Лекция № 25.
Перитонит – воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами.
Этиология:
Основная причина развития перитонита – инфекция. Выделяют:
Микробный (бактериальный) перитонит, который может быть:
Неспецифическим перитонитом – вызывается микрофлорой ЖКТ. Наибольшее значение имеют штаммы следующих микроорганизмов:
Грамотрицательные аэробы – кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, клебсиеллы, энтеробактер, акинетобактер, цитробактер.
Грамположительные аэробы – стафилококки, стрептококки.
Грамотрицательные анаэробы – бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы.
Грамположительные анаэробы – клостридии, эубактерии, лактобациллы, пептострептококки, пептококки.
Специфическим перитонитом – вызывается микрофлорой, не имеющей отношения к ЖКТ – гонококки, микобактерии туберкулеза.
Асептический (токсико-химический) перитонит – развивается из-за:
Воздействие на брюшину агрессивных агентов неинфекционного характера: кровь, желчь, желудочный сок, хилезная жидкость, панкреатический сок, моча.
Асептического некроза внутренних органов.
Источниками перитонитов являются:
Червеобразный отросток – аппендицит (30-65%).
Желудок и двенадцатиперстная кишка – прободная язва, перфорация рака желудка (7-14%).
Женские половые органы – пиосальпинкс, разрыв кист яичника, гонорея (3-12%).
Кишечник – кишечная непроходимость, ущемление грыжи, тромбоз мезентериальных сосудов (3-5%).
Желчный пузырь – острый холецистит (10-12%).
Поджелудочная железа – панкреатит, панкреонекроз (1%).
Редко встречающиеся перитониты возникают при абсцессах печени и селезенки. В некоторых случаях первопричину перитонита невозможно установить, такой перитонит называют криптогенным (чаще всего он встречается у маленьких детей).
Патогенез: В самом начале развития перитонита происходят изменения гемодинамики, характерные для реакции организма на стресс (учащение пульса, повышение артериального давления). Вскоре гипертензия сменяется гипотензией, обусловленной выраженной гиповолемией. Гиповолемия в свою очередь связана с воспалительным отеком брюшины, экссудацией в брюшную полость, депонированием жидкости в просвете кишечника за счет паралитической кишечной непроходимости. Все это приводит к снижению венозного возврата к сердцу, увеличению тахикардии и к глубоким изменениям в сердечнососудистой системе. Далее присоединяется непосредственное повреждающее действие токсических агентов на миокард. Изменения в системе органов дыхания развививаются в основном на поздних стадиях развития перитонита и связаны с нарушением перфузии легких, микроциркуляции в легочной ткани. Все эти факторы являются предрасполагающими к развитию легочной или легочно-сердечной недостаточности. Нарушения функции печени развиваются в результате гиповолемии и гипоксии ткани печени, что приводит к выраженным дистрофическим изменениям в ее паренхиме. Нарушение функции почек возникает из-за спазма сосудов и ишемия коркового слоя, возникающие как следствие общей реакции организма на стресс. Эти факторы могут привести к острой почечной или острой печеночно-почечной недостаточности, что омрачает прогноз заболевания. Нарушение моторной активности желудочно-кишечного тракта происходит в результате воздействия токсинов на нервно-мышечный аппарат кишки, нарушения кровообращения в ее стенке, что приводит к стойкому парезу желудочно-кишечного тракта. Следствием этого является депонирование большого объема жидкости в просвете кишок, выраженным нарушениям водного и электролитного обмена. Энтеральное питание больных в этих условиях невозможно. При перитоните появляются симптомы диссеминированного внутрисосудистого свертывания, что существенно утяжеляет течения болезни. Из сказанного выше видно, что перитонит, начавшись как локальное заболевание, довольно быстро вызывает выраженные нарушения деятельности всех органов и систем организма.
Классификация:
По характеру выпота в брюшной полости выделяют:
Серозный перитонит.
Фибринозный перитонит.
Фибринозно-гнойный перитонит.
Гнойный перитонит.
Геморрагический перитонит.
Гнилостный перитонит.
По распространенности воспалительного процесса на поверхности брюшины:
Отграниченный перитонит (абсцесс) – четко отграничен от остальных отделов брюшной полости спайками, фибринозными налетами, большим сальником и другими органами брюшной полости. Наиболее часто встречаются периаппендикулярный, поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный абсцессы.
Диффузный (разлитой) перитонит – поражает большую, или меньшую площадь брюшины без четких анатомических границ и тенденции к отграничению. Диффузный перитонит, локализованный только в непосредственной близости от источника инфекции, занимающий только одну анатомическую область живота, может быть назван местным. Диффузный перитонит, занимающий несколько анатомических областей живота, называют распространенным. Поражение всей брюшины называют общим перитонитом.
Клиника:
Выделяют три стадии перитонита:
I стадия (первые 24 ч) – реактивная стадия, это реакция организма на инфицирование брюшной полости, при которой местные проявления максимальны, а общих проявлений менее выражены. Больные жалуются на боли в животе, интенсивность и иррадиация которых зависят от причины, вызвавшей перитонит. Больной покрыт холодным потом, лежит в вынужденном положении (на спине с приведенными к животу ногами), не может глубоко дышать, но находится в полном сознании. Температура тела может быть нормальной, но чаще повышена. Пульс частый. Артериальное давление в этот период чаще слегка понижено. Язык обложен белым налетом, суховат, но слизистая щек еще влажная. Брюшная стенка не принимает участия в акте дыхания (втягиваются при вдохе лишь межреберные промежутки). Пальпировать живот надо нежно, начиная с поверхностной пальпации наименее болезненного места, стремясь определить защитное напряжение мышц. Характерна болезненность при попытке глубокой пальпации, симптом Блюмберга. При аускультации живота перистальтика вялая, живот начинает вздуваться.
II стадия – токсическая (24–72ч) – стадия стихания местных проявлений и превалирования общих реакций, типичных для интоксикации. Состояние больного становится тяжелым. Его беспокоят слабость и жажда.
Продолжается мучительная рвота, к концу она принимает характер срыгивания. Рвотные массы темные, бурые с неприятным запахом ("фекальная рвота"). Кожа влажная. Лицо бледнеет, заостряется, глаза западают. Дыхание учащенное, поверхностное, аритмичное. Артериальное давление низкое. Пульс учащен до 120 - 140 уд/мин. Язык сухой, обложен темным налетом. Слизистая щек также сухая. Живот вздут, умеренно
напряжен и умеренно болезнен при пальпации, явно выражен симптом Блюмберга. При перкуссии живота определяется равномерный высокий тимпанит, а в отлогих местах живота притупление перкуторного звука, изменяющее свой уровень при поворотах больного, что свидетельствует о скоплении жидкости. Аускультация выявляет полное отсутствие кишечных
шумов. Мочи становится мало (меньше 25 мл/час).
У больных в этот период могут возникать возбуждение или бред.
III стадия - терминальная (более 72ч) – стадия глубокой интоксикации на грани обратимости. Состояние больного крайне тяжелое. Сознание спутанное, иногда наблюдается эйфория. Боли в животе почти отсутствуют, определяется частый еле ощутимый пульс, низкое давление. Живот вздут, пальпация его малоболезненная, при аускультации живота перистальтика отсутствует – симптом гробовой тишины.
Переход перитонита из одной стадии в другую происходит постепенно, четких границ между стадиями нет.
Дополнительные методы следования:
Ректальное исследование, при котором можно определить нависание передней стенки прямой кишки за счет скопления экссудата в пузырно-прямокишечной ямке, болезненность при давлении на стенки прямой кишки.
Вагинальное исследование, при котором можно обнаружить нависание заднего свода влагалища за счет скопления жидкости в маточно-прямокишечной ямке , болезненность при смещении шейки матки.
В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
Рентгенологическое исследование – при обзорной рентгенографии живота можно определить скопление газа под правым или левым куполом диафрагмы (при перфорации полого органа).
Лапароцентез – прокол брюшной стенки с введением в брюшную полость тонкого катетера, через который аспирируют перитонеальный экссудат. По характеру полученной жидкости (кровь, гной) можно сделать заключение в природе изменений в брюшной полости.
Лапароскопия – показана при отсутствии уверенности в диагнозе, когда неинвазивные способы исследования оказываются неинформативными. При лапароскопии можно осмотреть почти все органы брюшной полости, оценить состояние париетальной и висцеральной брюшины, выявить наличие или отсутствие экссудата.
Ультразвуковое исследование – позволяет определить скопление экссудата в том или ином отделе брюшной полости.
Лечение:
Разлитой гнойный перитонит – абсолютное показание к экстренному хирургическому вмешательству.
Хирургическое лечение:
Лапаротомия и раннее удаление или изоляция источника перитонита – срединная лапаротомия обеспечивает оптимальный доступ ко всем отделам брюшной полости. Цель операции – устранение источника перитонита (аппендэктомия, ушивание перфоративной язвы, холецистэктомия) или отграничение очага от свободной брюшной полости.
Интра - и послеоперационная санация брюшной полости антисептическим раствором (фурацилин). Промывание брюшной полости снижает содержание микроорганизмов в экссудате, удаление гноя путем протирания марлевыми салфетками опасно из-за травматизации серозной оболочки.
Интраоперационная санация брюшной полости.
Декомпрессия тонкой кишки – осуществляется назогастроинтестинальной интубацией тонкой кишки по Эбботу-Миллеру двухпросветным хлорвиниловым зондом. Протяженность интубации – на 70-90 см дистальнее связки Трейтца.
Операция заканчивается дренированием брюшной полости.
Дренирование брюшной полости при диффузном перитоните.
При местном перитоните дренируют хлорвиниловыми или резиновыми трубками, которые подводят к гнойному очагу и выводят наружу кратчайшим путем. При диффузном перитоните дренируют подпеченочное пространство, правый и левый боковые каналы живота, малый таз.
Ушивание лапартомной раны производят с оставлением дренажей в подкожной жировой клетчатке. При запущенных формах перитонита возможно использование открытого метода лечения.
Открытый
метод (лапаростомия) – оставление на
завершающем этапе операции брюшной
полости открытой или временное ее
закрытие для того, чтобы в послеоперационном
периоде можно было проводить систематические
ревизии и лаваж.
Лапаростомия и плановая санация брюшной полости.
Лаваж брюшной полости.
Общее лечение:
Массивная антибиотикотерапия направленного действия.
Медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза – инфузионная терапия, дезинтоксикационная терапия, парентеральное питание.
Стимуляция либо временное замещение важнейших детоксикационных систем организма методами экстракорпоральной гемокоррекции.
Отграниченные перитониты:
Поддиафрагмальный абсцесс – локализуется в правом или левом поддиафрагмальном пространстве и является осложнением различных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: аппендицита, острого холецистита, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита и различных операций на органах брюшной полости. Клиника и диагностика:
Характерны постоянные боли, локализующиеся в правом или левом подреберье, которые могут иррадиировать в спину, лопатку, надплечье (за счет раздражения окончаний диафрагмального нерва). Постоянно беспокоят тошнота и икота. Температура тела повышена до 380С. Пульс учащен до 100-110 ударов в минуту. При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение больного на спине или на боку, иногда, полусидя. Язык суховат, обложен налетом грязно-серого цвета. Живот несколько вздут, болезнен при пальпации в подреберье, в межреберных промежутках соответственно локализации гнойника. Иногда в этих областях можно определить некоторую пастозность кожи. Тонус мышц передней брюшной стенки соответственно локализации абсцесса несколько повышен. Симптомы раздражения брюшины определяются нечасто. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз. При подозрении на поддиафрагмальный абсцесс обязательно проведение рентгенологического исследования в положении стоя и латеропозиции (в положении сбоку). Прямым рентгенологическим симптомом поддиафрагмального абсцесса является наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним. Лечение:
Вскрытие и дренирование гнойника. Может быть применен как чрезбрюшинный, так и внебрюшинный доступ по А. В. Мельникову или со стороны спины с резекцией XII ребра. Последний предпочтительнее, так как удается избежать массивного бактериального обсеменения брюшной полости.
