2. Туберкулез мочевого пузыря:

   • Рис. 1 - 6;

   • Рис. 7 - 12;

   • Рис. 13 - 17;

Туберкулез мочевого пузыря

Рис. 13. Резко выраженные явления цистита с буллезным отеком слизистой и образованием свободного рубцового тяжа, спускающегося в виде колонны с правой верхне-боковой стенки мочевого пузыря и упирающегося в его дно с еще более интенсивно выраженными буллезным отеком. По бокам капители колонны - две обширные язвы и несколько небольших язв с фестончатыми подрытыми краями и кровоизлияниями в центре язвы.
	Рис. 14 и 15. Деформация стенки мочевого пузыря, собранного в грубые глубокие складки. Слизистая темно-вишневого цвета, без видимого рисунка сосудов. В центре кисетообразных складок на основании, выступающем в виде шара неправильной формы, расположено зияющее устье правого мочеточника, из которого выделяется гной (рис. 15).
Рис. 16 и 17. Рубцовая деформация мочевого пузыря. Деформация мочевого пузыря вследствие рубцового сморщивания после заживления туберкулезных язв на левой задне-боковой стенке мочевого пузыря. В этой области еще держатся отдельные участки с остаточными явлениями воспаления, местами покрытые фибринозными наложениями

• Рис. 18 - 23

Рис. 18. Рубцовая деформация мочевого пузыря с радиарным расположением Рубцовых тяжей и туберкулезной язвы в центре.	Рис. 19. Рубцовые концентрические тяжи с поперечной исчерченностью и образованием ниш в стенке мочевого пузыря после язвенно-туберкулезного поражения.
	Рис. 20. Деформация мочевого пузыря после заживления туберкулезных язв. Правая боковая стенка пузыря стянута рубцами и имеет вид боковых театральных кулис. Радиарные тяжи на задней стенке мочевого пузыря.
Рис. 21-23. Остаточные явления после туберкулезного поражения устья мочеточника.
Рис. 21. Рубцевание устья правого мочеточника после удаления пораженной туберкулезом правой почки. Остаточные явления гнездной гиперемии слизистой кнаружи от устья мочеточника.	Рис. 22. Втянутое, рубцово измененное устье мочеточника с собранной кисетом стенкой мочевого пузыря. Ниже и кнаружи от устья несколько прозрачных кист с синевато-зеленоватым оттенком. В остальных отделах слизистая мочевого пузыря без изменений.
	Рис. 23. Остаточные явления после тяжелого воспалительного заболевания мочевого пузыря неясной этиологии. Рубцово измененная, бедная сосудами слизистая мочевого пузыря. Резко выраженный, рубцово сморщивающий процесс в области межмочеточниковой связки, который сблизил оба устья мочеточников, сделавшихся видимыми в одном поле зрения цистоскопа, и обусловил их чрезвычайное зияние.

 Наиболее характерную картину при цистоскопическом исследовании имеет туберкулез мочевого пузыря.

В настоящее время не возникает больше сомнений в нисходящем пути распространения первично возникающего в почке туберкулезного процесса. Однако клиника почечного туберкулеза в подавляющем большинстве случаев начинается с момента появления дизурических расстройств, т.е. возникновения специфических изменений в мочевом пузыре.

Эти последние характеризуются в начале заболевания наличием бугорковых высыпаний в зоне устья мочеточника пораженной почки. Обычно по внутреннему краю устья мочеточника отмечаются гнездо расположенные мелкие просовидные бугорки желтовато-белого цвета, окруженные каймой гиперемированной с мелкопетлистой сетчатостью сосудов слизистой. В отдельных случаях при наиболее раннем проявлении заболевания можно видеть развитие бугоркового процесса непосредственно в области внутренней губы мочеточникового устья, приобретающего вид закрытого отечным веком глаза. Иногда на одном из краев устья располагается явно выраженный бугорок, создающий картину “ячменя” на глазу. Окружность устья мочеточника гиперемирована или пронизана сетью расширенных сосудов, охватывающих петлей фестончатое устье мочеточника. В отдельных случаях поражение почки туберкулезом характеризуется развитием в области устья буллезного отека, закрывающего собой отверстие мочеточника. Чем ближе к мочеточниковому устью, тем отдельные пузырьки отека становятся мельче и выше; они постепенно уплощаются и увеличиваются в размерах по мере отдаления от мочеточника, что стимулирует опухоль пузыря на широком основании. Приближенно аналогичные изменения устья мочеточника могут наблюдаться при ущемлении камня в интрамуральной части. Однако в последнем случае, помимо отека, имеют место кровоизлияния в под слизистую, темно-вишневый цвет отечного устья, что обычно при туберкулезе не наблюдается.

Значительную роль в дифференциальной диагностике в подобных случаях играет анамнез, когда возникновение дизурических расстройств без предшествовавших явлений почечной колики указывает с несомненностью на туберкулез почки. Отсутствие тени конкремента на контрольной рентгенограмме в подобных случаях лишний раз подтверждает правильность высказанного предположения.

Отсутствие туберкулезных палочек в моче не лишает достоверности распознавания туберкулеза почки на основании наличия в области заинтересованного мочеточника одного лишь буллезного отека. Кажущееся на первый взгляд сходство буллезного отека с опухолью мочевого пузыря при ближайшем и более детальном рассмотрении отека само собой отпадает.

По мере дальнейшего развития туберкулезного процесса в почве и в мочевом пузыре также наблюдаются соответствующие характерные изменения. Бугорок распадается, перфорирует слизистую оболочку пузыря, образуя мелкую язвочку. Вследствие этого, наряду с сохранившимися бугорками, можно видеть отдельные язвы большей или меньшей величины с фестончатыми и подрытыми краями и с неровным дном. Само устье мочеточника в большинстве случаев бывает деформировано, с неровными фестончатыми краями. Постепенно туберкулез, прежде ограничивавшийся только бугорковыми высыпаниями в области устья мочеточника, распространяется в задне-боковую стенку пузыря. Помимо отдельных бугорков, появляются уже выраженные язвы, занимающие довольно значительные участки слизистой пузыря, хотя все еще ограниченные зоной мочеточникового устья соответствующей почки. При этом, как и при волчанке кожи, имеет место рубцевания язвы с Рубцовыми стяжениями и деформацией стенки пузыря с наклонностью к дальнейшему развитию процесса. Такое же рубцовое сморщивание имеет место по всей длине мочеточника. Рубцующийся мочеточник укорачивается и подтягивает соответствующий угол мочевого пузыря, вследствие чего на месте расположения устья мочеточника образуется ясно видимое при цистоскопии воронкообразное или щелевидное углубление с кисетом собранной слизистой мочевого пузыря. Описанное втяжение, хотя бы и лишенное бугорковых или язвенных образований в ближайшей окружности, также характерно для туберкулеза почки. Так, например, нами безошибочно был диагностирован туберкулез нижней половины удвоенной правой почки только по одному цистоскопическому симптому — щелевидному, воронкообразному втяжению над неизмененным ниже расположенным другим устьем правого мочеточника.

Никаких диагностических сомнений не вызывает втяжение стенки пузыря с выступающей из ниши гранулемой и Рубцовыми деформациями по окружности. При распространенном туберкулезном поражении пузыря по стенке его могут быть разбросаны отдельные бугорки, а равным образом и гранулемы. Ничего специфического во внешнем облике эти образования не имеют и сами по себе могут служить источником диагностических ошибок, но наличие бугорковых высыпаний в других местах или по соседству указывает со всей определенностью на их туберкулезную природу. Особо тяжелые изменения в мочевом пузыре возникают при двустороннем заболевании почек туберкулезом. Характерные явления туберкулеза пузыря наблюдаются сразу в области устьев обоих мочеточников или могут развиваться последовательно соответственно первоначальному заболеванию одной, а в дальнейшем и другой почки. В этих случаях бугорковые высыпания, равно как и язвенные разрушения, распространяются на обе половины мочевого пузыря. Присоединяющиеся к этим обычно запущенным процессам рубцовые изменения стенки пузыря ведут к значительным деформациям, образованию ниш среди исчерченных мелкими рубцами трабекулярных мостиков, переброшенных с одного края зарубцевавшейся язвы на другой. Активный, бурно развивающийся туберкулез пузыря поражает едва сохранившиеся отдельные островки нормальной слизистой, продолжая свой естественный цикл развития. В таких особо тяжелых случаях можно наблюдать язвы пузыря с подрытыми фестончатыми краями и грязным дном и рубцовой колонной, упирающейся в дно пузыря, занятое буллезным отеком. Наряду с этими очень тяжелыми туберкулезными поражениями мочевого пузыря, наблюдаются поражения другого характера, с менее бурными проявлениями специфических воспалительных изменений. Мочевой пузырь в таких случаях представляет собой сплошную гранулирующую поверхность, местами покрытую хлопьями фибрина и гноя; мочеточниковые устья резко изменены, края их изъедены. Иногда среди серо-грязных грануляций со скоплениями гноя в наиболее отлогих местах можно различить неправильной формы зияющее устье мочеточника.

Другое же устье выступает в виде гриба с зазубренной по краям шляпкой ярко-красного цвета .

Все туберкулезные изменения в мочевом пузыре после удаления туберкулезной почки обычно подвергаются обратному развитию. После нефроуретерэктомии в некоторых случаях довольно скоро язвы рубцуются, вызывая соответствующие деформации пузыря, образуя довольно своеобразные, иногда собирающиеся в одном центре рубцовые складки. В то же время процесс обратного развития и заживления язв в некоторых случаях достигает какого-то предела, оставляя ряд так называемых остаточных явлений. Эти явления характеризуются наличием в пузыре язв с неправильными очертаниями, с зоной выраженной гиперемии по окружности; иногда на месте бывших язв остается участок избыточного развития сосудов с мелкопятнистой сетчатостью, прикрытой в центре очага гиперемии полупрозрачной, слегка синеватого цвета пленкой фибрина. В некоторых случаях рубцевание столь непрочно, что в центре рубца возникает снова язва. Возобновлению язвы нередко способствует еще сохранившийся в толще рубца туберкулезный очаг, дающий новые высыпания бугорков по окружности язвы. Однако во всех случаях изменения в пузыре обусловлены преимущественно нейротрофическими расстройствами стенки пузыря в зоне бывшей язвы. Наблюдающиеся, как мы уже указывали, в определенных случаях специфические бугорковые высыпания имеют второстепенное значение и довольно быстро исчезают при лечении стрептомицином. Язвы лечению одними антибиотиками не поддаются, что лишний раз указывает на их нейротрофическую сущность.

“ПРОСТАЯ” ЯЗВА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

 Совершенно бесспорна нейротрофическая природа так называемой “простой” язвы мочевого пузыря, чаще всего наблюдающейся у женщин. Сопровождаясь выраженными дизурическими расстройствами, умеренной пиурией, иногда довольно значительной макроскопической тотальной гематурией, “простая” язва пузыря нередко может симулировать туберкулез. Основным отличием “простой” язвы туберкулеза является местоположение ее — преимущественно на передне-боковой стенке пузыря; нередко язва располагается на передней стенке очень близко к шейке пузыря. Устье мочеточников при “простой”язве, как бы близко к ним она ни была расположена, остается неизмененным. Лишь в некоторых, довольно редких случаях, при очень близком соседстве язвы к устью мочеточника наблюдается некоторая набухлость губок мочеточникового устья, приобретающего щелевидный рисунок. Кроме того, характерными для “простой” язвы являются полиморфные ее очертания с отсутствием подрытых краев и очень большая склонность к кровоточивости. Основным же различием “простой” язвы пузыря от туберкулеза является, помимо локализации, еще и относительная поверхность дефекта слизистой. В подавляющем большинстве случаев, особенно в начальных стадиях болезни, наблюдается гнездное и одиночное мелко-сетчатое развитие сосудов с поверхностным дефектом слизистой, прикрытой тонкой пленочкой фибрина, — картина, чрезвычайно близкая к конечному результату заживления туберкулезных язв мочевого пузыря. При “простой” язве пузыря описанные изменения характерны вначале заболевания или остаются стабильными на все время болезни. Однако как бы ни была характерна картина “простой” язвы мочевого пузыря, во всех случаях ее обнаружения должна быть в первую очередь исключена туберкулезная инфекция мочевых путей.

"Простая" язва мочевого пузыря

Рис. 1. Начальная фаза возникновения язвы. Ограниченный отек слизистой, выступающей в виде треугольника над слизистой мочевого пузыря. На вершине треугольника очаг кровоизлияния. Группа расширенных крупных кровеносных сосудов, распадающихся на множество мелких сосудов.	Рис. 2. "Простая" язва мочевого пузыря. На задней стенке мочевого пузыря зигзагообразная язва с фестончатыми краями; дно язвы покрыто кровяными сгустками. Разлитое кровоизлияние в подслизистую в окружности язвы, особенно по ее наружному краю.
Рис. 3. "Простая" язва мочевого пузыря. На задней стенке мочевого пузыря, больше справа, продолговатая язва с несколько подрытым наружным краем; кнутри от нее значительное кровоизлияние в подслизистую. Примерно на "10 часах" остаточные явления бывшей другой язвы. Между ними тонкий волнистый рубец от уже совершенно зажившей такой же язвы.	Рис. 4. "Простая" язва мочевого пузыря. Диффузия гиперемия слизистой мочевого пузыря. На фоне гиперемированной слизистой мочевого пузыря имеются множественные очаги кровоизлияний с размытыми контурами. Полупрозрачная, со слегка синеватым оттенком фибринозная пленка в виде буквы "X" перекрещивает зону очаговой гиперемии.
Рис. 5. На задней стенке пузыря, над и кнутри от устья левого мочеточника, видна разлитая гиперемия, пронизанная сетью мелких сосудов и покрытая фибринозными пленками. Местами очаги кровоизлияний.	Рис. 6. На задней стенке мочевого пузыря очаг разлитой гиперемии с неясным рисунком расширенных сосудов и отдельными мелкими экстравазатами. Центральная часть очага разлитой гиперемии покрыта нежной полу просвечивающейся фибринозной пленкой.
Рис. 7. Ясно выраженная язва на задней стенке мочевого пузыря с неровными краями, кровоизлияниями и гиперемией по окружности, с дном, покрытым грануляциями и мелкими кусочками фибрина.	Рис. 8. Разлитая гиперемия слизистой со змееобразно извитой фибринозной пленкой и с очагами кровоизлияний, повторяющих ее контуры.
Рис. 9. На задне-боковой стенке мочевого пузыря справа очаг гнездной гиперемии с резко выраженной сетчатостью сосудов и просвечивающейся тонкой пленкой фибрина.	Рис. 10. Такая же мелкая сетчатость сосудов с гранулезными высыпаниями в области устья правого мочеточника у той же больной.