3.2. Вскрытие сердца для раздельного взвешивания его частей.
В повседневной практике судебно-медицинские эксперты и патологоанатомы для определения степени гипертрофии желудочков обычно ограничиваются измерением массы сердца и толщины стенок левого и правого желудочков. Нормальные значения толщины стенок: для левого желудочка – 0,7-1,2 см, для правого желудочка – 0,2-0,4 см, для межжелудочковой перегородки – 1-1,2 см. При расширении гипертрофированного желудочка за нормальными показателями толщины стенки часто скрываются особенности гипертрофии миокарда. Более точный метод морфологической оценки гипертрофии желудочков сердца предложен В. Мюллером [Мulleг W., 1883]. В последствии он модифицировалась многими авторами [Ильин Г.И., 1956, Лифшиц А.М., 1979, Fulton R. и др., 1952]. Основное отличие от обычного метода вскрытия по току крови заключается в том, что разрезы задней и передней стенок обоих желудочков делают со стороны предсердий соответственно правой и левой поверхности межжелудочковой перегородки. Этим достигается полное разделение двух стенок желудочков сердца и межжелудочковой перегородки. Каждый отдел взвешивают и получают относительные показатели, имеющие диагностическое значение (рис. 3.2.1).
Рис. 3.2.1. Техника вскрытия сердца для раздельного взвешивания стенок желудочков и межжелудочковой перегородки по Мюллеру.
1 - вскрытие нижней полой вены; 2 - разрез по правому краю сердца; 3 - разрез по средней стенке правого желудочка вдоль межжелудочковой перегородки и вскрытие лёгочной артерии; 4 - разрез по левому краю сердца; 5 - разрез передней стенки левого желудочка вдоль межжелудочковой перегородки и вскрытие дуги аорты.
Рекомендуется применять классическую методику по Мюллеру в сочетании с измененным методом вскрытия сердца по Г.Г. Автандилову и А.М. Лифшицу [1979]:
коронарные артерии исследовать до вскрытия полостей сердца;
свободные стенки желудочков отсекать от межжелудочковой перегородки перпендикулярно к поверхности эпикарда.
Это делает более удобным и полным исследование коронарных артерий, обеспечивает более точное определение соотношений между желудочками, массой перегородки. Последнее является существенным в связи с представлениями о роли межжелудочковой перегородки в компенсации постинфарктного кардиосклероза при ишемической болезни сердца. Предлагаемая модификация метода Автандилова Г.Г. позволяет хорошо совместить выполнение задач обычного исследования, раздельного взвешивания частей сердца и специального исследования коронарных артерий.
Упрощенный метод выполняют следующим образом. Эпикардиальную клетчатку удаляют возможно полнее, не захватывая подлежащий слой миокарда, лучше полосами, используя изогнутые ножницы. Эту препаровку, как и последующее взвешивание, можно поручить лаборанту, что сокращает затраты времени врача. После освобождения от жировой клетчатки и клапанов, без венечных артерий сердце взвешивают. Это удобнее производить на весах со шкалой до 200 г. Затем отсекают стенки левого и правого желудочков точно по ходу венечных борозд, а межжелудочковую перегородку - на уровне прикрепления створок клапанов. Предсердия отделяют от желудочков по венечной борозде. Эти части также взвешивают и вычисляют их соотношения.
Кусочки сердца для гистологического исследования вырезают после завершения исследования.
Различная степень количественных изменений показателей массы желудочков сердца при право- и левожелудочковой гипертрофии, тесная положительная корреляционная связь морфометрических параметров межжелудочковой перегородки с указанными изменениями, особенности ее анатомического строения, свидетельствуют о том, что метод раздельного взвешивания частей сердца по Мюллеру, при котором межжелудочковая перегородка делится пропорционально показателям массы желудочков, является более правильным морфометрическим подходом в диагностике гипертрофии отделов сердца.
При массе сердца 249-259 г на правый желудочек приходится 68-70 г (26% от массы сердца), а на левый – 143-150 г (59% массы сердца). Отношение массы стенки правого желудочка к массе левого (желудочковый индекс) равно 0,4-0,6. Этот индекс отражает физиологические пределы работы сердца. При показателе, превышающем 0,6 диагностируют гипертрофию правого желудочка, а при индексе менее 0,4 – гипертрофию левого желудочка.
При гипертонической болезни, врожденных или приобретенных пороках сердца и ряде других заболеваний изменяются форма и масса отделов сердца. Массы стенок правого и левого желудочков сердца у здорового человека относятся как 1:2. Патологические процессы, влекущие за собой перегрузку одного из желудочков сердца, вызывают гипертрофию миокарда соответствующей камеры и существенно меняют это соотношение.