Раздел 2 краткая анатомическая справка

Сердце, окруженное перикардом, располагается в нижнем отделе переднего средостения и, за исключением основания, где оно соединено с крупными сосудами, может свободно смещаться в полости перикарда. Грудино-реберная (передняя) поверхность сердца обращена частично к грудине и реберным хрящам, частично к медиастинальной плевре. Грудино-реберную поверхность составляют передние поверхности правого предсердия, правого ушка, верхней полой вены, легочного ствола, правого и левого желудочков, а также верхушка сердца и верхушка левого ушка. Диафрагмальная (нижняя) поверхность сердца в верхних отделах обращена к пищеводу и грудной аорте, нижними отделами прилегает к диафрагме. Верхние отделы составляют задние поверхности преимущественно левого и отчасти правого предсердий, а нижние – нижние поверхности правого и левого желудочков и отчасти предсердий. Нижний контур сердца, образованный правым желудочком, обращен к диафрагме, а левая легочная (боковая) поверхность образована левым желудочком и обращена к левому легкому. Основание сердца, образованное левым и отчасти правым предсердиями, обращено к позвоночному столбу. Верхушка сердца, образованная левым желудочком, направлена кпереди и проецируется на переднюю поверхность грудной клетки в области пятого межреберья слева, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Правый контур сердца образован обращенным в сторону правого легкого наружным, правым краем правого предсердия и выше – верхней полой веной. Левой границей сердца служит левый желудочек, обращенный к левому легкому, выше – левое ушко, а еще выше – легочный ствол. Сердце располагается позади нижней половины грудины, а крупные сосуды (аорта и легочный ствол) – позади верхней ее половины. По отношению к передней срединной линии, сердце располагается асимметрично: почти 2/3 его лежит влево и около 1/3 – вправо от этой линии. Продольная ось сердца, идущая от основания к верхушке, образует с сагиттальной и фронтальной плоскостями тела угол, достигающий 40º. Сама продольная ось сердца ориентирована сверху вниз, справа налево и сзади наперед. Сердце, кроме того, несколько повернуто вокруг своей оси справа налево, поэтому значительная часть правого сердца располагается больше кпереди, а большая часть левого сердца – кзади, вследствие чего передняя поверхность правого желудочка прилегает к грудной стенке ближе всех остальных частей сердца. Правый край сердца, служащий его нижней границей, достигает угла, образованного передней стенкой грудной клетки и диафрагмой правого реберно-диафрагмального синуса, левое предсердие из всех полостей сердца занимает наиболее заднее положение. Вправо от передней срединной линии тела располагаются правое предсердие с обеими полыми венами, незначительная часть правого желудочка и левого предсердия; влево от нее – левый желудочек, большая часть правого желудочка с легочным стволом и большая часть левого предсердия с ушком; восходящая часть аорты занимает положение слева и справа от передней срединной линии. Положение сердца и его отделов у человека меняется в зависимости от положения тела и дыхательных движений. Так, в положении на левом боку, или при наклоне кпереди, сердце прилегает к грудной стенке; в положении стоя сердце располагается ниже, чем в положении тела лежа, так, что толчок верхушки сердца несколько перемещается; при вдохе сердце отстоит дальше от грудной стенки, чем при выдохе. Изменяется положение сердца в зависимости от фаз сердечной деятельности, возраста, пола и индивидуальных особенностей (высота стояния диафрагмы), от степени наполнения желудка, тонкого и толстого кишечника.

Проекция границ сердца на переднюю стенку грудной клетки. Правая граница сердца имеет вид слегка выпуклой линии, отстоящей на 1,5 – 2,0 см от правого края грудины, спускается от верхнего края хряща III ребра до места соединения хряща V ребра с грудиной. Нижняя граница сердца располагается на уровне нижнего края тела грудины и представляет собой слегка выпуклую книзу линию, идущую от места прикрепления хряща правого V ребра к грудине до точки, расположенной в пятом межреберье слева, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Левая граница сердца проходит от точки, лежащей во втором межреберье слева, на 2 см кнаружи от края грудины, идет в виде выпуклой кнаружи линии косо вниз и влево до точки, расположенной в пятом межреберье слева, на 1,5 – 2,0 см кнутри от левой среднеключичной линии. Левое ушко проецируется во втором межреберье слева, несколько отступя от края грудины; легочный ствол – на хряще II ребра слева, у места его прикрепления к грудине. Проекция сердца на позвоночный столб соответствует вверху уровню остистого отростка V грудного позвонка, внизу – уровню остистого отростка IX грудного позвонка.

Полость сердца разделяется на четыре камеры: правое предсердие, правый желудочек, левое предсердие и левый желудочек. Полости предсердий отделяются одна от другой межпредсердной перегородкой, полости желудочков – межжелудочковой перегородкой. Положение последней соответствует на поверхности сердца передней и задней межжелудочковым бороздам. Предсердия и желудочки разделены предсердно-желудочковой перегородкой. Предсердия сообщаются с соответствующими желудочками сердца посредством предсердно-желудочковых отверстий. При изучении камер сердца необходимо учитывать разницу между терминами PNA, определяющими поверхности сердца, и обозначениями, которые используются в клинической медицине и патоморфологии для описания стенок самих камер сердца.

Кровоснабжение сердца осуществляется правой и левой венечными артериями, которые являются первыми ветвями аорты и выходят из соответствующих ее синусов. Левая венечная артерия более крупная, чем правая и делится чаще всего на две ветви: переднюю межжелудочковую и огибающую. Большая часть вен сердца (кроме малых и передних), приносит кровь в особый резервуар – венечный синус, открывающийся в задний отдел полости правого предсердия, между отверстием нижней полой вены и правым предсердно-желудочковым отверстием. Сердце как орган, работающий в системе постоянного автоматизма, включает в себя проводящую систему координирующую, корригирующую и обеспечивающую его автоматизм с учетом сокращения мускулатуры отдельных камер.

Проводящая система сердца (ПСС) состоит из узлов и проводящих путей (пучков). Эти пучки и узлы, сопровождаемые нервами и их разветвлениями, служат для передачи импульсов с одного отдела сердца на другие, обеспечивая последовательность сокращений миокарда отдельных камер. У места впадения верхней полой вены в правое предсердие, между веной и правым ушком сердца, располагается синусно-предсердный узел. Волокна от этого узла идут вдоль пограничного гребня, т. е. по границе, разделяющей правое ушко и синус полых вен, и окружают проходящий здесь артериальный стволик, направляясь к миокарду предсердий и к предсердно-желудочковому узлу. Мускулатура предсердий, в основном, изолирована от мускулатуры желудочков. Исключение составляет пучок волокон, начинающийся в межпредсердной перегородке в области венечного синуса сердца. Этот пучок состоит из волокон с большим количеством саркоплазмы и небольшим количеством миофибрилл. В состав пучка входят и нервные волокна, которые направляются к межжелудочковой перегородке, проникая в ее толщу. В пучке различают утолщенную начальную часть – предсердно-желудочковый узел, переходящий в более тонкий предсердно-желудочковый пучок. Начальная часть пучка – ствол, направляется к межжелудочковой перегородке, проходит между обоими фиброзными кольцами и у верхнезаднего отдела мышечной части перегородки делится на правую и левую ножки. Правая ножка, короткая и более тонкая, следует по перегородке со стороны полости правого желудочка к основанию передней сосочковой мышцы и в виде сети тонких волокон распространяется в мышечном слое желудочка. Левая ножка, шире и длиннее правой, располагается по левой стороне межжелудочковой перегородки, в своих начальных отделах залегает более поверхностно, ближе к эндокарду. Направляясь к основанию сосочковых мышц, она рассыпается на тонкую сеть волокон, образующих переднюю и заднюю ветви, распространяющиеся в миокарде левого желудочка.