Этиология, патогенез

Этиопатогенетические вопросы косолапости до настоящего времени остаются нерешёнными. Большинство авторов связывают происхождение косолапости с пороком развития нервной системы, неправильным замыканием медуллярной трубки (дизрафией), нарушением иннервации со стороны спинномозговых цен­тров наружной и передней группы мышц голеней, нарушением проведения нервного импульса и мышечной дистонии (Крышова Н,А„ 1946; Ковалевич М.Д., Ставская Е.А., 1971; Абальмасова Е.А., Лузина КВ., 1976; Ратнер А.Н., 1990; Миронова А.М., 1995; Апхе1, 1993 и др.). Ряд авторов рассматривают косолапость как вторичную пато­логию, возникшую вследствие внутриутробного нервно-мышечного поражения по типу локального артрогрипоза (5епп§е К., 1979; Вепзапе! Н., 1982; НепсЗе1зтап ]., Оеаа1атеп1е М., 1982).

Многие авторы относят врождённую косолапость к пороку первичной закладки, отмечая частое её сочетание с другими пороками — от 10 до 30,4% (Абальмасова Е.А., Лузина ЕЛ, 1976). Семейно- наследственная передача врождённой косолапости составляет от 4,5 до 8,8%.

При патоморфологическом исследовании тканей стопы при косолапости у детей большинство авторов отмечают укорочение сухожильно-связочного аппа­рата врождённого генеза по медиальной и задней поверхностям голеностопного сустава и внутренней поверхности стопы (Зацепин Т.С, 1956; Мороз П.Ф., 1966; НапёеЬтап С, 1982). В.А. Штурм (1953) расценивал косолапость как артромиодесмодерматогенную контрактуру.

Большая часть авторов первопричиной косолапости считают изменения кос­тей стопы, в частности таранной кости, увеличение угла между телом и шейкой таранной кости, которое у здоровых детей составляет 152-154°. Н. ШаЬЪгиа (1963), исследуя кости стопы у 8 плодов с односторонней косолапостью от 13- до 36-недельного возраста, обнаружил, что угол между шейкой и телом таранной кости составляет 124-140° (при норме 152-154°). О. ЗегМе и Н. МаЬЪгиа' (1963) полагают, что задержка развития таранной кости происходит в течение первых 12 нед внутриутробного развития. Расходятся мнения авторов и по положению таранной кости в вилке голеностопного сустава. Ряд авторов считает, что таранная кость имеет лишь переднее смещение относительно вилки голеностопного сустава без какой-либо наружной или внутренней ротации, У больных с тяжёлой степе­нью косолапости таранная кость не только имеет переднее и наружное смещение, но своей суставной поверхностью находится в вилке голеностопного сустава не в сагиттальной плоскости, как в норме, а во фронтальной. Поэтому движения проис­ходят не в переднезаднем направлении, как в норме, а в боковом (т.е. на пронацию и супинацию как в подтаранном суставе). Пяточная кость при косолапости нахо­дится в положении эквинуса и варуса, причём отмечают её ротацию с приближе­нием задней части к наружной лодыжке.

Клиническая картина

Основные симптомы косолапости — приведение переднего отдела, супинация, эквинусное положение и кавусная деформация.

Наряду с основными симптомами уже с раннего возраста при тяжёлой степени косолапости отмечают торсионное изменение костей голени. В норме присутствует торсия костей голени в дистальном отделе кнаружи под углом 10-20". У новорож­дённых этот угол равен 0°, а к 5-6 годам достигает 15-20' и стабилизируется. В настоящее время находится всё больше учёных, считающих, что при косолапости имеется не торсия, а наружная ротация и смещение малоберцовой кости кнаружи и кзади в связи с постоянным давлением таранной кости на малоберцовую и сла­бостью связочного аппарата по наружной поверхности голеностопного сустава. Торсия костей голени значительно осложняет лечение косолапости. В части случа­ев лечение оказывается безуспешным, возникают рецидивы деформации.

ДИАГНОСТИКА

Осмотр и физикальное обследование

При осмотре больного с врождённой косолапостью необходимо помнить, что она часто сочетается с патологией опорно-двигательной системы: дисплазией тазобедренного сустава, кривошеей, изменениями со стороны пояснично-крест­цового отдела позвоночника, врождёнными перетяжками и др. У этой группы больных отмечают гипотрофию мышц голеней, укорочение нижних конечнос­тей, снижение функций малоберцовой группы мышц и разгибателей, что требует проведения неврологического обследования, дополненного электромиографией мышц нижних конечностей.

Лабораторные и инструментальные исследования

В целях уточнения положения и развития костей стопы у детей раннего и грудного возраста, для определения хрящевой формы и происходящих измене­ний костей стопы при косолапости необходимо провести УЗИ. Это исследование позволяет выявить хрящевую форму пяточной, таранной, кубовидной и ладьевид­ной костей, изменения, происходящие в этих костях, в частности степень уплоще­ния или деформации блока и искривление шейки таранной кости, деформацию проксимального отдела пяточной кости, форму и взаиморасположение ладьевид­ной и клиновидных костей, состояние сухожильно-связочного аппарата. Это уже на ранних этапах лечения даёт возможность прогнозировать результаты лечения и применять более эффективные способы.

Рентгенологическое обследование позволяет определить в раннем возрасте соот­ношение костей стопы с учётом расположения ядер окостенения, а в более старшем возрасте — уточнить взаиморасположение костей предплюсны и плюсны, соотноше­ния в суставах и при анализе угловых величин, образуемых осями костей, уточнить степень тяжести деформации. При рентгенологическом обследовании стоп выпол­няют рентгенограммы в боковой проекции для определения таранно-пяточного, таранно-большеберцового, пяточно-большеберцового углов и соотношения между продольной осью таранной кости и продольной осью 1 плюсневой кости,

• Таранно-большеберцовый угол, образованный пересечением осей таранной и большеберцовой костей, при среднем положении стопы равен 100-105⁴, при максимальном тыльном сгибании — 130-135°, при косолапости — 120-150°.

Пяточно-большеберцовый угол, образованный пересечением линий, соответствующих продольным осям пяточной и большеберцовой костей, в норме равен 75-80°, при косолапости — 110-140°.

• Угол суммарного приведения, определяемый по прямой рентгенограмме и образованный продольными осями большеберцовой и I плюсневой костей, определяющий приведение в суставах Шопара и Лисфранка, у здоровых детей составляет 165-175°, при косолапости — 55-160^й.

• Угол метотарзоварус, образованный осями I и V плюсневых костей, составля­ет в норме 20-25°, при косолапости — 140°. Электромиографическое исследование проводят новорожденным в статическом режиме, оно даёт начальные представления о функциях нейромышечного аппа­рата, У части больных на электромиограммах выявляют снижение потенциала действия, уменьшение функциональной активности мышечной ткани, нарушение иннервации мышц нижних конечностей, что свидетельствует а дисфункции мото­нейронов спинного мозга на уровне пояснично-крестцового утолщения и является признаком миелодисплазии.

Компьютерно-томографическое обследование стоп производят в качестве дополнительного метода исследования в тех случаях, когда необходимо уточнить визуальную форму костей стопы. Его выполняют детям до 3-летнего возраста под наркозом в сосудистом режиме. Исследование позволяет определить форму таранной, пяточной, ладьевидной и клиновидной костей для уточнения тактики дальнейшего лечения.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение косолапости предусматривает применение консервативных и оперативных методов.

Консервативное лечение

Консервативное лечение косолапости начинают уже в родильном доме, где неонатолог должен показать матери приёмы мануальной коррекции деформации, направленной на растяжение мышц по внутренней, подошвенной поверхности стоны и задней поверхности голени. Ручные манипуляции можно дополнить бин­тованием по Финку-Эттингену, направленным на удержание стопы в положении достигнутой коррекции. Непосредственно при выписке из родильного дома ребён­ка необходимо направить в специализированное учреждение, где будут проведены этапные гипсовые коррекции, направленные на исправление косолапости. Уже с первых дней пребывания ребёнка вне родильного дома приступают к наложению гипсовых лонгет при щадящей мануальной коррекции деформации. При косола­пости пяточная, кубовидная и ладьевидная кости находятся в положении супина­ции по отношению к таранной кости, они жёстко фиксированы ретрагированным связочно-капсулярным и сухожильным аппаратом в порочном положении. При тяжёлых степенях косолапости передний отдел стопы резко приведён и пронирован по отношению к костям предплюсны, чем обусловлена выраженная кавусная деформация у большинства больных.

С учётом этих изменений при коррекции деформации первым этапам необхо­димо отвести всю дистальную часть стопы кнаружи, не пронируя её, одновременно оказывая давление большим пальцем на головку таранной кости, так как таран­ная кость находится в положении подвывиха кпереди и кнаружи. Одновременно пяточную кость выводят из варусного положения и перемещают под таранную кость. Эти элементы коррекции крайне важны, так как предотвращают смещение кзади и кнаружи латеральной лодыжки из-за постоянного давления на неё таран­ной кости и усугубления торсионных изменений костей голени. Передний отдел стопы при проведении коррекции должен быть отведён кнаружи не только до среднего положения, но и находиться в положение гиперкоррекции на 20-30°.

Только после завершения данных этапов проводят коррекцию эквинусной деформации стопы. Попытка устранить эквинусное положение стопы до исправ­ления варусной деформаций пятки и сулинации стопы может привести к возник­новению «стопы-качалки».

Проведение каждого этапа коррекции необходимо сопровождать наложением гипсовой повязки от кончиков пальцев до верхней трети бедра в положении сгиба­ния в коленном суставе под углом 100- 150^й (в зависимости от степени недоразви­тия заднего отдела стопы). Фиксация стопы гипсовой повязкой до коленного сустава — грубая ошибка, так как не предотвращает смешения пяточной и таранной костей в голеностопном суставе: теряются достигнутая коррекция и растяжение связочно-капсулярного аппарата.

Гипсовые бинты накладывают на тонкий слой ваты, чулочное покрытие или же обычный хлопчатобумажный гольф без резинки и пятки. Гильзу, охватывающую верхнюю треть бедра, накладывают достаточно плотно, но не сдавливая ткани. Основным условием при наложении повязки должно быть отсутствие перетяжек на уровне голеностопного и коленного суставов. Пальцы ребёнка открывают до уровня плюсне фаланговых суставов для свободного доступа к межпальцевым промежуткам, которые необходимо обрабатывать ежедневно для предотвращения опрелостей.

Первые 3 сут конечность ребёнка должна находиться в возвышенном положе­нии для предотвращения отёка при высыхании повязки. Если отмечены признаки нарушения кровообращения (отёк, синюшность, похолодание пальцев), гипсовую повязку нужно разрезать вдоль так, чтобы она не потеряла форму и достигнутая коррекция по возможности была сохранена. Для этого необходимо обучить роди­телей правильному разрезанию повязки с последующим превращением её в цирку­лярную лонгету, которую фиксируют обычным бинтом.

Этапные гипсовые коррекции проводят с промежутками 7-10 дней до полного исправления деформации, когда стопу можно вывести в положение гиперкоррек­ции, а пяточная область достаточно хорошо сформирована. В дальнейшем стопу больного переводят в заднюю гипсовую лонгету или тутор в положении гипер­коррекции и проводят восстановительное лечение. Фиксацию стопы в положении гиперкоррекции продолжают до начала ходьбы ребёнка (в основном до 1 года).

Для ходьбы изготавливают ортопедическую обувь с двусторонним жёстким берцем, жёстким внутренним бочком, стелькой-пронатором, без выкладки свода, по прямой колодке. В этот период больному назначают массаж разгибателей стопы и малоберцовых мышц, тепловые процедуры на область голеностопного сустава и стопы, разработку движений в голеностопном суставе, при выраженных неврологических нарушениях — комплексное медикаментозное и физиотерапев­тическое лечение.

При несвоевременном обращении больного (через 3 мес и более после рож­дения) консервативное лечение с проведением корригирующих упражнений и этапных гипсовых коррекций необходимо проводить на протяжении 4-5 мес, и только при отсутствии эффекта от лечения больного направляют на оперативное лечение.

В комплексном лечении врождённой косолапости и других деформаций стоп в настоящее время широко используют различные полимерные материалы, клино­видные прокладки из вспененного полимера при наложении этапных гипсовых повязок (Виленский В.Я., 2004). Прокладка, изъятая из затвердевшей гипсовой повязки, создаёт пространство для дополнительной коррекции стопы. Такое поло­жение стопы даёт возможность проводить лечение на укрепление разгибателей и малоберцовой группы мышц.