Гангрена правого легкого.

Наиболее частыми осложнениями абсцессов и гангрены легких являются прорыв гнойника в свободную плевральную полость (пиопневмоторакс) и легочные кровотечения. Лечение:

• Консервативная терапия – все больные острыми абсцессами и гангреной легких должны лечиться в специализированных торакальных хирургических отделениях.

• Постуральный дренаж – направлен на постоянное дренирование гнойных полостей в легких.

• Бронхолитики, антибиотики, адреномиметики (новодрин, нафтизин) – способствуют уменьшению отека слизистой оболочки бронхов.

• Введение лекарственных препаратов с помощью тонкого резинового катетера, проводимого в трахею через нижний носовой ход. Антисептический раствор, попадая в трахеобронхиальное дерево, вызывает мощный кашлевой рефлекс и способствует опорожнению гнойника.

• Бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева.

• При гангрене легкого необходима коррекция волемических изменений, белковой недостаточности, поддержание энергетического баланса. Используют внутривенное введение кристаллоидных (1% раствор хлорида кальция, 5-10% растворы глюкозы) и дезинтоксикационных растворов (гемодез, полидез). Необходимы введение больших доз антибиотиков и сульфаниламидов, антигистаминных средств, переливание белковых гидролизатов, а также плазмы и крови.

  • Хирургические методы – применяются в том случае, если с помощью перечисленных методов не удается добиться опорожнения гнойника через бронхи.

• Необходимо стремиться опорожнить гнойник через грудную стенку. Для этого под местной анестезией осуществляют повторные пункции полости абсцесса толстой иглой или применяют постоянное дренирование с помощью катетера, проведенного через троакар (торакоцентез). Установленный в полости абсцесса дренаж подшивают к коже, подключают к вакуумному аппарату и производят периодические промывания абсцесса антисептическими растворами и антибиотиками.

• Оперативное лечение – применяется при неэффективности предыдущих методов.

• Пневмотомия – гнойник в легком вскрывается и дренируется после торакотомии и поднадкостничной резекции одного или двух ребер.

Пневмотомия.

• Резекция легкого или его части – применяется в случае прогрессирования гангрены легких. Радикальные операции при острых нагноениях легких (лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия) относятся к категории сложных и опасных. Они чреваты возникновением различных осложнений (эмпиема, бронхиальный свищ, перикардит).

Хронические абсцессы легкого являются неблагоприятным исходом острого легочного нагноения. Течение заболевания в этих случаях затягивается, периоды ремиссии чередуются с обострениями, и болезнь принимает хронический характер. Принято считать, что не излеченный в течение 2 месяцев острый абсцесс следует относить к группе хронических легочных нагноений.

Гнойным плевритом или эмпиемой плевры называют скопление гнойного выпота в плевральной полости.

Этиология и патогенез:

Возбудителями гнойного плеврита являются стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, кишечная палочка. Нередко в посевах плеврального содержимого встречаются пневмококк, протей, клебсиелла и дрожжевые грибки. У многих больных высевают по два и более возбудителя. В последние годы при гнойных плевритах все чаще обнаруживают анаэробные бактерии, которые раньше находили, главным образом, при гнилостных эмпиемах, осложнявших течение гангрены легкого.

Гнойный плеврит является вторичным заболеванием, осложняющим течение пневмоний, абсцессов легкого и туберкулеза. Эмпиема плевры может возникать после проникающих ранений грудной клетки, травматических повреждений органов грудной полости и при гнойных процессах различной локализации.

Инфекция в плевральную полость может проникнуть:

• Контактным путем – при прорыве в плевральную полость субплеврального абсцесса легкого или внутрилегочного гнойника. При этом развивается пиопневмоторакс, поддерживаемый образующимися при этом бронхоплевральными свищами.

• Лимфогенным путем – в этом случае нагноение плеврального выпота может не сопровождаться появлением очагов распада в легочной паренхиме. Такую эмпиему без деструкции легочной ткани называют “простая эмпиема”.

• Гематогенным путем – в этом случае микроорганизмы проникают в плевральную полость из источников инфекции внелегочной локализации. Эмпиема при этом носит характер метастатической.

• При гнойных панкреатитах, паранефритах и поддиафрагмальных абсцессах, когда в воспалительный процесс вовлекается диафрагма и прилегающая к ней диафрагмальная плевра, развивается так называемая содружественная эмпиема.

Классификация:

Выделяют 3 стадии гнойного плеврита:

• Серозная стадия – в результате воспаления плевры в ее полости появляется прозрачный серозный экссудат. При правильно подобранной антибактериальной терапии накопление экссудата может прекратиться, и жидкость подвергнется спонтанной резорбции.

• Фибринозно-гнойная стадия – бактерии проникают в плевральный экссудат и размножаются в нем. Прозрачный серозный экссудат мутнеет и быстро приобретает гнойный характер. На поверхности париетальной и висцеральной плевры образуются фибринозные пленки, а между листками плевры возникают сращения. Содержащийся в них гнойный экссудат становится густым и самостоятельно рассосаться не может

• Стадия образования плотных шварт – шварты покрывают легкое. Последнее становится неподвижным и перестает функционировать, а в дальнейшем подвергается фиброзным изменениям. Возникает так называемый плеврогенный цирроз легкого.

1,2,3-поверхностные абсцессы легкого с плевральными сращениями, 4-осумкованная эмпиема, 5-междолевая эмпиема, 6-диафрагмальная эмпиема, 7-пиопневматоракс, 8-empiema necessitatis.

Клиника:

Больные жалуются на нарастающую одышку, кашель, лихорадку, ознобы. Плеврит может начинаться с появления болей в боку, усиливающихся при дыхании, а иногда сопровождается болями в животе и парезом кишечника. Усиление интоксикации и дыхательной недостаточности в разгар пневмонии заставляет заподозрить развитие эмпиемы или пиопневмоторакса. Возникновение последнего может сопровождаться клиникой плеврального шока – резчайшей болью в боку, одышкой, холодным потом, коллаптоидным состоянием. Пациент при гнойном плеврите принимает вынужденное положение на больном боку, а при вертикальном положении изгибается в больную сторону. Но чаще наблюдаются стертая клиническая форма, при которой боли отсутствуют или выражены незначительно, острых нарушений дыхания нет. Постепенно усиливаются симптомы интоксикации, нарастает кашель, увеличивается количество мокроты. Изредка осумкованный гнойный выпот прорывается через лопнувшую стенку абсцесса в достаточно крупный бронх. В этом случае ведущим симптомом будет внезапное появление обильной гнойной мокроты с неприятным запахом, отхаркиваемой “полным ртом”. Иногда гной из неадекватно дренированного внутриплеврального гнойника может проникнуть в ткани грудной стенки и в подкожную клетчатку. В этом случае развивается empyema necessitatis. Далее клиническая картина гнойного плеврита определяется симптомами гнойно-резорбтивной лихорадки, в основе которой лежат три фактора: нагноение, всасывание продуктов распада тканей и жизнедеятельности микробов и белковые потери организма, неизбежные при гнойном воспалении. По мере прогрессирования заболевания гнойно-резорбтивная лихорадка постепенно переходит в истощение организма.

Дополнительные методы исследования:

• Рентгенодиагностика – определяется наличие гноя в плевральной полости, при рентгенографии в положении пациента лежа на больном боку можно определить его объем (при толщине полосы жидкости более 10 мм количество гноя составляет более 200 мл). Дальнейшее накопление экссудата приводит к нарастающему затемнению гемиторакса и смещению средостения в противоположную сторону. При наличии бронхоплеврального свища в плевральной полости можно увидеть скопление воздуха.

• Компьютерная томография – приносит значительную пользу для правильной диагностики осумкованных гнойных полостей.

• Плеврофистулография – позволяет выявить бронхоплевральные свищи путем введения контрастного вещества в гнойную полость.

• Ультразвуковое исследование – позволяет обнаружить даже небольшое количество плевральной жидкости, его с успехом используют для определения места плевральной пункции.

• Бронхоскопия – при коллабировании легкого можно отметить сближение сегментарных бронхов, потерю их тонуса, иногда отечность слизистой и увеличение ее складчатости.

• П левральная пункция и исследование экссудата – используется для изучения самого выпота и подтверждения его гнойного характера. Оптимальным местом пункции является точка в 6–7-м межреберье по задней подмышечной линии в положении больного сидя.