1. Поставьте диагноз

2. Назовите дополнительные методы исследования

3. Назначьте лечение и составьте план диспансерного наблюдения.

№ 3 Девочка 7 лет, в возрасте 1 года перенесла ОРЗ, осложнившееся пневмонией. Лечилась в стационаре, получала переливание препаратов крови. В возрасте 5 лет при обследовании по контакту (случай вирусного гепатита в детском саду) в сыворотке крови обнаружен HbsAg и двукратное повышение АлАТ. Поставлен диагноз : гепатит В, безжелтушная форма. В дальнейшем наблюдалась по катамнезу. Через год активность гепатоцеллюлярных ферментов нормализовалась, однако сохранялась персистенция HbsAg.

За 3 месяца до поступления в клинику лечилась у стоматолога. Заболевание началось с ухудшения самочувствия, стала быстро уставать, отмечалось повышение температуры тела до 37,5 градусов, потемнела моча.

При поступлении: состояние средней степени тяжести, умеренная иктеричность кожи и склер, единичные телеангиоэктазии на коже лица и шеи. В легких и сердце – без патологии. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень плотная, выступает из – под реберной дуги на 4 см, селезенка ниже реберной дуги на 2 см. Моча темная.

Биохимический анализ крови: билирубин – 53 мкмоль/л, коньюгированный – 40 мкмоль /л, АлАТ – 960Ед/л, АсАТ – 780 Ед/л, тимоловая проба – 15ед, альбумин – 55%, гамма - глобулин – 23%.

Серологические вирусные маркеры гепатитов:HbsAg (+), antiHbcor общ. (+), anti HDV(+), anti – HCV (-), anti – HAV IgM (-), anti – Hbe (+).

УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена, паренхима равномерно повышенной эхогенности за счет мелкоочаговых структур умеренной плотности. Портальная вена с плотными стенками, 7мм в диаметре. Селезеночная вена в области ворот селезенки 5 мм в диаметре. Желчный пузырь правильной формы, гипотоничен, в полости виден осадок пристеночного характера. Стенки 2 мм, плотные. Хвост поджелудочной железы отечен – до 26 мм. Паренхима железы сниженной эхогенности.

Задание:

1. Поставьте клинический диагноз

2. Оцените спектр серологических маркеров вирусных гепатитов

3. Назначьте лечение

4. Каков прогноз заболевания ?

№ 4 Мальчик 3 лет, поступил в стационар с направляющим диагнозом: гепатит А, безжелтушная форма.

В группе детского сада, которую посещает мальчик, неделю назад воспитатель был госпитализирован в стационар с диагнозом гепатит.

При обследовании по контакту у ребенка было выявлено увеличение печени (печень выступала из – под края реберной дуги на 2 см), в биохимическом анализе крови отмечено повышение активности АлАТ до 85 Ед/л. Самочувствие ребенка не страдало, желтухи не отмечалось.

Из анамнеза: в периоде новорожденности лечился в стационаре по поводу пневмонии (получал инфузионную терапию) Рос и развивался нормально, привит по возрасту. ОРВИ болеет 3 – 4 раза в год. Последний год периодически беспокоили боли в животе, однако к врачу не обращались.

Состояние ребенка удовлетворительное. Правильного телосложения, пониженного питания. Температура тела 36,6 градусов. Кожные покровы обычной окраски, на щеках явления капиллярита. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот доступен глубокой пальпации. Печень – уплотнена, пальпация безболезненная, край ее выступает из – под реберной дуги на 2 см. Отмечается болезненность при пальпации в области желчного пузыря. Пальпируется край селезенки.

Биохимический анализ крови : белок – 70 г/л, альбумины – 30 г/л, общий билирубин – 17 мкмоль/л, коньюгированный – 10 мкмоль/л, АлАТ – 210 Ед/л, АсАТ – 190Ед/л, тимоловая проба – 5 ед.

Серологические вирусные маркеры гепатитов:anti – HAV IgM (-), HbsAg (+), anti – Hbcor (+), HbeAg (+), ДНК HBV (+), anti – HCV (-).

УЗИ органов брюшной полости : ткань печени повышенной эхогенности за счет мелкоочаговых и средне очаговых структур с амплитудой сигнала до ½ от max. Стенки желчного пузыря утолщены, в полости желчного пузыря осадок, отмечается перетяжка в области тела. Поджелудочная железа без патологии. Почки не изменены.

Задание :

1. Поставьте клинический диагноз

2. Определите прогноз заболевания

3. Какие морфологические изменения при пункционной биопсии печени будут соответствовать диагнозу ?

4. Проведите диф.диагноз и назначьте лечение.

№ 5 Ребенок 12 лет, поступил в клинику с жалобами на повышенную утомляемость, слабость.

Известно, что мальчик в 6 летнем возрасте лечился в реанимации после автокатастрофы. В 8 летнем возрасте обнаружено увеличение размеров печени, а в сыворотке крови была повышена активность АлАТ, АсАТ в 3 раза. Результаты серологических исследований на HbsAg, anti – Hbcor, аnti – HAV IgM – были постоянно отрицательными. Наблюдался и лечился с диагнозом хронический вирусный гепатит “ни А, ни В” по месту жительства. Получал курсы эссенциале в капсулах, желчегонные препараты.

При поступлении: состояние среднетяжелое. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. На коже лица в области скуловой дуги слева и на тыле кисти правой руки имеются телеангиоэктазии. Зев чистый, в легких и сердце без изменений. Живот мягкий, слегка болезненный в точке желчного пузыря. Печень уплотнена, выступает из – под реберной дуги на 2,5 см, селезенка на 0,5 см.

Биохимия крови: билирубин – 12 мкмоль/л, коньюгированный – 5 мкмоль/л, АлАТ – 200 Ед/л, АсАт – 170 Ед/л, о.белок – 82 г/л, тимоловая проба – 10 ед, сулемовая – 1,4 ед.

Общий анализ крови:Hb – 130 г/л, Э – 4х10х12 г/л, Л – 4,8х10,9 г/л, Ц.п. – 0,9, п – 1%, с – 39%, э – 1%, л – 57%, м – 2%, СОЭ – 3 мм/час.

Серологические вирусные маркеры: HbsAg (-), anti – Hbcor (-), anti – HDV (-), anti – HCV (+), РНК HCV(+).

УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена в размерах, ткань органа равномерно повышенной эхогенности во всех отделах за счет мелкоочаговых структур умеренной плотности. Желчный пузырь правильной формы, больших размеров, в полости густой осадок. Стенки без изменений.

Задание :

1. Поставьте клинический диагноз

2. Какие дополнительные исследования Вам потребуются ?

3. Проведите диф. диагноз и поставьте срок заболевания

4. Назначьте лечение и принципы амбулаторного наблюдения за больным.

№ 6 Мальчик 12 лет, предъявляет жалобы на острую боль в животе, локализующуюся в правом подреберье, иррадиирующую в правую лопатку и поясничную область, тошноту и многократную рвоту съеденной пищей.

Боль в животе появилась через 15 минут после завтрака, состоящего из бутерброда с маслом, яица, кофе. Подобный приступ наблюдался 7 месяцев назад. Стул периодически обесцвечен.

Ребенок от 1 беременности, срочных родов, масса при рождении 3500г, длина 55 см. Естественное вскармливание до 9 мес.

Мать страдает желчнокаменной болезнью (проведена холецистэктомия), отец – хронический гастродуоденит, бабушка (по матери) – калькулезный холецистит.

Осмотр : ребенок повышенного питания. Кожа слегка желтушного оттенка, склеры субиктеричны. Органы дыхания и сердце без патологии. При поверхностной пальпации живота отмечаетсяригидность мышц правой половины живота, болезненность. Перкуторно – край печени +1 +2 +в/3. Пузырные симптомы : Мерфи (+), Ортнера (+), Френикус (+).

Объективно : состояние тяжелое, кожные покровы субиктеричные, видимые слизистые сухие, язык обложен белым налетом. В зеве умеренная гиперемия, миндалины гипертрофированны. Со стороны сердца и легких патологии нет. Живот вздут, пальпация живота болезненная, передняя брюшная стенка напряжена. Симптомы : Кера (+), Ортнера (+), Мерфи (+). Печень выступает из под края ребра на 1,5 см, пальпация резко болезненна, край эластичный.

В периферическом анализе крови отмечается лейкоцитоз (12х10х9 г/л) с нейтрофильным сдвигом, СОЭ 34 мм/час.

Задание:

1. Правильно ли поставлен диагноз ?

2. Проведите диф. диагноз

3. Какие методы обследования необходимо назначить ребенку ?

4. Назначьте лечение.

№ 9 Девочка 10 лет, поступила в стационар с жалобами на ноющие боли в животе в течение 2 – х недель, локализующиеся чаще в эпигастрии или правом подреберье. Боли возникают после употребления жирной пищи, газированной воды, а также после физической нагрузки.

Из анамнеза известно, что в 5 лет ребенку было проведено УЗИ, где был выявлен перегиб желчного пузыря в области тела. Периодически у девочки отмечается субфебрильная температура, тошнота, горечь во рту. Со слов мамы девочка быстро устает, раздражительна, часто жалуется на головную боль. С 7 лет находится на диспансерном учете у невропатолога. Приблизительно один раз в два года проходит лечение в гастроотделение, после выписки отмечает улучшение общего состояния.

Объективно: телосложение правильное, отмечается отставание в физическом развитии. Состояние средней степени тяжести, t - 37, 6 С. Кожные покровы бледные, сухие, в углах рта отмечаются заеды. Слизистые суховатые, язык обложен белым налетом. В легких патологии нет. Сердечные тоны ритмичные, громкие, на верхушке выслушивается систолический шум. АД 90/60 мм.рт.ст. Живот обычной формы, пальпация болезненная в правом подреберье. Симптомы: Кера (+), Ортнера (+), Лепине (+). Печень выступает на 1,5 см из - под края ребра, пальпация болезненная, край плотный.

В периферическом анализе крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, СОЭ 23 мм/час. В биохимическом анализе крови – повышение уровня щелочной фосфатазы, диспротеинемия.

Задание:

1. Поставьте предварительный диагноз

2. Назначьте обследование

3. Назначьте лечение

4. Дайте необходимые рекомендации по дальнейшему лечению и диспансерному наблюдению.

№ 10 В приемное отделение детской хирургической больницы поступил мальчик 8 лет с подозрением на острый аппендицит. Ребенок предъявляет жалобы на резкие колющие боли в области правой половины живота, приступообразного характера. Также отмечается тошнота и однократная рвота. Со стороны сердца и легких патологии нет. Пальпация живота резко болезненна. Отмечаются положительные симптомы желчного пузыря. Печень не увеличена, пальпация болезненная, край эластичный, острый.

Из анамнеза известно, что накануне мальчик отдыхал у бабушки в деревне, где ел сало. Раньше боли в животе не отмечались.

Наследственный анамнез : у мамы – хронический холецистит, у бабушки (по линии отца) – желчнокаменная болезнь.

Задание:

1. Какое обследование необходимо для постановки диагноза ?

2. Поставьте предварительный диагноз

3. Проведите диф. диагноз с острым аппендицитом

4. Назначьте лечение

Вопросы для итогового контроля знаний:

1. Из перечисленных препаратов больным с гипомоторной дискинезией желчного пузыря показаны все, кроме

а) но - шпа

б) аллахол

в) ксилит

г) пантокрин

д) магния сульфат

е) холензим

ж) сорбит

2. Геморрагический синдром при циррозе печени обусловлен

а) синдром гиперспленизма

б) снижением белковосинтетической функции печени

в) портальной гипертензией

г) тромбоцитопатией

3. Характерными морфологическими признаками цирроза печени являются

а) инфильтрация портальных трактов, дегенерация гепатоцитов

б) массивный некроз печени

в) ступенчатые некрозы, разрастание соединительной ткани

г) диффузный фиброзный процесс с перестройкой архитектоники ткани и сосудистой системы, узелковая трансформация печени

4. Биохимическими маркерами активности цирроза печени являются

а) увеличение уровня щелочной фосфотазы, липопротеидов, глютамилтранспептидазы

б) повышение уровня коньюгированного билирубина, гиперглобулинемия, повышение показателей тимоловой пробы

в) гиперпротеинемия

г) метаболический ацидоз

5. Из перечисленных препаратов выберите те, которые обладают преимущественно холекинетическим действием:

а) сульфат магния

б) холосас

в) фламин

г) сорбит

д) но - шпа

е) холагол

6. Показаниями к назначению глюкокортикоидной терапии при циррозах печени являются

а) степень гепатомегалии

б) активная стадия цирроза печени

в) желудочно – кишечное кровотечение при циррозах печени

г) развитие асцита

7. Признаками печеночной декомпенсации при циррозах печени являются

а) гепатомегалия

б) желтуха

в) геморрагический синдром

г) отечный синдром

8. Индикаторами гепатодепрессивного синдрома при печеночной недостаточности являются

а) гипофибриногенемия

б) увеличение уровня щелочной фосфотазы

в) снижение протромбинового комплекса

г) гипоальбуминемия

9. Из перечисленных препаратов выберите те, которые обладают преимущественно холеретическим действием :

а) холензим

б) лиобил

в) атропин

г) никодин

д) циквалон

е) оксафенамид

ж) хенофальк

з) аллохол

10. В биохимическую триаду холестаза входят :

а) повышение прямого билирубина, холестерина, щелочной фосфотазы

б) повышение трансаминаз, прямого и непрямого билирубина

в) повышение амилазы, гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия

11. При физикальном исследовании больного обнаружено, что верхняя граница печени по средне – ключичной линии находится в 5 межреберье, нижняя – на 3 см выступает из – под реберной дуги. Дайте заключение по результатам этого исследования :

а) это нормальная топография печени

б) печень увеличена

в) печень опущена

г) печень уменьшена

д) печень увеличена и опущена

12. Что является решающим в постановке диагноз хронического гепатита:

а) вирусный гепатит в анамнезе

б) желтушность, боли в правом подреберье

в) данные гистологического исследования печени

г) выявление в сыворотке крови НВ – S антигена

13. Из перечисленных средств выберите те, которые не обладают гепатопротекторными свойствами

а) фестал е) легалон

б) липамид ж) катерген

в) витамин Е з) сенадексин

г) эссенциале и) панзинорм

д) ЛИВ – 52 к) силибор

13. У больного циррозом печени с портальной гипертензией возникло пищеводное кровотечение. Что из перечисленных мероприятий целесообразно для оказания помощи?

а) питье очень холодной воды

б) введение в\в аминокапроновой кислоты

в) введение в\в викасола

г) тампонада пищевода баллоным зондом Блекмера

13. При персистирующем гепатите вне обострения :

а) следует назначать гепатопротекторы

б) не следует назначать никаких препаратов

в) следует проводить поддерживающую терапию малыми дозами преднизолона

Задания для УИРС:

1. Оценить ведущие эпидемиологические факторы в развитии патологии желчевыделительных путей у детей по данным ОДБ г. Томска

2. Подготовить к демонстрации больного с заболеванием желчевыделительной системы

3. Составить план дальнейшей реабилитации больного с хроническим персистирующим гепатитом

4. Реферативное сообщение по теме : “Современные методы лечения детей с хроническим гепатитом”

Литература:

1. Н.П. Шабалов. Детские болезни. Санкт – Петербург. 1993 г.

2. Н.В. Худякова, Г.П. Филлипов и др. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии. Томск. 1994 г.

3. Егоров В.Б. Хронический активный гепатит В у детей: эффект различных методов лечения. Педиатрия - 1991 г. - № 2.

4. Вирусные гепатиты у детей. Методические рекомендации. – Чебоксары. – 1992 г.

5. Нисевич Н. И., Учайкин В.Ф. Тяжелые и злокачественные формы вирусных гепатитов у детей. Москва. - 1982 г.

Эталоны ответов:

Вопросы для исходного контроля знаний :

1. в

2. а

3. б

4. б

5. а

6. а, б, в

7. а, б, г

8. б, г

9. б, в, г

10. в, г

11.а, б, в, д

12. а, в

13. в

14. б

15. а, в, г

Вопросы для итогового контроля:

1. а, б, е

2. а, б, в

3. г

4. б

5. а, г, е

6. б

7. б, в, г

8. а, в, г

9. а, б, г, д, е, ж

10. а

11. б

12. в

13. а, з, и

14. а, б, в, г

15. б

Ответы к задачам :

1. ДЖВП по гипокинетическому типу.

2. Хронический холецистохолангит в стадии обострения.

3. Хронический гепатит В, острый гепатит дельта (суперинфицирование)

4. Хронический гепатит В

5. Хронический гепатит С высокой активности

6. Желчекаменная болезнь, приступный период, калькулезный холецистит.

7. Хронический некалькулезный холецистит, период обострения.

8. Острый холецистит стрептококковой этиологии.

9. Хронический холецистохолангит, период обострения.

10. ДЖВП по гипертоническому типу.

22. Глистные инвазии : аскаридоз, энтеробиоз, описторхоз, лямблиоз. Особенности развития возбудителя и клинической картины, принципы диагностики и лечения.

Актуальность: Паразитарные болезни оказывают многообразное патологическое воздействие на детский организм. Выраженная аллергизация при гельминтозах сопровождается подавлением иммунитета. Кроме того, паразитарные болезни способствуют развитию вторичных сопутствующих неинфекционных и инфекционных заболеваний. Несвоевременное их диагносцирование может привести к развитию серьезных осложнений, поэтому знание клинических проявлений наиболее часто встречающихся гельминтозов у детей необходимо для своевременной постановки диагноза и правильно подобранного лечения.

Цель занятия : Изучить цикл развития, основные клинические проявления, диагностику, лечение и профилактические мероприятия наиболее часто встречающихся гельминтозов в детском возрасте.

Студент должен знать:

• Основные классы гельминтов, которые наиболее часто встречаются в детском возрасте

• Этиологические и патогенетические особенности гельминтозов и их влияние на организм ребенка

• Основные клинико – лабораторные симптомы, характерные для каждого типа паразитозов

• Вопросы эпидемиологии и меры профилактики наиболее часто встречающихся гельминтозов

• Перечень необходимых противопаразитарных препаратов

Студент должен уметь:

• Основываясь на данных анамнеза, клинической картины и объективного осмотра поставить предварительный диагноз ребенку

• Провести диф. диагноз с другими паразитарными заболеваниями

• Назначить необходимые обследования для постановки окончательного диагноза

• Подобрать адекватную антигельминтную терапию

• Провести необходимые профилактические меры

Содержание учебного материала:

Аскаридоз – этиология, эпидемиология; патогенез (яйцо – ДПК – венозный кровоток – легкие, альвеолы – глотка – тонкий кишечник – взрослый гельминт); патогенетические изменения (фаза миграции, кишечная фаза); клиническая картина в соответствии с фазой развития паразита; возможные осложнения (инфицирование желчных путей, аппендицит, кишечная непроходимость); диагноз (обнаружение личинок в мокроте, наличие яиц и гельминтов в кале); лечение и профилактика.

Энтеробиоз – этиология, эпидемиология; патогенез (яйцо – тонкий кишечник – слепая кишка, аппендикс); патогенетические изменения (токсико – аллергическое действие, воспалительной действие); клиническая картина в зависимости от пола и возраста; осложнения (трещины, пиодермия, экзема в перианальной области, вульвовагинит, аппендицит, энурез); диагноз; лечение и профилактические мероприятия.

Описторхоз – этиология и эпидемиология; патогенез (яйцо – кишечник пресноводного моллюска (мирацидий – спороциста – редии – церкарии) – пищеварительная железа – в воду – рыба (мышцы и соединительная ткань) – метацеркарии – человек – желчевыделительная система); патогенетические изменения (токсическое, аллергическое, механическое действие); классификация (острая фаза, хроническая фаза, реинвазии, резидуальная фаза); клиническая картина в зависимости от фазы заболевания, его течения и осложнений; осложнения (холангит, холецистит, панкреатит, ДЖВП, гепатиты); диагностика (ОАК, кал на я/г 3 – 5 кратно, дуоденальное зондирование, ИФА, ПЦР); лечение и профилактические меры.

Лямблиоз – этиология, эпидемиология; патогенез (цисты – рот - ДПК и верхний отдел тощей кишки (вегетативная стадия и стадия цист)); патогенетические изменения (механическое действие, аллергическое действие); клиническая картина в зависимости от стадии развития паразита, возраста ребенка и давности инвазии; осложнения (гепатомегалия, ДЖВП, полигиповитаминозы, дисбактериозы,); диагностика (ОАК, кал на я/г 3 – 5 кратно, дуоденальное зондирование, ИФА); лечение и профилактика.

Вопросы для исходного контроля знаний:

1. Аscaris lumbricoides относится к классу червей:

а) цестоды

б) трематоды

в) нематоды

г) простейшие

2. При аскаридозе путь заражения :

а) воздушно – капельный

б) фекально – оральный

в) контактный

г) бытовой