4.2.5. Режим питания с низким содержанием углеводов.

Этот режим используется при сахарном диабете, выраженных аллергических состояниях (бронхиальной астме), остром воспалении почек. В этих случаях пища должна содержать не более 150-200 г углеводов. Обычно режим питания с ограничением углеводов (в особенности сахара и сахарных изделий) проводят с одновременным уменьшением количества соли и белков.

Такой режим осуществляется чаще всего за счет включения в пищевой рацион преимущественно овощей и некоторых фруктов, которые содержат меньше фруктового сахара, и ограничения сахара, джемов, желе и других сладостей.

5.2.6. РЕЖИМ ПИТАНИЯ С БОГАТЫМ СОДЕРЖАНИЕМ УГЛЕВОДОВ.

При таком режиме в пищевой рацион включается около 500-600 г углеводов, причем которых следует распределить равномерно в зависимости от характера труда. При этом необходимо давать более значительное количество витамина ВI, который является необходимым для сгорания углеводов. В пищевой рацион с богатым углеводным содержанием входят с основном пчелиный мед, сладкие плоды, мучные и сахарные изделия, сиропы, варенье, желе, каши, хлеб и овощи.

Этот режим рекомендуется:

1. При болезнях печени и сердца. Обычно предписывают фруктовые соки, подслащенные медом, виноградным соком или глюкозой.

2. Для детей и беременных, у которых часто наблюдается рвота и может развиться ацетонемия. Обычно углеводы назначают в виде глюкозы, фруктового сока, а также и различных хлебобулочных изделий.

3. При сахарном диабете, сопровождающимся ацидозом (нарушением кислотно-щелочного равновесия). Наилучшим средством для преодоления этого состояния является подслащенный сахаром фруктовый сок.

4. При выздоравливании после инфекционных заболеваний одновременно с увеличением углеводов повышается также доставка белков и жиров.

5. Для спортсменов во время тренировок и соревнований составляют рацион, богатый углеводами, белками и витаминами.

5.2.7. РЕЖИМ ПИТАНИЯ С БОГАТЫМ СОДЕРЖАНИЕМ БЕЛКОВ.

При этом режиме назначают в большом количестве молоко и молочные продукты (брынза, творог), яйца и мясо, так же как и некоторые виды растительной пищи, богатой белками (чечевицу, фасоль, горох, сою, миндаль, орехи, арахис). Потребление большого количества белков (100-150 г) в сутки необходимо при некоторых физиологических состояниях, как беременность, вскармливание грудью, в пубертатный период, при усиленном росте и интенсивном физическом и умственном труде, особенно при высокой окружающей температуре и пр.

Пищевой рацион, богатый белками, рекомендуется при следующих заболеваниях:

1. Анемиях - назначают до 400 г мяса или печени в сутки.

2. При гигантской язве в области малой кривизны желудка, в особенности у истощенных людей преклонного возраста. Назначают по 140 г белков в сутки вместе с витаминами, чем достигается быстрая эпителизация в заживление язвы.

3. Усиленное белковое питание дает хороший результат при острых ревматических заболеваниях.

4. При нефрозе можно назначать до 150 г белков, в основном молочного происхождения.

5. При туберкулезе назначают мясо, яйца, молоко, творог и пр. (до 2-2,5 г белков на 1 кг массы тела).

6. После тяжелых заболеваний. При таких состояниях следует назначать дополнительно почти все водо- и жирорастворимые витамины, так же как и минеральные соли.

7. После тяжелых операций, а также и при обширных ожогах кожи.

5.2.8. РЕЖИМ ПИТАНИЯ С НИЗКИМ СОДЕРЖАНИЕМ БЕЛКОВ.

В данном случае ограничивают как животные, так и растительные белки, но не больше чем до 40 г в сутки. По мнению Тремольера, пищевой рацион с содержанием белков меньше 40 г приводит к отрицательному азотистому балансу. При некоторых заболеваниях почек, сердца и печени можно на короткий срок назначать режим с резким ограничением белков (до 25 г в сутки).

При остром и хроническом нефрите со значительным повышением в крови мочевины также можно применить рацион, бедный белками, даже с их полным выключением из рациона в течение двух-трех дней. В это время больные получают исключительно растительную пищу в виде пюре или соков. При хронических заболеваниях почек обычно назначают белки животного и растительного происхождения; в основном молоко, свежую обессоленную брынзу до физиологического минимума (40 г в сутки).

У сердечных больных с повышенным артериальным давлением и проявлением атеросклероза ограничивают количество белков до 50-60 г в сутки. Мясо разрешается в небольших количествах. Уместно оставлять таких больных 1-2 дня в неделю на диете с полным выключением белков. В это время больные должны получать только фруктовые или овощные соки и компоты.

В острой стадии заболеваний печени и желчевыводящих путей (гепатит, желчнокаменная болезнь) больные должны получать только фруктовые и овощные соки; через несколько дней можно добавлять молоко, творог, а затем и мясные белки в виде куриного бульона.

Рацион, бедный белками, используют с большим успехом при подагре, уратном диатезе (уратные камни и песок). Потребление мяса ограничивается до 1-2 раза в неделю, причем рекомендуется преимущественно вареное мясо. Один раз в неделю больных с уратным диатезом непременно надо оставлять на разгрузочной фруктовой или овощной диете.

5.2.9. РЕЖИМ ПИТАНИЯ С НИЗКИМ СОДЕРЖАНИЕМ ЖИРОВ.

При таком режиме количество жиров ограничивают до 30-40 г в сутки. В зависимости от характера заболевания они могут быть растительными, животными или смешанными. Этот режим применяют при следующих заболеваниях:

1. При остром и хроническом гепатите, приступе желчно-каменной болезни, остром холецистите больной получает в течение нескольких дней углеводную пищу с полным ограничением жиров (фруктовые и овощные соки и пюре). Через 3-4 дня добавляют по 20-30 г жиров, а затем доводят их количество до 50-60 г в сутки. При этом режиме полностью исключаются свиной, говяжий и овечий жиры, все жирные и панированные блюда, жирные соусы и бульоны.

2. При ожирении количество жиров ограничивают до 30-40 г в сутки, а для утоления голода назначают в большом количестве овощи, богатые целлюлозой и пектином.

3. При воспалении кишечника и поджелудочной железы жиры не могут расщепляться полностью и усваиваться организмом, в результате чего появляются поносы.

4. При сахарном диабете нерационально потреблять большое количество жиров, так как это еще больше повышает риск развития атеросклероза.

5. При атеросклерозе и гипертонической болезни следует ограничивать количество жиров, предпочитая в основном жиры растительного происхождения в связи с низким содержанием холестерола в них и для улучшения состояния сосудов.

6. После резекции желудка - быстрое прохождение пищи из желудка в кишечник вызывает недостаточное расщепление и усваивание жиров.

7. При пищевом рационе, бедном жирами, мясо не должно быть жирным, а при кулинарной обработке следует избегать поджаривания, используя его лишь в печеном или вареном виде. Рекомендуется потреблять обезжиренное молоко, а также творог из такого молока.

5.2.10. РЕЖИМ ПИТАНИЯ С БОГАТЫМ СОДЕРЖАНИЕМ ЖИРОВ.

За последние годы этот режим применяют все реже и то, главным образом, для очень худых людей или после истощающих заболеваний, увели чивая при этом и содержание белков и углеводов. Некоторые невропатологи советуют назначать такой режим при эпилепсии.

5.2.11. РЕЖИМ ГОЛОДАНИЯ.

Голодание как метод лечения различных заболеваний применялось еще в глубокой древности. Оно может быть абсолютным, т.е. полным, или же относительным - неполным. При абсолютном голодании больные не получают никакой пищи, а только воду.

При абсолютном голодании, которое может длиться от 20 до 40 дней, вначале (уже в первые два дня) сгорают все запасы углеводов, находящиеся в организме в виде гликогена в печени и мышцах, вслед за чем начинают сгорать жиры из депо организма и осуществляется переход к эндогенному питанию. К 20-му дню голодания человек теряет 20-25% своей первоначальной телесной массы, кожа его истончается, образуются складки и морщины, артериальное давление понижается, пульс сначала учащается, а затем становится слабо наполненным и замедленным, температура тела понижается, конечности холодеют. В связи со сгоранием жиров с мочой выделяется ацетон, в особенности в течение нескольких первых дней. Наиболее характерны жалобы на общую слабость, урчание в животе, головную боль и неспокойный сон. Позднее голодающий привыкает к своему состоянию и переносит его спокойнее. При более продолжительном голодании нарушается обмен белков, в силу чего уменьшается образование гормонов и ферментов.

Голодание может быть добровольным и принудительным, а также применяемым с лечебной целью. За последние годы, в связи со значительным распространением ожирения в ФРГ, США и некоторых других странах начало вводиться полное голодание за период 10-20 дней в лечебных целях.

Исследования, проведенные за последние 20 лет, показали, что клетки почти всех органов непрерывно подмениваются, одни отмирают, а другие создаются. Для осуществления этого процесса организм нуждается в пластических элементах, в особенности в белках, витаминах и минеральных солях.

Известно, что при голодании организм использует все вещества, освободившиеся при разрушении клеток. Однако посредством экскретов (моча, каловые массы, пот) и при слущивании клеток организм теряет ежедневно органические вещества в весьма больших количествах .Лишь с испражнениями выделяется в сутки около 80 г клеточных веществ.

Для возобновления этих утрат и для интенсивного созидания новых клеток необходимо поступление пищевых веществ.

В связи с этим большинство биохимиков, физиологов и специалистов в области питания считают метод продолжительного голодания нерациональным.

Однако абсолютное голодание в течение непродолжительного времени (1-3 дня) и неполное голодание могут принести большую пользу при лечении многих заболеваний.

1. При воспалительном процессе в желудке и кишечнике (остром гастрите и энтероколите), остром воспалении желчного пузыря (холецистите). Больные получают в продолжение 2-3 дней только тепловатую воду с лимоном или чай из ромашки, плодов шиповника или черники.

2. При остром кровотечении из язвы желудка. Во время кровотечения производят внутривенное вливание 5-10% раствора глюкозы.

3. При острых и хронических отравлениях. Для элиминирования яда назначают обильное количество жидкостей (чай из плодов шиповника или ромашки, сок лимона).

4. При неукротимой рвоте (вызванной различными причинами) больного оставляют на полном голодании и в продолжение нескольких дней (до прекращения рвоты) назначают лишь жидкости слегка подслащенные сахаром или же внутривенные вливания 5-10% раствора глюкозы.

5. При подагре во время острого приступа полное голодание в течение 3-4 дней дает хороший результат. Больные принимают только минеральную воду или фруктовые соки.

6. При сердечной астме в течение нескольких дней одновременно с назначением кардиотонических средств.

7. При остром гломерулонефрите больной не получает никакой пищи и разрешается лишь смачивать язык лимонным соком.

После полного голодания следует постепенно перейти на полноценное питание, начиная с кашицеобразной пищи и избегая перегрузки пищеварительной системы.

Абсолютно запрещено проводить продолжительное голодание больным базедовой болезнью, в раннем детском возрасте, при поражении печени и сердечной мышцы, анемии.

Гораздо разумнее вместо абсолютного голодания применять лечение фруктовыми и овощными соками или ввести получившую широкую известность диету Карреля, диету Шрота, молочный режим.

5.2.12. РЕЖИМ НЕПОЛНОГО ГОЛОДАНИЯ.

При некоторых заболеваниях назначают пищевой рацион, приводящий к неполному голоданию организма. Неполного голодания можно достичь тогда, когда суточная калорийность недостаточна, чтобы удовлетворить потребности организма. При некоторых диетах калорийность может быть достаточной и даже повышенной, но в пищевом рационе отсутствуют или находятся в ограниченном количестве некоторые пищевые вещества, необходимые для организма (т.е. нарушено нормальное количественное соотношение между белками, жирами, углеводами, витаминами и минеральными солями).

Такая диета приводит к неполному голоданию. Задача режима относительного голодания - повлиять на процессы обмена веществ или на деятельность отдельных органов. Однако эта диета неполноценна с точки зрения нормального питания, в силу чего ее следует и назначать лишь на определенный короткий срок. Известно много диет, приводящих к неполному голоданию. Укажем на некоторые из них.

Диета Карреля состоит из 800 мл свежего молока, выпиваемого за сутки небольшими порциями (по кофейной чашке). Особенно важно давать молоко небольшими порциями, поскольку в противном случае не наступает благоприятного эффекта. Такая диета рекомендуется при заболеваниях сердца и сосудов, сопровождаемых отеками. Диета рассчитана на 470 ккал и ее назначают в продолжение 2-3 дней. Более продолжительное время эта диета переносится с трудом и поэтому в последующие дни прибавляют твердую пищу (хлеб, яйца и пр.). В связи с большим содержанием в этой диете поваренной соли (1,5 г в 1 л молока) или при непереносимости свежего молока ее можно заменить тем же количеством фруктовых соков или кислого молока.

Диета Шрота состоит из голодных дней, чередующихся с безводными и водными днями, благодаря чему достигается промывание организма. Эта - бессолевая диета. Одновременно с ней применяют физические процедуры (потение и пр.)

Молочный режим. Этот режим пользовался ранее большой популярностью при некоторых заболеваниях, в особенности почечных и инфекционных. Больным назначали в сутки по 2-2,5 л молока в течение продолжительного времени. Считалось, что молоко щадит и промывает почки. Позднее было доказано, что эта точка зрения ошибочна - молоко содержит значительное количество поверенной соли, раздражающей почечную ткань. В настоящее время считали, что продолжительное питание одним только молоком не рационально, т.к. оно не может обеспечить организм достаточным количеством витаминов и минеральных солей. Таким образом, этот режим может привести к частичному голоданию организма. Кроме того, 3% населения земного шара имеет непереносимость к молоку, выражающуюся в поносах или запоре, образовании газов, крапивнице и других аллергических проявлениях.

Однако с весьма хорошим результатом можно применять отдельные молочные дни при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, почек и поджелудочной железы. Эти дни называются разгрузочными. Больной получает только 1-2 л молока в сутки (свежего или кислого) равными порциями 4-5 раз в день. Благоприятный эффект вызван тем обстоятельством, что молоко обладает мочегонным эффектом и способствует выделению из тканей продуктов распада обмена веществ и излишней жидкости. Кроме того, благодаря богатому содержанию метионина и холина молоко оказывает благотворное воздействие на ткань печени. Разгрузочные молочные дни можно применять и для больных ожирением, подагрой, цистопиелитом, повышенным артериальным давлением и атеросклерозом. Молочную диету на короткий срок назначают и при инфекционных заболеваниях, а также после операций на желудке и кишечнике.

Наименование продукта	Поваренная соль (мг/100 г продукта)
Телячьи мозги	200
Говядина	110
Телятина	120
Баранина	170
Курица	140
Гусь	200
Утка	140
Индейка	170
Кролик	84
Ветчина	5000-9000
Колбаса	2000-10000
Молоко	160
Сливочное масло	600
Творог	250
Сливки	170
Кислое молоко	165
Подсолнечное масло	170
Яйца	210
Салат	276
Сельдерей	250
Шпинат	210
Красная капуста	165
Белокочанная капуста	92
Цветная капуста	48
Савойская капуста	12
Картофель	82
Морковь	53
Зеленая фасоль	96
Редис	120
Свекла	58
Репа	71
Помидоры	100
Грибы	36
Макароны из белой крупы	120
Манная крупа	96
Овсяные хлопья	38
Рис	3

5.3. Порядок выписки лечебного питания.

При поступлении больных в стационар лечебно-профилактических учреждений необходимую диету назначает дежурный врач. Лечащий врач отделения после осмотра больного уточняет диету, а дежурная медсестра переносит из истории болезни ее в лист назначения по палатам. Ежедневно до 13 часов старшая медсестра или диетсестра отделения составляет и отправляет на кухню заказы на питание - порционники, в которых указывается число больных и распределение их по диетам. На обороте порционника цифрами и прописью указывают количество дополнительных продуктов (молоко, творог, яйца и др.) и фамилии соответствующих больных. Порционники подписываются заведующим и старшей медсестрой отделения. Диетсестра - заведующая кухней обобщает заказы отделений в виде сводного порционника для питания всех больных на следующий день (табл. 18).

Таблица 18.

Порционник на питание больных

на « » 199 г.

Наименование отделения, № палаты	Количество боль-ных	В том числе по диетам							Примечание
		1а	1б	1	2	4	5а	5 и т.д.
ИТОГО

Сводный порционник на питание служит официальным документом для бухгалтерии по расходу средств на питание больных. В связи с измене нием количества больных на другие сутки после составления порционника ежедневно к 9 часам утра приемное отделение представляет диетсестре - заведующей пищеблоком сведения о движении больных с 13 часов истекших суток, т.е. времени составления порционника. На основании этих данных диетсестра вместе с бухгалтерией рассчитывает возникшую потребность в необходимом количестве продуктов, а старший повар вносит соответствующие изменения в раздаточную ведомость на выдачу пищи в отделения.

5.4. Контроль за качеством продуктов и готовой пищи.

При поступлении продуктов на склад (кладовую пищеблока) их доброкачественность проверяет кладовщик при систематическом контроле диетсестры и врача-диетолога. Качество продуктов оценивается органолептически. Результаты осмотра заносят в контрольный журнал склада. При поступлении продуктов на кухню их качество контролирует старший повар, повар или диетсестра. Записи при этом не производят. В случаях, когда возникает сомнение, приглашают врача-диетолога или дежурного врача. После первичной обработки продуктов проверяют качество полуфабрикатов. Взвешивание полуфабрикатов и отходов (пищевых, например, кости, и непищевых - кожура картофеля и др.) производит повар в присутствии диетсестры - заведующей кухней или дежурного врача. Полученные данные записываются в производственный журнал. Проверку качества готовой пищи проводят совместно диетсестра - заведующая пищеблоком и дежурный врач в присутствии повара-изготовителя, а главный врач и врач-диетолог вне зависимости от пробы, производимой дежурным врачом. Пробу снимают из котла в соответствии с перечнем блюд в меню-порционнике. Определяют фактический выход блюд, их температуру, органолептические показатели, соответствие блюд диетам и др. Схема бракеража и органолептические показатели основных групп блюд изложены ниже.

5.4.1. Схема бракеража (снятия пробы) готовых блюд на пищеблоке.

Снятие пробы (бракераж) проводится дежурным врачом в присутствии повара и диетсестры непосредственно перед выдачей готовых блюд в отделение. Оно включает:

1. Установление правильности выбора блюд на диеты (сопоставление с меню-порционником и семидневным меню).

2. Органолептическое исследование готовых блюд (готовность, вкус, доброкачественность).

3. Определение температуры готовых блюд при раздаче (первые блюда и горячие напитки должны иметь температуру не ниже 75 градусов, вторые - не ниже 65 градусов, холодные блюда и напитки от +7 градусов до +14 градусов.

Определение выхода готовых блюд, соответствие их расчетным данным: штучные изделия взвешивают одновременно по 10 штук, определяя среднюю массу одной штуки, готовые блюда отбирают из числа подготовленных к раздаче, взвешивая их раздельно (3 порции) и рассчитывая среднюю массу блюд. Средняя масса порций мяса, ры бы или птицы, с которыми отпускаются первые блюда, может отклоняться от нормы в предела +10%. Масса 1 порции основного изделия, входящего в состав блюда (мясо, рыба, птица, котлеты, блинчики, сырники, порция запеканки рулетов и др.) может отклоняться от нормы в пределах +-3%. Общая масса 10 порций должна соответствовать норме.

4. Оценка санитарного состояния столовой.

5. Изучение несъеденных остатков пищи (просмотр посуды на столах в обеденном зале и столовой).

Результаты пробы записываются по каждому блюду в меню-порционник, а общую оценку в бракеражный журнал.

Бракеражный журнал:

дата приема пищи (завтрак, обед, ужин)	выполнение меню по диетам	доброкачественность, правильность приготовления блюд	выход блюд в соответствии с раскладкой	санитарное состояние кухни	разрешение на отпуск пищи	подпись снявших пробу

Органолептическая оценка - важнейший метод оценки качества готовой пищи, позволяющий выявить нарушение рецептур, правила приготовления блюд, их соответствии диетам и немедленно принять меры к устранению дефектов. При органолептической оценке пищи ориентируются на «Методические рекомендации по лабораторному контролю качества пищи». Для органолептической оценки пищи необходимо иметь: поваренную иглу для определения готовности мяса и рыбы, ложку, вилку, нож, термометр, миску с кипятком для ополаскивания ложек, тарелки, стакан с холодным чаем для прополаскивания рта. При органолептической оценке пищи наиболее важными показателями являются: внешний вид, консистенция, запах и вкус. Оценку проводят при температуре подачи блюд. При определении внешнего вида и консистенции обращают внимание на цвет, форму, размер, структуру (в разрезе), однородность, сочность, рассыпчатость, крошливость и т.д.. Запах определяют до пробы и при проглатывании пищи после прожевывания. При определении вкуса пищи ее задерживают во рту, перекатывая языком для равномерного распределения в полости рта. Оценку вкуса начинают с наименее соленых, сладких и других блюд с выраженным вкусом. Если блюдо очень горячее, вкус определяют после охлаждения. Необходимо делать перерывы между пробами, избегать многократных проб одного блюда (наиболее полное восприятие вкуса дает первая проба), исключить задержку ощущений вкуса, прополаскивая рот чаем. Пробу производят при умеренной сытости - в середине срока между последним и следующим приемом пищи. Органолептическая оценка качества пищи дается по пятибалльной системе:

5 баллов (отлично) - блюда по всем показателям соответствуют рецептуре диеты и требованиям кулинарии,

4 балла (хорошо) - блюдо приготовлено в соответствии с рецептурой, требованиями кулинарии, но имеет небольшие исправимые дефекты (недосол, недостаток оформления),

3 балла (удовлетворительно) - блюдо имеет отклонения от требований кулинарии, но пригодно к употреблению (нарушение консистенции, не соблюдена форма нарезки и др.),

2 балла (неудовлетворительно) - блюдо неудовлетворительно по одному или нескольким параметрам (недоварено, недожарено и др.), это блюдо признается условно годным при исправлении недостатков. Если это возможно, блюдо подлежит полной переработке.

1 балл (абсолютный брак) - блюдо недоброкачественное и не пригодно к употреблению (резкий посторонний запах, несвойственный вкус и др.).

БРАКЕРАЖ ПО ОРГАНОЛЕПТИЧЕСКИМ ПОКАЗАТЕЛЯМ ОСНОВНЫХ ГРУПП БЛЮД

Группы блюд	Показатели качества		Недопустимые дефекты
СУПЫ: -заправочные (щи, борщ и др.)	Жидкая часть должна быть не расслоившейся, слегка сгущенной, без комков заварившейся муки. Далее разбирают плотную часть, проверяя соответствие рецептуре (наличие моркови, свеклы и др.) и их соответствие консистенции, нарезке, очистке овощей. Зерна круп и бобовых должны быть мягкими		Горький вкус от подгоревшей муки и прогорклой крупы, недоваренность или переваренность овощей, макаронных изделий, пересол, затхлый запах, пригорелый вкус.
-суп-пюре	Должен иметь нежную консистенцию густоты жидкой сметаны, на поверхности без пленки и отстоявшегося жира. Суп должен быть однородным по всей массе, без отстоявшейся жидкости и осевших частиц.		Хлопья свернувшейся льезосмеси яичных желтков с молоком (суп перегрели), вкус пригорелого молока или муки, наличие грубых непротертых частиц.
- прозрачные (свекольники, щи зеленые, фруктовые)	Основное значение имеют вкус, цвет и прозрачности бульона, консистенция гарниров, которые должны быть мягкими, но сохранившими форму.		Недоваренные или переваренные, плохо очищенные овощи и фрукты, кислый вкус, пересол, вспенивание.
МЯСНЫЕ БЛЮДА: кусковое мясо		Мясо куском должно быть мягким, легко раскусывающимся, сочным. Консистенция изделий из рубленного мяса должна быть эластичной, рыхлой, сочной.		При недоваренном мясе сок и поверхность разреза розовые. Блюдо из жареного мяса не должно быть пережаренным. Не допускаются сухожилия, пленки, косточки
- из котлетной массы		Сочные, мягкие, с ровной без разрывов поверхностью, на разрезе однородная консистенция без кусочков мяса, хлеба, сухожилий.		Не допускается розово-красный оттенок, кислый, затхлый и другие посторонние запахи и привкусы.
- запеченное мясо под соусом		Должно быть сочным, на поверхности блюда глянцевая тонкая корочка.		Высыхание соуса под корочкой не допускается
- блюда из домашней птицы		Поверхность кусков чистая, без остатков пеньков на крыльях, кости аккуратно перерублены, внутренняя поверхность зачищена от остатков крови и внутренностей.		Горький привкус, указывающий на раздавливание желчного пузыря, без посторонних запахов.
БЛЮДА ИЗ ЯИЦ:		Скорлупа вареных яиц чистая. Консистенция омлетов и должна быть нежной. Поверхность зарумяненная, без подгорелых мест.		Присутствие постороннего запаха и привкуса.
БЛЮДА ИЗ КРУП И МАКАРОН-НЫХ ИЗДЕЛИЙ.		В рассыпчатых кашах должны быть набухшие, мягкие, сохранившие форму, отделяющиеся зерна. У вязких каш зерна хорошо набухшие, разварившиеся, слипающиеся между собой. Отварные макаронные изделия должны быть мягкими, упругими с сохраненной формой, легко отделяющиеся друг от друга.		Неоднородная консистенция, имеются комки. Затхлый запах, привкус горечи, подгоревшей каши. Деформация от переваренности, привкус и запах затхлости, ослизлость.
ОВОЩНЫЕ БЛЮДА		Варенные и припущенные овощи мягкие, но сохранившие форму. Тушенные овощи должны иметь мягкую консистенцию, сохранять форму. У запеченных овощей поверхность равномерно окрашена, без подгорелых мест, разрывов.		Деформация, наличие подгорелого привкуса и запаха, у тушенной капусты - перепаренность, очень кислый или пресный вкус. Дефекты запеканок - непропеченность, подгорелость, трещины, изделие крошится.
СЛАДКИЕ БЛЮДА: -компоты		Сироп должен быть прозрачным, плоды мягкие, но не разваренные		Слабо выраженный вкус, мучной осадок на дне, наличие плодоножек, семян, косточек.

-кисель		Плотной консистенции для густых киселей, полужидкие - консистенция густой сметаны. Кисель из отжатого сока должен быть прозрачным.		Жидкий кисель, на поверхности пленка, кисель из отжатых соков не имеет цвета, вкуса и аромата ягод. Молочный кисель имеет запах подгорелого молока.
ИЗДЕЛИЯ ИЗ ТЕСТА	Вареники и пельмени должны сохранять форму, не иметь разрывов оболочки.		Липкая и слизистая поверхность, обнажение фарша.

Выдачу готовой пищи из центральной кухни, доставку в буфетные раздаточные медицинских отделений надо проводить быстро, так как задержка на любом этапе ведет к снижению пищевой ценности и увеличение микробной обсемененности блюд. Пищу из кухни выдают по раздаточной ведомости, составленной диетсестрой на основании порционных требований из отделений. Для ускорения отпуска пищи привлекается персонал кухни. Доставку в буфетные проводит персонал кухни, но воз можно использование персонала отделения, не связанного с санитарным обслуживанием больных (кроме инфекционных). При отправке пищи в буфетные на транспортную посуду (термоконтейнеры, термосы и др.) с маркировкой отделения, наклеивают ярлыки с указанием названия блюд, номера диеты, количества порций. Пищу по индивидуальным заказам и предназначенную только нескольким больным отпускают в специальных судках. Сухой паек (чай, масло, хлеб, сахар) выдают буфетчице непосредственно со склада (кладовой) 1 раз в сутки. Сестра-буфетчица отделения в экспедиции кухни знакомится с меню и выходом готовых блюд, который должен быть вписан в меню или сопроводительную записку. В отделении пищу проверяет старшая медсестра, диетсестра или дежурный врач отделения, при необходимости разогревают, порционируют и выдают больным. Блюда должны быть правильно оформлены и иметь при отсутствии противопоказаний следующую температуру: горячие первые блюда - около 60 градусов, вторые блюда - 55 градусов, третьи блюда - 12-15 градусов. В отдельных случаях (желудочное кровотечение, послеоперационный период) пищу выдают в охлажденном виде. Больным, которым требуется частое кормление, пищу сохраняют в холодильнике буфетной и перед выдачей подогревают. К раздаче пищи привлекают свободный персонал отделения (кроме технического персонала, занятого уборкой), обеспечив его специальной санодеждой. Пищу выдают согласно раздаточному листу отделения, где против номера диеты и палаты вписаны фамилии больных. Сначала обслуживают постельных больных, затем больных в столовой отделения. В первую очередь выдаются единичные, потом массовые блюда. Для раздачи пищи используются тележки или подносы. За одним столом помещают больных, получающих одну или сходные (например, бессолевые) диеты. Контроль раздачи пищи в соответствии с назначенными диетами осуществляет старшая медсестра или диетсестра отделения.

4.5. УСТРОЙСТВО, ОБОРУДОВАНИЕ И ГИГИЕНА ПИЩЕВОГО БЛОКА БОЛЬНИЦ.

Пищеблок - это комплекс специальных помещений, в которые пищевые продукты доставляются с продовольственных баз, где их хранят, осуществляют первичную (холодную) и тепловую кулинарную обработку и раздачу готовой пищи. Пищеблоки стационаров больниц и диспансеров, родильных домов состоят из службы приготовления пищи и буфетов -раздаточных со столовыми в палатных отделениях. Служба приготовления пищи - это комплекс складских, производственных, служебных и бытовых (для персонала) помещений. Пищеблоки больниц бывают централизованными и децентрализованными (в стационарах на 600 и более коек). Централизованный пищеблок (центральная кухня) располагаются:

а) внутри общего здания - в однокорпусных больницах, имеющих до 300 коек,

б) в отдельном здании - в крупных многокорпусных больницах.

Основной принцип планировки пищеблока больницы - соблюдение принципа поточности всех процессов транспортировки, хранения и приготовления, а также реализации пищевых продуктов и готовой пищи и отсутствие неблагоприятных встречных потоков (сырых продуктов и полуфабрикатов готовой пищи и их отходов, потока персонала и посетителей - в диет столовых), возможность создания гигиенических условий для поддержания санитарного режима предприятия на должном уровне. По строительным нормам и правилам (СНиП П-69-78) набор и площади помещений службы приготовления пищи зависят от вместимости стационара, т.е. количества в нем коек. В состав централизованной кухни больниц на 100-600 коек входят следующие помещения:

• складские: охлаждаемые камеры для мяса, рыбы, молочных продуктов и жиров, фруктов и зелени, консервов, яиц, квашений, отходов (с отдельным входом). Неохлажденные кладовые для овощей, сухих продуктов, хлеба.

• производственные: заготовочные цеха для овощей, мяса, рыбы; кондитерский цех, холодный цех, горячий (варочный) цех с раздаточной,

• экспедиция,

• подсобные: моечная кухонной посуды, кладовая суточного запаса, шкаф для хранения уборочного инвентаря, для хранения и мытья тележек,

• вспомогательные; кладовая белья, кладовая тары, загрузочная, комната кладовщика, инвентарная кладовая-шкаф,

• административно-бытовые: комната для врача-диетолога, диет-сестры - заведующей пищеблоком, душевые, уборные.

При децентрализованном пищеблоке (в стационарах на 600 и более коек) имеется централизованная заготовочная, где готовят полуфабрикаты, и кухни доготовочные лечебных корпусов, откуда готовую пищу отпускают непосредственно больным (недостатком централизованных пище блоков является то, что пища перекладывается из одной посуды в другую, повторно нагревается, что отражается на ее вкусовых и других качествах, может инфицироваться при нарушении правил транспортировки). Централизованная заготовочная децентрализованного пищеблока состоит из следующими помещений:

а) складские - охлаждаемые камеры раздельного хранения мяса, рыбы, молочных продуктов, фруктов и зелени, отходов (с отдельным наружным входом); отдельные кладовые для овощей, хлеба, сухих продуктов, квашений, а также белья и инвентаря; тарная, загрузочная,

б) производственные - отдельные цеха для заготовки овощей, мяса, птицы, рыбы, кондитерский цех, моечная кухонной посуды, экспедиция главного и инфекционного корпусов, моечная тары;

в) служебные и бытовые - комната заведующего производством и персонала, помещение кладовщика, комната личной гигиены персонала, уборные для персонала, гардеробная с душевой кабиной.

Кухни-доготовочные лечебных корпусов при децентрализованном пищеблоке состоят из следующих помещений: кладовая суточного запаса продуктов, хлеборезка, доготовочная, варочный зал, моечная кухонной посуды, холодная заготовочная, кладовая предметов уборки, помещение для хранения и мытья мармитных тележек, комната диетсестры (врача- диетолога) и персонала, гардеробные, душевые и уборные для персонала с комнатой личной гигиены. В отделениях стационаров оборудуют буфетные и столовые-буфетные в инфекционных, туберкулезных и кожно-венерологических отделениях должны иметь два помещения, разделенные перегородкой: одно сообщается с наружным входом и предназначено для персонала, доставляющего готовую пищу из кухни; другое для персонала, ведающего раздачей последней. Буфетные инфекционных и туберкулезных больниц оборудуют стерилизаторами для обработки столовой посуды и создают условия для обеззараживания остатков пищи. Площадь их 25 квадратных метров. В большинстве других отделений площадь буфетной 18 квадратных метров.

По СНиП П-69-78 в столовых больниц восстановительного лечения предусматривается 2,5 квадратных метра на 1 посадочное место, в остальных - 1,2 квадратных метра. Столовые должны обеспечивать посадочными местами 80% количества коек в больницах (отделениях) туберкулезных, восстановительного лечения, психиатрических, кожно-венерологических, а также в послеродовых физиологических отделениях; в остальных больницах (отделениях) - 60% количества коек.

Пищеблоки должны иметь разнообразное оборудование для автоматизации и механизации производственных процессов: а) механическое, б) тепловое, в) холодильное, г) немеханическое. Механическое оборудование подразделяют на машины для обработки овощей и картофеля, мяса и рыбы, приготовления теста, кремов и других смесей, нарезки хлеба, масла, гастрономических товаров, измельчения и протирки различных продуктов, универсальные приводы, посудомоечные машины, подъемно-транспортное оборудование. Тепловое оборудование предназначено для тепловой обработки продуктов, сохранения готовой пищи в горячем виде, нагрева воды. К универсальному тепловому оборудованию относятся плиты, на которых осуществляются все виды тепловой обработки продуктов. Специализированное оборудование подразделяется на варочное, жарочное, вспомогательное. Холодильное оборудование - сборные холодильные камеры, холодильные шкафы и бытовые холодильники. Немеханическое оборудование включает производственные (разделочные) столы, ванны для мытья пищевых продуктов и посуды, инвентарь и посуда и т.п.

5.5.1. ПРИЕМЫ ТЕПЛОВОЙ ОБРАБОТКИ ПРОДУКТОВ.

При тепловой обработке в продуктах происходят физические и химические процессы, в результате которых изменяются их консистенция, цвет запах и вкус. Под влиянием тепловой обработки обычно повышается перевариваемость белков, жиров и углеводов. Нарушение режима тепловой обработки приводит к нежелательным изменениям цвета, образование веществ, имеющих неприятный запах и вкус, большим потерям пищевых веществ, снижает усвояемость продуктов, особенно белков мяса, печени, яиц, кальмаров, креветок. Поэтому следует соблюдать правильность ведения тепловой обработки.

Все приемы тепловой обработки в зависимости от среды, в которой производится нагрев, делят на два основных вида: варка и жарка, кроме них различают комбинированные способы (тушение, запекание, обжаривание вареных продуктов) и вспомогательные приемы (бланширование, пассерование).

Варка. В зависимости от способа нагрева и греющей среды варку можно осуществлять: основным способом, при котором продукт полностью погружен в воду, и частичным погружением в нее (припускание), а также паром атмосферного, повышенного и пониженного давления; в СВЧ-полях (электромагнитное поле сверхвысоких частот).

Основным способом варят супы, каши, макаронные изделия, мясо, рыбу, птицу, овощи. Этот процесс осуществляется в воде, бульоне, молоке или другой жидкости (соотношение продукта и среды - от 1:1 до 1:6) при температуре около 100 градусов С, в отдельных случаях при пониженной температуре (75-80 градусов С). Варку производят в кастрюлях, наплиточных и стационарных варочных котлах.

Процесс варки осуществляют обычно, нагревая жидкость до кипения, после чего дальнейшую тепловую обработку проводят при слабом кипении, уменьшив нагрев, либо доводят до готовности (за счет аккумулированного тепла), прекращая нагрев. При этом достигается равномерное нагревание продуктов.

Для ускорения готовности применяют варку при повышенном давлении - 98-176,4 кПа (1-1,8 ат.) в варочных аппаратах с герметичной крышкой (скороварки, автоклавы) при 115-130оС. Проводят также варку при пониженном давлении в вакуум-аппарате при пониженном давлении (например плодов и ягод) при 80-90оС.

Припускание применяют при приготовлении продуктов с большим содержанием влаги и нежной консистенции: многие овощи, рыба, изделия из рубленной и кнельной массы. Припускание осуществляют в кастрю лях или сотейниках с закрытой крышкой в объеме жидкости, покрывающей продукты не более чем на 1/3. Сочные плоды припускают без добавления жидкости, в собственном соку, выделяющемся при нагревании жидкости. Греющей средой являются жидкость и образующийся при кипении пар.

Варка в СВЧ-аппаратах (шкафы типа «Волжанка», «Славянка») приближается к припусканию, т.к. продукт доходит до состояния готовности в собственном соку. Продолжительность тепловой обработки в 2-6 раз короче, чем при припускании, сохраняемость пищевых веществ выше, пригорание изделий исключается, санитарно-гигиенические условия труда лучшие. СВЧ - нагрев обычно применяют для приготовления рыбы, крупнокусковых мясных полуфабрикатов, птицы, а также для выпекания бисквитов, запекания фруктов, разогревания охлажденной и замороженной готовой кулинарной продукции.

При варке паром продукт не соприкасается с жидкостью, а прогревается образующемся при кипении паром. Отсюда потери растворимых веществ меньше, чем при припускании. Варку паром атмосферного давления производят в котлах, используя паровые коробки или сетчатые вкладыши, либо в пароварочных шкафах.

Варка на водяной бане происходит при 40-70 градусов С; греющей средой является влага продуктов. В диетпитании омлеты, яичную кашу, пудинги, некоторые соусы готовят в посуде, которая помещается в другую, с горячей водой, или в специальной водяной бане с регулируемой температурой.

Жарка. Греющей средой является жир или нагретый воздух. Температура жарения значительно выше, чем варки, поэтому поверхностный слой обжариваемого продукта быстро обезвоживается и покрывается корочкой, а внутренние слои нагреваются не выше 100 градусов С и фактически припускаются в собственном соку. В зависимости от среды, в которой производится нагрев, различают несколько видов жарки.

На открытой жарочной поверхности жарят на сковородах или противнях с небольшим количеством жира (15-10% от массы продуктов) или без него при 150-180 градусах С до кулинарной готовности картофель, овощи, натуральные мясные изделия, блинчики и др. Если к моменту образования корочки изделия не готовы, их дожаривают в жарочном шкафу.

Жарка во фритюре - продукт в жарочной ванне фритюрницы полностью погружен в нагретый до 130-190^о С жир. Применяют для изготовления жареного картофеля, мучных кондитерских изделий, рыбы, нерыбных продуктов морского промысла, а также предварительно сваренных до готовности мяса и птицы. Продолжительность тепловой обработки - 5-10 мин. Для стекания жира и сохранения хрустящей корочки из фритюра вынимают шумовкой, перекладывают на сито и при необходимости дожаривают в жарочном шкафу.

Жарка в замкнутом объеме - в жарочных и пекарских шкафах, духовках; греющей средой служит горячий воздух. Жарят крупные куски мяса, птицы, кроликов или выпекают изделия из теста при различных температурных режимах.

Жарка в поле инфракрасных излучений (ИК). Осуществляется в специальных аппаратах: плиты для запекания, электрогрили и др. ИК-нагрев считают промежуточным между поверхностным и объемным; время жарки сокращается в 2-6 раз.

Комбинированные приемы тепловой обработки позволяют достигнуть сочности и мягкости готовых блюд и приобретении дополнительных вкусовых качеств.

Тушение - продукты обжаривают до образования корочки, а затем припускают в соусе или бульоне с добавлением ароматических приправ.

Запекание - продукты, доведенные до готовности или полуготовности (вареные, припущенные, жареные), иногда сырые, с целью образования румяной корочки запекают при 200-300 градусах С с добавлением соусов, сметаны, яиц (блюд из мяса, рыбы, овощей) или без соусов (запеканки, пудинги, рулеты, макаронники).

Варка с последующим обжариванием применяется для приготовления гарнирного картофеля, а также тех продуктов, которые нельзя довести до готовности одной жаркой (жареные мозги, почки и т.д.). В диетпитании этот прием используется для уменьшения азотистых экстрактивных веществ в мясных и рыбных продуктах.

Вспомогательные приемы. Пассерование - кратковременное обжаривание с небольшим количеством жира. Обычно пассеруется морковь, петрушка, томаты, лук для придания им особого вкуса и фиксации переходящих в жир ароматических красящих веществ. Эти полуфабрикаты употребляют для приготовления супов, соусов, вторых блюд. Для пассерования нарезанные овощи кладут в посуду слоем не более 4-5 см с разогретым до 130-140 градусов С жиром (15-20% к массе продукта) и обжаривают при перемешивании в течение 20-25 минут при 110-120 градусах С. Пассеруют также муку с жиром (соотношение 1:1) или без жира для удаления запаха сырости, придания светло-коричневого цвета и снижения способности образования клейковины при последующем разведении горячей жидкостью. Пассерованной мукой заправляют супы, на ее основе готовят соусы.

Бланширование- кратковременная (1-2 мин.) обработка продуктов кипящей водой (ошпаривание) или паром. Применяют для облегчения механической очистки ряда рыбных и нерыбных продуктов моря, удаления привкуса горечи (некоторых сортов капусты, репы, брюквы), сохранения цвета, вкуса и консистенции у очищенных овощей и фруктов в процессе их последующей обработки.

5.5.2. САНИТАРНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ПОМЕЩЕНИЙ.

Все помещения следует содержать в образцовой чистоте, своевременно удаляя загрязнение полов, стен, окон и т.п. Текущую уборку проводят влажным способом 1-2 раза ежедневно, а в производственных помещениях в течение рабочего дня по мере загрязнения. Полы в помещениях, загрязненных пищевыми остатками, моют горячей водой с добавлением кальцинированной соды. Ручки туалетов дезинфицируются 2% раствором хлорной извести или 1% раствором хлорамина. Не реже 1 раза в неделю в пищеблоках проводят генеральную уборку всех помещений с применением дезинфицирующих средств: 1% осветленного раствора хлорной извести или 0,5% раствора хлорамина.

5.5.3. КОНТРОЛЬ ЗА СОБЛЮДЕНИЕМ ЛИЧНОЙ ГИГИЕНЫ И ЗДОРОВЬЕМ РАБОТАЮЩИХ.

Личная гигиена. Работники пищеблока обязаны приходить на работу в опрятной одежде и обуви, перед работой принять душ, а при его отсутствии - вымыть руки со щеткой и мылом, лучше дезинфицирующим, надеть чистую санодежду, подобрать волосы под колпак или косынку. Перед посещением уборной надо снимать санодежду, а после посещения - тщательно мыть руки дезинфицирующим мылом. Смену санодежды производить по мере загрязнения, но не реже 1 раза в два дня. Носить санодежду вне производственных цехов запрещено, хранить ее следует отдельно от домашней. При переходе от обработки сырых продуктов или полуфабрикатов к готовой пище следует обязательна мыть руки. О порезах и ожогах рук, расстройствах стула и повышенной температуре, а также инфекционных заболеваний в семье работники немедленно сообщают администрации (диетсестре). На пищеблоке должна быть аптечка с набором медикаментов для первой доврачебной помощи.

Гигиеническое обучение. Поступающие на работу на пищеблок должны прослушать курс гигиенической подготовки (санитарный минимум) со сдачей зачета. Работники, имеющие непосредственное соприкосновение с пищевыми продуктами, оборудованием, инвентарем и посудой, проходят в дальнейшем гигиеническую подготовку 1 раз в 2 года со сдачей зачета.

Контроль за состоянием здоровья. Все поступающие на работу обязаны пройти медицинский осмотр, включая кожно-венерологическое, рентгенологическое исследование на возможность наличия туберкулеза, исследование на носительство возбудителей кишечных инфекций и глистов. В дальнейшем персонал проходит медицинский осмотр - 1 раз в 4 месяцев, рентгеноскопию легких - 1 раз в год и периодически (по указанию СЭС) обследование на бактерио- и глистоносительство. Диетсестра проводит ежедневные осмотры (перед началом работы) с целью выявления гнойничковых заболеваний кожи, нагноившихся ожогов или порезов, ангин (с записью в специальном журнале). Лица с указанными заболеваниями временно отстраняются от работы с продуктами. Лица, подвергающиеся дегельминтизации, от работы не отстраняются, кроме носителей остриц и карликового цепня. Не допускаются до работы или временно отстраняются от нее лица, у которых выявлены инфекционные заболевания (дизентерия, сальмонеллез, паратифы, сифилис и др.), бактерионосители, а также лица, у которых в семье или квартире имеются больные брюшным тифом и паратифом. Результаты всех медицинских обследований и гигиенической подготовки вносят в личные медицинские книжки, а диетсестра в журнал медицинских обследований со списком работников пищеблока.

5.5.4. ПРОСТЕЙШИЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ В ПРАКТИКЕ САНИТАРНО-ПИЩЕВОГО НАДЗОРА.

Контроль за соблюдением температурного режима воды при обработке столовой посуды. Измерение температуры горячей воды при обработке посуды с целью ее обеззараживания проводят термометром со шкалой до 100 градусов 5 раз в течение 30 минут (через каждые 6 минут). 6 мин - это время, в течение которого обычно моется одна партия посуды. Первое измерение проводится внезапно, без предупреждения. Обработка столовой посуды проводится горячей водой с температурой не ниже 65 градусов. Посуда, обработанная водой при более низкой температуре, является фактором риска распространения инфекционных болезней. Определение концентрации щелочного моющего средства в воде, предназначенной для мытья столовой посуды. Для проведения анализа используют градуированную пробирку. До нижней метки «А» наливают исследуемую воду (18 мл) и добавляют 2 капли 1%-ного раствора фенолфталеина. Щелочная вода приобретает розовато-красный цвет. После этого по каплям добавляют 0,1 н раствор хлористоводородной кислоты, все время перемешивая содержимое пробирки. Если жидкость обесцветилась при добавлении кислоты ниже метки «Б», то концентрация моющего раствора в воде моечной ванны была меньше нижней границы нормы (0,5%), следовательно, можно не достигнуть достаточного обеззараживания посуды. Градуировку пробирки производят следующим образом: в обычную пробирку наливают 100 мл 0,5% раствора натрия гидрокарбоната и добавляют по каплям (2 капли) 1% раствора фенолфталеина. На уровне этой жидкости наносят первую круговую отметку «А». затем по каплям, добавляют 0,1 н раствор хлористоводородной кислоты. Когда жидкость обесцветится, отмечают ее уровень путем нанесения второй.

Определение хлора в воде, предназначенной для обеззараживания столовой посуды. Контроль за проведением для обеззараживания столовой посуды хлорсодержащих препаратов (хлорной извести, хлорамина) осуществляется с помощью индикаторной бумажки, пропитанной йодокалиевым крахмалом. При наличии хлора в воде смоченная бумажка становится темно-синей. От обычной водопроводной воды цвет бумажки не меняется. Изготовление индикаторных бумажек: белую фильтровальную бумагу смачивают в растворе йодокалиевого крахмала и высушивают при комнатной температуре в затемненном месте. Для приготовления йодокалиевого крахмала берут 100 мл 3%-ного охлажденного крахмального клейстера и добавляют 3 г йодида калия, растворенного в 15-20 мл дистиллированной воды. Раствор и индикаторные бумажки хранятся в темном месте.

Определение качества мытья посуды с помощью активированного угля. Угольный порошок набирают в резиновую грушу или медицинский порошковдуватель и распыляют по поверхности высушенной тарелки. С хорошо вымытых тарелок порошок сдувается (снимается) полностью этой же грушей (мягким ватным тампоном). Чем больше на тарелке жира и других остатков пищи, тем интенсивнее черная окраска тарелок от угля. Проба ставится не менее чем на 10 тарелках.

Контроль за правильностью обработки рук. Для проверки правильности обработки рук 0,2%-ным осветленным раствором хлорной извести используется реакция взаимодействия хлора с раствором йодокалиевого крахмала. Ватным тампоном, смоченным указанным раствором, обрабатывают межпальцевое пространство. Если руки обрабатывались в процессе мытья хлорсодержащими растворами в течение ближайших 3-5 часов, то ватный тампон и кожа рук под тампоном окрасятся в буровато-синий цвет.

Контроль за обработкой инвентаря и оборудования. Ватным тампоном, смоченным раствором йодокалиевого крахмала, протирают участок в виде полосы размером 1,5 см исследуемого предмета (разделочные доски, веселки, лопатки, стеллажи, полки и другие деревянные предметы). Посинение участка указывает на обработку предмета раствором хлорной извести или хлорамина.

Определение температуры в холодильных камерах и складах. Температуру измеряют в течение 10 мин спиртовым термометром со шкалой от -50 градусов до +50 градусов С. Измерение производят непосредственно у места хранения продукта (стеллаж, полка, штабель) на высоте 20 и 150 см от пола. Результаты проведенных исследований вносят в акт обследования пищеблока.

5.5.5. САНИТАРНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ОБОРУДОВАНИЯ, ИНВЕНТАРЯ И ПОСУДЫ.

Соблюдение санитарно-гигиенических требований к содержанию оборудования, инвентаря и посуды играет важную роль в профилактике пищевых отравлений, инфекций, глистных заболеваний. Для мытья посуды используют моечные машины и моечные ванны. Независимо от наличия посудомоечной машины в моечной оборудуют 5-гнездные моечные ванны. С учетом мощностей пищеблока (столовой) мытье кухонной и столовой посуды проводят в разных помещениях или в общем, разделенном экраном. Моечные обеспечивают горячей водой от сети водоснабжения или кипятильника непрерывного действия. Для мытья и обеззараживания применяют препараты согласно «Перечню моющих и дезинфицирующих средств, допущенных до оборудования, инвентаря и посуды, предназначенных для контакта с пищевыми продуктами» (утвержден МЗ СССР 17.12.79 г. № 2112-78).

МОЮЩИЕ СРЕДСТВА: «Прогресс» - для ручной мойки столовой посуды, тары и оборудования (5 г на 1 л воды); «Дон» - для ручной мойки столовой посуды (1 г на 1 л воды); тринатрийфосфат - для ручной мойки (10 г на 1 л воды); паста «Специальная-2» - для мытья посуды, оборудования, инвентаря (по инструкции на этикетке); «Посудомой» - для мойки в моечных машинах или вручную (соответственно 1 ст. или 1 ч. ложка на 1 л теплой воды); натрия карбонат, сода кальцинированная - для ручной мойки (до 20 г на 1 л воды), «Фарфорин» - для моечных машин (1 ч.л. на 5 л воды). При использовании препарата «Прогресс» учитывают, что снижение температуры воды до 30 градусов резко ухудшает его моющие свойства. Не следует применять горчицу (недостаточен моющий эффект, раздражает кожу рук мойщиц) и мыло, которое плохо смывается при наличии царапины на посуде.

ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА: осветленный раствор хлорной извести и хлорамин.

РЕЖИМ МЫТЬЯ СТОЛОВОЙ ПОСУДЫ ВРУЧНУЮ:

1. Удаление остатков пищи щеткой или деревянной лопаткой в бачки.

2. Мытье щеткой в воде с моющими средствами.

3. Дезинфекция (10-15 мин) во 2-м гнезде ванны 0,2% растворами хлорной извести или хлорамина (100 г осветленного раствора хлорной извести или 20 г хлорамина на 10 л воды - 1 ведро).

4. Ополаскивание - «ошпаривание» чистой водой не ниже 35 градусов С в 3-м гнезде ванны. Посуду загружают в металлические сетчатые вкладыши с длинной ручкой и ополаскивают из шланга с душевой насадкой.

5. Просушивание в сушильных шкафах на специальных полках или решетках. Для буфетных инфекционных, туберкулезных, кожно-венерологических больниц (отделений) и в моечных залах диетстоловых для туберкулезных больных такой способ обеззараживания недостаточен. Посуду стерилизуют в автоклавах (паровом стерилизаторе).

РЕЖИМ ДЛЯ СТЕКЛЯННОЙ ПОСУДЫ. Стеклянную посуду моют отдельно от столовой в 2-гнездной ванне в двух водах (50-60 градусов С); добавляют моющие средства в 1-м гнезде и ополаскивают во 2-м. Ополаскивать кипятком посуду не следует, т.к. при этом лопаются стаканы; высушивают посуду на решетчатых полках в опрокинутом виде. В инфекционных и приравненных к ним больницах (отделениях) лучше заменить стаканы на чашки, которые можно кипятить.

РЕЖИМ МЫТЬЯ КУХОННОЙ ПОСУДЫ. Посуду освобождают от остатков пищи деревянными лопатками, резиновыми скребками, моют в 1-м гнезде мойки водой (40-50 градусов С) с моющими средствами, ополаскивают во 2-м гнезде мойки (не ниже 65 градусов С), высушивают на решетчатых полках в опрокинутом виде. Можно ополаскивать пищеварочные котлы, кастрюли с помощью гибкого шланга. Пригоревшую пищу не соскабливают, а отмачивают теплой водой с кальцинированной содой. Кухонную посуду можно мыть в специальных моющих машинах с помощью гидроабразивных смесей. Предусмотрено два режима мойки: быстрый - для посуды, в которой готовились супы, бульон, компот, медленный - для посуды из-под пюре, каш, макаронных изделий. Просушенную кухонную посуду хранят в перевернутом виде на стеллажах. Металлическую посуду, кроме полированной, очищают пастами или порошками «Светлый», «Гигиена», «Пемоксоль-2», «Санитарный» и др. После очистки загрязненной поверхности посуду тщательно промывают и ополаскивают. Для удаления с кухонной посуды накипи применяют порошок «Антинакипин». Алюминиевую посуду моют мылом, т.к. от щелочных растворов (сода) она темнеет.

РЕЖИМ МЫТЬЯ СТОЛОВЫХ ПРИБОРОВ. Ложки, вилки, ножи моют с добавлением моющих средств, ополаскивают проточной водой (не ниже 65 градусов С), прокаливают 2-3 мин в жарочном или духовых шкафах, стерилизаторах ШСС-80.

РЕЖИМ МЫТЬЯ ОБОРУДОВАНИЯ. Все рабочие, металлические части машин по окончании работы разбирают, очищают от остатков пищи, промывают с добавлением моющих средств, ошпаривают кипятком, просушивают в духовом шкафу или насухо вытирают чистой тканью. Мелкие детали, кроме режущих частей (ножи мясорубки, шинковальных машин), можно прокаливать в жарочном шкафу или кипятить 10 мин.

РЕЖИМ МЫТЬЯ ИНВЕНТАРЯ. Металлический инвентарь после промывки с моющими средствами и ополаскивания прокаливают в духовом шкафу. Деревянный инвентарь (разделочные доски, лопатки, мешалки) очищают от остатков пищи, промывают водой (50 градусов С) с моющими средствами, ополаскивают водой (не ниже 65 градусов С) и просушивают на решетчатых металлических стеллажа. Для полного обеззараживания разделочные доски кипятят 10 мин в 2% растворе кальцинированной соды или 15-20 мин без соды. Клеевые разделочные доски нельзя кипятить, их моют 2% горячим раствором соды, протирают 0,2% раствором хлорной извести или хлорамина и через 30 минут ополаскивают горячей водой. Разделочные столы с металлической поверхностью моют теплой водой с мылом или моющими средствами и обдают горячей водой. Сито, марлю, через которые процеживают бульон и соки, кондитерские мешочки для крема моют в горячей воде с моющими средствами, ополаскивают, кипятят 15 мин и после просушивания хранят в закрытой маркированной посуде. Щетки, мочалки для мытья посуды после работы моют моющими средствами, кипятят 10-15 мин, просушивают и хранят в специально выделенном месте. Подносы для обеденных столов моют горячей водой с моющими средствами, ополаскивают, протирают маркированными салфетками. Чистую и сухую посуду и инвентарь убирают в шкафы, термосы и тару моют отдельно от кухонной посуды в специальных ваннах или отдельном помещении. У термосов моют сначала наружную, а затем внутренние поверхности, потом ополаскивают горячей водой. При обеспеченности паром организуют термосы-мойки. Моечные ванны после использования моют и обдают кипятком, а моечные машины после работы очищают, промывают горячей водой с содой и насухо вытирают. Бачки для сбора отходов и мусора очищают по заполнению - не более 2/3 объема (после работы бачки независимо от объема заполнения очищают, промывают 2% раствором кальцинированной соды, ополаскивают горячей водой, просушивают). Контейнеры для пищевых отходов промывают 2% раствором соды и дезинфицируют 10% осветленным раствором хлорной извести. Диетсестра и заведующий производством - шеф-повар - контролируют качество мытья посуды, оборудования и инвентаря, уделяя особое внимание частоте смены и температуре воды в моечных ваннах, дозировке моющих и дезсредств.

5.6. САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА В ОБЩЕСТВЕННОМ ПИТАНИИ.

Наименование факторов риска	Оценочный коэффициент, баллы
1 ГРУППА. Транспортировка, прием и хранение пищевых продуктов (10 баллов) 1. Соблюдение правил транспортирования пищевых продуктов (специальный транспорт: перевозка скоропортящихся продуктов в охлаждаемых или изотермических транспортных средствах, наличие брезента, парусины для покрытия продуктов в открытом транспорте; наличие маркированной тары для перевозки мясных, рыбных и овощных полуфабрикатов, санитарное содержание транспорта, тары и посуды для перевозки продуктов, готовой пищи и др.) 2. Наличие в накладных данных о времени изготовления и сроках реализации скоропортящихся и в эпидемическом отношении наиболее потенциально опасных пищевых продуктов (мясо и мясные продукты, в т.ч. колбасные изделия, рыба и рыбные продукты, молоко и молочные продукты и др.) 3. Наличие ветеринарного клейма на мясных тушах и документов об осмотре и заключении ветеринарного надзора (категорически запрещается прием и использование в пищу мяса без сопровождающего документа о ветеринарном осмотре и неклейменого мяса) Соответствие качества проектов требованиям стандартов (сомнительные по качеству продукты направляют в ведомственную лабораторию, я при отсутствии таковой - в лабораторию СЭС). Соблюдение порядка использования нестандартных по санитарно-эпидемиологическим показателям продуктов (реализация в соответствии с установленным санитарным надзором сроками и условиями) Соблюдение установленных температурных условий хранения, сроков реализации и товарного соседства продуктов (холодильные камеры, шкафы и прилавки должны быть обеспечены термометрами, данные температурного режима ежедневно отражают в специальном журнале)		1 1 1 1 5
2 ГРУППА. Кулинарная обработка пищевых продуктов (20 баллов) 7. Соблюдение правил раздельной первичной (холодной) и тепловой обработки различных видов продуктов: наличие необходимого качества маркированных разделочных столов, досок, ножей и др. инвентаря, отвечающего санитарным требованиям, измельчение сырых и термически обработанных продуктов производится на раздельных маркированных мясорубках - сырых в мясорубном цехе, вареных - в цехе изготовления холодных закусок 8. Соблюдение поточности обработки пищевых продуктов в пространстве и во времени, сроки изготовления блюд от момента завершения первичной обработки сырья и полуфабрикатов до термической их обработки должны быть минимальными 9. Выполнение установленных технологических схем кулинарной обработки мяса и мясных продуктов, рыбы и яиц, яичных продуктов, молока и молочных продуктов, кондитерских кремовых изделий и других видов скоропортящихся продуктов. Особое внимание обращается на режим технологической обработки кулинарных изделий из рубленого мяса, соблюдение санитарных правил изготовления студня и паштета из субпродуктов, не допускается разливка студня в формы без предварительного повторного кипячения измельченного мяса с бульоном и использование в пищу утиных, гусиных и куриных миражных (из инкубатора) яиц, вскрытые банки меланжа могут храниться в холодильнике не более 2-3 часов; молоко, полученное в цистерна или флягах, может использоваться в натуральном виде только после кипячения, не допускается в отпуск потребителям, скисшее молоко в виде простокваши-самокваса, оно используется для изготовления блюд, подвергающихся тепловой обработке (кулебяки, блины и др. мучные изделия); творог из непастеризованного молока используется для изготовления сырников, ватрушек, пудингов, запеканок и др. блюд, требующих тепловой обработки при высоких температурах, при изготовлении кондитерских кремовых изделий строго соблюдаются санитарные требования к режиму производства, хранению и реализации пирожных и тортов с кремом.		5 5 10

3 ГРУППА. Реализация и хранение готовой пищи (50 баллов) 10. Соблюдение сроков реализации готовых блюд (первые и вторые блюда могут находиться на горячей плите не более 2-х часов); в случае хранения готовой пищи сверх установленного срока до 12 часов, оставшаяся пища должна быть охлаждена до температуры не выше 80 градусов С, а перед раздачей обязательно осмотрена, опробована и подвергнута кипячению (первые блюда), прожарке в духовом шкафу (вторые блюда) 11. Соблюдение температурных границ на раздаче: температура первых блюд и горячих напитков должна быть не ниже 75 градусов С, вторых - не ниже 65 градусов С, холодных блюд и напитков - от 7 до 14 градусов С. 12. Соблюдение сроков реализации и температурных условий хранения на раздаче скоропортящихся пищевых продуктов, не требующих перед употреблением предварительной термической обработки (колбасные изделия, творог, сырки, сметана и др. должны храниться только в холодильных шкафах и на холодильных прилавках при температуре не выше 80 С	20 10 20
4 ГРУППА. Санитарное благоустройство и содержание предприятия (10 баллов) 13. Санитарное содержание территории: предупреждение захламления территории пустой тарой и другими предметами обихода, своевременная и систематическая уборка двора, недопущение хранения на территории двора пищевых отходов, надлежащее санитарное содержание мусоросборников и выгребных ям в закрытом состоянии, своевременная очистка и дезинфекция 14. Соответствие планировки и оборудования предприятия строительным нормам и правилам (группы помещений, их набор внутри каждой группы, высота и площадь, технологическое оборудование и его состояние, внутренняя отделка помещений, холодное и горячее водоснабжение, канализация, отопление, вентиляция и кондиционирование воздуха, естественное и искусственное освещение и др.) 15. Санитарное содержание помещений предприятий: ежедневная тщательная влажная уборка, еженедельная генеральная уборка, один раз в месяц санитарный день с дезинфекцией помещений 1% осветленным раствором хлорной извести или 0,5% раствором хлорамина, уборка обеденных столов после завтрака, обеда и ужина, сбор пищевых отходов в специальные устройства с плотно закрывающимися крышками и ежедневное их мытье с использованием 2% раствора кальцинированной соды; запрещение входа в обеденный зал посетителей в верхней одежде; запрещение входа в производственные и складские помещения посторонних лиц; наличие раздельного уборочного промаркированного инвентаря для производственных, складских, душевых и туалетных помещений, раз дельные места их хранения и др. 16. Соблюдение санитарных требований к технологическому оборудованию, инвентарю и посуде, использование оборудования, инвентаря и посуды только по назначению; содержание кухонного оборудования, инвентаря и посуды в исправном и чистом состоянии с обязательным и тщательным их мытьем и высушиванием после окончания работы, соблюдение гигиенического режима мытья столовой посуды, поточность движения грязной и чистой посуды, мытье столовой посуды в трех, а чайной - в двух водах с использованием разрешенных обезжиривающих и дезинфицирующих средств и обязательным ополаскиванием водой температуры не ниже 65 градусов С, мытье подносов в отдельной ванне с подведенной к ней горячей водой. 17. Предупредительные меры борьбы с мухами, тараканами, грызунами: строжайшая чистота всех помещений и территории пищевого предприятия, правильное устройство уборных, приемников нечистот и отбросов, их регулярная очистка и дезинфекция, для предупреждения залета мух в помещение предприятия установка на теплое время года в окнах и дверях рам с частой металлической сеткой и обеспечение автоматического закрывания дверей, в случае появления тараканов, мух и грызунов эффективная борьба с ними общепринятыми способами, надежная защита пищевых продуктов от допуска к ним насекомых, грызунов и др.	1 2 2 2 3
5 ГРУППА. Личная гигиена и санитарная грамотность персонала, его здоровье (10 баллов) 18. Точное выполнение персоналом правил личной и производственной гигиены: приход на работу в чистой и опрятной одежде, тщательный гигиенический уход за кожей, волосами, ногтями, соблюдение правил мытья и дезинфекции рук при переходе от одной работы к другой, более чистой, после посещения туалета и т.д., выполнение правил носки санитарной одежды и др. 19. Своевременное прохождение медосмотров и профобследований, прививок; выявление больных и лиц, имеющих в семье или квартире больных кишечными инфекциями, скарлатиной, отстранение от работы по эпидемиологическим показаниям	4 6

Тестовый контроль знаний по теме: ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПЛАНИРОВКЕ, ОБОРУДОВАНИЮ И САНИТАРНОМУ РЕЖИМУ ПИЩЕБЛОКОВ БОЛЬНИЦ.

ВОПРОСЫ

ОТВЕТЫ

Набор помещений пищеблока. Основной принцип их планировки. Гигиенические требования к хранению продуктов. Гигиенические требования к разделке продуктов. Гигиенические требования к термической обработке продуктов. Особенности технологии приготовления пищи в больничных кухнях. Требования к обработке столовой посуды. Требования к содержанию оборудования и инвентаря. Простейшие инструментальные методы контроля за санитарным режимом в пищеблоке. Санитарно-эпидемиологические факторы риска в пищеблоке. Требования к транспортировке и раздаче пищи в отделениях. Требования к личной гигиене персонала пищеблока. Медицинский контроль за здоровьем персонала пищеблока. Требования к обработке кухонной посуды.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ

1. Проведение гигиенической экспертизы пищеблока больницы.

Схема заключения по проекту пищевого блока

1. Наименование объекта.

2. Результаты изучения пояснительной записки.

3. Наличие полного набора помещений.

4. Соответствие размеров помещений установленным нормам.

5. Обеспечение принципа поточности на более кратких путях продвижения грузовых и людских потоков, наименьшего числа пересеченности и возвратных движений.

6. Описание устройства экспедиционных помещений. Наличие экспедиции для инфекционного отделения.

7. Кухня: набор помещений, рациональность их размещений, размеры помещений кухни, оборудование.

8. Моечные кухни, рациональность размещения, оборудование.

9. Заготовочные: их перечень, рациональность планировки, оборудование, наличие отдельных столов для разделки различных продуктов.

10. Кладовые для хранения продуктов: рациональность размещения, связь с другими помещениями, наличие отдельных помещений для хранения.

11. Место сбора, хранения и удаления пищевых отходов.

12. Перечень помещений для персонала.

13. Отопление, вентиляция, водоснабжение, канализация.

14. Аргументированное заключение о планировке объекта и предложения по улучшению планировки.

2. Решение ситуационных задач по выбору диеты для конкретного больного.

2.1. Произвести выбор диеты для конкретного больного, имеющего тот или иной комплекс заболеваний (в соответствии с условиями задачи).

2.2. Указать цель назначения, особо рекомендуемые и нежелательные продукты, способы кулинарной обработки, режим питания.

2.3. Указать, смена каких диет может быть рекомендована для данного больного.

2.4. Указать, какие блюда и пищевые вещества должны быть включены или резко ограничены.

3. Решение ситуационных задач по бракеражу готовой пищи дежурным врачом.

Контрольные вопросы по теме: МЕДИЦИНСКИЙ КОНТРОЛЬ ЗА ОРГАНИЗАЦИЕЙ ПИТАНИЯ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ОБОРУДОВАНИЕ И САНИТАРНЫЙ РЕЖИМ ПИЩЕБЛОКА

1. Определение понятия «лечебное питание»

2. Определение понятия «диетическое питание».

3. Основные функции лечебных диет.

4. Факторы, определяющие выбор лечебной диеты для больного.

5. Группы продуктов по механизму лечебного действия.

6. Система назначения лечебного питания.

7. Краткая характеристика основных лечебных диет.

8. Порядок выписки лечебного питания.

9. Контроль за качеством продуктов и готовой пищи.

10. Схема бракеража (снятия пробы) готовых блюд на пищеблоке.

11. Органолептическая оценка качества пищи (по 5-ти балльной системе).

12. Отпуск пищи из кухни и организация питания в отделениях.

13. Определение понятия «пищеблок лечебного учреждения».

14. Основной принцип планировки пищеблока.

15. Особенности планировки пищеблока централизованного типа.

16. Особенности планировки децентрализованного пищеблока.

17. Оборудование больничных пищеблоков.

18. Гигиенические требования к санитарному содержанию помещений и оборудования больничного пищеблока.

19. Личная гигиена работников пищеблока.

20. Контроль за состоянием здоровья работников пищеблока.