Этапы сестринского процесса при дифтерии

Проблемы пациента

(сестринский диагноз)

Цели сестринского вмешательства

План сестринского вмешательства

План сестринского вмешательства

Настоящие

1. Гипертермия (38-39^оС), озноб.

2. Головная боль

3. Боль в горле при глотании.

4. Гиперемия, цианоз и отек слизистой зева.

5. Миндалины почти смыкаются друг с другом.

6. Грязно-серые пленки на миндалинах

7. Увеличение и болезненность подчелюстных и шейных лимфоузлов.

8. Отек шеи ниже ключицы.

9. Боли в сердце.

10. Снижена способность обслуживать себя.

11. Подавленность вследствие испытываемых неудобств.

12. Высокий риск распространения инфекции.

13. Рвота.

Потенциальные

При несвоевременном и неправильном лечении переход заболевания в более тяжёлую форму: токсическую, гипертоксическую или молниеносную, развитие тяжелых осложнений:

• истинного дифтерийного крупа и гибели от удушья;

• раннего паралича сердца;

• миокардитов.

Возможны более легкие осложнения:

• периферические параличи конечностей;

• параличи мягкого неба;

• пневмонии;

• полиневриты.

Краткосрочные

Быстрое уточнение и подтверждение диагноза.

ВНИМАНИЕ! Все больные ангинами с тяжелым течением, из закрытых детских учреждений и общежитий, с диагнозом «ангина» из очага дифтерийной инфекции обязательно обследуются на дифтерию.

Действия, направленные на облегчение состояния пациента и предупреждение распространение инфекции.

Долгосрочные

Профилактика осложнений, выздоровление больного.

Независимые вмешательства

1. Подача экстренного извещения в городскую дезстанцию.

2. Осмотр зева, носа, пальпация подчелюстных узлов

3. Взятие мазков из зева и носа раздельными тампонами на границе пленок и здоровой ткани, оформление направления и своевременная доставка в лабораторию (не позднее 2-х часов с момента взятия).

4. Взятие мазков из зева и носа раздельными тампонами на границе пленок и здоровой ткани в последующие 2 дня подряд, оформление и доставка в лабораторию.

5. Ежедневное наблюдение за больным, осмотр зева и носа.

ВНИМАНИЕ! Особенно внимательно наблюдать за детьми, в том числе ночью.

6. Ежедневно двукратная термометрия, ведение температурного листа.

ВНИМАНИЕ! При тяжелой токсической и гипертоксической форме дифтерии обязателен индивидуальный круглосуточный пост у постели больного.

1. Если позволяет состояние пациента, обсуждение с ним тяжести течения дифтерии, возможности тяжелых осложнений, высокой заразности, необходимости соблюдения рекомендаций для быстрого облегчения его состояния, выздоровления без осложнений и предупреждения дальнейшего распространения заболевания. Обязательное разъяснение ранних признаков дифтерийного крупа.

2. Рекомендации по необходимости соблюдения постельного режима, ограничению контактов. Запрещение курения.

3. Рекомендации по питанию пациента, режиму обильного питья.

4. Контроль за выполнением дезрежима:

• кварцевание палаты (бокса);

• проведение ежедневной влажной уборки с использованием дезсредств: 0,12% р-ра ГПХН или 0,5% р-ра хлорамина (двукратное протирание);

• регулярное проветривание палаты (бокса).

5. Замена нательного и постельного белья в случае его загрязнения, особенно при потении пациента, их дезинфекция: замачивание в 0,2% р-ре хлорамина или 0,25% р-ре ГПХН на 1 час, кипячение 15 минут в 1-2% р-ре соды или любого стирального порошка.

ПОМНИТЕ! После смены белья протереть предметы и пол дезраствором!

6. Дезинфекция посуды: замачивание в 0,5% р-ре хлорамина или 0,25% р-ре ГПХН на 1 час, кипячение 15 минут в 1-2% р-ре соды или любого стирального порошка.

1. В случае необходимости оказание помощи при рвоте: накрыть постель клеенкой, сбор рвотных масс в специальный тазик или лоток, обеспечение оптимального положения пациента во время акта рвоты (сидя или голову набок), обязательное присутствие до прекращения акта рвоты, тщательный туалет ротовой полости: ополаскивание водой или 2% р-ром гидрокарбоната натрия, или 2% р-ром борной кислоты. Рвотные массы слить в ведро для сбора выделений. При тяжелом состоянии пациента полость рта необходимо очистить ватным тампоном, смоченным этими же растворами.

2. Профилактика пролежней: ежедневное протирание кожи тяжелобольного водой со спиртом, расправление складок постельного белья, протирание кожи спины, ягодиц, пяток 10% камфорным спиртом 2 раза в день, подкладывание резинового круга под ягодицы, переворачивание пациента в кровати каждые 2 часа.

3. Профилактика пневмонии: контроль за выполнением дыхательной гимнастики, переворачивание пациента.

4. При появление признаков крупа немедленно вызвать врача. До его прихода: приподнять головной конец функциональной кровати или подложить под спину пациента взбитые подушки, освободить от тяжелого одеяла и стесняющей одежды, обеспечить максимальный приток свежего воздуха, открыв окно, дать пациенту кислородную подушку.

ПОМНИТЕ! Пациенту в этот момент необходим полный физический и психологический покой! Не делайте резких движений, не разговаривайте!

3. Оказание помощи врачу при интубации или трахеотомии, удаление фибринозных пленок.

ПОМНИТЕ! За пациентом, подвергшимся интубации или трахеотомии, нужен тщательный уход. При кашле и рвоте трубка может выскочить, поэтому необходимо постоянное дежурство около пациента!

3. Осуществление ухода за интубированным пациентом:

• чтобы трубка не забивалась слизью, через каждые 2-3 часа в неё вводят несколько капель подогретого стерильного растительного масла;

• в первые дни после операции внутреннюю трубку вынуть, очистить, прокипятить, высушить, смазать вазелиновым маслом и вложить в наружную трубку;

• увлажнить воздух палаты, развешивая влажные простыни: трахея высыхает, т.к. в неё поступает воздух не из носовой полости, а из помещения;

• чтобы не было воспаления вокруг раны, кожу вокруг трубки смазать вазелином, под трубку положить марлевую повязку, а сверху клеенчатый фартук.

3. В случае необходимости кормление тяжелобольного, приподняв голову, с ложки небольшими порциями 4-6 раз в день, умывание, обработка полости рта, причесывание.

Зависимые вмешательства

1. Обеспечение правильного и регулярного приема лекарств по назначению врача.

2. Выполнение парентеральных процедур по назначению врача: введение противодифтерийной сыворотки по Безредко.

3. При малейшем ухудшении состояния пациента немедленно сообщить врачу и оказать помощь пациенту под руководством врача.

4. Контроль за тщательным соблюдением плана независимого и зависимого вмешательства.

Прекращение распространения инфекции.

Бактериологически подтвержден клинический диагноз.

Психологически пациент готов сотрудничать с медперсоналом с целью быстрого выздоровления без осложнений.

Прекращение распространения инфекции – цель достигнута.

Отсутствие стоматита, отита, менингита, пневмонии, асфиксии рвотными массами – цель достигнута.

Пролежни отсутствуют – цель достигнута.

Пневмония отсутствует – цель достигнута.

Удушье пациента прекращено – цель достигнута.

Воспаление вокруг раны – вторичная инфекция отсутствует – цель достигнута.

Пациент выздоровел – цель достигнута.