Лекция № 26.

Парапроктит – воспаление околопрямокишечной клетчатки.

Этиология и патогенез:

Возбудителем инфекции при парапроктите является смешанная микрофлора. Чаще всего это стафилококки или стрептококки в сочетание с кишечной палочкой.

Инфекция в параректальную клетчатку может проникать следующими путями:

• Через анальные железы – микроорганизмы из просвета прямой кишки попадают в анальные железы, инфицируют их, вследствие чего наступает отек и закупорка протока железы. В результате образуется нагноившаяся рентенционная киста, по вскрытию которого инфекция распространяется в параректальную клетчатку.

• При повреждении слизистой оболочки – непереваренные частички пищи, плотные комочки кала могут вызвать ссадины или разрывы слизистой при дефекации, чему способствует скопление кишечных масс в прямой кишке при запорах.

• Гематогенный и лимфогенный пути – встречаются редко и связаны с ангиной, панарицием, гриппом.

• При заболеваниях соседних органов – в этом случае прямая кишка интактна, а воспалительный процесс переходит на параректальную клетчатку из абсцесса предстательной железы, при вскрытии абсцесса дугласова пространства, нагноении дермоидных кист промежности.

Классификация:

• По этиологическому признаку:

  • Банальные парапроктиты.

  • Специфические парапроктиты (туберкулезные, сифилитические, актиномитические).

  • Посттравматические парапроктиты.

• По активности воспалительного процесса:

  • Острый парапроктит.

  • Хронический парапроктит или свищи прямой кишки.

• По локализации гнойников, инфильтратов, затеков:

  • Подкожный парапроктит.

  • Подслизистый парапроктит

  • Ишиоректальный парапроктит.

  • Пельвиоректальный парапроктит.

Локализация гнойников в параректальной клетчатке.

1-подкожный парапроктит, 2-подслизистый парапроктит, 3-ишиоректальный парапроктит, 4-пельвиоректальный парапроктит.

• По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера:

  • Интрасфинктерный парапроктит – свищи локализуется кнутри от сфинктера, т.е. это подкожно-подслизистый парапроктит.

  • Транссфинктерный парапроктит – свищ проходит через толщу сфинктера.

  • Э кстасфинктерный парапроктит – свищ огибает сфинктер снаружи.

Расположение свищевого хода по отношению к волокнам сфинктера.

а-интасфинктерное, б-трансфинктерное, в-экстрасфинктерное.

Клиника:

Заболевание начинается остро с озноба, головных болей, нарастающих болей в прямой кишке и промежности, которые усиливаются в положении сидя. В зависимости от локализации гнойника этот период может продолжаться от 2 до 10 дней.

• При подкожном парапроктите кожа на стороне поражения становится гиперемированной, у заднего прохода появляется выбухание кожи шарообразной формы, в его пределах определяется флюктуация. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется ограниченный инфильтрат до 5 см в диаметре.

• Подслизистый парапроктит – гной опускается ниже гребешковой линии и переходит на подкожную клетчатку, что приводит к отеку соответствующей полуокружности ануса. При пальцевом исследовании прямой кишки выявляется округлое образование, расположенное под слизистой оболочкой. В течение первой недели гной прорывается в просвет прямой кишки, что заканчивается выздоровлением больного.

• Ишиоректальный парапроктит – внешние признаки проявляются в конце первой недели, при распространении воспаления на подкожную клетчатку появляется гиперемия и отечность кожи промежности. При пальпации промежности в первые дни не удается определить признаков заболевания. Затем появляется характерный симптом для ишиоректального парапроктита – усиление глубоких болей в тазу при толчках в область промежности. При ректальном исследовании определяется инфильтрат выше анального канала, выбухающий в просвет прямой кишки.

• Пельвиоректальный парапроктит – наиболее тяжелая форма острого парапроктита, является чаще результатом распространения инфекции из седалищно-прямокишечной ямки при прорыве гнойника через m. levator ani. Характеризуется появлением боли в нижних отделах живота и в области таза, симптомами общей интоксикации, задержкой стула, которую сменяют тенезмы. Через 1-3 недели гнойник прорывает и образуется свищ. В воспалительный процесс вовлекаются клетчаточные пространства противоположной стороны таза, поэтому парапроктит носит подковообразную форму. При ректальном исследовании определяется выбухание в просвет кишки флюктуирующей опухоли, верхний полюс которой не достигается пальцем. В воспалительный процесс может быть вовлечена тазовая брюшина, при этом могут появиться симптомы раздражения брюшины, что может симулировать острый аппендицит.

Лечение:

Операция проводится под общим обезболиванием и заключается во вскрытии и дренировании гнойника, а также в ликвидации внутреннего отверстия свища, сообщающего полость гнойника с прямой кишкой. Больному на операционном столе придают положение на спине с ногами, согнутыми в коленных суставах и уложенными на подставки, тазом, выдвинутым за край стола.

• При остром подкожно-подслизистом парапроктите – отступя от ануса на 3 см, над абсцессом делают полулунный разрез длиной до 5 см. Гной эвакуируют. Из раны в просвет кишки через внутреннее отверстие свища вводят зонд. Свищевой ход рассекают по зонду. Кожу и слизистую оболочку иссекают. В рану вводят тампон с мазью, а в прямую кишку газоотводную трубку.