Подвздошная остеотомия таза в сочетании с укорачивающей корригирующей (деторсионно-варизирующей) медиализирующей остеотомией бедра

Показания к хирургическому вмешательству, недоразвитие тазового компонента сустава в сочетании с выраженной антеторсией и вальгусной деформацией шейки бедренной кости. Рентгенологические параметры: ацетабулярный индекс — 35-40% угол Шарпа — более 50", истинный шеечнодиафизарный угол — более 145°, угол антеторсии — более 55°.

Необходимость внутрисуставного этапа вмешательства исключается при отсутс­твии «нижнего блока впадины» и латеропозиции головки на функциональных рентгенограммах и артрограммах в положении отведения и внутренней ротации бедра. Подвздошную остеотомию таза выполняют в модификации предусматри­вающей для фиксации фрагментов газа использование аутотрансллантата, полу­ченного после остеотомии бедренной кости.

Техника хирургического вмешательства. Доступ к тазобедренному суставу, пересечение сухожильной части пояснично-подвздошной мышцы, удаление мягкотканных внутрисуставных образований, оценку вправления головки бедренной кости в вертлужную впадину выполняют так же, как и при открытом вправлении бедра в самостоятельном варианте.

Переднюю часть хрящевого апофиза гребня подвздошной кости рассека­ют вдоль на протяжении 2-3 см, разрез продолжают до передненижней ости. Поднадкостнично обнажают перешеек подвздошной кости до седалищной вырезки, через неё проводят проволочную пилу.

После Т-образного рассечения латеральной головки четырёхглавой мышцы бедра вместе с надкостницей поднадкостнично обнажают бедренную кость в верхней трети. Проволочной или осцилляторной пилой выполняют косую межвертельную остеотомию бедра с направлением сечения, близким к плоскости оси шейки бедра. Из дистального фрагмента бедра иссекают цилиндрический фраг­мент, используемый в дальнейшем в качестве аутотрансплантага.

Проволочной пилой выполняют остеотомию перешейка подвздошной кости. При помощи однозубого крючка, с одновременным противоупором пальцем хирурга на седалищный бугор, ацетабулярный фрагмент таза ротируют кнаружи, кпереди и книзу. В образовавшийся диастаз подвздошной кости вводят аутотрансплантат, удерживающий ацетабулярный фрагмент в положении коррекции, затем фиксируют в диастазе двумя-тремя спицами Киршнера. Захождением фрагментов бедренной кости по длине убеждаются в отсутствии необходимости дополни­тельного укорочения, после чего фрагменты фиксируют углообразной медиализирующей пластиной с винтами при заданном на ней шеечно-диафизарном угле и медиализации дистального фрагмента. Рану послойно ушивают с оставлением дренажей к месту остеотомии тазовой и бедренной костей. Накладывают асепти­ческую повязку. Проводят контрольную рентгенографию.

Иммобилизацию осуществляют в течение 5-6 нед полуторной кокситной гипсовой повязкой в положении сгибания конечности в тазобедренном и коленном суставах на 15°, при отведении на 20° и в среднем ротационном положении.

При выполнении вальгизации шейки бедра необходимо учитывать тенденцию шейки бедра к ревальгизации, выраженной тем больше, чем младше ребёнок. Рекомендуемые значения шеечно-диафизарного угла при остеотомии бедра у детей от 1 года до 3 лет при неосложнённом течении заболевания (без ПИНГБК) — 110-115"; от 4 до 6 лет - 120°. У детей с признаками ПИНГБК П-Ш степени ревальгизации шейки после остеотомии не происходит, поэтому значения ШДУ задают равными 125-135°. С учётом ослабления заднего края вертлужной впади­ны после ротации ацетабулярного фрагмента в сагиттальной плоскости, а также принимая во внимание тот факт, что у детей младшего возраста ось эпифиза в горизонтальной плоскости несколько отклонена кзади, антеторсию шейки бедра устанавливают равной в среднем 15°. Медиализацию дистального фрагмента бедра после остеотомии задают от двух третей до половины ширины диафиза.

Расчёт размеров цилиндрического фрагмента, используемого в качестве аутотрансплантата, выполняют предварительно по рентгенограмме или артрограмме с отведением и внутренней ротацией бедра. При необходимости варизации иссекае­мый фрагмент имеет форму трапеции с большим медиальным и меньшим латераль­ным основаниями, при этом высота латерального основания составляет 1-1,5 см, а медиального зависит от степени варизации.