Гипертонической болезни

/Модификация стиля жизни/

- Снижение веса при ожирении

- Ограничение употребления насыщенных жиров и

холестерина

- Ограничение употребления алкоголя

- Ограничение употребления поваренной соли до 6 г/сут

- Нормализация режима труда и отдыха

- Регулярные динамические физические нагрузки

Все вышеприведенное относится и к нашему пациенту. Основным принципом питания для него должна стать нормализация массы тела и ограничение поваренной соли /не более 4-5 г в сутки/, а также отказ от алкоголя и курения. Большое значение придается рациональной диете. Резко ограничиваются или исключаются консервированные и острые продукты, крепкие мясные навары, острые приправы. Желательно включать в пищевой рацион больше продуктов, богатых солями калия /томаты, бананы, грейпфруты, картофель/ и солями магния /горох, фасоль, редька, свекла, сельдерей, цветная капуста, изюм, печень, швейцарский сыр/. Потребление кофе и крепкого чая резко ограничивают. Нашему больному, как никому, показаны также разгрузочные дни /1-2 в неделю/ и регулярные умеренные дозированные динамические физические нагрузки. Кроме того, можно рекомендовать различные сборы трав, обладающих гипотензивным, седативным и мочегонным эффектом, методы рефлексо - и физиотерапии.

Только в случае недостаточного эффекта от немедикаментозных методов лечения в течение 3-6 месяцев и сохраняющемся повышении диастолического АД выше 95 мм рт.ст. переходят к медикаментозной терапии.

Основные принципы медикаментозного лечения артериальной гипертензии представлены в таблице 15.

Таблица 15

Принципы лечения гипертонической болезни

1.Лечение гипотензивными средствами должно проводиться непрерывно. Прерывистое лечение возможно только в ранних стадиях болезни. Полная резкая отмена большинства гипотензивных препаратов приводит к рецидиву гипертензии.

2.Все противогипертензивные лечебные режимы включают ограничение в пище поваренной соли /до 6 г в день/ и жидкости.

3.Выбор медикаментозных средств должен осуществляться с учетом типа гемодинамики, наличия или отсутствия коронарной недостаточности, нарушений ритма сердца, переносимости, поражения органов-мишеней, факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, сопутствующих заболеваний.

4.Недопустимо быстрое снижение АД до низкого уровня, особенно у больных пожилого возраста.

5.Основная цель лечения - снижение АД до 140/90 мм рт.ст. Эффективность лечения в основном оценивается по снижению диастолического АД:

*Хороший терапевтический контроль - устойчивое

снижение диастолического АД до 90 мм рт.ст.

*Зона слабого терапевтического контроля - снижение

диастолического АД до 110 мм рт.ст.

*Терапевтический контроль отсутствует - если

диастолическое АД выше 110 мм рт.ст.

*Зона злокачественной гипертензии - стабильные

величины диастолического АД выше 130-140 мм рт.ст.

Очень важный во всех отношениях вопрос: до каких цифр снижать АД? К сожалению, до настоящего времени у нас в стране широко распространено такое понятие, как “рабочее давление”, то есть АД, при котором пациент чувствует себя комфортно, даже если оно повышено и что целью лечения является снижение АД именно до этого уровня. Исходя из современных позиций, это яляется серьезной ошибкой и пора от таких представлений отказываться.

Целью лечения является снижение АД не до “рабочего уровня”, а максимально переносимое, желательно до 140/90 мм рт.ст., а у молодых людей с мягкой АГ - до 120-130/80 мм рт.ст.

Статистика в США показывает, что лица в возрасте 35 лет с АД 130/90 мм рт.ст., не принимающие гипотензивных препаратов, умирают на 4 года раньше, с АД - 140/90 мм рт.ст. - на 9 лет, а с АД - 150/100 - на 16,5 лет раньше, чем лица того же возраста, регулярно принимающие гипотензивные средства.

Cогласно рекомендациям ВОЗ /1993/, к основным гипотензивным средствам или средствам первой линии лечения относятся 5 основных групп препаратов: диуретики, бета-адреноблокаторы, альфа-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов /антагонисты Са/, ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензина II /таблица 16/.

Таблица 16

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПОТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ

I. Бета-адреноблокаторы: кардиоселективные и

неселективные, с ВСА и без ВСА, со свойствами альфа-

блокаторов/пропранолол, метопролол, атенолол,

лабеталол и др./

II.Альфа-адреноблокаторы /празозин, теразозин/

III.Диуретики:

- тиазидные /гипотиазид/

- тиазидоподобные /клопамид, хлорталидон/

- петлевые /фуросемид, этакриновая кислота, бринальдикс/

- калийсберигающие /верошпирон, триамтерен, амилорид/

IV.Антагонисты кальция /верапамил, дилтиазем, нифедипин/

V.Ингибиторы АПФ /ангиотензипревращающего

фермента/ и ингибиторы ангиотензионогена II:

каптоприл, эналаприл, лизиноприл, лозартан /козаар/

VI.Другие средства:

- Центрального действия /клофелин, метилдопа/

- Периферического действия:симпатолитики /гуанетидин/, ганглиоблокаторы /пентамин, бензогексоний/

- Центрального и периферического действия: препараты

раувольфии /резерпин, раунатин/

Поскольку большинство известных гипотензивных препаратов способствует задержке в организме натрия и воды, при лечении АГ широко используются диуретические средства. Механизм гипотензивного действия диуретиков - уменьшение объема циркулирующей крови, внеклеточной жидкости и снижение сердечного выброса, вазодилатирующий эффект. Для лечения АГ предпочтительнее использовать тиазидные диуретики /гипотиазид, бензотиазид и др./ в небольших дозах /12,5-25 мг гипотиазида в сутки/. Широкое использование получили комбинированные препараты гидрохлортиазида с калийсберегающим диуретиком, такие как модуретик. Петлевые диуретики, блокирующие реабсорбцию натрия в восходящем колене петли Генле /фуросемид, этакриновая кислота/ существенной роли в терапии АГ не играют, однако являются препаратами выбора у больных АГ с почечной недостаточностью.

Калийсберигающие диуретики оказывают слабый натрийуретический и гипотензивный эффект, поэтому применяются обычно в комбинациях с другими диуретиками. следует помнить, что калийсберигающие диуретики нельзя назначать при уровне креатинина плазмы > 0,221 ммоль/л.

Бета-адреноблокаторы - группа лекарственных препаратов. которые, связываясь с бета-адренорецепторами, блокируют влияние на них адренергических механизмов и снижают активность симпато-адреналовой системы. Основной механизм антигипертензивного эффекта бета-блокаторов - снижение сердечного выброса и уменьшение активности ренина в плазме крови. Выделяют несколько групп бета-адреноблокаторов: кардиоселективные и неселективные, с внутренней симпатомиметической активностью /ВСА/ и без нее. Кардиоселективные /метопролол, атенолол/ препараты имеют преимущество перед неселективными /пропранолол/ при назначении больным с бронхиальной астмой, сахарным диабетом, перемежающейся хромотой, поскольку блокируют только кардиальные бета-1-рецепторы. Среди бета-адреноблокаторов при ГБ наиболее часто применяются пропранолол /анаприлин, обзидан/, применяемый в дозах от 40 до 240 мг в день, метопролол /спесикор/ - по 50-200 мг в день, атенолол /тенормин/ - по 50-100 мг в день. Особенно показаны бета-адреноблокаторы при сочетании АГ со стенокардией и наджелудочковыми нарушениями ритма.

Антагонисты кальция - верапамил, дилтиазем и нифедипин обладают мягким гипотензивным эффектом. Они подразделяются на 3 группы: фенилалкиламины /верапамил/, бензодиазепины /дилтиазем/ и дигидропиридины /нифедипин, амлодипин, исрадипин и др./. Эти препараты эффективно снижают АД, однако существенно отличаются по вазодилатирующим свойствам, влиянию на миокардиальную функцию и побочным эффектам.

Наиболее часто из группы антагонистов СА применяются дилтиазем и верапамил, не потенцирующие симпато-адреналовую активность. Следует только помнить, что для достижения антигипертензивного эффекта необходимо использовать их достаточные дозы /240-480 мг в сутки/. Особенно эффективны они при сочетании со стенокардией и наджелудочковыми нарушениями ритма.

Что касается дигидропиридинов /группа нифедипина/, то в настоящее время могут рекомендоваться только их пролонгированные формы, либо их сочетание с бета-блокаторами. Это связано с тем, что дигидропиридины наряду с выраженным сосудорасширяющим эффектом рефлекторно активируют симпато-адреналовую систему /особенно при использовании быстродействующх форм/, что приводит к тахикардии, головной боли, покраснению лица и другим эффектам. Поэтому препаратом выбора из этой группы является Адалат СЛ - медленно высвобождающаяся форма нифедипина, обеспечивающая пролонгированный эффект и применящаяся по 20 мг 2 раза в день длительно. Специально проведенное плацебо-контролируемое многоцентровое исследование STONE, проведенное в течение 3-х лет на 1666 пожилых больных, показало, что применение этого препарата снижало частоту развития осложнений гипертонической болезни: частоту инсультов - в 2,3 раза, тяжелых аритмий - в 6,8 раза, развитие сердечно-сосудистой недостаточности - в 2,6 раза.

Однако, поскольку были получены данные о неблагоприятном влиянии короткодействующих нифедипинов на выживаемость больных инфарктом миокарда, в настоящее время продолжается международная профилактическая программа, изучающая влияние нифедипина на продолжительность жизни больных АГ, частоту развития инфарктов, инсультов и др.осложнений.

Особого внимания заслуживает группа ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, которые в настоящее время признаны одними из наиболее эффективных гипотензивных препаратов /каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл и др/. Их гипотензивный эффект обусловлен сосудорасширяющим действием, то есть снижением общего периферического сопротивления сосудов. Сердечный выброс и частота сердечных сокращений при этом изменяются мало, в связи с чем они очень эффективны при сопутствующей сердечной недостаточности. Гипотензивный эффект проявляется после приема одной дозы /иногда он очень выражен, особенно при комбинации ингибитора АПФ с диуретиком/. При продолжительном применении в течение первых нескольких недель эффект усиливается. Побочные реакции редки и возникают только при употреблении больших доз. Проявляются обычно утратой вкусовой чувствительности, которая в процессе дальнейшего лечения может восстановиться, сухим кашлем, гиперкалиемией. Наиболее известный препарат каптоприл применяется в начальной дозе 6,25-12,5 мг, а поддерживающая доза составляет от 25-50 мг в сутки в 2-3 приема. Еще один препарат этой группы - эналаприла малеат /Энап, Ренитек/ применяется по 10-20 мг в один или два приема.

Необходимо отметить, что на сегодняшний день Ренитек является единственным оригинальным эналаприлом на рынке Украины, обеспечивающим высокий стандарт лечения ГБ, доказанный в крупных международных исследованиях.

Одним из эффективных на сегодняшний день гипотензивных препаратов с наилучшей переносимостью, является первый представитель нового класса препаратов антагонистов ангиотензина II - лозартан /козаар/. Его механизм действия и основные свойства представлены в таблице 17.

Таблица 17

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА

КОЗААРА /лозартан/

* Первый антагонист ангиотензина II

* Селективно связывает рецепторы типа ангиотензина 1 типа и тем самым блокирует все физиологически значимые эффекты ангиотензина II

* Не связывает и не блокирует рецепторы других гормонов или ионные каналы

* Не ингибирует АПФ и, таким образом, не оказывает

потенциирующего воздействия на брадикинин, вызывающего кашель

* Не влияет на уровень ренина

* Обеспечивает эффективный 24-часовый контроль АД при

приеме препарата /50 мг/ 1 раз в сутки

Из альфа-адреноблокаторов, которые включены в группу средств первой линии только в 1993 году, для длительного лечения хорошо зарекомендовали себя препараты празозин /средние дозы - 1-3 мг в день/, теразозин, доксазозин и др. По антигипертензивному эффекту они не уступают другим препаратам первого ряда, однако имеют существенный недостаток - нередко вызывают ортостатическую гипотензию. Зато альфа-блокаторы, в отличие от всех других средств, обладают уникальным свойством улучшать показатели липидного и углеводного обмена, что делает их препаратами выбора у больных сахарным диабетом и дислипидемиями, а также у мужчин с аденомой предстательной железы.

Согласно рекомендациям ВОЗ, каждый из представленных выше классов препаратов входит в так называемую первую линию лечения, то есть применяется в виде начальной монотерапии АГ. Однако каждый из этих классов имеет свои преимущественные показания и ограничения, представленные в таблице 18.

Нижеприведенные группы препаратов в настоящее время считаются основными препаратами для лечения гипертонической болезни и могут применяться как в виде монотерапии, так и в различных комбинациях. Рекомендуемые комбинации препаратов первой линии лечения приведены в таблице 19.

Таблица 18