Геморрагический шок.

Гемморрагический шок развивается в результате острой кровопотери. Острая кровопотеря – это внезапное выхождение крови из сосудистого русла. Основными клиническими симптомами возникшего при этом уменьшения ОЦК (гиповолемии) являются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тахикардия и артериальная гипотония. Причиной острой кровопотери могут быть травма, спонтанное кровотечение, операция. Большое значение имеют скорость и объём кровопотери. При медленной потере даже больших объёмов крови (1000-1500 мл) успевают включиться компенсаторные механизмы, гемодинамические нарушения возникают постепенно и бывают не очень серьёзными. Напротив, интенсивное кровотечение с потерей меньшего объёма крови приводит к резким гемодинамическим нарушениям и, как следствие, к гемморрагическому шоку. Выделяют следующие стадии гемморрагического шока: Стадия 1 (компенсированный шок), когда кровопотеря составляет 15-25% ОЦК, сознание больного сохранено, кожные покровы бледные, холодные, АД умеренно снижено, пульс слабого наполнения, умеренная тахикардия до 90-110 уд/мин. Стадия 2 (декомпенсированный шок) характеризуется нарастанием сердечно-сосудистых нарушений, происходит срыв компенсаторных механизмов организма. Кровопотеря составляет 25-40% ОЦК, нарушение сознания до сопорозного, акроцианоз, конечности холодные, АД резко снижено, тахикардия 120-140 уд/мин, пульс слабый, нитевидный, одышка, олигурия до 20 мл / час. Стадия 3 (необратимый шок) – это понятие относительное и во многом зависит от применяемых методов реанимации. Состояние больного крайне тяжёлое. Сознание резко угнетено до полной утраты, кожные покровы бледные, «мраморность» кожи, систолическое давление ниже 60 мм.рт.ст., пульс определяется только на магистральных сосудах, резкая тахикардия до 140-160 уд/мин. Как экспресс- диагностика оценки степени тяжести шока используется понятие шокового индекса – ШИ – отношение частоты сердечных сокращений к величине систолического давления. При шоке 1 степени (потеря 20% ОЦК) ШИ = 1 (100/100), шоке 2 степени (потеря 20–40% ОЦК)- 1,5 (120/80), шоке 3 степени (потеря более 40% ОЦК) – 2 (140/70). Гемморрагический шок характеризуется общим тяжёлым состоянием организма, недостаточной циркуляцией крови, гипоксией, нарушением обмена веществ и функций органов. В основе патогенеза шока лежат гипотензия, гипоперфузия (снижение газообмена) и гипоксия органов и тканей. Ведущим повреждающим фактором является циркуляторная гипоксия. Для начальной стадии гемморрагического шока характерно расстройство микроцеркуляции за счёт централизации кровообращения. Механизм централизации кровообращения происходит из-за острого дефицита ОЦК вследствие кровопотери, уменьшается венозный возврат к сердцу, снижается венозный возврат к сердцу, снижается ударный объём сердца и падает АД. В результате этого повышается активность симпатической нервной системы, происходит максимальный выброс катехоламинов (адреналина и норадреналина), увеличивается частота сердечных сокращений и возрастает общее периферическое сопротивление сосудов кровотоку. Принципы лечения на догоспитальном этапе:1. Уменьшение или устранение имеющихся явлений острой дыхательной недостаточ-ности (ОДН), причиной которой может быть аспирация выбитых зубов, крови, рвотных масс, ликвора при переломе основания черепа. Лечение сводится к механическому освобождению рта и ротоглотки, аспирации содержимого с помощью отсоса. Транспортировка может осуществляться с введённым воздуховодом или эндотрахеальной трубкой и проведением через них ИВЛ. 2. Проведение обезболивания медикаментозными средствами, не угнетающими дыхание и кровообращение. Из центральных наркотических анальгетиков, лишённых побочных действий опиатов, можно использовать лексир, фортрал, трамал. Ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин) можно сочетать с антигистаминными препаратами. 3. Уменьшение или устранение гемодинамических расстройств, прежде всего гиповолемии. Основным лечебным мероприятием должна быть массивная и быстрая инфузионная терапия. Безусловно, остановка наружного кровотечения должна предшествовать инфузионной терапии. Основная задача при острой кровопотере и гемморрагическом шоке на госпитальном этапе - это проведение комплекса мероприятий в определённой взаимосвязи и последовательности. • Сразу при поступлении больному измеряют АД, частоту пульса и дыхания, катетеризируют мочевой пузырь и учитывают выделенную мочу, все эти данные фиксируют; • Катетеризируют центральную или периферическую вену, начинают инфузионную терапию, измеряют ЦВД. • Струйное внутривенное введение кровезаменителей (полиглюкина, желатиноля, реополиглюкина и т.п.). Переливают свежезамороженную плазму, а при возможности — альбумин или протеин. При шоке средней тяжести и тяжёлом шоке проводят гемотрансфузию. • Борьба с метаболическим ацидозом: инфузия 150–300 мл 4% р-ра натрия гидрокарбоната. • ГК одновременно с началом замещения крови (до 0,7–1,5 г гидрокортизона в/в). Противопоказаны при подозрении на желудочное кровотечение. • Ингаляция увлажнённого кислорода. • Антибиотики широкого спектра действия при наличии ран, септических заболеваний.

Показания к переливанию крови. Забор и хранение крови.

Показания к переливанию крови при врачебной помощи: шок тяжелый, острая кровопотеря при остановке наружного кровотечения. Противопоказания:— тяжелая травма мозга, отсутствие сознания,— свежие инфаркты миокарда, легких, селезенки,— острый гломерулонефрит— тромбозы периферических сосудов. Нуждаемость — 2—3% раненых. Доза — 250 мл. Техника — только 1 (0) группа, струйно, только биологическая проба (однократно переливается 10 мл гемотрансфузионной среды со скоростью 2 - 3 мл (40 - 60 капель) в мин, затем переливание прекращают и в течение 3 мин наблюдают за реципиентом, контролируя у него пульс, дыхание, артериальное давление, общее состояние, цвет кожи, измеряют температуру тела. Такую процедуру повторяют еще дважды). Переливание крови на этапе квалифицированной хирургической помощи: Показания — шок и терминальные состояния, острая кровопотеря, ожоги, большие операции. Переливают кровь всех групп, определяются все необходимые пробы на совместимость (Проба на индивидуальную совместимость позволяет убедиться в том, что у реципиента нет антител, направленных против эритроцитов донора и таким образом предотвратить трансфузию эритроцитов, несовместимых с кровью больного. Проба на совместимость, выполняемая на плоскости при комнатной температуре, имеет целью выявить у реципиента полные групповые агглютинины системы АВ0, MNSs, Lewis и др. Проба на совместимость с применением 10% желатина, 33% полиглюкина, непрямая проба Кумбса предназначена для выявления у реципиента неполных групповых антител. Двухэтапная проба в пробирках с антиглобулином предусматривает выявление и тех и других антител, в том числе групповых гемолизинов). Организация заготовки крови (Децентрализованная система): Станция переливания крови при госпитальной базе. Отделения переливания крови при учреждениях госпитальной базы. Полевые станции переливания крови располагают мобильными бригадами для забора крови. Они работают на автомашинах, в палатках, в железнодорожных вагонах, в жилых помещениях. Забор крови у гражданского населения, военнослужащих учреждений и частей тыла, у личного состава мед. службы, у легкораненых. Кровь берут в стерильный флакон или пластмассовый меток предварительно наполненный стабилизатором. Децентрализованная система заготовки крови не исключает централизованное снабжение кровью (из тыла). Транспортировка крови:— самолеты;— железнодорожный транспорт;— на машинах (на этапе квалифицированной хирургической помощи);— вертолеты. Соблюдение температурного режима (транспортировка в изотермическом ящике). Хранение крови: Доставка крови должна быть заприходована путем регистрации каждой ампулы. Температура в складах, ямах-погребах — +4, +6°С. Она регистрируется два раза в сутки. Хранение в вертикальном положении на четырех стеллажах: — первый — отстаивающая кровь (18—24 часа);— второй — отстоявшаяся, годная; — третий — сомнительная; — четвертый — непригодная. Пригодность крови к употреблению прежде всего определяется ее внешним видом. Резкое разграничение между эритроцитами и плазмой, прозрачность последней является одним из верных признаков полноценности крови. Бактериологический контроль каждой порции крови не всегда возможен; практически рекомендуется производить выборочные бактериологические исследования. Длительность хранения крови не должна превышать 10 дней.

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ Коллоидные растворы,Углеводные коллоидные растворы,Солевые растворы

Осложнения при переливании крови:

1 группа — реактивного характера (шок при переливании несовместимой крови, шок при переливании холодной, перегретой или инфицированной крови, пирогенная реакция, цира»гный шок);2 группа — вследствие технических ошибок (воздушная эмболия, эмболия сгустком, перегрузка правого сердца);3 группа — инфекционного характера (сепсис, перенесение инфекционного заболевания);4 группа — из-за недоучета противопоказаний. Техника;— внутривенные (катетеризация вен, капельно, струйно, при больших кровопотсрях в 2—3 вены дод 100—500 мл в минуту);— внутриартериальное прерывистое (готовность герметических систем, давление в системе 180—200 мм рт. ст., система с манометром);— внутрикостные вливания.