СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА ИСПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОРГАНЫ

1. Принципы лечения застойной сердечной недостаточности. Группы средств, препараты, основные эффекты и механизмы действия.

стимуляция инотропной функции (сердечные гликозиды) и разгрузка сердца (вазодилататоры или антиангинальные средства)

уменьшение свертывания крови (антикоагулянты)

уменьшение объема циркулирующей крови (диуретики)

Диета ( без соли или до 3,5 г в сутки и ограничение жидкости)

Нормализация режима труда и отдыха, исключение стрессовых ситуаций

Прогулки перед сном около 1 часа

Применение седативных средств

При сердечной недостаточности (несоответствие между потребностью тканей в кислороде и насосной функцией(доставкой кислорода) сердца ) происходит декомпенсация сердечной деятельности-> нарушается ионное равновесие, белковый и липидный обмен, исчерпываются энергетические ресурсы сердца-> уменьшается ударный объем с нарушением кровообращением-> увеличение венозного давления-венозный застой, что приводит к гипоксии и тахикардии-> уменьшается каппилярный кровоток, появляются отеки, появляется одышка, цианоз, уменьшается диурез

Препараты сердечных гликозидов: дигитоксин и дигоксин (при хронической серд.недостаточности), строфантин (при острой), коргликон

Механизм кардиотонического действия сердечных гликозидов: взаимодействуют с сульфгидрильными группами транспортной Na K –АТФазы мембран кардиомиоцитов, что приводит к уменьшению активности фермента (который переводит АТФ в цАМФ которая препятствует поступлению кальция в клетку (мышцы расслабляются), но потом цАМФ разрушается ф-том фосфодиэстеразой и кальций поступает в клетку) т.е увеличивается кол-во АТФ и кальция. В рез-те этого изменяется ионный баланс в миокарде: уменьшается внутриклеточный калий и натрий в миофибриллах, что способствует увеличению свободного внеклеточного кальция и обмен его с внутриклеточным натрием, что приводит к увеличению кальция внутри клетки и образованию сократительного актин-миозинового комплекса для сердечного сокращения.

Основные эффекты кардиотонического действия:

-увеличение систолы (положительный инотропный эффект) – закон Старлинга

-увеличение диастолы (восполнение энергетических ресурсов сердца) – обратный закон Старлинга

-препятствуют атриовентрикулярной проводимости (увеличение интервала мду сокращением предсердий и желудочков)

-уменьшение потребности сердца в кислороде (отрицательный хронотропный эффект за счет увеличения ударного объёма в период систолы идёт раздражение баро-рецепторов сосудов->активация н.вагуса и выделение АХ, который действует на М1-рецепторы сердца и угнетает рефлекторную тахикардию сердца(реф.Бейнбриджа)

-влияние на углеводный обмен-утилизация лактатов и накопление гликогена (36 АТФ при распаде)

-влияние на липидный обмен- уменьшение перекисного окисления липидов

-влияние на белковый (комплекс)

-увеличение выделения релаксирующих факторов сердца

2.Сердечный гликозиды- сложные безазотистые соединения растительной происхождения с кардиотонизирующей активностью. Избирательно влияют на сердце (улучшают его работу, нормализуют кровообращение- способствуют противоотечному эффекту)

Растения- наперстянки, горицвета весеннего, ландыш майский, желтушник, строфант

Структура: сахаристая часть(гликон) влияет на фармакокинетику (степень растворимости, всасываемости, способности связываться с белками) и несахаристая часть(агликон или генин) котрая обеспечивает кардиотонический эффект, имеет стероидное ядро с 5или6членным ненасыщенным лактонным кольцом (циклопентанпергидрофенантрен т.е холестерин который отвечат за фармдинамику.

Гликозиды: (из наперстянки) дигитоксин (длительный латентный период и дольше кумулируется, действие начинается через 2-3 часа и максимально через 8-12, сохраняется около 3 недель) и дигоксин (действует бысторо и менее длительно и меньше накапливается в организме) , целанид (действует медленно и длительно поэтому используют при острой и хронической недостаточности)– липофильны и полностью всасываются из ЖКТ;

также строфант и коргликон(препарат ландыша) – быстро действуют и быстро выводятся, всасываются мало и остальное разрушается поэтому вводят парэнтерально, средства для скорой помощи при острой сердечной недостаточности. Также адонизид – препарат горицвета весеннего, растворяется в липидах и воде, действует быстрее и короче(1-2 сут)

Противопоказания и побочные эффекты:

-большие дозы увеличивают автоматизм сердца, способствуют образованию гетерогенных очагов возбуждения и аритмий

-нельзя использовать вместе с препаратами кальция т.к произойдёт некроз

-для профилактики на всём протяжении применения используют препараты аспаркам, коротат

-возможна интоксикация при длительном применении гликозидов за счёт способности кумулироваться и медленно выводиться

-влияние на ЖКТ – боль в эпигастрии, тошнота, рвота; на сердце – тахиаритмия, нарушение атриовентрикулярной проводимости, боль

- возможен повышенный диурез или анурия

-может быть нарушение ф-ции зрительного анализатора (ксантопия – цвет.зрение, макро и микропсия)

-нарушение ф-ции ЦНС (галлюцинации, перевозбуждение)

Лечение: отмена гликозидов, применение препаратов калий (хлорид калия, панангин, коротат) т.к гликозиды уменьшают калий в сердце, использование антагонистов по влиянию на АТФазу – унитиол и дифенин, препараты связывающие повышенное кол-во кальция в сердце- динатриевая соль, цитраты; для устранения аритмий лидокаин, пропранолол и др.

3.Негликозидные кардиостимуляторы.

Стимулирующим влиянием на сердце обладают адреномиметики, дофамин, метилксантины, глюкагон. НО они вызывают многие нежелательные эффекты со стороны ССС (тахикардию, аритмию и др.), которые ограничивают их применение в качестве кардиотонических в-в.

По мех-му действия: Средства, повышающие содержание в кардиомицитах цАМФ.

1. Средства, стимулирующие В1-адренорецепторы (ДОФАМИН, ДОБУТАМИН)

2. Ингибиторы фосфодиэстеразы (АМРИНОН, МИЛРИНОН)

Наибольший интерес вызывает дофамин и его произвордное – добутамин.

Дофамин (допмин) действует на спец.дафаминовые рецепторы, а также, являясь предшественником норадреналина, опосредственно стимулирует альфа и бета-адренорецепторы. В средних терапевтических дозах дофамин оказывает положительное инотропное действие (за счет стимуляции бетта1-адренорецепторов сердца), кот.сочетается с расширением поперечных и мезентериальных сосудов (возбуждает дофаминовые рецепторы гладких мышц).

Применяется дофамин при кардиогенном шоке. Дофамин может вызвать тахикардию, аритмии, чрезмерное повышение периферического сопротивления сосудов и работы сердца.

Добутамин действ. Более избирательно. (бетта1-адреномиметик) Хар-ся выраженной кардиотонической активностью. Применяют для непродолжительной стимуляции сердца при его декомпенсации. Может вызвать тахикардию, аритмии, гипертензию и др. побочные эффекты.

Вводят дофамин и добутамин внутривенно путём инфузии.

Синтетические кардиотонические средства: Амринон (производное биспиперидина)- повышает сократительную активность миокарда и вызывает вазодилатацию. Потребность сердца в кислороде он не увеличивает; на ритм сердечной деятельности и артериальное давление в терапевтических дозах существенно не влияет. Мех-м действия связан с повышением содержания свободных ионов кальция и цАМФ в кл.миокарда. Применяют его при сердечной недостаточности, неподдающейся лечением обычной терапии сердечными гликозидами. Вводят внутривенно и внутрь. НО амринон часто вызывает побочные эффекты ( тромбоцитопению, тошноту, рвоту, желтуху, гипотензию и др.), что ограничивает возможность его применения. Аналогичным по структуре является препарат МИЛРИНОН. Он активнее амринона и не вызывает тромбоцитопению.

4.Средства, действующие на регионарное кровообращение (коронарное, мозговое, сосудов конечностей).

1. Средства, применяемые при лечении стенокардии (антиангинальные средства): Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду Органические нитраты Нитроглицерин Сустак Тринитролонг Нитронг Эринит Нитросорбид Изосорбида мононитрат Средства, блокирующие кальциевые каналы L-типа Нифедипин Верапамил Активаторы калиевых каналов Пинацидил Никорандил Разные средства Амиодарон Описание всех препаратов см. в № 5,6. Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде: в-Адреноблокаторы Анаприлин Талинолол Метопролол Брадикардические препараты Алинидин Фалипамил 3. Средства, повышаюшие доставку кислорода к миокарду: 1). Коронарорасширяющие средства миотропного: Дипиридамол: является производным пиримидина. Основное его действие заключается в снижении сопротивления сосудов кровотоку, увеличении объемной скорости коронарного кровотока и повышении доставки кислорода. Отмеченные изменения в основном относятся к мелким резистивным сосудам миокарда. Механизм благоприятного влияния дипиридамола на кровоснабжение сердца связывают с угнетением обратного захвата аденозина (миокардом, эрит­роцитами) и ингибированием фермента аденозиндезамидазы. В результате в ми­окарде накапливаются повышенные концентрации аденозина, который, как из­вестно, обладает выраженным коронарорасширяющим эффектом и выделяется при гипоксии миокарда. На системную гемодинамику дипиридамол влияет мало. Применяют: при стенокардии без явлений атеросклероза коронарных сосудов. 4. Средства рефлекторного действия, устраняющие коронароспазм: Валидол 5. Кардиопротекторные препараты: Триметазидин: оказывает прямое действие на кардиомиоциты в области ишемии и нормализующий их энергетический баланс. Предупреждает возникающее при ишемии снижение содержания в кардиомиоцитах АТФ. Применение: при ишемии миокарда. Побочные эффекты: нет.

5.Принципы лечения ишемической болезни сердца (стенокардии). Группы антиангинальных средств, препараты, основные эффекты и механизмы действия (органические нитраты, антагонисты кальция, миотропные сосудорасширяющие, бета-адреноблокторы и др.).

Стенокардия возникает при несоответствии между потребностью сердца в кислороде и его кровоснабжением. Отсюда 2 принципа действия в-в. Она должны либо уменьшать работу сердца и тем самым понижать его потребность в кислороде, либо повышать кровоснабжение сердца.

Учебник стр. 285-294 (Харкевич)

Классификация:

1 Лс, применяемые при лечении стенокардии (антиангинальные средства)

А)Средства понижающие потребность миокарда в кислороде и улучшающ его кровоснаб:

• Органические нитраты –нитроглицерин;

• Средства, блокирующ кальцев каналы (верапамил, дилтиазем.

• Активаторы кальциев каналов (пинацидил, никорандил)

Б) Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде (основн представит в-адреноблокаторы) (анаприлин, метопролол, атенолол)

В) Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду.

• Коронарасширяющие средства миотропного действия (дипиридамол)

• Средва, рефлекторн действия, устраняющие коронароспазм (валидол)

Г) Кардиопротекторные препараты 9повыш устойчив кардиомиоцитов к ишемии) (предуктал)

2. Разные средства применяемые для лечения стенокардии

(средства препятствующ тромбообразованию)

(гиполидемические – предотвращ атеросклероза)

Антиангинальные средства - препараты, оказывающие лечебное действие при ИБС (стенокардии).

ИБС или коронарная недостаточность возникает при несоответствии между потребностью сердца в кислороде и его кровоснабжением. Нарушения кровоснабжения и метаболизма миокарда являются основной причиной наиболее распространенных заболеваний сердца: ИБС и инфаркта миокарда. Средства для лечения стенокардии должны либо уменьшать работу сердца и тем самым понижать его потребность в кислороде, либо увеличивать кровоснабжение сердца.

Классификация:

Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде	Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду
Органические нитраты Нитроглицерин Сустак Тринитролонг Нитронг Эринит Нитросорбид Изосорбида мононитрат Средства, блокирующие кальциевые каналы L-типа Нифедипин Верапамил Активаторы калиевых каналов Пинацидил Никорандил Разные средства Амиодарон
в-Адреноблокаторы Анаприлин Талинолол Метопролол Брадикардические препараты Алинидин Фалипамил	Коронарорасширяюшие средства миотропного действия Дипиридамол Средства рефлекторного действия, устраняющие коронароспазм Валидол

• Средства, нормализующие нарушенный баланс между потребностью сердца в кислороде и его доставкой.

• Кардиопротекторные средства.

• Средства, препятствующие тромбообразованию.

• Гиполипидемические средства.

• Психотропные средства.

Нитроглицерин –эффективен при сублингвальном применении.

Антиангинальный эффект нитроглицерина обусловлен тремя механизмами.

1. Стимулирует образование NO в стенке сосудов.

2. Стимулирует синтез простациклина в стенке сосудов.

3. Стимулирует ₂-адренорецепторы ЦНС и увеличивает влияние коронарорасширяющих импульсов на сосудодвигательный центр.

Уменьшает проникновение ионов кальция в сосуды и кардиомициты. Снижает АД и посленагрузку на сердце. Расслабляет стенку вен и уменьшает преднагрузку на сердце. Расширяет коронарные сосуды. Уменьшает ударный объем крови, конечное диастолическое давление, улучшает кровоснабжение субэндокардиальных слоев миокарда. Уменьшает работу сердца и потребность миокарда в кислороде.

Под влиянием нитроглицерина уменьшается венозный приток крови к сердцу, снижается давление в ПП, в системе легочной артерии, а также уменьшается периферическое сопротивление сосудов. В рез-те этого происходит разгрузка миокарда, уменьшается его напряжение по преодолению сопротивления выброса крови, снижаются его потребности в кислороде и энергетические затраты. Снижение кардиального напряжения способствует восстановлению кровотока в мелких сосудах миокарда. Наряду с уменьшением ишемии постепенно исчезает болевая импульсация от ишемизированного очага и прекращается болевой синдром.

Побочные эффекты. головная боль, головокружение, понижение АД, а при передозировке – ортостатический коллапс.

Противопоказания. Кровоизлияние в мозг, повышенное внутричерепное давление, выраженная гипотензия, а также закрытоугольная форма глаукомы с высоким внутриглазным давлением.

Сустак – нитроглицерин пролонгированного действия в длительно рассасывающихся таблетках, дествует 3-4 часа.

Тринитролонг – наносится в виде полимерной пластинки на десну.

Нитронг – наиболее длительно действующий препарат нитроглицерина, эффективен в течение 7-8 часов, принимается внутрь в виде таблеток. Длительно действует так же мазь нитроглицерина (5 часов), наносимая на область сердца.

Показания. для предупреждения приступов стенокардии при хрон.коронарной недостаточности.

Средства, блокирующие кальциевые каналы:

Верапамил – Действие: блок L-кальциевых каналов вследствие чего снижается проводимостьи увеличивается эффективный рефрактерный период в синусно-предсердном и предсердно-желудочковом узлах (противоаритмическое действие). Уменьшение поступления ионов кальция в клетки миокарда приводит к уменьшению использования энергии фосфатных связей для механической работы сердца. При этом сила и частота сокращений снижаются, Соответственно уменьшается потребность сердца в кислороде. Также происходит расширение коронарных сосудов, что повышает доставку кислорода к сердцу (антиангинальный эффект).

Применение: Наджелудочковые тахиаритмии и экстрасистолии. ИБС.

Побочные эффекты: Гипотензия, усиление сердечной недостаточности, атриовентрикулярная блокада, тошнота, рвота, головокружение, аллергические реакции.

Фенигидин (нифедипин):Блокирует кальциевые каналы преимущественно в сосудах – вызывает выраженное расширение коронарных сосудов, а также снижает АД и постнагрузку. Это приводит к увеличению доставки кислорода, а также уменьшению потребности в нем.

Применение: В качестве антиангинального и гипотензивного средства. Побочные эффекты.- Рефлекторная тахикардия, отеки.

Активаторы калиевых каналов:

Пинацидил:вызывает расширение коронарных и периферических сосудов. Уменьшает постнагрузку на сердце. Увеличивает ЧСС.

Побочные эффекты: отеки, головная боль, сердцебиение, тахикардия.

Применение: при вазоспастической стенокардии, при артериальной гипертензии.

При легких приступах стенокардии – валидол.

6.Принципы лечения инфаркта миокарда. Группы средств, препараты, основные эффекты и механизмы действия.

ЛС, примен при инфаркте миокарда: Опиоидные анальгетики,

Нитроглицерин. Является производным глицерина Нитроглицерин практически не влияет на диаметр коронарных сосудов. Под действием нитроглицерина происходит накопление в эндотелии сосудов EDRF – релаксирующего фактора, что приводит к расширению сосудов. Так как природа EDRF включает в себя NO-группу, то нитроглицерин является донатором NO группы. Происходит расширение сосудов как емкостных, так и резистентных, поэтому уменьшается как пред-, так и постнагрузка на сердце. Блокаторы кальциевых каналов. Ионы кальция, проходя по своим каналам внутрь клетки участвуют в мышечном сокращении. При блокаде кальциевых каналов кальций не заходит в клетку, мышечного сокращения не происходит, а наоборот расслабление, что сопровождается расширением сосудов.

При инфаркте миокарда, особенно если он осложнен кардиогенным шоком, используется целый комплекс лечебных средств.

Для устранения болевого синдрома назначают опиоидные анальгетики (фентанил. морфин, промедол) и средство для наркоза азота закись. Хороший обезболивающий эффект дает нейролептанальгезия (таламонал).

В связи с тем что при инфаркте миокарда, как правило, возникают аритмии, широкое применение при этой патологии получи­ли противоаритмические средства (например, лидокаин).

Для восстановле­ния нарушенной гемодинамики при соответствующих показаниях используют сердечные гликозиды (строфантин), вазопрессорные средства (норадреналин, мезатон).

При спазме артериол и ишемии тканей могут быть полезны а-адреноб-локаторы (фентоламин, аминазин в небольших дозах).

Для профилактики тромбообразования целесообразно применение антикоагулянтов (гепарина) и антиагрегантов. При наличии свежего тромба вводят фибринолитические средства (стрептокиназу). Кро­ме того, используют целый ряд симптоматических средств, корректоры кислот­но-основного состояния. плазмозаменители.

Вопрос №7: Принципы лечения гипертонической болезни. Группы средств, препараты, основные эффекты и механизмы действия.