Этапы сестринского процесса при спид – пневмонии

Проблемы пациента

(сестринский диагноз)

Цели сестринского вмешательства

План сестринского вмешательства

План сестринского вмешательства

Настоящие

1. Увеличение лимфоузлов (шейных, подчелюстных, подмышечных, подколенных, паховых и т.д.).

2. Снижение массы тела более 10%.

3. Утомляемость.

4. Головные боли.

5. Длительная лихорадка (38-39^оС)

6. Боли в груди.

7. Кашель.

8. Потливость, особенно ночью.

9. Одышка.

10. Подавленность.

11. Снижена способность самообслуживания.

12. Грибковые поражения слизистых ротовой полости и половых органов.

13. Герпетическое поражение слизистых полости рта и половых органов

14. Опухоли кожи – саркома Капоши.

Потенциальные

При неправильном и несвоевременном лечении и уходе высокий риск прогрессирования заболевания и быстрого перехода в следующую стадию.

Краткосрочные

Быстрое уточнение диагноза, определение клинического типа и стадии заболевания.

Действия, направленные на облегчение состояния пациента и предупреждение распространения инфекции.

Долгосрочные

Профилактика осложнений и улучшение состояния пациента.

Независимые вмешательства

1. Опрос, сбор эпиданамнеза.

2. Осмотр пациента.

3. Правильное взятие мокроты:

• для бактериологического исследования;

• для паразитологического исследования (натощак или через 2-3 часа после еды). Оформление направления, своевременная доставка в лабораторию, занимающуюся исследованием материала от больных СПИДом (не позднее 2-х часов с момента взятия).

4. Взятие крови для серологического исследования на ВИЧ (ИФА, иммуноблоттинг, ПЦР), оформление направления, своевременная доставка в лабораторию центра СПИД.

5. Взятие крови на иммунограмму, оформление направления, своевременная доставка в лабораторию.

6. Контроль за прохождением пациентом рентгенологического обследования. Взятие материала со слизистых: соскоб с пятен, содержимое язв, пузырьков, оформление направления, своевременная доставка в лабораторию центра СПИД (не позднее 2-х часов с момента взятия).

7. Ежедневная, каждые 4 часа, термометрия, ведение температурного листа.

8. Ежедневное наблюдение за состоянием больного, его осмотр.

9. Ежедневный опрос о характере мокроты, её осмотр.

10. Регистрация изменений в состоянии пациента, сообщение врачу.

1. Ежедневное проведение бесед с пациентом о его заболевании, возможностях лечения, возможных осложнениях, совет пациенту соблюдать рекомендации для облегчения своего состояния.

ВНИМАНИЕ! Вы должны настроить пациента на необходимость длительного лечения!

При неспособности пациента осуществлять уход за собой необходимо разработать план удовлетворения его потребностей. Предложить чаще устраивать периоды отдыха, применять вспомогательные средства (передвижной умывальник, трость).

2. Обсуждение с пациентом особенностей диеты, режима обильного питья. Дать совет не переохлаждаться, принимать соки, бульоны, пищу с низким содержанием волокон каждые 2 часа.

3. Ограничить курение, запретить прием алкоголя. Для наркоманов – беседы о вреде наркотиков.

4. Обеспечение соблюдения пациентом постельного режима, диеты, режима обильного питья. При улучшении состояния пациента режим можно расширить.

5. Обеспечение дефекации, мочеиспускания в отдельное судно или горшок, осмотр выделений пациента.

6. Профилактика инфекции мочевого тракта: контроль за мочеиспусканием пациента, при задержке мочи произвести катетеризацию в условиях строгой асептики и антисептики. При недержании мочи следить за чистотой в области промежности и чаще подмывать пациента слабым раствором перманганата калия или1-2% р-ром соды.

7. Профилактика заболевания жкт: контроль за стулом пациента, при задержке – очистительные клизмы.

8. Помощь при одышке: придать пациенту возвышенное положение, чтобы уменьшить одышку.

9. Обучить пациента собирать мокроту в специальный закрытый сосуд – плевательницу, наполненную на 1/3 объема 0,5% р-ром ГПХН или 5% р-ром хлорамина.

10. Контроль за обеззараживанием выделений пациента: мокроты, испражнений, мочи.

11. Контроль за дезинфекцией предметов обихода пациента: плевательница, лоток, тазик.

12. Оказание помощи при потоотделении: протирать тело полотенцем, смоченным спиртом, сменить нательное и постельное белье, дать пациенту крепкий горячий чай, к ногам - теплые грелки.

13. Контроль за дезинфекцией постельного и нательного белья пациента. При непроизвольном мочеиспускании или дефекации – замена постельного и нательного белья.

ПОМНИТЕ! После смены белья протереть предметы и полы бокса дезраствором.

замачивание в 0,2% р-ре хлорамина или 0,5% р-ре ГПХН на 1 час.

Кипячение в 1-2% р-ре соды или любого стирального порошка.

14. Дезинфекция посуды.

15. Дезинфекция остатков пищи.

16. Тщательная дезинфекция рук: 0,1-0,2% р-ром хлорамина или 0,125% р-ром ГПХН и мытье их с мылом.

17. Контроль за соблюдением дезрежима в палате:

• проветривание бокса;

• кварцевание бокса;

• проведение уборки бокса 2 раза в день с использованием дезинфектантов.

1. Профилактика пролежней: ежедневное протирание кожи тяжелобольного водой со спиртом, расправление складок постельного белья, протирание кожи спины, ягодиц, пяток 10% камфорным спиртом 2 раза в день, подкладывание резинового круга под ягодицы, переворачивание пациента в кровати каждые 2 часа.

2. Контроль за физиологическими отправлениями пациента:

• при длительном отсутствии мочеиспускания – сообщить врачу и произвести катетеризацию мочевого пузыря;

• при длительном отсутствии стула – сообщить врачу и поставить очистительную клизму.

3. Кормление тяжелобольного пациента, приподняв голову, с ложки небольшими порциями 4-6 раз в день. Умывание, обработка полости рта, причесывание.

Зависимые вмешательства

1. Обеспечение правильного и регулярного приема лекарств по назначению врача.

2. Выполнение парентеральных и согревающих процедур (горчичники, банки) по назначению врача.

3. Кислородная терапии (по показаниям).

4. При кандидозе под руководством врача научить пациента тщательному специфическому уходу за полостью рта и слизистой половых органов и их лечению: ополаскивать 1-2% р-ром соды, смазывать противогрибковыми мазями 2-3 раза в день.

5. При герпетическом поражении слизистых полости рта, губ и половых органов: несколько раз в день ополаскивать слабым р-ром перманганата калия или 2% р-ром борной кислоты, смазывать противогерпетическими мазями.

6. При ухудшении состояния пациента сообщить врачу.

7. Контроль за тщательным выполнением плана независимых и зависимых вмешательств.

Изоляция пациента. Прекращение распространения инфекции – цель достигнута.

Иммунологическое, бактериологическое, серологическое, паразитологическое подтверждение диагноза.

Определение клинического типа и стадии заболевания.

Психологически пациент готов к сотрудничеству с медперсоналом с целью быстрого выздоровления.

Пролежни отсутствуют – цель достигнута.

Состояние здоровья пациента удовлетворительное в результате приема лекарственных препаратов.

В результате терапии имеет место улучшение состояния здоровья пациента.

Пациент обучен методам самостоятельного ухода, строго соблюдает санитарный режим отделения.