71. Правовые основы и цели модернизации омс. Страховые принципы оплаты медицинской помощи.

Анализ деятельности страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования России за период с 1993 по 2002 годы показал, что страховщики за этот период не смогли обеспечить всеобщность ОМС в Российской Федерации, не сумели существенно повлиять на структурную эффективность системы здравоохранения и не позволили перейти к страховым принципам оплаты медицинской помощи. Страховые медицинские организации лишь в редких случаях вели персонифицированный учет видов и объемов оказанной застрахованным и учет стоимости медицинской помощи отдельным группам населения. По состоянию на 01.01.2004 г. в 27 регионах не функционировали страховщики (СМО) в системах ОМС (например, в Башкортостане, Дагестане, Ингушетии, Татарстане, Кировской, Смоленской, Тюменской областях). В Орловской области страховые медицинские организации в качестве страховщиков работают с 1 октября 2003 года. Это филиалы СМО ЗАО «Солидарность для жизни» и СМО ОАО «Газпроммедстрах». Страховщики были отобраны согласно антимонопольному законодательству по конкурсу.

Вопросы совершенствования и модернизации обязательного медицинского страхования были рассмотрены на Президиуме Государственного совета в г. Тамбове. В первую очередь Госсоветом была поставлена задача перехода на страховые принципы оплаты медицинской помощи. Страховые принципы следующие:

1. Персонифицированный учет оказанной застрахованным медицинской помощи.

2. Контроль объемов и качества оказываемой медицинской помощи независимыми страховщиками (СМО).

3. Переход на групповые тарифы стоимости медицинской помощи.

4. Оплата конкретной медицинской услуги, определенного объема и качества в соответствии с принципами доказательной медицины и стандартами, а не финансирование ЛПУ только за сам факт его существования.

74.Структура Российской системы ОМС. Типы организационных схем ОМС в субъектах РФ. ОМС населения.

На 01.01.2004 г. структура системы обязательного медицинского страхования была представлена 91 территориальным фондом, 907 их филиалами, из которых 443 филиала выполняли функции страховщиков, 284 страховыми медицинскими организациями и их 64 филиалами.

В Российской Федерации в зависимости от административно-территориального, демографического и экономического устройства субъекта РФ выделяются четыре типа организационных схем ОМС: I тип – на территориях 21 субъекта РФ функционируют все законодательно предусмотренные участники системы обязательного медицинского страхования: ТФОМС, филиалы ТФОМС, из них часть филиалов выполняют функции страховщика, СМО.

II тип – в 22 субъектах РФ система ОМС представлена ТФОМС, его филиалами (без прав страховщика) и СМО. К этому типу относится система ОМС Орловской области.

III тип – в 21 субъекте РФ имеются только ТФОМС и СМО. IV тип – в 27 субъектах РФ только ТФОМС.

Обязательное медицинское страхование населения РФ. Численность застрахованных граждан по обязательному медицинскому страхованию составила на 01.01.2004 г. 138,1 млн. человек. Охват населения обязательным медицинским страхованием в среднем по РФ составил 96,5%. Здесь тоже имеются значительные различия между субъектами РФ. В 2003 году в 15 субъектах было застраховано все население (например, Липецкая, Тульская, Свердловская и другие области). В 59 субъектах РФ показатель охвата обязательным медицинским страхованием превысил 90%, но не достиг 100%. Среди них и наша область (охват ОМС – 98,7%). Низкий показатель охвата населения отмечается в 4 субъектах РФ: Тамбовская область – 78,9%, Осетия – 66,0%, Ингушетия – 57,5%, Чеченская Республика – 14,1%.

Из общего числа застрахованных 40,6% составили работающие, неработающие – 59,4%.

Среди застрахованных неработающих 31,4% составили дети до 16 лет, 37,2% - пенсионеры.