36. Психологическая характеристика бар и маниакальных состояний.

А.С. Тиганов указывает три осн. характеристики: неадекватно повышенное настроение, ускорение ассоциативных процессов, чрезмерное стремление к деятельности. Особенности психич. деятельности: патологическое ускорение динамики мышления( скачки идей),непоследовательность суждений, неустойчивость внимания, хаотичность речи, объектом рассуждений является любой предмет на который больной обратил свое внимание.

Типичный возраст начала – 20 лет. Распространённость бипрлярного маниакального расс-ва у муж и женщ примерно одинакова. Биолог. Факторы возникновения – генетич. Больные не доступны псих. Иссл. Из-за двигательного возбуждения. Методики: MMPI, классификация предметов, исключение четвёртого.

У людей с биполярным расстройством отмечаются как заметные ухудшения настроения (депрессия), так и его резкие подъемы (мания). В отличие от постоянной тоски, сопровождающей депрессию, в маниакальном состоянии люди ощущают заметные и немотивированные подъемы настроения. Симптомы мании охватывают те же самые сферы функционирования - эмоциональную, мотивационную, поведенческую, когнитивную и физическую, что и симптомы депрессии, но мания оказывает на эти сферы противоположное действие.

При мании человека переполняют бурные, сильные эмоции, которые ищут своего выхода. Настроение, отличающееся радостной эйфорией и чувством полного благополучия, переходит все границы, не соответствуя реальным событиям в жизни человека.

Диагностика биполярных аффективных расстройств.

Считается, что у человека имеет место ярко выраженный маниакальный эпизод, если в течение по меньшей мере одной недели у него отмечается аномально приподнятое или раздраженное настроение, наряду с по меньшей мере тремя другими симптомами мании (см.: Контрольный перечь DSM-IV). Эпизод может включать в себя такие психотические проявления, как бред или галлюцинации. Когда симптомы мании носят менее тяжелый характер (вызывая незначительное ухудшение состояния), говорят, что у человека гипоманиакальный эпизод (АРА, 1994).

DSM-IV различает два основных вида биполярных расстройств - биполярное расстройство I и II типа (см.: Контрольный перечень DSM-IV). У людей с биполярным расстройством I типа отмечаются ярко выраженные маниакальные и тяжелые депрессивные эпизоды. У большей части таких людей происходит чередование эпизодов; однако у некоторых бывают смешанные эпизоды, при которых в течение одного и того же дня маниакальные симптомы сменяются депрессивными. При биполярном расстройстве II типа гипоманиакальные - т. е. легкие маниакальные - эпизоды чередуются во времени с тяжелыми депрессивными эпизодами. В отсутствии лечения у людей с обоими видами расстройств маниакальные и депрессивные эпизоды, как правило, принимают хронический характер. Если в течение одного года у людей имеют место четыре или более эпизода расстройства настроения, их расстройство классифицируется как быстрая циркуляция (rapid cycling).

Биполярное расстройство I типа -- вид биполярного расстройства, при котором у человека отмечаются ярко выраженные маниакальные и тяжелые депрессивные эпизоды.

Биполярное расстройство II типа - вид биполярного расстройства, при котором у человека отмечаются легкие маниакальные (гипоманиакальные) и тяжелые депрессивные эпизоды.

Особенности течения и прогноз БАР

В большинстве случаев БАР имеет раннее начало — детский и подростковый возраст, причем распространенность в этой популяции составляет 0,5 — 1% [25]. Значительные проблемы в связи с БАР обнаруживаются в 60% случаев уже в популяции детей и подростков в возрасте до 20 лет, что требует их выявления [38]. Заболев в юности, пациенты большую часть своей жизни живут с этим хроническим рецидивирующим расстройством.

Выделяют три типа течения БАР: ремиттирующий, со сдвоенными фазами и континуальный. Первый соответствует описанию Крепелина: эпизод – ремиссия – эпизод. Пациенты обычно переносят более 10 приступов болезни. Второй тип наблюдается, когда вслед за одним эпизодом следует второй, другой полярности. Континуальный характер течения БАР в большинстве случаев не имеет периодов ремиссии между эпизодами. Длительность межприступных интервалов уменьшается с возрастом. Чем больше маний и депрессий перенес больной, тем вероятнее возникновение нового эпизода. Полные эутимные ремиссии наблюдаются лишь у части пациентов, а резидуальная аффективная симптоматика часто выявляется между эпизодами [8].

К особой группе относятся так называемые быстроциклические формы БАР (rapid-cycling – быстрая смена фаз) [2, 8]. Это состояние диагностируется, если пациент в течение года перенес 4 и более любых аффективных эпизодов. Оно встречается у 16,3—40,7% взрослых и у 50% несовершеннолетних с БАР. Быстрая смена фаз чаще встречается у женщин с БАР II типа, страдающих гипотиреоидизмом и постоянно принимающих антидепрессанты. Такие пациенты имеют раннее начало болезни, большую тяжесть симптомов депрессии, им часто неправильно ставится диагноз, у них высокий риск суицида, худшее функционирование и более слабая реакция на терапию литием [12, 15]. Быстрая смена фаз и «полифазный» характер эпизодов (когда наблюдается более двух смен эпизодов подряд без ремиссий) рассматриваются как клинически и терапевтически неблагоприятный признак [20]. При этом состоянии эффективны вальпроаты [10].

Первым эпизодом биполярного расстройства зачастую является депрессия. Более чем у 90% пациентов за единичным маниакальным эпизодом следуют нарушения настроения. В течение первого года после стационарного лечения по поводу маниакального или смешанного эпизода только у 25% больных полностью нормализуется настроение, восстанавливаются навыки, приобретенные в повседневной жизни [19]. Частота рецидива составляет приблизительно 50% в пределах одного года из-за несоблюдения схемы приема стабилизаторов настроения и плохой информированности пациентов относительно хронического характера болезни [40].

Проблемы в диагностике и лечении создает смена фазы (настроения) из депрессии в манию или смешанное состояние [19]. Впоследствии смена настроения может привести к частой смене фаз (быстрая цикличность); укорочению длительности депрессии и интервалов между фазами; утяжелению последующих маниакальных фаз; частым психотическим маниям и смешанным состояниям, т.е. может провоцировать резистентность к лечению.

Показано, что без лечения, при естественном обратном развитии депрессии, частота обращения фазы составляет от 4 до 8% . С другой стороны, индуцированная антидепрессантами мания является побочным эффектом лечения депрессии и показателем ее принадлежности к биполярному спектру. Риск смены настроения определяется как типом биполярного расстройства (при БАР I типа — до 70% случаев, при БАР II типа — только 5—10% [4]), так и типом антидепрессанта (самый высокий у трициклических антидепрессантов). С применением СИОЗС риск обращения фазы снизился почти до естественного, и его можно хорошо контролировать стабилизаторами настроения, но наиболее эффективно – с помощью вальпроатов [4, 10, 17].

Прогноз БАР не столь благоприятен, как предполагал Крепелин: до 90% больных, у которых выявляется эпизод расстройств настроения, имеют повторные обострения, 35—50% из них становятся инвалидами, почти у 30% наблюдается непрерывное течение болезни [19, 40, 41]. В связи с этим особенно важным представляется расширение и углубление знаний психиатров и врачей других медицинских специальностей в сфере диагностики проявлений мании и БАР.

Терапия литием

Литий резко изменил эту мрачную картину; фактически, многие люди считают этот серебристо-белый химический элемент - один из самых распространенных на нашей планете - настоящим чудодейственным средством. Его эффективность при лечении биполярного аффективного расстройства была впервые открыта в 1949 году австралийским психиатром Джоном Кейдом (Cade).

Определение правильной дозы лития для конкретного пациента - трудоемкий процесс (Schou, 1997). Слишком малая доза даст незначительный или нулевой эффект, слишком же большая доза может вызвать литиевую интоксикацию (буквально отравление), которая может повлечь за собой тошноту, апатию, тремор, головокружение, невнятную речь, припадки, почечную недостаточность и даже смерть (Moncrieff, 1997). Однако при правильной дозировке литий часто вызывает заметные изменения в настроении в течение 4-5 дней. Некоторые пациенты лучше реагируют па другие препараты, например, на такие предотвращающие кризы лекарства, как карбамазепин (тегретол) или вальпроат натрия (депейк)