Синдром длительного раздавливания.

СДР (Кузин М. Н., 1953) — симптомокомплекс общих и местных расстройств, развивающихся после длительного сдавления конечностей. Обстоятельства: Землетрясения (Мессина, 1908; Ашхабад, 1948; Ташкент, 1966). Обвалы в шахтах, взрывные и строительные работы, повалка леса, дорожные аварии. Сдавление руки при сильном опьянении. Бомбардировки (Хиросима, Нагасаки— 1945). Частота: 3,7% пострадавших (Байуотерс, Лондон, 1940; Кузин М. Н., Ашхабад, 1948).15—20% пострадавших (Хиросима— 1945). Патогенез СДР: Сдавление — болевое раздражение — нарушение координации возбудительных и тормозных процессов ЦНС; резкое нарушение кровообращения, тяжелая ишемия и метаболический ацидоз. Освобождение — 1) травматическая токсемия — поступление в сосудистое русло продуктов распада из раздавленных тканей (фермент альдолаза из мышц, миоглобин, креатин, калий, фосфор, продукты аутолиза, бактерии, гистамин, производные аденозинтрифосфата и др.). Миоглобин в кислой среде выпадает в осадок в виде кислого гематина — закупорка восходящего колена петли Генле и восходящих канальцев почек + токсическое действие гематина — миоглобинурийный нефроз — олигурия, анурия, азотемия, 2) — быстро нарастающий отек после освобождения — усиление ишемии, сгущение крови. Клиника СДР: Первый период — до 48 часов после освобождения — период шока. Выраженный болевой синдром и психо-эмоциональный стресс; нестабильность гемодинамики; гемоконцентрация; креатинемия. В моче — протеинурия, цилиндурия, белок, эритроциты. Местно-нарастающий отек конечности. Второй период — острая почечная недостаточность — с 3—4 по 8— 12 день. Клиника — вялость, апатия, рвота. Нарастает анемия. Уменьшается диурез — олигурия — анурия. Нарастает ацидоз. Нарастает отек конечностей, отслаивается эпидермис, образуются пузыри. Причиной смерти является уремическая кома. Летальность в этом периоде достигается 25—30 %. Третий период — с 3—4 недели — период восстановления. Нормализуется функция почек и гемодинамические показатели, содержание белка и электролитов крови. Лечение: Первая помощь: После освобождения из-под завала иммобилизация поврежденной конечности, ее тугое бинтование, введение обезболивающих и седативных средств. Первая врачебная помощь: Проведение и коррекция иммобилизации, продолжение обезболивания и проведение седативной терапии, инфузионная терапия независимо от уровня АД:—5% раствор глюкозы (можно с новокаином),— реополиглюкин,—4% раствор гидрокарбоната натрия. Специализированная помощь: Инфузионная терапия не менее 2000 мл в сутки: свежезамороженная плазма 500—700 мл, 5% глюкоза с витамином С и гр. В до 1000 мл, альбулин 5—10% — 200 мл, 4% раствор гидрокарбоната натрия 400 мл. При явных нарушениях интоксикации, сдавлении больше 4 часов, выраженных локальных изменениях: гипербарическая оксигенация 1—2 раза в сутки для уменьшения гипоксии тканей; стимуляция диуреза — лазикс до 80 мт, эуриллин 2,4 % — 10 мл, гепарин 25 тысяч под кожу живота 4 раза в день, курантил или тропеал с целью дезагрегации; антибиотики.

Выбор хирургической тактики зависит от степени ишемии поврежденной конечности:

I СТЕПЕНЬ — незначительный отек, кожа бледная, признаков нарушения кровообращения нет. Консервативное лечение даст благоприятный эффект.

II СТЕПЕНЬ — умеренное напряжение тканей, кожа бледная с участками цианоза. Через 24—36 часов могут появиться пузыри с прозрачно-желтоватым содержимым (при удалении их влажная нежно-розовая поверхность). Отек может усиливаться, что свидетельствует о нарушении венозного кровообращения. Консервативное лечение.

III СТЕПЕНЬ — вырастает индуративиый отек тканей, кожа цианотич-ная или «мраморного вида», холодная. Через 12—24 часа появляются пузыри с геморрагическим содержимым. Под эпидермисом обнажается влажная поверхность темно-красного цвета. Отек быстро нарастает, что говорит о грубых нарушениях микроциркуляции и тромбозе вен. Консервативное лечение неэффективно. Выполняются широкие лампасные разрезы с рассечением фасциальных футляров для устранения сдавления тканей. Кровоток восстанавливается. Обильная раневая плазморея снижает степень интоксикации.

IV СТЕПЕНЬ — ткани резко напряжены, кожа синюшно-багрового цвета, холодная. Эпидермальные пузыри с геморрагическим содержимым. После удаления эпидермиса обнажается цианотично-черная сухая поверхность. Отек не нарастает, что свидетельствует о глубоких нарушениях микроциркуляции, нарушении артериального кровотока, распространенном тромбозе вен. Консервативное лечение неэффективно. Выполняется ампутация.