т.д.

12. Цель экспертизы каждого врача - эксперта ежемесячно определяется руководителями отделов анализа и оценки качества медицинской помощи областных и городских филиалов РГКП (далее - руководитель) в соответствии с планом - графиком проведения экспертизы, утвержденным приказом по филиалу РГКП.

13. Установить врачу - эксперту нормативную нагрузку по проведению анализа и оценки качества медицинской помощи по историям болезни конкретных пациентов ежедневно не менее:

7 историй болезни стационарных больных;

или 4 истории болезни умерших больных;

или 25 амбулаторных карт.

14. По завершении отчетного периода (месяц, квартал и т.д.) в установленные сроки каждый врач - эксперт представляет сводные данные о проделанной работе руководителю.

15. Руководители в соответствии с утвержденными формами сводных данных (приложение 11) ежемесячно представляют их по области (городу) в РГКП и территориальные органы здравоохранения. Аналитическая справка к ним составляется ежеквартально. Кроме того, ежеквартально представляются сводные данные по всем таблицам с аналитической оценкой качества медицинской помощи в разрезе профилей экспертизы (терапевтического, педиатрического и т. д.).

16. Для целенаправленной работы руководителям отделов анализа и оценки качества медицинской помощи необходимо ежемесячно по результатам проведенной экспертизы каждого врача - эксперта (терапевта, педиатра, хирурга и т.д.) в произвольной и удобной для анализа форме составлять таблицы (карту, справочник и др.) в разрезе проверенных поставщиков с включением в таблицу следующих данных: дата проверки, УКМП, УКЛ, УКНД, УКНБ и т.д.

17. Управление анализа и оценки качества медицинской помощи РГКП составляет сводные отчеты и аналитические справки к ним по Республике ежеквартально и представляет в уполномоченный центральный исполнительный орган Республики Казахстан, осуществляющий руководство в области охраны здоровья граждан.

18. На каждый проверенный случай заполняется акт экспертной оценки качества медицинской помощи (приложение 9) в 2-х экземплярах, в котором расписываются врач - эксперт РГКП, лечащий врач, ответственный руководитель по организации лечебно - диагностического процесса поставщика. Один экземпляр акта остается у поставщика.

19. По завершении экспертизы врачом - экспертом оформляется окончательный документ - акт оценки уровня качества медицинской помощи (приложение 10) с подробным анализом выявленных недостатков по всем кодам Параметров анализа и оценки качества медицинской помощи. Оформление акта должно завершаться выводами врача - эксперта с обозначением УКМП в соответствии с приложением 6 (высокий уровень, достаточно высокий, средний, ниже среднего и низкий уровень). В выводах предлагаются конкретные предложения по устранению выявленных недостатков и дефектов. Акт подписывается директором филиала РГКП "Денсаулык", врачом - экспертом и руководителем поставщика. Акт заполняется в двух экземплярах, один экземпляр акта остается у поставщика. Акты хранятся в течение 3 лет, следующих за отчетным годом. В случае несогласия поставщика с заключением врача - эксперта, он обязан подписать акт и подчеркнуть в нем слово "Нет".

20. При отсутствии серьезных недостатков и дефектов при анализе и оценке качества медицинской помощи возможно поощрение поставщика в виде освобождения его от экспертизы со стороны РГКП сроком до истечения срока договора. Кроме того, возможно внесение в территориальные органы здравоохранения предложений для применения к данному поставщику мер морального поощрения (благодарности, почетные грамоты с опубликованием этих сведений в средствах массовой информации и др.).

В случае поступления от пациентов обоснованных жалоб на некачественную медицинскую помощь, проведение экспертизы у этого поставщика возобновляется.

21. При возникновении разногласий по заключению экспертизы, стороны (поставщик, пациент, органы управления здравоохранения и другие заинтересованные лица) могут обжаловать его в десятидневный срок комиссии по проведению независимой медицинской экспертизы (областную, республиканскую). Интересы РГКП в этом случае представляет директор филиала РГКП.

22. Порядок работы независимой комиссии регламентируется "Правилами проведения независимой медицинской экспертизы", утвержденными приказом уполномоченного центрального органа Республики Казахстан, осуществляющего руководство в области охраны здоровья граждан.

23. Стороны вправе обращаться в суд в установленном порядке.

1. 49 Зарубежное здравоохранение (ВОЗ, системы здравоохранения в зарубежных странах).

В настоящее время активно работают более 200 международных организаций, ассо-

циаций, в том числе такие правительственные как Организация Общественных Наций

(ООН), МОТ (международная организация труда), ЮНИСЕФ (международный детский

фонд), ЮНЕСКО (организация объединенных наций по науке и культуре), Международная

продовольственная организация, МАГАТЭ (международное агентство по атомной энергии).

Самой крупной из них и самой значимой среди медицинских является Всемирная Ор-

ганизация Здравоохранения (ВОЗ), которая сотрудничает со 180 международными медицин-

скими организациями, агентствами, ассоциациями.

История международных медицинских организаций началась с созыва в 1851 г. в Па-

риже Международной конференции по борьбе с эпидемиями. Эта и последующие междуна-

родные конференции принимали санитарные конвенции по совместным мерам государств в

преодолении эпидемических заболеваний.

Международная санитарная конференция в Риме в 1907 г. учредила первую междуна-

родную медицинскую организацию – международное бюро общественной гигиены (МБОГ),

которое работало до 1946 г. в Париже. В него вошли 55 государств, в том числе и Россия.

Бюро наблюдало за выполнение международных санитарных конвенций и карантинных пра-

вил и обеспечивало информацию о карантинных заболеваниях. Кроме того оно организовы-

вало консультативную и техническую помощь странам по проблемам здравоохранения.

Вскоре после создания Лиги наций в 1923 г., при ней была создана так называемая

Организация здравоохранения Лиги наций. В ее задачи входили задачи аналогичные задачам

международного бюро общественной гигиены, кроме того, она оказывала большую помощь

в области здравоохранения по подготовке кадров, научным исследования, программам борь-

бы с заболеваниями. Эта организация привлекала известных специалистов, консультантов,

публиковала информационные и другие материалы по актуальным проблемам медицины.

На первой генеральной ассамблее ООН в феврале 1946 г. в Филадельфии, было ре-

шено создать новую международную организацию здравоохранение с передачей ей функций

Лиги наций и в том же 1946 г. в Нью-Йорке на международной конференции собравшей де-

легатов из 51 страны, был обсужден и принят устав новой всемирной организации здраво-

охранения, и протокол о роспуске МБОГ, и секции Лиги наций, приемниками которых стала

ВОЗ.

7 апреля 1948 г. 26 государств, членов ООН, учредителей ВОЗ, ратифицировали ее ус-

тав, и с этого дня ВОЗ, получившая юридическое оформление, стала полноправным членом

ООН, т.е. специализированным ее агентством в области здравоохранения. В честь этого со-

бытия 7 апреля каждого года отмечается как международный день здоровья. В настоящее

время членами ВОЗ являются 190 государств.

2. Структура Всемирной Организации Здравоохранения.

Высшим органом ВОЗ является Всемирная ассамблея здравоохранения, которая со-

стоит из делегатов, представляющих государства-члены ВОЗ. От каждой страны выделяется

не более трех делегатов, один из которых является главой делегации. Делегаты, как правило,

являются сотрудниками ведомства здравоохранения своей страны.

Являясь специализированной организацией ООН, ВОЗ принимает в свои ряды членов

этой организации, хотя устав позволяет принимать и не членов ООН.

Очередные сессии Ассамблеи созываются ежегодно. Ассамблеи определяют направ-

ление ВОЗ, рассматриваются и утверждаются перспективные и годовые планы работы, на-

значается генеральный директор ВОЗ, рассматриваются вопросы сотрудничества с другими

организациями, устанавливаются санитарные и карантинные требования, правила-стандарты

в отношении безвредности, чистоты и силы биологических и фармацевтических продуктов,

имеющих обращение в международной торговле. Кроме того, Ассамблея ВОЗ рассматривает

рекомендации Генеральной Ассамблеи, Экономического и Социального советов и Совета

Безопасности ООН по вопросам здравоохранения и представляет им доклады о мерах, при-

нятых ВОЗ.

Между сессиями Ассамблеи высшим органом ВОЗ является Исполнительный коми-

тет, который собирается на очередные сессии 2 раза в год. Исполком состоит из 30 членов –

представителей государств, избираемых на 3 года. Исполком рассматривает программу и

бюджет организации, проводит в жизнь решения Ассамблеи и готовит для нее рекоменда-

ции. Исполком имеет право принимать чрезвычайные меры в случаях, не терпящих отлага-

тельства (эпидемии, стихийные бедствия).

Центральный административный орган ВОЗ – это секретариат, возглавляемый гене-

ральным директором, который избирается Ассамблеей сроком на 5 лет по представлению

Исполкома. Штаб-квартира секретариата находится в Женеве. Генеральный директор еже-

годно представляет Ассамблее отчеты о работе организации.

Большая часть отделов секретариата ВОЗ объединена в 5 групп:

отдел гигиены окружающей среды и отдел санитарной статистики;

отдел укрепления служб здравоохранения и охраны здоровья семьи;

отдел неинфекционных болезней, развития кадров здравоохранения и лекарственных

средств;

отдел административного руководства и персонала;

отдел бюджета и финансов.

Чтобы лучше учитывать местные условия и эффективнее оказывать государствам по-

мощь, в рамках ВОЗ создано 6 региональных организаций. Каждая такая организация имеет

региональный комитет, который состоит из представителей государств-членов ВОЗ, входя-

щих в данный географический район. Исполнительными органами этих организаций явля-

ются региональные бюро.

В настоящее время существуют следующие региональные организации:

Европейская – бюро в Копенгагене;

Африканская – бюро в Браззавиле (Конго);

Восточно-Средиземноморская – бюро в Александрии;

Юго-восточная Азия – бюро в Дели;

Западная часть Тихого океана – бюро в Маниле;

Американская – бюро в Вашингтоне.

Официальными языками ВОЗ являются английский и французский. Ряд докладов, а

также перевод выступлений делегатов на ассамблеях, в комитетах проводится на рабочих

языках – русском, китайском, испанском, арабском, немецком.

Регулярный бюджет ВОЗ составляют взносы стран-членов. В последние годы почти

половину всего бюджета Организации составили взносы государств-членов Европейского

региона. США вносит в бюджет 15-17%. Большая часть этих взносов ассигнуется в регионы,

составляющие развивающегося мира, и лишь приблизительно 6% общего бюджета предос-

тавляется в распоряжение Европейского регионального бюро на мероприятия в самом регио-

не.

Кроме того, деятельность ВОЗ финансирует Добровольный фонд укрепления здоро-

вья, учрежденный в 1960 г. Этот фонд складывается из добровольных пожертвований и доб-

ровольных взносов стран-членов ВОЗ. С каждым годом внебюджетные ассигнования увели-

чиваются и приближаются к величинам регулярного бюджета.

3. Направления деятельности Всемирной Организации Здравоохранения.

Целью ВОЗ, как гласит ее устав, является «достижение всеми народами возможно

высшего уровня здоровья». В уставе было провозглашено право каждого человека на здоро-

вье, утверждено принцип ответственности правительства за здоровье своих народов.

Согласно уставу, ВОЗ функционирует как руководящий и координирующий орган в

международной работе по здравоохранению.

Деятельность ВОЗ проходит в соответствии с общими программами на 5-7 лет, пла-

нирование осуществляется на 2 года. Основными направлениями деятельности являются:

развитие систем здравоохранения в странах в соответствии с резолюцией об основ-

ных принципах национального здравоохранения, т.е. ответственности государства, профи-

лактики, участия населения в охране здоровья, использования достижений науки и др.;

развитие первичной медико-санитарной помощи;

подготовка и усовершенствование кадров;

охрана и укрепление здоровья различных групп населения;

охрана окружающей среды;

борьба с инфекционными и паразитарными заболеваниями, иммунизация и вакцина-

ция;

охрана и укрепление психического здоровья;

охрана здоровья матери и ребенка;

обеспечение информацией по здравоохранению (совершенствование санитарной

статистики);

подготовка медицинских кадров;

расширенная программа научных медицинских исследований, развитие медико-

биологических исследований;

консультативная и техническая помощь странам по актуальным направлениям

медицины.

С 1981 г. ВОЗ действует, руководствуясь общей стратегией, которая была определена,

как «достижение здоровья для всех к 2000 году». Эта, казалось бы, утопическая цель (дос-

тичь здоровья для всех во всех странах с разным уровнем здравоохранения и разными соци-

ально-экономическими условиями) определена как социально-экономическая задача. Эта

задача была сформулирована так: достижение каждым человеком и каждой семьей такого

благополучия, которое позволило бы вести «продуктивный» образ жизни (здоровый образ

жизни). Помимо такого общего понимания этой цели, ВОЗ попыталась определить более

конкретно достижение «здоровья для всех» на основе медико-демографических и социоло-

гических показателей. Были названы десятки критериев, в т.ч. уровень младенческой смерт-

ности, масса тела при рождении, средняя продолжительность жизни, а также водоснабжение,

питание, требования к организации медицинской помощи, грамотности населения и т.д.

В отношении медицинской помощи важнейшим считается развитие первичной меди-

ко-социальной помощи, которой посвящена и специальная программа ВОЗ.

В регионах на основе общей стратегии и достижения здоровья для всех разработаны

региональные стратегии и программы.

На ВОЗ возлагается консультативная, экспертная и техническая помощь странам, а

также предоставление необходимой информации. Когда-то ее генеральный директор, много

лет руководивший ВОЗ, М. Кандау сказал, что назначение ВОЗ «научить страны помогать

себе в решении проблем здоровья».

ВОЗ привлекает для обсуждения проблем и консультаций тысячи известных специа-

листов, проводящих заседания экспертных комитетов и советов, готовящих технические,

научные, информационные и другие материалы.

ВОЗ публикует более 20 изданий, в т.ч. рабочие документы – отчеты Генерального

директора о деятельности ВОЗ, статистические материалы, документы комитетов и совеща-

ний, в том числе отчеты ассамблеи, исполнительных комитетов, сборники резолюций и ре-

шений, а также журналы – «Бюллетень ВОЗ», «Международный форум здоровья», «Здоровье

мира», серию монографий и технических докладов.

ВОЗ разрабатывает и совершенствует международные стандарты, номенклатуру и

классификации, содействует их распространению.

Кроме того, ВОЗ проверяет и проводит медицинские исследования, оказывает техни-

ческое содействие правительствам в укреплении национального здравоохранения. ВОЗ со-

действует принятию и выполнению международных конвенций, соглашений и правил в об-

ласти здравоохранения.

ВОЗ принадлежит большая роль в успешном решении ряда проблем международного

и национального здравоохранения. По ее инициативе была осуществлена глобальная кампа-

ния по ликвидации оспы в мире (последний случай зарегистрирован в 1981 г.); ощутимых

результатов достигла компания борьбы с малярией, распространенность которой сократи-

лась более чем в 2 раза, программа иммунизации против 6 инфекционных заболеваний, организация выявления и борьбы с ВИЧ, создание справочных и других научных центров вомногих странах, организации служб ПМСП, медицинских школ и многое другое.

1. 50 Использование вычислительной техники в здравоохранении.

Компьютерная аппаратура широко используется при постановке диагноза, проведении обследований и профилактических осмотров. Примеры компьютерных устройств и методов лечения и диагностики:

компьютерная томография и ядерная медицинская диагностика — дают точные послойные изображения структур внутренних органов;

ультразвуковая диагностика и зондирование — используя эффекты взаимодействия падающих и отраженных ультразвуковых волн, открывает бесчисленные возможности для получения изображений внутренних органов и исследования их состояния;

микрокомпьютерные технологии рентгеновских исследований — запомненные в цифровой форме рентгеновские снимки могут быть быстро и качественно обработаны, воспроизведены и занесены в архив для сравнения с последующими снимками этого пациента;

задатчик (водитель) сердечного ритма;

устройства дыхания и наркоза;

лучевая терапия с микропроцессорным управлением — обеспечивает возможность применения более надежных и щадящих методов облучения;

устройства диагностики и локализации почечных и желчных камней, а также контроля процесса их разрушения при помощи наружных ударных волн (литотрипсия);

лечение зубов и протезирование с помощью компьютера;

системы с микрокомпьютерным управлением для интенсивного медицинского контроля пациента.

Компьютерные сети используются для пересылки сообщений о донорских органах, в которых нуждаются больные, ожидающие операции трансплантации.

Банки медицинских данных позволяют медикам быть в курсе последних научных и практических достижений.

Компьютеры позволяют установить, как влияет загрязненность воздуха на заболеваемость населения данного района. Кроме того, с их помощью можно изучать влияние ударов на различные части тела, в частности, последствия удара при автомобильной катастрофе для черепа и позвоночника человека.

Рис 9.1. Организация работы в компьютеризированном

отделении лечебного учреждения

Компьютерная техника используется для обучения медицинских работников практическим навыкам. На этот раз компьютер выступает в роли больного, которому требуется немедленная помощь. На основании симптомов, выданных компьютером, обучающийся должен определить курс лечения. Если он ошибся, компьютер сразу показывает это.

Компьютеры используются для создания карт, показывающих скорость распространения эпидемий.

Компьютеры хранят в своей памяти истории болезней пациентов, что освобождает врачей от бумажной работы, на которую уходит много времени, и позволяет больше времени уделять самим больным.

На риcунках показано, как организуется работа в полностью компьютеризированном отделении лечебного учреждения. Применение компьютеров переводит медицину на иной, более высокий качественный уровень и способствует дальнейшему повышению уровня и качества жизни.

Основные области применения ЭВМ в медицине и биологии следующие. 1. Диагностика заболеваний, определение прогноза и выбор оптимального варианта лечения, классификация биологических объектов. 2. Автоматическая обработка экспериментальных и клинических данных (выделение регулярных составляющих в электроэнцефалограммах и неврограммах, спектральный и корреляционный анализ биологических процессов, подсчет и классификация клеток крови или гистологических препаратов, анализ данных радиографии, обработка данных рентгенологического обследования). 3. Реализация математических и физических моделей (моделирование нервных сетей, поведения, обмена в организме или отдельных клетках, отдельных органах или системах организма, поведения популяций животных). 4. Стереотаксические расчеты во время операций на головном мозге человека. 5. Автоматизация обработки медицинских архивных материалов. 6. Предсказание фармакологических свойств веществ по их физико-химическим характеристикам. 7. Автоматическое управление искусственным дыханием и кровообращением во время операций и при наблюдении за больными в тяжелом состоянии. 8. Планирование и автоматизация длительных и дорогостоящих экспериментов. Имеется тенденция к дальнейшему расширению областей применения ЭВМ в биологии и медицине.