3.5. Особенности исследования сердца при пороках

После вскрытия грудной полости необходимо осмотреть заднюю поверхность грудины. Извитая и расширенная внутренняя грудная артерия свидетельствует о коарктации аорты с закрытым артериальным протоком. Извитые и расширенные межреберные артерии с узурой нижних краёв ребер могут наблюдаться только при взрослом типе коарктации аорты.

Большие дефекты в межжелудочковой перегородке, митральный стеноз в сочетании с открытым овальным отверстием, сужение легочной артерии приводят к ротированию сердца влево.

Осмотрев сердце и легкие «на месте», нужно обратить внимание на расположение сердца, поскольку спереди будет лежать тот отдел сердца, который несет на себе основную тяжесть функциональной нагрузки при данном порочном типе гемодинамики.

Вскрывать сердце следует «на месте», не отделяя его от сосудов и легких. Для удобства манипуляций грудную полость следует вскрыть не по реберным хрящам, а значительно шире – по средним подмышечным линиям и не обычным реберным ножом, а реберными ножницами.

После вскрытия перикарда спереди крестообразным разрезом следует ввести первый и второй пальцы левой кисти в поперечный синус перикарда. Между пальцами оказываются основные магистрали – внутриперикардиальные участки аорты и легочной артерии – в положении, предельно удобном для изучения. В начальном отделе аорта и легочная артерия имеют общую внутреннюю стенку и покрыты снаружи одним листком эпикарда. Пинцетом, зажатым в правой руке, отделяют перикард, после чего легко установить наличие коммуникаций между аортой и легочной артерией в самом начальном отделе этих сосудов (aoртo-пульмональный свищ). Фиксируя внимание на взаиморасположении аорты и легочной артерии, необходимо выяснить, имеются ли декстрапозиция, транспозиция, общий артериальный ствол или аплазия этих сосудов. Если имеется атрезия аорты или легочной артерии, следует обратить внимание на персистирующий артериальный проток.

При наличии же единственного артериального ствола, выходящего из сердца, нужно распознать – является ли он аортой или легочной артерией. Если артериальный ствол окажется аортой, то легочное кровообращение будет обеспечиваться через расширенный артериальный проток; основной же ствол легочной артерии до его бифуркации находят подвергшимся инволюции.

При сохранившейся легочной артерии и аплазии аорты, первая превращается в общий артериальный проток с отходящими от него ветвями легочной артерии; кровь транспортируется в аорту через персистирующий артериальный проток; восходящая аорта до безымянной артерии представляет собой фиброзный тяж. Если вблизи единственного ствола нет фиброзного тяжа, соответствующего аорте или легочной артерии, то речь идет об общем артериальном стволе двух основных типов: истинном или ложном. При истинном общем артериальном стволе легочные артерии достигают места отхождения плечеголовных сосудов. При ложном общем артериальном стволе малый круг обеспечивается кровью через богато развитую сеть бронхиальных и плевральных сосудов. Рассекают переходную складку перикарда вблизи отхождения от дуги аорты крупных сосудов, отпрепаровывают и отводят кверху вилочковую железу и осматривают места отхождения безымянной, левой сонной и левой подключичной артерий, аортальный и пульмональный концы артериального протока. Устанавливают аномалии ветвей дуги аорты, синтопию дуги aopты, синтопию дуги с бронхами и определяют, нет ли двойной дуги аорты.

Исследовав магистральные сосуды – аорту и легочную артерию – переходят к изучению систем верхних и нижних полых вен, отсекают сегмент (верхушку) ушка правого предсердия, вводят через отверстие в ушке пуговичные ножницы в верхнюю полую вену и вскрывают её. Устанавливают аномалии в образо­вании верхней полой вены (например, сохранившийся Кювьеров проток), затем, продолжая тот же разрез ножницами, через правое предсердие книзу вскрывают нижнюю полую вену. Через расширенный крючками разрез на передней стенке правого предсердия осматривают устье нижней полой вены, овальное отверстие и трехстворчатый клапан.

От середины вышеописанного разреза справа налево, сверху вниз вскрывают через правое атриовентрикулярное отверстие переднюю стенку правого желудочка до передней продольной борозды у верхушки сердца, производят под острым углом к предыдущему разрезу новый разрез снизу вверх через переднюю стенку правого желудочка, артериальный конус и попадают в легочную артерию.

Указанные разрезы позволяют осмотреть межжелудочковую перегородку, артериальный конус, подклапанные, клапанные и надклапанные отделы легочной артерии.

Далее удаляют верхушку ушка левого предсердия, вводят ножницы в отверстие и, вскрыв левое предсердие сверху вниз по левому краю, осматривают шесть отверстий: устья четырех легочных вен, левое атриовентрикупярное отверстие и овальное отверстие. Разрез продолжают (под острым углом к предыдущему) слева направо, снизу вверх, через переднюю стенку левого желудочка до аорты, через её устье. Осматривают двустворчатый клапан, полость левого желудочка, устье аорты, места отхождения коронарных артерий, положение луковицы аорты по отношению к межжелудочковой перегородке.