Этапы сестринского процесса при холере

Проблемы пациента

(сестринский диагноз)

Цели сестринского вмешательства

План сестринского вмешательства

Оценка результатов сестринского вмешательства

Настоящие

1. Учащение стула (более 10 раз в сутки). Стул обильный водянистый, имеет вид рисового отвара

2. Обильная рвота (извергается фонтаном)

3. Боль и судорожные сокращения в икроножных мышцах, мышцах стоп и кистей

4. Мышечная слабость

5. Жажда

6. Сухость во рту

7. Отсутствие аппетита

8. Обезвоживание организма

9. Сухость кожи, цианоз

10. Снижение тургора кожи

11. Похолодание конечностей

12. Отсутствие периферического пульса

13. Снижение t тела ниже нормы

14. Снижение диуреза

15. Снижение способности обслуживать себя

16. Подавленность вследствие испытываемых неудобств

Потенциальные

При несвоевременном, неправильном лечении:

1. Высокий риск развития гиповолемического шока.

2. У ослабленных пациентов высокий риск развития неспецифических осложнений: пневмонии, абсцессов, флегмон, сепсиса.

Краткосрочные

Быстрое уточнение диагноза и его подтверждение.

Действия, направленные на облегчение состояния пациента, его выздоровление и предупреждение распространения инфекции.

Долгосрочные

Профилактика осложнений

Независимые вмешательства

1. Подача экстренного извещения в городскую дезинфекционную стацию, центр Госсанэпиднадзора.

2. Опрос, сбор эпиданамнеза.

3. Взятие испражнений, рвотных масс для бактериологического исследования, оформление направления, своевременная доставка в лабораторию.

4. Взятие крови для серологического исследования, оформление направления, своевременная доставка в лабораторию.

5. Ежедневная двукратная термометрия, ведение температурного листа.

ПОМНИТЕ! В отделении персонал работает в спецодежде!

1. Проведение беседы с пациентами о серьёзности заболевания, возможности развития очень тяжёлого состояния, возможного развития осложнений.

2. Обеспечение соблюдения пациентом строгого постельного режима.

3. Организация правильного подсчёта теряемой пациентом жидкости (всех выделений):

ВНИМАНИЕ! Для выполнения этой работы наденьте резиновые перчатки, клеенчатый фартук, резиновую обувь и маску.

• Оборудование для пациента кровати Филлипса с отверстием в области таза и матраса с обшитым клеенкой отверстием в области таза и клеенчатым рукавом для стока выделений пациента;

• Сбор выделений пациента в специальное ведро с градуировкой, помещенное под отверстие кровати;

• Измерение и регистрация объема собранных выделений (в том числе и рвотных масс) каждые 2 часа, сообщение о полученных данных врачу.

4. Оказание помощи при рвоте: накрыть постель клеенкой, сбор рвотных масс в специальный тазик или лоток, обеспечение оптимального положения пациента во время акта рвоты (сидя или голову набок), обязательное присутствие до прекращения акта рвоты, тщательный туалет ротовой полости: ополаскивание водой или 2% р-ром гидрокарбоната натрия, или 2% р-ром борной кислоты. Рвотные массы слить в ведро для сбора выделений. При тяжелом состоянии пациента полость рта необходимо очистить ватным тампоном, смоченным этими же растворами.

5. Каждый час тщательный туалет кожи вокруг ануса: обмывание водой с мылом, осушивание мягкой салфеткой, смазывание кожи детским кремом.

6. Внимательное наблюдение за состоянием пациента, измерение PS и АД каждый час, сообщение врачу, при ухудшении состояния пациента – вызвать врача.

7. Организация обеззараживания выделений больного.

8. Дезинфекция предметов обихода пациента, погружение в 0,5% р-р ГПХН на 90 минут. Затем посуду кипятить 15 минут в 2% р-ре гидрокарбоната натрия

9. Замена постельного и нательного белья пациента и его дезинфекция (замачивание в 0,2% р-ре хлорамина или 0,5% р-ре ГПХН на 90 минут, кипячение 15 минут в 1-2% р-ре соды или стирального порошка).

10. Контроль за проведением уборки палат 2 раза в день влажным способом с использованием дезинфектантов, постоянным наличием коврика, смоченного дезраствором, у дверей бокса.

11. Тщательная дезинфекция рук 0,2% р-ром хлорамина или 0, 125% р-ром ГПХН и мытьё их с мылом.

1. Профилактика пролежней: ежедневное двукратное протирание кожи водой со спиртом, расправление складок постельного белья, протирание кожи спины, ягодиц, пяток 10% камфорным спиртом, подкладывание резинового круга под ягодицы.

2. Профилактика пневмонии: контроль за выполнение пациентом дыхательной гимнастики, переворачивание пациента.

3. В случае необходимости кормление тяжелобольного небольшими порциями 4-6 раз в день, умывание, обработка полости рта, причесывание.

Зависимые вмешательства

1. Обеспечение регидратационных мероприятий. По назначению врача проводить:

• в/в введение подогретых до 38-40^оС полиионных растворов (трисоль, дисоль, лактосоль), первые 2-4 л струйно, затем капельно со скоростью 30-60 мл в минуту;

• оральную регидратацию. При необходимости через зонд.

2. После прекращения рвоты обеспечить правильный и регулярный прием лекарственных препаратов по назначению врача.

3. При малейшем ухудшении состояния пациента немедленно сообщить врачу и под его руководством оказать помощь.

4. Обеспечение проведения регламентированных мероприятий по 3-х кратному бактериологическому обследованию пациента перед выпиской (под руководством врача).

Прекращение распространения инфекции – цель достигнута.

Клинический диагноз подтвержден методами лабораторной диагностики – цель достигнута.

Психологически пациент готов сотрудничать с медперсоналом с целью быстрого выздоровления. Предупреждение развития возможных осложнений

Определен объем теряемой пациентом жидкости – цель достигнута.

Профилактика стоматита, отита, менингита, пневмонии, асфиксии рвотными массами – цель достигнута.

Более полно определен объем теряемой пациентом жидкости.

Отсутствие мацерации эпителия, трещин вокруг ануса – цель достигнута.

Прекращение распространения инфекции – цель достигнута.

Пролежни отсутствуют – цель достигнута.

Пневмония не развилась – цель достигнута.

Пациент выздоровел без осложнений – цель достигнута.