3.3. Исследование сердца по току крови

После внешнего осмотра и измерений делают вскрытие полостей сердца, которое, как правило, ведут в направлении тока крови; при этом сначала вскрывают правое предсердие и правый желудочек, затем – левое предсердие и левый желудочек, далее – легочную артерию и, наконец, аорту (рис. 3.3.1). При всех разрезах сердце должно, по возможности лежать на столе, обращаясь своей передней поверхностью кверху. Следует избегать приподнимать сердце высоко над столом и, особенно, держать его при этом обращенным верхушкой вверх, так как при таких условиях во время разреза из полостей сердца могут выпасть и ускользнуть от вскрывающего свертки или даже отделившиеся от стенок тромботические массы.

Сначала сердце кладут таким образом, чтобы основание его было обращено к вскрывающему. Помогая себе пинцетом, находящимся в левой руке, вводят браншу ножниц в правое предсердие через отверстие нижней полой вены, ведут ее в направлении к месту впадения верхней полой вены и по этой линии рассекают стенку предсердия. Из указанного первоначального разреза правого предсердия можно сделать вскрытие верхней полой вены и ее ветвей. Теперь, раздвинув края разреза, осматривают полость правого предсердия, отмечая, в первую очередь, характер его содержимого (жидкая кровь, свёртки); далее осторожно удаляют пальцем это содержимое и выносят суждение об объеме полости предсердия, толщине его стенок и состоянии внутренней поверхности. Особое внимание обращают на место впадения венечного синуса и на перегородку, где имеется овальное окно. Содержимое и внутреннюю поверхность ушка предсердия исследуют, вывернув последнее или сделав дополнительный разрез, направляемый от основного разреза до верхушки ушка. После этого осматривают из предсердия трехстворчатый клапан. Затем вводят браншу ножниц из правого предсердия через отверстие трехстворчатого клапана в полость правого желудочка и рассекают его стенку по внешнему краю вплоть до верхушки (рис. 3.3.1).

Рис. 3.3.1. Вскрытие полостей сердца. Черные линии со стрелками показывают направление и последовательность разрезов полостей сердца и крупных сосудов.

Развернув края разреза, выясняют характер содержимого, а удалив кровь и свёртки, отмечают данные, касающиеся объема полости правого желудочка, толщины его стенки, состояния внутренней поверхности и заслонок клапана.

Вскрытие левого предсердия при отделенных легких производят таким образом: вводят браншу ножниц в отверстие перерезанной передней из левой пары легочных вен и отсюда сначала рассекают по направлению вниз внешнюю стенку левого предсердия до основания его (однако, не доходя и не перерезая венечных сосудов, проходящих в поперечной борозде), а затем вводят браншу ножниц из верхнего конца этого разреза в направлении к правым легочным венам и рассекают верхнюю стенку предсердия. При неотделенных легких и при вскрытии сердца in situ такие же разрезы делают скальпелем, причем в дальнейшем из вскрытого предсердия можно произвести рассечение ножницами и исследование легочных вен. Раздвинув края разреза, делают осмотр левого предсердия так же, как это указано выше по отношению к правому предсердию, затем осматривают сверху и пальцами выясняют проходимость двустворчатого клапана. Наконец, введя браншу ножниц из предсердия через отверстие двустворчатого клапана в полость левого желудочка, делают рассечение её по внешнему краю левого сердца вплоть до верхушки его (рис. 3.3.1). Раздвинув края разреза, осматривают содержимое полости, выясняют ее объем, толщину стенок, состояние внутренней поверхности и заслонок клапана.

Для вскрытия легочной артерии и аорты сердце поворачивают так, чтобы верхушка его была направлена к вскрывающему. Сначала вскрывают легочную артерию, иногда уже рассеченную при осмотре сердца на месте. Взяв указательным и большим пальцами левой руки за передний край разреза стенки правого желудочка, сделанного при вскрытии его полости, и приподняв этот край, вводят под него браншу ножниц приблизительно на середине упомянутого разреза. Ножницы направляют в конус легочной артерии, т.е. по направлению к средней линии и несколько вверх, при этом введённая в полость правого желудочка бранша ножниц должна пройти между передней сосочковой мышцей и внутренней поверхностью собственно передней стенки желудочка. Сделав рассечение передней стенки правого желудочка и начала легочной артерии в указанном направлении, получают возможность широко открыть и осмотреть этот конус, клапанный аппарат легочной артерии, а также ствол и основные ветви последней, в которые можно продолжать разрезы. При этом осмотре в упомянутых частях отмечают содержимое, объем их, состояние внутренней поверхности и клапанов; в легочной артерии, кроме того, обращают внимание на место отхождения боталлова протока (это необходимо сделать до вскрытия аорты).

Далее приподнимают пальцами левой руки передний край разреза стенки левого желудочка и вводят браншу ножниц у самого нижнего конца его, т. е. у верхушки сердца; отсюда направляют ножницы вверх и рассекают переднюю стенку левого желудочка, следуя как можно ближе к межжелудочковой перегородке по направлению к конусу аорты. Сделав такое рассечение передней стенки левого желудочка, на время извлекают ножницы и указательным пальцем правой руки осторожно испытывают проходимость аортального клапана. Затем снова вкладывают ножницы, проникают браншей их через кольцо аортального клапана внутрь аорты и, оттягивая пальцами левой руки легочную артерию вправо, рассекают клапанное кольцо аорты как раз по середине между устьем легочной артерии и верхушкой ушка левого предсердия; далее, направляя ножни­цы в восходящую аорту, рассекают её левую стенку. В области дуги аорты ножницы поворачивают несколько влево и разрезают ее переднюю стенку, наконец, приподняв сердце за взятые в левую руку органы средостения и направ­ляя ножницы вниз, рассекают нисходящую аорту. При таком порядке вскрытия аорты разрезается левая заслонка аортального клапана; в тех случаях, когда этого желательно избежать, отпрепаровывают от аорты ствол легочной артерии и, оттянув его вправо, делают разрез клапанного кольца аорты правее вышеуказанного места. Кроме того, при рассечении восходящей аорты приходится пересекать легочную артерию (уже вскрытую и осмотренную), избежать этого можно только путем предварительной отпрепаровки легочной артерии и её ветвей от аорты и оттягивания их при вскрытии аорты вправо.

После проведения указанного разреза для вскрытия аорты в передней стенке левого желудочка образуется треугольный лоскут с верхушкой, обращенной вниз; этот лоскут откидывают влево, благодаря чему открывается конус аорты, ее клапаны, полость восходящей аорты, её дуга и нисходящая часть. В этих отделах осматривают содержимое, объём полостей, характер внутренней поверхности, состояние клапанов аорты; в стволе аорты – ширину просвета, толщину стенок, состояние внутренней поверхности, не забывая обратить внимание на вальсальвовы синусы, места отхождений венечных артерий и крупных сосудов, место впадения боталлова протока и место так называемого перешейка аорты (поперечник аорты около рубца от облитерированного боталлова протока).

Вышеописанные линии разрезов (рис. 3.3.1) (два по внешним краям правого и левого желудочков и два по передней поверхности для вскрытия легочной артерии и аорты) дают полное вскрытие полостей сердца.