Раздел 3 методы исследования
3.1. Исследование проводящей системы сердца
В ряде случаев может возникнуть необходимость изучения состояния нервного аппарата сердца [Абрикосов А.И., 1938, Витушинский В.И., 1961]. Для этого необходимо производить препаровку, осмотр и последующее микроскопическое исследование экстракардиальных сердечных нервов и нервных сердечных сплетений, блуждающего нерва с их центрами в продолговатом мозгу и симпатической нервной системы (главным образом шейного отдела, дающего начало нервам сердца). К сердечным нервам относятся верхние сердечные веточки шейного отдела блуждающего нерва и его ветви (верхние гортанные), образующие депрессорный нерв и внутреннюю сердечную ветвь (идут по ходу безымянной артерии). Затем они идут к сердцу, начинаясь частью от возвратного нерва, частью от ствола блуждающего нерва.
Различают следующие части сердечного нервного сплетения:
а) поверхностное, покрывающее вогнутую сторону дуги аорты и место разветвления легочной артерии на ее две ветви;
б) глубокое, лежащее сзади дуги аорты между ней и бифуркацией трахеи (к ней относят дополнительные нервы, идущие от нижнего шейного и верхнего грудного симпатических стволов).
От сердечного сплетения отходят два венечных сплетения:
а) верхнее охватывает корень аорты и затем распространяется по ходу правой венечной артерии, давая ветви к правому желудочку;
б) заднее лежит сзади легочной артерии, достигает левой венечной артерии, сопровождает ее разветвления, давая ветви к левым предсердию и желудочку.
По ходу нервных сердечных сплетений располагаются ганглиозные нервные клетки, группирующиеся в узлы сердца:
а) сино-атриальный – на границе между воронкой, образуемой впадающими в правое предсердие полыми венами и передней стенкой предсердия;
б) предсердно-желудочковый – на задней стенке обоих предсердий и в перегородке между ними;
в) бульбарный аорты – на уровне устий артерий, отходящих от дуги аорты.
Интерес для судебно-медицинских экспертов и патологоанатомов представляют синусно-предсердный и предсердно-желудочковый узлы, а также общая, левая и правая ножки предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса).
Для облегчения вырезки кусочков рекомендуется предварительная фиксация вскрытого сердца в 10% нейтральном формалине (не менее 24 ч).
Важнейшим условием для нахождения элементов системы является четкое знание их топографии, которая сравнительно постоянна. Выбранные участки сердца должны содержать, помимо узлов и пучков проводящей системы, эндокард, миокард, фиброзный скелет, створки клапанов, детали внешнего и внутреннего рельефа, что облегчает поиск проводящей системы сердца на гистологических срезах.
Для морфологического изучения ПСС необходимо не только знание ее топографо-анатомических особенностей, но и соблюдение ряда правил при извлечении сердца из трупа и дальнейшем его исследовании. Существует несколько методик вскрытия сердца, техника которых зависит от задач, стоящих перед патологоанатомом. Способы вскрытия сердца по ходу тока крови, без пересечения венечных артерий или для раздельного взвешивания частей органа не исключают повреждениия отдельных компонентов проводящей системы. Исследование ее после предварительного препарирования нарушает топографо-анатомические взаимоотношения узлов и пучков системы с окружающими образованиями.
Синусно-предсердный узел (Киса-Флека) располагается в верхней части гребня терминальной борозды, у места впадения верхней полой вены в правое предсердие, между ней и правым ушком сердца. Он достигает 1,5-2 см в длину, не имеет четких границ и сформирован пучками мышечных волокон, проходящих по упомянутой пограничной борозде и распространяющихся на стенку верхней полой вены.
Учитывая анатомическую локализацию синусно-предсердного узла, при извлечении сердца из грудной полости, пересечение полых вен следует производить вне органа или, по крайней мере, на уровне перехода перикарда в эпикард. Далее производятся два основных разреза, идущих от верхушки к основанию сердца (рис. 3.1.1 – а, б).
Рис. 3.1.1. Основные разрезы сердца
а - передняя поверхность сердца; б - задняя поверхность сердца.