Стрелками обозначены направления проведения разрезов.
Первый разрез осуществляется на 1-2 см кзади от тупого левого края (левой легочной поверхности) к основанию левого ушка предсердия. Этот разрез, проведенный примерно через середину стенки левого желудочка, позволяет сохранить межжелудочковую перегородку, занятую левой ножкой на всем ее протяжении, и передние и задние сосочковые мышцы, к которым направляются соответствующие ветви ножки. Ориентирами для этого разреза могут быть передняя и задняя межжелудочковые борозды, которые, будучи заполненные сосудами, достаточно четко видны на сердце (разрез делается между ними). С левого предсердия указанный разрез продолжается на стенку аорты, которая вскрывается до конца на всем протяжении.
Второй разрез следует проводить по правой легочной поверхности (острому правому краю), что дает возможность сохранить перегородочно-краевую трабекулу, идущую от межжелудочковой перегородки к передней сосочковой мышце правого желудочка. В этой трабекуле поверхностно или на небольшой глубине располагается правая ножка, что позволяет различать ее невооруженным глазом через эндокард. Вверху, на уровне венечной борозды, этот разрез должен по дуге отклониться вперед, чтобы пройти не через синус полых вен правого предсердия, где локализуется узел, а через правое ушко к его верхушке. После этого, для удобства раскрытия камер сердца и последующего прицельного изъятия фрагментов для гистологического исследования, можно сделать несколько дополнительных разрезов, в частности по передней стенке правого желудочка с выходом на легочную артерию.
Для вскрытия синусно-предсердного узла удаляют эпикард со стенки верхней полой вены (в области правого ушка), терминальной борозды и частично, с поверхности правого ушка, убирают жировую ткань, прикрывающую пограничную борозду сердца. После предварительной препаровки (под бинокулярной лупой) обнажают мышечные пучки, несколько отличающиеся от миокарда (имеют матовый вид, более светлый серовато-красный цвет). При дистрофических изменениях миокарда эти признаки выражены слабее. Если узел не определяется, то этот участок терминальной борозды иссекается для микроскопического исследования.
Для дальнейшего гистологического исследования синусно-предсердного узла отрезается фрагмент правого предсердия, включающий в себя синус полых вен, основание правого ушка с пограничным гребнем, конечный (прилегающий к предсердию) участок верхней полой вены длиной 0,5-1 см (рис. 3.1.2 - а,б,в).
Рис. 3.1.2. Схема вырезки фрагментов сердца, содержащих элементы ПСС (последние заштрихованы). Пунктирными линиями обозначены границы взятия фрагментов сердца.
а: 1- СПУ, 2 - верхняя полая вена, 3 - правое ушко, 4 - нижняя полая вена;
б: 1 - ПЖУ, 2 - ПЖП, 3 - правая ножка, 4 - устье венечного синуса, 5 - перепончатая часть межжелудочковой перегородки, 6 - передняя сосочковая мышца с перегородочной краевой трабекулой, 7 - перегородочные сосочковые мышцы;
в: левая ножка: 1 - ствол, 2 - передняя ветвь, 3 -средняя ветвь, 4 - задняя ветвь, 5 - заслонки клапанов аорты, 6 - передняя сосочковая мышца, 7 - задняя сосочковая мышца.
Предсердно-желудочковый узел (Ашоффа-Тавары) располагается в нижней части перегородки предсердий и легко обнаруживается под эндокардом правого предсердия между устьем венечного синуса (слева) и началом перепончатой части межжелудочковой перегородки (справа). Для определения места расположения узла устанавливают границы треугольного участка на перегородке предсердий. Верхняя граница соответствует сухожильному тяжу (сероватая полоска), начинающемуся у правого фиброзного треугольника. Этот тяж становится заметным, если оттянуть пинцетом кзади заслонку венечной пазухи и складку, идущую от передней части валика овальной ямки. Нижняя граница треугольника соответствует линии прикрепления створки трехстворчатого клапана. Основание треугольника обращено кзади, к устью венечной пазухи. Предсердно-желудочковый узел находится на участке этого треугольника, ближе к его верхушке. Узел, более бледный, чем мышца, обнажают рассечением тонкого поверхностного слоя мышечной ткани, под лупой освобождают его от окружающей ткани. Узел имеет вытянуто-овальную форму, длину до 6 мм.
Для исследования пучка Гиса верхний и нижний разрезы продолжают вправо и извлекают фрагмент, содержащий перепончатую часть межжелудочковой перегородки и начало ее мышечной части. Пучок локализуется в местах соединения частей перегородки, проходит по ней между обоими фиброзными кольцами и у задне-верхнего отдела мышечной перегородки делится на правую и левую ножки. Стволовая часть пучка появляется на перегородке между правой и задней полулунными заслонками аортального клапана и идет вниз примерно на 1/3 длины перегородки, где делится на 2-3 основные ветви, направляющиеся к передним и задним сосочковым мышцам, а также к верхушке сердца.
Отпрепаровать общую ножку пучка Гиса в фиброзном треугольнике трудно. Начинать легче с правой ножки у заднего края перепончатой перегородки и проследить ее до треугольника, который надсекают горизонтальным разрезом. Общая ножка предсердно-желудочкового пучка спускается по обеим сторонам перегородки желудочков.
Правая ножка требует препаровки. Она, в отличие от широкой и плоской левой ножки, короткая и более тонкая, представляет собой цилиндрический пучок диаметром не более 2 мм, следующий по перегородке со стороны полости правого желудочка к основанию передней сосочковой мышцы и в виде сети тонких проводящих мышечных волокон распространяющийся в мышечном слое желудочков. Наиболее доступным местом, где в подавляющем большинстве можно сравнительно легко обнаружить правую ножку, является перегородочно-краевая трабекула, в которой ножка располагается под эндокардом. Самая крупная трабекула правого желудочка идет от нижней половины мышечной части межжелудочковой перегородки к основанию самой крупной передней сосочковой мышцы.
Левая ножка шире и длиннее правой, иногда прослеживается визуально через эндокард, в виде широкой ленты занимает значительную часть левой поверхности мышечной части межжелудочковой перегородки, идет вниз под правым клапаном аорты, далее веерообразно распадается на ветви, направляющиеся к передней и задней сосочковым мышцам и к верхушке желудочка.