Морфологические признаки различных форм ревматического порока двустворчатого клапана.
Анатомические формы стеноза отверстия митрального клапана.
1. Клапан в виде перепонки, расположенный перпендикулярно к продольной оси желудочка и имеющий вид «пиджачной петли» (название дано Корриганом). Плотные фиброзные створки сращены по краям, иногда имеют бугристый вид из-за отложения извести, сухожильные нити укорочены мало или совсем не укорочены (рис. 3.5.1). По данным многих авторов такой вариант встречается в 85% митральных пороков.
Рис. 3.5.1. Порок двустворчатого клапана по типу «пиджачной петли».
Клапан в виде перепонки, его отверстие на уровне фиброзного кольца, хорды различимы по всей длине
2. Клапан воронкообразной формы, или формы «рыбьего рта». Края створок фиксированы очень низко по отношению к папиллярным мышцам, могут совсем к ним примыкать. Это объясняется тем, что створки не укорачиваются, как при «пиджачной петле», но удлиняются за счет слияния с хордами. Последние спаиваются также между собой и впаиваются в створку, как бы подкрепляя её снизу и с краев (рис 3.5.2). Xopды, входят при этом в состав створки, кажутся укороченными, так как перестают быть различимыми отдельно от створки, становясь их продолжением. Порок по типу «рыбьего рта» включает в себя двойное сужение – на уровне краев створок и ниже, поэтому отверстие клапана превращается фактически в канал.
На форму порока влияет отложение извести, которое, по данным Припа, возможно в виде мелкопылевого диффузного отложения или массивного отложения на местах некрозов. Последнее более характерно для бактериального эндокардита или атеросклероза, чем для ревматизма. Взаимоотношение всех этих анатомических деталей обусловливает форму порока и, в частности, взаимоотношение стеноза и недостаточности. Харкен с соавторами указывает, что, если конец воронки, образовавшейся вследствие укорочения сухожильных нитей, идет латерально по направлению к стенке желудочка, то последняя во время систолы может закрыть отверстие, и таким образом предупредить обратный ток крови в предсердие (рис. 3.5.3).
Рис. 3.5.2. Порок двустворчатого клапана по типу «рыбьего рта» или «воронки». Отверстие клапана имеет вид канала, хорды впаиваются в створки, удлиняя их; склероз распространяется на эндокард капиллярных мышц.
Рис. 3.5.3. Порок по типу «рыбьего рта» с косым направлением канала клапана.
Возможность обратного тока крови в значительной степени зависит от величины отверстия. При диаметре отверстия более 1 см обратный ток крови резко выражен. На секции диагноз недостаточности створок клапана следует ставить по совокупности ряда признаков. Нельзя ставить знака равенства между укорочением створок и недостаточностью, так как последняя может развиться и при условии удлиненных створок. Недостаточность створок в значительной степени является функциональным понятием и констатировать этот симптом порока на секции лучше всего, определив смыкаемость створок под действием струи воды по методу Фингерланда (Проба Фингерланда - метод определения функционального состояния клапанов сердца. После извлечения из трупа невскрытого сердца в полость левого желудочка через аорту или в полость правого желудочка через легочную артерию с помощью воронки вводят 100 – 120 мл воды. По мере заполнения желудочков створки клапанов всплывают и смыкаются. После вскрытия соответствующего предсердия устанавливают полное или неполное смыкание клапанов и степень их недостаточности). Установлению недостаточности могут помочь так же тщательные поиски «кармашков» на эндокарде папиллярных мышц или париетальном эндокарде левого предсердия. Такие «кармашки» образуются вследствие реакции эндокарда на травмирующее воздействие струи крови, обращенной из желудочка в предсердие. Отверстие «кармашка» при этом обращено в сторону верхушки сердца. Иногда удается установить наличие нескольких «кармашков», открытых в разных направлениях.