34. Третий период родов. Признаки отделения плаценты. Ведение третьего периода родов.

Последовый период (третий период родов) начинается с момента рождения плода и завершается рождением последа. Послед включает плаценту, околоплодные оболочки и пуповину. Обычно плацента отделяется самостоятельно в течение 5–20 мин после рождения плода. Нельзя пытаться выделить послед до отделения плаценты. Последовый период характеризуется появлением последовых схваток, которые приводят к постепенному отделению плаценты от стенок матки. Отделение плаценты от стенок матки может происходить двумя способами – с центра (центральное отделение плаценты) и с периферических участков плаценты (краевое отделение плаценты). При центральном отделении плаценты кровь, излившаяся из маточно-плацентарных сосудов, скапливается между плацентой и стенкой матки, образуя ретроплацентарную гематому. Образование ретроплацентарной гематомы вместе с нарастающими по силе и частоте последовыми схватками способствуют отделению плаценты и оболочек от стенок матки и рождению последа. Краевое отделение плаценты начинается с ее периферических участков, в результате чего кровь, излившаяся из маточно-плацентарных сосудов, не образует гематомы, а сразу же стекает между стенкой матки и околоплодными оболочками наружу. Ко времени полного отделения плаценты и оболочек от стенок матки и опускания последа в нижний маточный сегмент и влагалище матки у роженицы появляются потуги, в результате которых в течение 2–3 мин рождается послед. При отделении плаценты с центра послед рождается плодовой поверхностью наружу, при отделении с периферии снаружи будет расположена материнская поверхность плаценты. В некоторых случаях плацента может отделиться от стенки матки, но не выделиться из родовых путей. Отделившаяся плацента продолжает оставаться в матке, препятствуя тем самым ее сокращению. Отделившуюся плаценту следует удалить при помощи наружных приемов, но предварительно необходимо установить, отделилась ли плацента.

Признаки отделения плаценты. Перед проверкой контактных признаков необходимо проверить бесконтактные:

1) удлиняется пуповинный остаток (положительный признак Альфельда);

2) втягивается пуповина при глубоком вдохе (признак Довженко);

3) дно матки принимает округлую форму, становится более плотным на ощупь и поднимается выше и вправо от пупка (признак Шредера);

4) появляются кровянистые выделения из половых путей;

5) удлиняется наружный отрезок пуповины;

6) при надавливании ребром ладони на брюшную стенку несколько выше лобка пуповина не втягивается во влагалище, а, наоборот, еще больше выходит наружу.

После отделения плаценты производят бережный массаж дна матки при одновременном потягивании за пуповину. Рекомендуется использовать прием Брандта – Эндрюса: после опорожнения мочевого пузыря через катетер одной рукой потягивают за пуповину, другой сдвигают переднюю стенку матки в противоположную сторону (для предупреждения выворота матки).

35. Физиопрофилактический метод подготовки женщин к родам и его обоснование. Составные части; сроки проведения; эффективность.

36. Первый период родов. Современные методы обезболивания родов. Физиопрофилактическая подготовка к родам.

Чтобы избежать боли и стресса во время родов, а также предотвратить нарушение родовой деятельности и создать комфортные условия для женщины, используют обезболивание при родах.

Обезболивание родов – это процесс, который должен быть эффективным и обязательно безопасным для плода. До родов проводят психопрофилактическую подготовку к родам, в процессе родов вводят наркотические анальгетики и проводят регионарную анестезию. Выбор методов обезболивания в процессе родов определяет акушер-гинеколог совместно с анестезиологом с учетом индивидуальных особенностей психики роженицы, состояния плода, наличия акушерской и экстрагенитальной патологии, периода родового акта, характера сократительной деятельности матки. Основными принципами выбора метода обезболивания родов являются обеспечение быстрого наступления анальгезии и отсутствие угнетения родовой деятельности, сосудодвигательных и дыхательных центров роженицы и плода, возможности развития аллергических реакций.

1. Психопрофилактическая подготовка

Направлена на устранение отрицательных эмоций, страха перед родами и болью, а также позволяет снизить количество анальгетиков, используемых в течение родов. Основная цель психопрофилактической подготовки – научить женщину не бояться родов, слушаться указаний врача во время родов и переключать внимание с болевых ощущений на что-либо другое, обучить разным способам дыхания во время схваток и в момент рождения головки плода. Такая подготовка дает возможность легче перенести роды. Это самый безопасный метод обезболивания родов.

2. Медикаментозное обезболивание

Для снятия возбуждения, уменьшения тошноты и рвоты в качестве компонентов медикаментозного обезболивания используются транквилизаторы и седативные препараты. При открытии шейки матки более 4 см в активную фазу родов и возникновении болезненных схваток рекомендуется назначение седативных препаратов в сочетании с наркотическими анальгетиками.

В зависимости от периода родов назначают различные анальгетики. Во время медленного раскрытия шейки матки эффективно использование барбитуратов короткого действия и транквилизаторов (секобарбитала, гидроксизина, пентобарбитала). Они снижают боли при подготовительных схватках, не влияя на процесс течения родов. Но в настоящее время барбитураты применяют реже, так как они обладают угнетающим действием на плод. Несмотря на то что гидроксидин быстро проникает через плаценту, он не оказывает угнетающего влияния на ЦНС плода и на оценку новорожденного по шкале Апгар. Наркотические анальгетики в сочетании со спазмолитическими средствами применяют только в фазе быстрого раскрытия шейки матки (у первородящих после раскрытия шейки матки на 3–4 см, а у повторнородящих – на 5 см). За 2–3 ч до изгнания плода необходимо прекратить введение наркотических анальгетиков во избежание его наркотической депрессии.

Наркотические анальгетики, как правило, вводят внутривенно и подкожно. Наиболее часто применяют нальбуфин, петидин, бутторфанол. При внутривенном введении эти препараты оказывают более быстрое и менее продолжительное действие, чем при внутримышечном и подкожном введении. Одновременное применение седативных препаратов делает возможным намного уменьшить дозу наркотических анальгетиков. Нальбуфин назначают в дозе 5–10 мг подкожно или внутривенно каждые 2–3 ч. Петидин назначают в дозе 50–100 мг внутримышечно каждые 3–4 ч. Буторфанол назначают в дозе 2 мг внутримышечно каждые 3–4 ч. Кроме обезболивающего эффекта, этот препарат оказывает выраженное седативное действие. Но наркотические анальгетики могут вызвать угнетение ЦНС плода (акцелерацию и вариабельность сердечного ритма) при их парентеральном введении. Побочным действием анальгетиков является угнетение дыхания и у плода, и у матери, поэтому при их введении следует иметь наготове налоксон – блокатор опиатных рецепторов (взрослым вводят 0,4 мг, новорожденным – 0,1 мг/кг внутривенно или внутримышечно).

Регионарная анестезия. Существует несколько методов регионарной анестезии: эпидуральная (люмбальная и сакральная), спинномозговая, парацервикальная и пудендальная. Региональная анестезия считается наилучшим методом обезболивания при родах. Источниками болевых ощущений в родах являются тело и шейка матки, а также промежность.

Эпидуральная анестезия. Показаниями служит болезненность схваток, отсутствие эффекта от других методов обезболивания, дискоординация родовой деятельности, артериальная гипертензия в родах, роды при гестозе и фетоплацентарной недостаточности.

Противопоказания включают дерматит поясничной области, нарушения гемостаза, неврологические нарушения, гиповолемию, сепсис, кровотечение во время беременности и незадолго до родов, объемные внутричерепные процессы, сопровождающиеся повышенным внутричерепным давлением, непереносимость местных анестетиков.

Осложнениями могут быть артериальная гипотония, остановка дыхания, аллергические реакции, неврологические нарушения.

Течение родов при эпидуральной анестезии не нарушается. Непосредственно после введения катетера в эпидуральное пространство возможно уменьшение частоты и силы схваток, однако после наступления действия анестезии раскрытие шейки матки обычно ускоряется. Применение эпидурального обезболивания при отсутствии снижения давления и уменьшения плацентарного кровотока не вредит плоду. Поэтому является наиболее предпочтительным при проведении оперативного родоразрешения у беременных с преэклампсией и заболеваниями сердца, исключение составляют тяжелые пороки (аортальный стеноз и стеноз клапана легочной артерии), когда опасно даже незначительное снижение АД. Анестезия применяется только при полном раскрытии шейки матки и достаточно низком положении предлежащей части плода (когда роды через естественные родовые пути могут быть закончены без потуг).

Техника манипуляции. Для предотвращения снижения артериального давления через установленный катетер вводят 300–500 мл жидкости. Игла небольшого диаметра вводится в субарахноидальное пространство между позвонками L4 – L5 или L5 – S1. Анестетик вводят только после того, как из канюли иглы начинает поступать СМЖ. Через 1–1,5 мин после введения препарата роженицу необходимо перевести в вертикальное положение, что дает возможность анестетику распространиться в субарахноидальном пространстве. Затем роженицу укладывают в гинекологическое положение. Роды обычно заканчивают путем наложения акушерских щипцов.

Парацервикальная анестезия является безопасной для роженицы и отличается простотой исполнения и эффективностью. Однако парацервикальная анестезия может сопровождаться брадикардией у плода, последняя может развиваться вследствие токсического действия местного анестетика, а также при сужении маточных сосудов или повышении сократительной активности матки. Брадикардию у плода вызывают практически все местные анестетики, наиболее часто – бупивакаин. Этот вид анестезии применяется с большой осторожностью.

Техника манипуляции. Парацервикальная анестезия показана тогда, когда другие методы обезболивания родов неблагоприятно влияют на плод или противопоказаны по другим причинам. Метод основан на блокаде маточно-влагалищного сплетения путем введения местного анестетика по обе стороны шейки матки.

Пудендальная анестезия. Этот вид анестезии обеспечивает блокаду полового нерва, не оказывает отрицательного влияния на характер гемодинамики и систему дыхания роженицы и плода. Применяется для обезболивания во втором периоде родов при наложении выходных акушерских щипцов и эпизиотомии.

Техника манипуляции. С помощью иглы для люмбальной пункции вводят местный анестетик (мепивакаин, лидокаин или хлоропрокаин) через обе крестцово-остистые связки медиальнее и ниже их прикрепления к седалищным остям.

37. Предвестники родов. Изгоняющие силы; методы регистрации родовой деятельности.

38. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар. Период острой адаптации.

39. Первичная обработка новорожденного. Профилактика гнойно-септических заболеваний новорожденного.

40. Послеродовый период. Течение и ведение. Правила содержания послеродового отделения.

41. Обезболевание родов. Основные требования; предъявляемые родообезболивающим средствам.

42. Тазовое предлежание плода. Классификация; биомеханизм родов.

43. Тазовое предлежание плода; диагностика. Особенности течения и ведения родов. Влияние на плод и новорожденного.

44. Ручное пособие при тазовом предлежании. Ручное пособие по Цовьянову; классическое ручное пособие.

45. Ведение беременности и родов при многоводии и многоплодии. Дифференциальная диагностика. Осложнение в родах и их профилактика.

46. Токсикозы и гестозы беременных. Современные представления об этиологии и патогенезе. Классификация.

47. Ранние токсикозы беременных. Клиника. Диагностика. Показания к прерыванию беременности.

48. Гестозы. Клиническая картина и диагностики. Оценка степени тяжести гестоза.

49. Преэклампсия и эклампсия. Роль Строгонова В.В. в разработке принципов лечения эклампсии. Особенности ведения тяжелых форм гестоза.

50. Эклампсия: симптомы; течение; прогноз. Эклампсия беременных; рожениц; родильниц.

51. Эклампсия. Оказание неотложной помощи.

52. Поперечное положение плода. Диагностика. Ведение родов.

53. Запущенное поперечное положение плода. Методы лечения.

54. Аномалии родовой деятельности. Классификация.

55. Слабость родовой деятельности. Причины; диагностика. Современные методы лечения. Влияние на плод.

56. Быстрые роды. Их влияние на плод.

57. Чрезмерная родовая деятельность. Диагностика; ведение родов. Влияние на плод и новорожденного.

58. Дискоординированная родовая деятельность. Диагностика; ведение родов. Влияние на плод и новорожденного.

59. Многоводие и маловодие. Клиника; лечение; особенности ведения родов.

60. Переднеголовное и лицевое предлежание. Биомеханизм родов. Исход для матери и плода.

61. Разгибательные вставления головки.

62. Анатомически узкий таз. Современная классификация. Степени сужения таза.

63. Головная опухоль. Распознавание узкого таза.

64. Клинически узкий таз. Причины; диагностика и ведение родов.

65. Биомеханизм родов при общеравномерносуженным и плоском тазе. Прогноз и терапия при узком тазе. Влияние на плод и новорожденного.

66. Самопроизвольный аборт. Этиология. Классификация. Клиническое течение. Диагностика и лечение.

67. Особенности диагностики и ведение беременных при истмико-церквиальной недостаточности.

68. Особенности течения и ведения преждевременных родов; их профилактика.

69. Планирование семьи. Современные методы контрацепции.

70. Искусственное прерывание беременности ранних сроков. Методы прерывания; осложнения.

71. Проблема абортов. Влияние абортов на организм женщины.

72. Течение и исходы родов при переношенной беременности.

73. Предлежание плаценты. Этиология. Клиника. Диагностика. Методы родоразрешения. Исход для матери и плода.

74. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Этиология. Диагностика. Лечение. Исход для матери и плода.

75. Кровотечения в последовом периоде (плотное прикрепление и приращение плаценты) Клиника. Диагностика. Лечение.

76. Кровотечение в раннем послеродовом периоде. Основные причины. Диагностика. Лечение.

77. Гипотонические кровотечения в раннем послеродовом периоде. Диагностика. Лечение.

78. Патогенез акушерского геморрагического шока. Клиническая диагностика.

79. Принципы комплексной интенсивной терапии геморрагического шока.

80. ДВС в акушерстве. Основные причины. Диагностика. Неотложная помощь.

81. Разрывы матки. Причины. Классификация по патогенезу; клиническому течению; локализации; характеру повреждений.

82. Угрожающий разрыв матки. Этиология. Диагностика. Лечение.

83. Совершившийся разрыв матки. Причины. Клиника. Лечение.

84. Травмы мягких тканей родовых путей. Классификация разрывов промежности и шейки матки. Диагностика. Лечение. Профилактика.

85. Внутриутробная гипоксия плода. Классификация. Современные методы диагностики.

86. Острая и хроническая плацентарная недостаточность. Причины. Методы диагностики. Синдром задержки развития плода. Лечение и профилактика.

87. Методы профилактики и лечения внутриутробной гипоксии плода.

88. Послеродовые инфекционные заболевания. Классификация. Этиология. Пути распространения инфекции.

89. Асфиксия новорожденных. Этиология. Клиника. Лечение. Реабилитация.

90. Роль обсервационного отделения родильного дома. Правила его содержания.

91. Классификация послеродовых септических заболеваний по Сазонову-Бартельсу. Особенности течения септической послеродовой инфекции.

92. Роль женской консультации в профилактике гнойно-септических заболеваний среди матерей и новорожденных.

93. Послеродовый эндометрит. Этиология. Клиника. Лечение.

94. Особенности течения акушерского перитонита. Диагностика и лечение.

95. Рассечение промежности в родах. Показания. Техника выполнения.

96. Кесарево сечение: показания; условия; противопоказания;осложнения.

97. Кесарево сечение: виды операций. Современные методы производства операций.

98. Ведение беременности и родов при наличии рубца матке после ранее перенесенного кесарева сечения.

99. Акушерские щипцы: показания; условия. Влияние на плод и новорожденного.

100. Операции: ручного отделения и выделения последа; ручное обследование послеродовой матки. Показания. Техника выполнения. Вид обезболивания.

101. Плодоразрушающие операции. Краниотомия.

32