Травматический шок.

— это нарушение функции всех органов и систем в ответ на тяжелую травму. Частота: Великая Отечественная война—10% всех раненых в МСБ, 25%— Хиросима и Нагасаки. Мирное время: изолированные переломы —4,7%, множественные переломы — 30,4%, сочетанные повреждения — 34,8%. Причины шока: — нейрорефлекторная теория;— токсическая;— гемморагическая;— психогенная;— эмболическая (жировая эмболия);— гиперкапническая;— гипоксическая. Шок полиэтиологичен — помимо патологической эфферентной импульсации из места повреждения, важную роль играет кровопотеря, а также нарушение функций всех органов и систем, а также специфические повреждения отдельных органов. Шок вызывают механические и термические повреждения. Возникновению и развитию шока способствуют:—кровопотеря (быстрая);— переутомление (физическое, психологическое);—охлаждение (перегревание);— голодание (жажда, гиповитаминоз);— интоксикация (инфекция, медикаменты);— повторные травмы (ранения, операция, транспортировка);— комбинированные поражения;— сочетанные повреждения (политравмы, полуфактуры);— возраст (старики, дети);— недостаточность кислорода (состав воздуха, расстройства вентиляции легких—переломы ребер, пневмогемоторакс, пневмонии, отек легких, 0В);— психическая травма. Патогенез шока: Изменения в системе кровообращения. Травма приводит к возбуждению симпатической нервной системы, выбросу катахоломинов, следствием чего является спазм артериол, открытие шунтов и централизация кровообращения. Вместе с кровопотерей это приводит к уменьшению массы циркулирующей крови и ишемии тканей. В дальнейшем происходит угнетение симпатической нервной системы, тонус артериол уменьшается, а спазм венул сохраняется. Капилляры переполняются кровью (патологическое депонирование). В капиллярах увеличивается вязкость крови, наступает агрегация форменных элементов, наступает внутрисосудистая коагуляция. Патологическое депонирование еще больше уменьшает венозный возврат к сердцу, еще в большей степени уменьшается минутный объем сердца. Наступает декомпенсация кровообращения, которая проявляется медленным или быстрым падением АД. Когда АД падает ниже 70 мм, кровоток в сосудах печени, почках и кишечнике резко снижается. Если гипотония продолжается более 1—2 часов, то в печени, почках и кишечнике развиваются множественные очаги некроза — токсины и микроорганизмы из кишечника проходят ишемизированную ткань печени — тяжесть шока усугубляется токсемией. Происходит изменение дыхания, нарушение функции почек (вследствие расстройства регионарного кровообращения и микроциркуляции— ишемия и токсическое влияние гемоглобина и миоглобина, а также других токсических продуктов приводят к повреждению почечной паренхимы — возникает токсический тубулярный некроз в канальцах нефронов — нефрон погибает), изменение функции печени(нарушение микроциркуляции и гипоксия приводят к снижению антитоксической функции печени), нарушение обмена веществ (тканевая гипоксия приводит к метаболическому ацидозу; компенсаторная гемодилюция вместе с водой из клеток уносит калий и хлор — гиперкалиемия и гиперхлоремия, Натрий заменяет калий в клетках — гипонатриемия), нарушение функции эндокринных органов (усиление функции симпатико-адреналиновой системы и расстройства координации функции гипофиза и коры надпочечников). Фазы шока: Фаза возбуждения (эректильная) — возбуждение, эйфория, учащение дыхания, пульса, АД нормальное или пониженное. Торпидная фаза — пассивность, безучастность, заторможенность, учащение дыхания, бледность кожи, холодный пот, АД снижено или не определяется. Степени тяжести шока: I степень — легкий шок: АД до 100 мм рт. ст.. Пульс до 100 в минуту, легкая заторможенность; II степень—шок средней тяжести: АД меньше 100 мм рт. ст., но больше критического (60—70 мм), пульс чаще 100, но реже 120 в минуту, заторможенность, бледность кожи, олигурия. III степень—тяжелый шок: АД ниже критического, пульс чаще 120 в минуту, анурия, холодный пот, олигурия. IV степень — терминальный шок: АД не определяется, пульс на периферических артериях не пальпируется, предагония. Агония — расстройство дыхания. Клиническая смерть — с момента последнего вдоха. Этапы лечения шока. Первая помощь. Доврачебная помощь:—остановка кровотечения (жгут, давящая повязка)— защитная повязка,— анальгетики из шприца-тюбика,— герметичная повязка при открытом пневмотораксе,— обеспечение проходимости дыхательных путей,— иммобилизация транспортная подручными средствами,— вынос с поля боя. Первая врачебная помощь:— проверка правильности наложения повязок, жгутов, шин,— окклюзионная повязка при открытом пневмотораксе,— пункция плевры при клапанном пневмотораксе,— новокаиновая блокада зоны повреждения (футлярная, проводниковая) и окружности ран с добавлением антибиотиков,— анальгетики,— трансфузионная терапия (полиглюкин, противошоковые растворы, консервированная кровь в единичных случаях, когда транспортировка раненых в 0МБ сопряжена с риском для жизни),— при нарушении внешнего дыхания введение воздуховода в рот и выполнение искусственного дыхания. Квалифицированная хирургическая помощь:Лечение боли:— местная и проводниковая анестезия, —анальгетики (промедол с антигистаминными препаратами), наркоз закисью азота, ГОМК (80—100 мг на кг)—при стабильном общем состоянии. Лечение расстройств гемодинамики: Объем трансфузии (по Неговскому): шок легкий и средней тяжести— 1,5 — 2,4 л; шок тяжелый — 3—4 л; шок терминальный — до 8 л. Лечение расстройств дыхания:— искусственная вентиляция легких,— ингаляция кислорода через носовые катетеры (всем больным). Лечение расстройств метаболизма:— новокаин 1/4% с полиглюкином в/в (после восполнения кровопотери),— сода 4% в/в,—витамины С, В, В12, РР, какарбоксилаза,— антигистаминные препараты,— глюкоза в/в,—хлористый кальций 10% — 10—20 мл (лечение гиперкалиемии). Коррекция нарушений эндокринной системы:АКТГ — 10—15 ед. 3—4 раза в сутки. Гидрокартизон (100 мг в/в). Преднизолон 60 мг в/в.