Открытое вправление бедра (по типу минимальной артротомии-репозиции)

Показания, врождённый вывих бедра у детей в возрасте, близком к 1 году или мень­ше, при неудаче единственной попытки функционального закрытого вправления.

Техника хирургического вмешательства. Положение больного — на здоровом боку. Передне-боковой доступ по Уотсон-Джонсу: углообразный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки в верхней трети бедра от передневерхней ости к большому вертелу и далее вниз по бедру. Над большим вертелом поперечно рас­секают широкую фасцию. Далее разрез проводят кверху, к передневерхней ости, кзади от большого вертела и вниз вдоль бедра. Таким образом разрез принимает У-образную форму. Через промежуток между мышцей, напрягающей широкую фасцию, и средней ягодичной мышцей выделяют передненижнюю ость подвздош­ной кости. Лопатками Буяльского тупо выделяют сухожилие пояснично-под­вздошной мышцы и пересекают его на уровне нижней апертуры впадины.

Выполняют передненижнюю артротомию. Внутрисуставные образования (круг­лую связку, жировую подушку) удаляют. Производят отсечение подтянутой кверху поперечной связки и капсулы от нижнего края впадины.

Сухожильная часть пояснично-подвздошной мышцы оказывает прямое давление на сустав между впадиной и головкой, способствуя её латеропозиции, поэтому её пересечение - обяза­тельный технический момент, обеспечивающий декомпрессию сустава, позволяющий проводить полноценную ревизию нижних отделов впадины и обеспечивать достаточную мобильность аце­табулярного фрагмента таза.

Удаление нижнего блока впадины — принципиальный технический момент, способствующий полному вправлению головки бедренной кости во впадину. Выполняют миотомию сухожилий субспинальных мышц. Головку бедренной кости вправляют в вертлужную впадину. Движения вправленной головки должны осуществляться свободно, без признаков мышечной компрессии, а при её нали­чии, (напряжение мышц, сгибательная контрактура, вывихивание головки при приведении бедра и в среднем положении) показана укорачивающая остеотомия бедренной кости.

Визуально и пальпаторно производят контроль положения головки бедра во впадине. Рану послойно ушивают с оставлением дренажа Редона к месту остео­томии. Накладывают асептическую повязку. Выполняют контрольную рентгено­графию. Иммобилизацию осуществляют в течение 5 нед полуторной кокситной гипсовой повязкой в положении отведения бедра на 20-30", центрации головки бедра во впадине (внутренняя ротация) при сгибании в коленном и тазобедренном суставах на 15°.

Открытое вправление бедра в сочетании с транспозицией вертлужной впадины

Показания к хирургическому вмешательству. Латеропозиция и/или краниаль­ное смещение головки бедренной кости до положения маргинального вывиха, сопровождающееся интерпозицией мягких тканей (по данным артрографического исследования). Рентгенологические показатели: ацетабулярный индекс, близкий к 30-35^й, угол Шарпа, близкий к 50°.

При этом вмешательстве коррекция тазового компонента сустава должна обеспечивать полное передневерхнее покрытие (во фронтальной и сагиттальной плоскостях) головки бедренной кости. Выраженность нарушений со стороны проксимального отдела бедра и возможность коррекции покрытия головки за счёт изолированной остеотомии таза определяют на функциональных рентгенограм­мах и артрограммах, а также интраоперационно. Для определения стабильности тазобедренного сустава сразу после низведения головни бедренной кости при опе­рации открытого вправления бедра используют следующие интраоперационные приемы, Если после вправления головки бедра во впадину в среднем положении нижней конечности, а также при разгибании и приведении бедра происходит реклинация, а при сгибании бедра до 15°, отведении до 20° и внутренней ротации до 20° головка бедренной кости стабильно удерживается во впадине, показано выполнение транспозиции вертлужной впадины.

Транспозицию вертлужной впадины у детей младшего возраста целесообразно выполнять согласно предложенному нами. Вмешательство заключа­ется в косой остеотомии перешейка подвздошной кости между его внутренним и наружным кортикальными слоями в плоскости, близкой к сагиттальной, что позволяет после ротации вертлужной впадины осуществлять надёжную фиксацию фрагментов таза в поло­жении коррекции без использования трансплантата. Важная особенность операции — выполнение некоторого краниального смещения дистального фрагмента таза после остеотомии подвздошной кости, что в сочетании с миотомией аддукторов, субспинальных и двусуставных мышц позволяет избе­жать низведения вертлужного фраг­мента и повышения внутри суставного давлений.

Техника хирургического вмешательс­тва. Доступ к тазобедренному суставу, пересечение сухожильной части пояснично-подвздошной мышцы, удаление мягкотканных внутрисуставных образований, оценку вправления головки бедрен­ной кости в вертлужную впадину выполняют так же, как и при открытом вправле­нии бедра в самостоятельном варианте.

На протяжении 2-3 см рассекают апофиз подвздошной кости, далее сечение продолжают через передневерхнюю ость до нижней. Поднадкостнично лопатками Буяльского выделяют крыло подвздошной кости до седалищной вырезки. Пилой Джильи, проведённой через седалищную вырезку, производят косую остеотомию крыла подвздошной кости в плоскости, близкой к сагиттальной, так, что из внут­ренней кортикальной пластинки формируется костный шип с вершиной, обра­щенной краниально. Этого достигают краниальным направлением внутренней части пилы Джильи до середины тела подвздошной кости, которое потом меняют по направлению на передненижнюю ость. Наружное сечение подвздошной кости проходит в 1 см от места прикрепления капсулы сустава. При помощи однозубого крючка, закреплённого на медиальной поверхности дистального фрагмента, с одновременным противоупором на седалищный бугор, ацетабулярный фрагмент сначала ротируют кпереди, кнаружи и книзу, обеспечивая дозируемую степень коррекции до полного покрытия головки бедренной кости. Сформированный шип заводят за наружную кортикальную пластинку, а затем выполняют линейное кра­ниальное смещение всего дистального фрагмента на 0,5-1,0 см.

Полученное положение коррекции фиксируют двумя-тремя спицами Киршнера, проходящими из проксимального фрагмента таза в дистальный. Визуально и пальпаторно производят контроль положения головки бедренной кости во впадине. Рану послойно ушивают с оставлением активного дренажа к месту остеотомии. Накладывают асептическую повязку. Выполняют контрольную рентгенографию. Иммобилизацию осуществляют в течение 5 нед полуторной кокситной гипсовой повязкой в положении центрации головки бедренной кости во впадине, отведения бедра на 20" и сгибания в коленном и тазобедренном суставах на 15°.