75. Деятельность лечебных учреждений в системе омс. Объемы медицинской помощи в расчете на одного жителя. Вневедомственный контроль качества в системе омс.

В 2003 году в Российской системе ОМС число самостоятельных ЛПУ, работающих по типовым договорам на предоставление медицинской помощи, составило 8 501, кроме того, по типовым договорам работали 18 549 учреждений, входящих в состав других ЛПУ. В 2003 году абсолютное число коек в стационарных учреждениях по сравнению с 2002 годом сократилось на 22 596 единиц, всего составило 1 308 949 коек.

1) посещение ЛПУ: норматив – 9,2; факт – 8,7; 2) стационарная помощь: норматив – 28,8 койко-дней; факт – 73,1 койко-дней; 3) дневной стацинар: норматив -0,749 дней лечения; 0,675 дней лечения.

Как видно из приведенных данных, объемы стационарной помощи в целом по России (в том числе и в Орловской области) выше федерального норматива. Основной причиной планирования высоких объемов стационарной помощи и низких амбулаторно-поликлинических является то, что объемы стационарной помощи планируются по фактическим мощностям больниц и поликлиник, а не с учетом демографического состава, уровня и структуры заболеваемости населения. В рамках планирования не учитываются возможности ведомственных и частных ЛПУ.

В системе ОМС организуется вневедомственный контроль качества медицинской помощи. Осуществляется он силами штатных экспертов страховых медицинских организаций и территориальных фондов и внештатными экспертами, входящими в территориальные регистры.

Основными нарушениями, которые выявляются при проведении экспертизы качества, являются:

• оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (25,3%);

• завышение объемов медицинской помощи (35,8%);

• действия, препятствующие оценке качества медицинской помощи (22,0%).

Как и в других направлениях деятельности системы ОМС и здесь наблюдаются значительные региональные отличия:

• в 19 субъектах РФ не сформированы территориальные регистры внештатных медицинских экспертов;

• в 3 субъектах (Таймыр, Калужская и Тверская области) меры финансового воздействия по результатам экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономических экспертиз не осуществляются.

Уважаемые коллеги, если вы меня хорошо слушали то, могли бы обратить внимание, что в системе обязательного медицинского страхования РФ, во всех направлениях ее деятельности, в том числе:

• формировании доходов территориальных фондов;

• организации структуры региональных систем ОМС;

• организации ОМС населения (работа со страхователями и застрахованными);

• вневедомственной экспертизе

наблюдаются значительные, порой взаимоисключающие различия. Реально в стране существует 89 моделей ОМС (по числу субъектов).

Сложились значительные региональные различия в обеспеченности финансовыми ресурсами Базовой программы ОМС. В 2001 году в 65 субъектах РФ финансовые обеспечения терпрограмм ОМС составляло менее 50%, а в некоторых - менее 30%. Только в 8 субъектах РФ финансирование терпрограмм ОМС было сбалансированным. Дефицит средств в системе ОМС приводит к росту неформального участия населения в финансировании медицинской помощи, неконтролируемому увеличению доли платных услуг в государственных и муниципальных системах здравоохранения.

Учитывая перечисленные выше проблемы современной системы ОМС, значительные территориальные различия в организации ОМС, отчего на территории страны не обеспечивается равенство прав граждан в получении доступной и бесплатной медицинской помощи определенного объема и качества, назрела необходимость принятия нового Закона об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации и параллельно Закона об изменении организационно–правовых форм лечебных учреждений, Закона о ПГГ оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

Нормативной базой для этого комплекса организационно-правовых мер явились:

• послание Президента РФ Федеральному собранию Российской Федерации на 2003 год;

• концепция модернизации системы обязательного медицинского страхования, одобренная Правительством Российской Федерации (протокол от 20.02.2003 г. № 5);

• решение Президиума Государственного совета РФ по вопросам развития медицинского страхования (г. Тамбов 02.04.2003 г.).

О путях модернизации ОМС, повышении структурной эффективности здравоохранения, изменении организационно-правовых форм лечебных учреждений я расскажу в другой лекции.