Хирургическое лечение

Показания к оперативному лечению — отсутствие полной коррекции одного или нескольких компонентов деформации, выявленных при дополнительных методах исследования, врождённые деформации таранной, пяточной, ладьевид­ной и первой клиновидной костей, формирование «стопы-качалки» с деформаци­ей на уровне шопарова сустава, остаточный подвывих таранной кости кпереди.

К настоящему времени принципы раннего оперативного лечения больных с косолапостью, начиная с 5-6-месячного возраста, поддерживают большинство хирургов. Считают оправданной раннюю хирургическую коррекцию косолапости, если при проведении консервативного лечения и выполнении этапных гипсовых коррекций на протяжении 2-3 мес не получено должного эффекта и остаются устранёнными эквинусная деформация и супинация стопы. Продолжающиеся коррекции на фоне резкого напряжения задней группы мышц могут привести к грубым нарушениям формы пяточной кости, трансформации пяточного бугра, формированию «стопы-качалки» и др.

Лечение тяжёлых степеней врождённой косолапости и рецидивирующих её форм до настоящего времени считают крайне сложной задачей из-за частых реци­дивов или вторичных деформаций стоп.

Выделено несколько возрастных периодов, в которых применяют различные способы лечения. Первый возрастной период — от рождения до года, второй — от года до 3 лет, третий — от 3 до 10 лет, четвёртый — старше 10 лет.

В первом возрастном периоде применяют в основном консервативные методы лечения с применением ЛФК, массажа, гипсовых коррекций. При безуспешном консервативном лечении, когда не удаётся скорригировать эквинусное положение стопы, с 6-месячного возраста выполняют оперативное вмешательство: рассечение мышцы, отводящей I палец, удлинение передней и задней больше берцовых мышц, общего сгибателя пальцев и длинного сгибателя I пальца, удлинение ахиллова сухожилия, рассечение подошвенного апоневроза, рассечение капсулярно-связочного аппарата голеностопного, подтаранного, таранно-ладьевидного, ладьевид­но-клиновидного и предплюсне-клиновидного суставов. Необходимо учитывать, что разрезы кожных покровов должны проходить максимально физиологично — по внутренней поверхности голени с переходом на тыл стопы — и не спускаться до границы с подошвенной поверхностью стопы. После операции стопу фиксируют гипсовой повязкой с частичным сохранением супинации и приведения передне­го отдела стоп сроком на 7 дней для исключения натяжения сосудисто-нервно­го пучка. После спадения отёка стопу выводят в среднее положение. У детей в возрасте до года применение дистракционно-компрессионного аппарата крайне нежелательно в связи с выраженной пластичностью костей стопы и быстрым их прорезыванием спицами.

Для коррекции косолапости детям в возрасте от 1 года до 3 лет проводят опера­тивное вмешательство на сухожильно-связочном и капсулярном аппарате стопы и голеностопного сустава. Выполняют 2-образное удлинение сухожилий передней и задней больше берцовых мышц, общего сгибателя пальцев и сгибателя I пальца, ахиллова сухожилия, рассечение капсулярно-связочного аппарата по задней и внутренней поверхностям на уровне голеностопного, подтаранного, шопарова и лисфранкова суставов. Обязательно производят тенотомию сухожилия мышцы отводящей I палец, и по показаниям — рассечение подошвенного апоневроза. Фиксацию конечности после операции осуществляют гипсовой повязкой до сред­ней трети бедра в положении сгибания в коленном суставе под углом 110-120°, с положением стопы в максимально допустимой коррекции. Если развиваются сосудистые нарушения целесообразно проведение после операции нескольких этапов гипсовых коррекций для выведения стопы в положение гиперкоррекции с приданием вальгусного положения до 10° и тыльной флексии — на 80^й.

При тяжёлых степенях деформации, а также больным с отягощенными формами косолапости при артрогрипозе, дистрофической дисплазии и других заболеваниях, с рецидивирующими формами косолапости с 3-легнего возраста рекомендовано проведение оперативных вмешательств на мягких тканях. Сухожильно-мышеч­ную пластику с вмешательством на внутренней, задней и наружной поверхностях стопы и голени, с удлинением сухожилий передней и задней большеберцовых мышц, общего сгибателя пальцев и длинного сгибателя I пальца, ахиллова сухо­жилия, рассечением сухожилия мышцы, отводящей I палец, и подошвенного апоневроза, с укорочением сухожилий малоберцовой группы мышц необходимо наложение дистракционно-компрессионного аппарата и экономной резекцией отдельных кос­тей стопы не позволяют восстановить нормальную форму стопы и сохранить удовлетворительный объём движений в голеностопном суставе. В этих случаях показана ранняя (с 1 года) дистракция. Схематическое изображение моделирующей резекции таранной кости и частичной резекции ладьевидной при коррекции моделирующей ее резекцией, тяжёлой степени косолапости. Альтернатива данному вмешательству для детей с 3-4 лет — способ лече­ния, заключающийся в моделирующей резекции таранной кости, создании анки­лоза на уровне подтаранного и таранно-ладьевидного суставов и выполнении сухожильно-мышечной пластики.

Из разреза по внутренней поверхности голени и стопы выделяют сухожилия передней, задней большеберцовых мышц и длинного сгибателя I пальца и 2-образно удлиняют. Рассекают капсулярно-связочный аппарат подтаранного, таранно-ладьевидного, ладьевидно-клиновидного, клиновидно-плюсневого суставов по внутренней поверхности стопы. Из разреза по задней поверхности голени выде­ляют и 2-образно удлиняют ахиллово сухожилие и длинный сгибатель I пальца, рассекают капсулярно-связочный аппарат голеностопного и подтаранного суста­вов. Из разреза по наружной поверхности стопы вскрывают подтаранный и пяточно-кубовидный суставы. Таранную кость резецируют таким образом, что остаётся только её блок с частью шейки и головки. С пяточной кости удаляют суставной хрящ, выступающую к тылу часть ладьевидной кости резецируют. Устраняют супинационное и торсионное положение таранной кости, вправляют её в вилку голеностопного сустава. Пяточную кость сопоставляют в правильном положении с таранной костью и фиксируют спицами Киршнера, проведёнными через пяточную, таранную и большеберцовую кости. Проводят коррекцию супинации и приведе­ния переднего отдела стопы и фиксацию спицами Киршнера, проведенными через I клиновидную, ладьевидную, таранную, кубовидную и пяточную кости. Сухожилия малоберцовых мышц сшивают с укорочением. Фиксацию конечности осуществляют циркулярной гипсовой повязкой в течение 3-4 мес, спицы удаляют через 1,5 мес. Операция позволяет полностью устранить все компоненты деформации, при этом стопа укорачивается в меньшей степени, чем при астрагалэктомии, и сохраняется удовлетворительный объём движений в голеностопном суставе.

Больным в возрасте 10 лет и старше с тяжёлыми степенями эквино-кавоварусной деформации стоп, сопровождающимися изменениями со стороны костно-суставного аппарата, показано двухэтапное оперативное лечение.

Первым этапом выполняют вмешательство на сухожильно-связочном аппарате аналогично операции Штурма-Зацепина с фиксацией стопы дистракционно-компрессионным аппаратом и выведением в положение максимально возможной коррекции. Этот этап вмешательства позволяет исключить обширную резекцию костей стопы и избежать выраженного укорочения стопы.

Вторым этапом при снятии аппарата производят артродез подтаранного, пяточно-кубовидного и таранно-ладьевидного суставов. После операции фиксацию стопы осуществляют спицами Киршнера и гипсовой повязкой в течение 3-4 мес.

Операции на костно-суставном аппарате с резекцией суставных поверхностей рекомендованы детям с 12-летнего возраста.

Чаще всего при коррекции косолапости выполняют моделирующие резекции пяточной, кубовидной, таранной, ладьевидной костей с формированием анкилоза на уровне подтаранного и шопарова суставов. При выраженной деформации операции на костно-суставном аппарате дополняют удлинением ахиллова сухожилия, рассечением подошвенного апоневроза и сухожилия мышцы, отводящей I палец. При выраженной кавусной деформации, усугубляющейся резким опущением головки I плюсневой кости, проводят её остеотомию. Фиксацию после операции осуществляют спицами Киршнера и гипсовой повязкой в течение 3-4 мес. Спицы удаляют через 1_,5 мес после операции. После наступления анкилоза в артродезированных суставах назначают восстановительное лечение, направленное на раз­работку движений в голеностопном суставе и восстановление функций мышц-раз­гибателей стопы и пронаторов. Ортопедической обувью после операции бальные пользуются минимум в течение 2-3 лет.

У больных с односторонней косолапостью, сопровождающейся выраженной деформацией костей и укорочением стопы более чем на 2 см, операцию на сухо­жильно-связочном и костно-суставном аппарате одновременно осуществляют уже с 9-10-летнего возраста. Производят удлиненке сухожилий по внутренней и задней поверхностям стопы и артродез подтаранного, пяточн о-кубовидно го и таранно-ладьевидного суставов с последующим удлинением стопы с формиро­ванием регенерата на уровне шопарова сустава. При наложении компрессионно-дщтракциоиного аппарата предусматривают проведение спиц через пяточную, таранную, кубовидную, ладьевидную кости и кости плюсны и голени. Дистракцию осуществляют по 0,5 мм в сутки с тщательным рентгенологическим контролем за качеством и скоростью формирования регенерата. Учитывая, что у костей стопы возможности образования новой кости значительно снижены по сравнению с другими костями нижних конечностей, в послеоперационном периоде необходимо назначение препаратов, стимулирующих костеобразование (кальцитриол, препараты кальция и др.), с проведением физиотерапевтического лечения. После исправления деформации, выравнивания длины стопы дистракционный аппарат снимают и продолжают фиксацию гипсовой повязкой ещё в течение 1 мес, в кото­рой больные ходят, нагружая оперированную стопу. В дальнейшем проводят вос­становительное лечение, направленное на разработку движений в суставах стопы, улучшение трофики мягких тканей, больных снабжают ортопедической обувью.

Восстановление анатомически правильных соотношений в суставах стопы — наиболее важный этап в комплексе лечения косолапости, обеспечивающий нор­мальные или удовлетворительные функции. Немаловажное значение, особенно в течение первых 2-3 лет после коррекции косолапости, имеют реабилитационные мероприятия, направленные на улучшение функций мышц разгибателей и пронаторов стопы, в последующие годы лечение должно предусматривать полноценное восстановление функций всех мышц оперированной конечности.