Опухоли мочевого пузыря

• Рис. 1 - 5;

Рис. 1. Папиллома с нежными, свободно флотирующими в пузыре ворсинами. Эта папиллома явилась причиной значительной кровопотери и анемизации больного. Указанным обстоятельством объясняется чрезвычайная бледность слизистой мочевого пузыря.	Рис. 2. Над устьем правого мочеточника свисает папиллома на ножке, имеющая вид тутовой ягоды.
Рис. 3. Ворсинчатая опухоль, прикрывающая устье правого мочеточника. Ножку опухоли увидеть не удается. Сокращение пузыря во время цистоскопии создает впечатление, будто опухоль своей тяжестью оттягивает книзу стенку пузыря.	Рис. 4. Одиночная папиллома на левой боковой стенке мочевого пузыря.
	Рис. 5. Папилломатоз мочевого пузыря. Множественные, в виде мелкого кустарника, папилломы, местами расположенные одиночно, местами сливающиеся в от-дельные гнезда.

• Рис. 6 - 10;

Рис. 6. На задней стенке мочевого пузыря, больше слева, множественные мелковорсинчатые разрастания, напоминающие стелющийся мох. В отдельных участках гнездные кровоизлияния.	Рис. 7. Множественные бородавчатые высыпания на слизистой мочевого пузыря. По окружности "бородавок" участки гиперемии слизистой, на остальном протяжении слизистая без патологических изменений.
Рис. 8. На левой задне-боковой стенке мочевого пузыря пузыря гнездно расположенные мелкие одиночные булавовидные папилломки на ножке. После приемов внутрь метиленовой синьки все папилломки окрасились в синеватофиолетовый цвет. В слизистой в месте расположения выраженные явления воспаления, на остальном протяжении умеренная гиперемия. Обращает на себя внимание расширенный сосуд, подходящий вплотную к генезу расположения папилломок.	Рис. 9. Множественный папилломатоз мочевого пузыря. Вся полость мочевого пузыря занята массами опухоли с отдельными небольшими участками еще сохранившейся слизистой с явлениями хронического воспаления.
	Рис. 10. Папиллома шейки мочевого пузыря. Нежноворсинчатая с длинными, свободно флотирующими ворсинками папиллома, расположенная в правом нижне-боковом квадранте шейки мочевого пузыря.

• Рис. 11 - 16; (Предраковые изменения в мочевом пузыре | Полиморфный рак мочевого пузыря | Папиллярный рак мочевого пузыря.)

Предраковые изменения в мочевом пузыре
Рис. 11. Предраковые изменения в мочевом пузыре. Слизистая мочевого пузыря усеяна отдельными, местами тесно прилегающими друг к другу узлами мелко извитых сосудов. В отдельных местах сосудистых сплетений между петлями сосудов поднимаются мелкие одиночные ворсинки. Кое-где видны кровоизлияния в подслизистую.	Рис. 12. Взятие кусочка для микроскопического исследования, обнаружившего картину папиллярного рака.
Полиморфный рак мочевого пузыря. Обе цистоскопические картины принадлежат одной больной.
Рис. 13. На задней стенке пузыря видны выступающие над поверхностью слизистой бляшки неправильной формы, окруженные венчиком гиперемии. По верхне-наружному краю одной из бляшек участок папиллярных разрастаний.	Рис. 14. Ближе к верхушке пузыря узлы грубоструктурных папиллярных разрастаний. При микроскопическом исследовании опухолей обнаружен папиллярный рак.
Папиллярный рак мочевого пузыря.
Рис. 15. На левой боковой стенке мочевого пузыря опухоль, напоминающая цветную капусту, расположенная на широком основании. Кнаружи от основной опухоли торчащий в виде отдельного рога отросток опухоли того же микроскопического строения.	Рис. 16. Кнаружи от устья левого мочеточника массивная грубоструктурная опухоль, расположенная на широком основании.

 

• Рис. 17 - 22; (Ворсинчатый рак мочевого пузыря | Рак мочевого пузыря)

Ворсинчатый рак мочевого пузыря.
Рис. 17. Над устьем правого мочеточника располагается массивная грубо-структурная опухоль в виде цветной капусты с распадом у верхушки.	Рис. 18. На правой задне-боковой стенке мочевого пузыря горизонтально расположенная гряда ворсинчатой опухоли; позади нее гряда крупнобугристой инфильтрации, сменяющаяся вышележащей полоской мелкопузырчатого буллезного отека. Кнутри от крупно-бугристой инфильтрации, напоминающий пчелиные соты.
	Рис. 19. Множественные, в виде цветов сирени, ворсинчатые опухоли, выполняющие мочевой пузырь. По внешнему виду их можно было бы считать доброкачественными, если бы не буллезный отек в правом нижнем квадранте, указывающий на инфильтративный рост опухоли.
Рак мочевого пузыря
	Рис. 20. Рак мочевого пузыря. Почти всю полость мочевого пузыря выполняют массы грубоструктурной опухоли. За ней видны отдельные прогалины плохо освещаемой стенки пузыря. Клюв цистоскопа находится среди масс опухоли.
Рис. 21 и 22. Рак мочевого пузыря. На задней стенке справа массивная бугристая опухоль, пронизанная множеством сосудов. Стенки пузыря вокруг опухоли собраны в радиарные складки раковой инфильтрации с отдельными грядами буллезного отека.

• Рис. 23 - 28;

Рис. 23 и 24. На левой боковой стенке пузыря, ближе к его шейке, располагается массивная бугристая опухоль, сосудов на ее поверхности не видно. Ниже основной массы опухоли имеются более мелкие дочерние образования, которые в дальнейшем (рис. 24) ведут в возникновению рядами расположенных отдельных групп новообразования.
Рис. 25. На левой верхне-боковой стенке мочевого пузыря мясистое образование, почти правильной прямоугольной формы, с неровной, бугристой поверхностью, со звездчатообразным очагом кровоизлияния у верхнего края. Слева сверху виден рефлектирующий воздушный пузырек. Такой же пузырек воздуха, осевший на здоровой слизистой, виден ниже опухоли.	Рис. 26. Распадающаяся раковая опухоль мочевого пузыря. На правой боковой стенке пузыря две массивные распадающиеся опухоли, частично занимающие область устья правого мочеточника. Резко выраженный отек слизистой (особенно на правой боковой стенке пузыря) и вторичные воспалительные изменения на остальном протяжении. Отдельные участки кровоизлияний, симулирующие щели между обеими опухолями и на отечной слизистой оболочке.
Рис. 27. Рак задней стенки мочевого пузыря. На задней стенке мочевого пузыря инфильтрирующий рак с резко выраженным буллезным отеком по окружности и грубыми складками слизистой в виде тяжей, идущих к верхушке пузыря.	Рис. 28. В центре этой же опухоли участок распада. Некротизированная ткань опухоли, инкрустированная солями, в виде бахромы свисает в полость мочевого пузыря.

 

• Рис. 29 - 34; (Солидный рак мочевого пузыря | Инфильтрирующий рак мочевого пузыря.)

Солидный рак мочевого пузыря.
Рис. 29 и 30. Солидный рак мочевого пузыря, едва умещающийся в двух полях зрения цистоскопа и располагающийся в области устья правого мочеточника. Опухоль инфильтрирует стенку мочевого пузыря, приподнимает правый угол межмочеточниковой связки и шапкой прикрывает устье мочеточника. Опухоль пронизана множеством сосудов.
	Рис. 31. Плотная опухоль, занимающая область устья левого мочеточник. На вершине опухоли в виде снежного покрова некротические ткани, инкрустированные солями фосфатов, за которыми видны участки кровоизлияний.
Инфильтрирующий рак мочевого пузыря.
Рис. 32. Кнутри от устья правого мочеточника, расположенного на резко отечном основании синюшного цвета, имеется опухоль, частично распадающаяся и выступающая в виде ограниченного буллезного отека. Между межмочеточниковой связкой и зоной блокады лимфатических путей подслизистой пузыря (буллезный отек) - грубые продольные складки раковой инфильтрации. Из отдельных очагов распада свисают в виде сережек куски некротической ткани.	Рис. 33. Над межмочеточниковой связкой, больше справа, инфильтрирующая опухоль, образующая грубые складки или отдельные узлы, покрытые отечной слизистой оболочкой. Местами в области складок между отдельными узлами опухоли - кровоизлияния в подслизистую.
	Рис. 34. На задне-боковой стенке мочевого пузыря плотная опухоль с мелкобугристой поверхностью и образованием характерных щелей. Опухоль покрыта пленками фибрина, имеющими в некоторых местах серебристый оттенок, симулирующий лейкоплакию.

• Рис. 35 - 40. (Метастатический рак мочевого пузыря | Внепузырная опухоль)

Метастатический рак мочевого пузыря.
Рис. 35. Метастаз по протяжению опухоли мочевого пузыря. Над устьем левого мочеточника в виде кивера расположена опухоль, соединяющаяся с буллезным отеком правой половины мочевого пузыря (виден по внутренней нижней полуокружности рисунка). Область устья левого мочеточника отечна, полушарием выступает в полость пузыря. Само устье деформировано, с вывороченными губами.	Рис. 36. Метастатический рак мочевого пузыря. Задняя стенка пузыря занята опухолью, нависающей над устьем правого мочеточника и исходящей из рецидивного рака матки.
Рис. 37. Метастатический рак мочевого пузыря. Задняя стенка пузыря занята конгломератом опухолевых масс темнокрасного цвета. Метастаз рака матки в пузырь.	Рис. 38. Рак матки с инфильтрацией тазовой клетчатки и сдавлением левого мочеточника. Щелевидное устье мочеточника, несколько вытянутое в длину и со слегка вывернутыми губами, расположено на значительном возвышении и имеет типичную картину нефункционирующего. Бросается в глаза чрезвычайная бедность сосудами слизистой, окружающей устье мочеточника.
Внепузырная опухоль
Рис. 39. Внепузырная опухоль со вторичной инфильтрацией стенки мочевого пузыря. У больного саркома малого таза. Грубая горизонтальная складчатость всей задней стенки мочевого пузыря - характерный цистоскопический симптом, выявляющий вовлечение в процесс ретровезикальной клетчатки при новообразованиях малого таза с инфильтрующим ростом.	Рис. 40. Внепузырная опухоль. Рак S-образной кишки с инфильтрацией брыжейки. Цистоскопическая картина почти аналогична видимой на рис. 39. В данном случае обращает на себя внимание поперечный вал, покрытый нормальной слизистой, с перекидывающимися через него сосудами. Выше и ниже вала такая же поперечная складчатость.

 Исключительно важно своевременное и правильное распознавание опухолей мочевого пузыря. Помимо установления локализации опухоли и ее величины, весьма ответственной является и оценка новообразования с точки зрения его доброкачественности или злокачественности.

Основным симптомом опухоли мочевого пузыря является макроскопическая гематурия. При этом интенсивность кровотечения никогда не позволяет судить ни о величине, ни о характере новообразования, а также ни о доброкачественности или злокачественности процесса. Последний момент, особенно в начальных стадиях, устанавливается главным образом цистоскопическим исследованием. Данные микроскопического исследования кусочка, взятого для биопсии, не всегда соответствуют истинному характеру опухоли. Доброкачественная опухоль, доказанная микроскопическим исследованием, нередко принимает злокачественное течение не столько вследствие ее клеточного перерождения, сколько вследствие обширности поражения слизистой мочевого пузыря. Очень важным моментом цистоскопического исследования является оценка состояния слизистой в окружности опухоли, иногда даже на довольно значительном отдалении от новообразования. В задачу исследования входит также установление отношения опухоли к устью мочеточника. Указанный момент имеет значение не только для определения наиболее точной локализации опухоли, но и выяснения, не является ли опухоль пузыря непосредственным продолжением или метастазом опухоли мочеточника.

Помимо обычного деления опухоли мочевого пузыря на папилломы и раки, с точки зрения цистоскопического исследования они должны быть еще подразделены на опухоли, расположенные на тонкой ножке или на широком основании. Кроме того, нужно различать нежно-ворсинчатые со свободно флотирующими ворсинками и грубо структурные опухоли, напоминающие по своему виду цветную капусту. Помимо указанных, приходится наблюдать массивные опухолевые разрастания и инфильтрирующие раки мочевого пузыря, дающие небольшой рост в полость пузыря, но распространяющиеся в толщу пузырной стенки с явлениями быстро возникающего распада новообразования.

По отношению к ворсинчатым опухолям большое значение имеет наличие одиночной опухоли или множественность отдельных разрастаний.

Все приведенные разновидности опухолей пузыря имеют значение главным образом при выборе метода лечения и установления прогноза.

Патогистологическое деление опухолей на доброкачественные фиброэпителиомы, папиллярные и солидные раки пузыря с точки зрения цистоскопической диагностики имеет меньшее значение.

Такие новообразования, как лейомиомы, фибромы и пр., встречаются крайне редко и не имеют каких-либо цистоскопически различимых особенностей, исключая то, что опухоль вдается в полость пузыря и покрыта нормальной слизистой оболочкой.

Опухоли пузыря чаще всего локализуются в области мочеточникового устья, обычно кнутри или над ним. Эта локализация настолько типична, что при обнаружении опухоли в других отделах стенки пузыря обязательно должны быть тщательно обследованы устья мочеточников и ближайшие к ним участки слизистой.

Окраска опухоли резко отличается от окраски окружающей слизистой оболочки своим ярко-красным цветом. Кроме того, состоящая из отдельных длинных или коротких ворсин, по которым вдоль пробегают тонкие сосуды, нежно ворсинчатая опухоль при просвечивании кажется полупрозрачной, желеобразной, что еще резче выделяет ее из окружающей среды. Особенно рельефно выступает эта желеобразная полупрозрачность, когда удается подвести лампочку цистоскопа за свободно флотирующие ворсины. Тогда получается впечатление светящейся опухоли на темном фоне мало освещенной стенки пузыря. Особенно выразителен этот эффект при ворсинчатой опухоли, расположенной на шейке пузыря.

При рассматривании под постоянным потоком жидкости можно видеть, как опухоль и отдельные ворсины ее, подобно водоросли, шевелятся соответственно течению жидкости.

В других случаях опухоль представляется в виде тутовой ягоды, подобно сережке, подвешенной на узкой ножке к стенке пузыря. Слизистая в окружении папилломы обычно бывает нормальной.

В самых начальных стадиях развития опухоли наблюдаются рассеянные по слизистой оболочке очаги гиперемии, которые при ближайшем рассмотрении оказываются гнездами мельчайше переплетающихся и радиарно расходящихся сосудов. При обзоре этих участков гнездной гиперемии при боковом освещении можно различить мелкие, едва поднимающиеся над поверхностью слизистой ворсинки. Описанный феномен имеет очень большое значение при регулярных обследованиях рабочих анилиновой промышленности, на что впервые обратил внимание И. С. Темкин. Подобные состояния мы назвали предраковыми, так как вначале едва заметные ворсинки постепенно вырастают в массивные, подчас грубо ворсинчатые опухоли на широком основании. К сожалению, такие начальные стадии развития опухолей в общей практике приходится наблюдать крайне редко. В условиях же правильно поставленного контроля врач всегда должен фиксировать внимание на описанных образованиях с целью возможности развития опухоли.

Помимо одиночных папиллярных образований, нередко можно наблюдать множественные папилломатозные разрастания, имеющие вид мелкого кустарника; иногда отдельные опухоли расположены настолько близко друг к другу, что создают впечатление сплошного поражения слизистой пузыря. Различно освещенные при цистоскопии отдельные конгломераты опухолей создают подчас очень красивую картину букета сирени. Однако если присмотреться к основанию опухоли, можно видеть отечную, местами с явлениями буллезного отека, слизистую пузыря, что является основным признаком инфильтрирующего роста опухоли. Папиллярные, или ворсинчатые, раки обнаруживают рост только по достижению известной “зрелости” опухоли. В начальном периоде цистоскопической характеристикой папиллярного рака является опухоль вида цветной капусты, расположенная на широком основании. Последний признак является наиболее важным, позволяющим безошибочно трактовать такое новообразование как злокачественное.

В отличие от доброкачественных папиллом, ворсинчатые раки мочевого пузыря характеризуются исключительно большим разнообразием своего внешнего вида и в особенности состояния окружающей опухоль слизистой оболочки мочевого пузыря. При этом необходимо отметить, что реактивные явления со стороны слизистой могут развиваться на некотором, иногда значительном отдалении от основной опухоли. Указанный полиморфизм как самих опухолевых разрастаний, так и реактивных явлений по окружности может наблюдаться у одного и того же больного. Характерной иллюстрацией высказанному положению может служить рис. 18 , на котором отчетливо видна гряда ворсинчатых разрастаний, выше ее — грубые складки инфильтрации, кнутри от которых стенки пузыря имеют вид пчелиных сот; над опухолью мелкопузырчатый отек — результат блокады лимфатических щелей подслизистого слоя элементами новообразования. В других случаях можно видеть массивную, пронизанную сосудами опухоль с отдельными в виде гребешком сосочками; опухоль расположена на широком основании, от которого отходит в косопоперечном направлении складка. Далеко от опухоли, в противоположном углу мочевого пузыря видны выраженные явления инфильтрации: гиперемия с застойными явлениями и буллезным отеком слизистой.

Наряду с такими формами папиллярного рака, наблюдаются кажущиеся на первый взгляд вполне доброкачественными папиллярные разрастания, напоминающие по своему виду стелющийся мох. Вокруг них никаких инфильтративных явлений определить не удается. Однако фактически речь идет о типическом поражении папиллярным раком с мелкими сосочками на поверхности слизистой мочевого пузыря. Описанные разрастания развиваются преимущественно на задней стенке пузыря за межмочеточниковой связкой.

Сосочковый рак мочевого пузыря, достигающий в отдельных случаях значительной величины, занимая половину пузыря и уже распространяясь по дну его на другую сторону, полностью закрывает собой устье мочеточника, различить которое среди ворсин опухоли не представляется возможным. При этом злокачественный рост опухоли может маскироваться наличием, помимо грубых тесно прилегающих сосочков, еще и отдельных нежных свободно флотирующих ворсин, создающих впечатление доброкачественной папилломы. В пользу последнего предположения говорит и отсутствие видимой в цистоскоп инфильтрации стенки по окружности опухоли. Дифференциально-диагностическим признаком в подобных случаях является интенсивное и своевременное выбрасывание индигокармина из мочеточника, покрытого ворсинами опухоли. Запаздывание выбрасывания и более слабое окрашивание струи мочи из устья, закрытого опухолью, могут указывать на инфильтрирующий рост новообразования, вызывающий сдавление внутрипузырной части мочеточника. Отсутствие выбрасывания краски служит доказательством блокады мочеточника. Еще более достоверные данные получаются при внутривенной урографии, когда интенсивное наполнение контрастом нормальных почечных чашечек, лоханки и мочеточника является лучшим доказательством отсутствия инфильтративного процесса в области интрамуральной части мочеточника. Выраженные явления контраста заинтересованной почкой, при внутривенной урографии доказывают наличие блокады мочеточника злокачественной опухолью, несмотря, казалось бы, на ее доброкачественный вид при цистоскопии. Лишним доказательством злокачественности сосочковой опухоли является ее некроз с последующим распадом. Некротизировавшиеся участки опухоли очень быстро инкрустируются преимущественно фосфатными солями.

Совершенно иную картину представляют инфильтрирующие раки мочевого пузыря. Не выступая высоко над поверхностью слизистой, они приподнимают ее в виде отдельных выбуханий слизистой местами в виде цепочки с очагами кровоизлияний. Эти раки локализуются чаще всего на задней стенке пузыря. В некоторых случаях в опухоли возникают щелеобразные очаги распада с выступающими из щелей некротизированными тканями. Такой инфильтрирующий процесс на задней стенке пузыря у женщин всегда должен вызывать подозрение на метастаз по протяжению из рака шейки или тела матки. В последнем отношении те же подозрения должен вызывать и буллезный отек с изъязвлениями за мочеточниковой связкой женского мочевого пузыря.

В такой же степени массивные опухолевые образования на передней стенке пузыря всегда крайне подозрительны на рак урахуса. Крайне редко в этом участке пузыря наблюдается так называемый коллоидный рак, являющийся в некоторых случаях метастазом рака желудка.

Помимо папиллярных, или инфильтрирующих, раков встречаются также “солидные” раки пузыря. Преимущественной их локализацией является также область устья мочеточника. В одних случаях они вдаются в полость пузыря в виде массивных бугристых масс, покрытых отечной слизистой оболочкой с очагами кровоизлияний, в других — опухоль имеет вид мясистого образования, пронизанного мелкой сетью сосудов. Интересно отметить, что в подавляющем большинстве к основанию опухоли подходят мощные резко расширенные сосуды. Кроме того, на стенке пузыря образуется радиарная складчатость, направленная к основанию опухоли и создающая впечатление, как будто опухоль втягивает в себя стенку пузыря. Подобно ворсинчатым, “солидные” раки довольно быстро начинают распадаться, подчас сильно кровоточат и инкрустируются мочевыми солями.