Этапы сестринского процесса при спид – цнс

Проблемы пациента

(сестринский диагноз)

Цели сестринского вмешательства

План сестринского вмешательства

План сестринского вмешательства

Настоящие

1. Увеличение лимфоузлов (шейных, подчелюстных, подмышечных, подколенных, паховых и т.д.).

2. Снижение массы тела более 10%.

3. Утомляемость.

4. Головные боли.

5. Бессонница.

6. Возбуждение.

7. Снижение памяти

8. Длительная лихорадка (38-39^оС)

9. Нарушения со стороны органов чувств.

10. Нарушения двигательных функций – потеря координации движения.

11. Подавленность своим состоянием, депрессия

12. Снижена способность к самообслуживанию

12. Грибковые поражения слизистых ротовой полости и половых органов.

13. Герпетическое поражение слизистых полости рта и половых органов

14. Опухоли кожи – саркома Капоши.

Потенциальные

При неправильном и несвоевременном лечении и уходе высокий риск прогрессирования заболевания и быстрого перехода в следующую стадию.

Краткосрочные

Быстрое уточнение диагноза, определение клинического типа и стадии заболевания.

Действия, направленные на облегчение состояния пациента и предупреждение распространения инфекции.

Долгосрочные

Профилактика осложнений и улучшение состояния пациента.

Независимые вмешательства

1. Опрос, сбор эпиданамнеза.

2. Правильное взятие испражнений:

• для бактериологического исследования;

• для паразитологического исследования. Оформление направления, своевременная доставка в лабораторию, занимающуюся исследованием материала от больных СПИДом (не позднее 2-х часов с момента взятия).

3. Взятие крови для серологического исследования на ВИЧ (ИФА, иммуноблоттинг, ПЦР), оформление направления, своевременная доставка в лабораторию центра СПИД.

4. Взятие крови на иммунограмму, оформление направления, своевременная доставка в лабораторию.

5. Взятие материала со слизистых: соскоб с пятен, содержимое пузырьков, язв, оформление направления, своевременная доставка в лабораторию, занимающуюся исследованием материала от больных СПИДом (не позднее 2-х часов с момента взятия).

6. Взятие мазков из зева для бактериологического исследования, оформление направления, своевременная доставка в лабораторию центра СПИД.

7. Контроль за прохождением пациентом инструментальных обследований: рентгенологических, с помощью компьютера.

8. Взятие у пациента кусочков опухоли (биопсия) на цитоморфологическое исследование.

9. Ежедневная, каждые 4 часа, термометрия, ведение температурного листа.

10. Ежедневное наблюдение за состоянием больного, его осмотр.

11. Регистрация изменений в состоянии пациента, сообщение врачу.

1. Ежедневное проведение бесед с пациентом о его заболевании, возможностях лечения, возможных осложнениях, совет пациенту соблюдать рекомендации для облегчения своего состояния.

ВНИМАНИЕ! Вы должны настроить пациента на необходимость длительного лечения!

При неспособности пациента осуществлять уход за собой необходимо разработать план удовлетворения его потребностей. Предложить чаще устраивать периоды отдыха, применять вспомогательные средства (передвижной умывальник, трость).

2. Обсуждение с пациентом особенностей диеты, режима обильного питья. Дать совет не переохлаждаться, принимать соки, бульоны, пищу с низким содержанием волокон каждые 2 часа.

3. Ограничить курение, запретить прием алкоголя. Для наркоманов – беседы о вреде наркотиков.

4. Обеспечение соблюдения пациентом постельного режима, диеты, режима обильного питья. При улучшении состояния пациента режим можно расширить.

5. Обеспечение дефекации, мочеиспускания в отдельное судно или горшок, осмотр выделений пациента.

6. Профилактика инфекции мочевого тракта: контроль за мочеиспусканием пациента, при задержке мочи произвести катетеризацию в условиях строгой асептики и антисептики.

7. При непроизвольном мочеиспускании или дефекации пациента подмыть слабым р-ром перманганата калия, 1-2% р-ром соды, осушить салфеткой, смазать детским кремом и подложить резиновое судно под ягодицы.

8. Контроль за обеззараживанием выделений пациента: рвотных масс, испражнений, мочи.

9. Контроль за дезинфекцией предметов обихода пациента: плевательница, лоток, тазик, судно, погружение в 0,5% р-р ГПХН на 90 минут.

10. Тщательный туалет кожи вокруг ануса после каждого акта дефекации пациента: обмывание с мылом, осушивание мягкой салфеткой, смазывание кожи детским кремом.

11. Контроль за дезинфекцией постельного и нательного белья пациента. При непроизвольном мочеиспускании или дефекации – замена постельного и нательного белья.

ПОМНИТЕ! После смены белья протереть предметы и полы бокса дезраствором.

замачивание в 0,2% р-ре хлорамина или 0,5% р-ре ГПХН на 1 час.

Кипячение в 1-2% р-ре соды или любого стирального порошка.

5. Дезинфекция посуды.

6. Дезинфекция остатков пищи.

7. Тщательная дезинфекция рук: 0,1-0,2% р-ром хлорамина или 0,125% р-ром ГПХН и мытье их с мылом.

8. Контроль за соблюдением дезрежима в палате:

• проветривание бокса;

• кварцевание бокса;

• проведение уборки бокса 2 раза в день с использованием дезинфектантов.

ПОМНИТЕ! В боксе не должно быть сквозняков. Во время проветривания пациента хорошо укрыть и следить, чтобы он не сбрасывал одеяло.

5. Осуществление регулярного ухода за кожей пациента: 2-3 раза в день протирать водой со спиртом.

6. Профилактика восходящего инфицирования головного мозга: осуществлять тщательный туалет ротовой полости и глотки.

7. Помощь при болях: придать пациенту положение, при котором он не будет испытывать боль.

8. В случае нарушений со стороны двигательных функций научить пациента передвигаться с помощью палки, костыля или стула. Оказывать помощь при передвижении.

9. В случае снижения памяти пациента составлять ежедневный письменный план действий по жизненному обеспечению и самообслуживанию пациента.

1. Профилактика пролежней: ежедневное протирание кожи тяжелобольного водой со спиртом, расправление складок постельного белья, протирание кожи спины, ягодиц, пяток 10% камфорным спиртом 2 раза в день, подкладывание резинового круга под ягодицы, переворачивание пациента в кровати каждые 2 часа.

При поражении кожных покровов дополнительный уход. Обеспечить возможность действия воздуха на пораженные места. Увлажнение кожи косметическими средствами для предупреждения ее сухости. Проведение массажа с целью улучшения кровообращения в участках кожных покровов.

2. Профилактика пневмонии: контроль за выполнением дыхательной гимнастики, переворачивание пациента.

3. Кормление тяжелобольного пациента, приподняв голову, с ложки небольшими порциями 4-6 раз в день. Умывание, обработка полости рта, причесывание.

Зависимые вмешательства

1. Обеспечение правильного и регулярного приема лекарств по назначению врача, круглосуточный прием обезболивающих препаратов.

2. Выполнение парентеральных процедур по назначению врача.

3. Выполнение легкого массажа по назначению врача.

4. При кандидозе под руководством врача научить пациента тщательному специфическому уходу за полостью рта и слизистой половых органов и их лечению: ополаскивать 1-2% р-ром соды, смазывать противогрибковыми мазями 2-3 раза в день.

5. При герпетическом поражении слизистых полости рта, губ и половых органов: несколько раз в день ополаскивать слабым р-ром перманганата калия или 2% р-ром борной кислоты, смазывать противогерпетическими мазями.

6. При ухудшении состояния пациента сообщить врачу.

7. Контроль за тщательным выполнением плана независимых и зависимых вмешательств.

Изоляция пациента. Прекращение распространения инфекции.

Иммунологическое, бактериологическое, серологическое, паразитологическое подтверждение клинического диагноза.

Определение клинического типа и стадии заболевания.

Психологически пациент готов сотрудничать с медперсоналом с целью быстрого выздоровления.

Пациент соблюдает все предписания и рекомендации – цель достигнута.

Распространение инфекции приостановлено. Пациент самостоятельно осуществляет туалет и принимает назначенные препараты.

Самочувствие удовлетворительное.

Пролежни отсутствуют – цель достигнута.

Пневмония не развилась – цель достигнута.

Головные боли уменьшились – цель достигнута.

Распространение инфекции приостановлено, пациент самостоятельно осуществляет туалет и принимает назначенные препараты.