Огнестрельная рана. Медицинская помощь на этапах медицинской эвакуации.

Классификация ран: По виду ранящего снаряда: — раны, нанесенные пулями, обладающими низкой скоростью (менее 600—700 м/сек) и устойчивыми в полете; — раны, нанесенные пулями, имеющими высокую скорость полета (более 700 м/сек) и малый запас устойчивости; — осколочные раны; — раны, нанесенные шариками; — раны, нанесенные стреловидными элементами; — раны от вторичных осколков; — повреждения от ударной волны; — миновзрывиые раны; — раны от холодного оружия; — раны от случайных причин (травматические). По морфологическим признакам: — точечная; — рваная; — размозженная; — ушибленная; По числу повреждений: — одиночная; — множественная; — сочетанная; — комбинированная. По протяженности и отношению к полости:— слепая; — касательная; — сквозная; — непроникающая (в полость тела или органа); — проникающая. По виду повреждения тканей: — только мягкие ткани; — мягкие ткани+кость; — мягкие ткани+сосуды; — мягкие ткани+нервы; — с повреждением внутренних органов. По анатомической локализации: — часть тела (голова, шея, грудь, живот, таз, конечности); — сегмент конечности (тазобедренный сустав, бедро, коленный сустав, голень, голеностопный сустав, стопа; плечевой стустав, плечо, локтевой сустав, предплечье, лечезапястный сустав, кисть); — «уровень» (верхняя, средняя, нижняя треть); — «поверхность» (передняя, задняя, наружная, внутренняя).

Пулевые и осколочные ранения до идентификации ранящего снаряда обозначаются как огнестрельные ранения. Морфологическим субстратом огнестрельного ранения является огнестрельная рана. Она образуется в результате взаимодействия конкретных тканей, органов и систем человека с ранящим снарядом, поэтому характеристика огнестрельной раны определяется, с одной стороны, баллистическими свойствами ранящего снаряда, а с другой — структурой повреждаемых тканей. В механизме образования огнестрельной раны основное значение принадлежит четырем факторам. Первый фактор — воздействие головной ударной волны — слоя сжатого воздуха, образующегося перед ранящим снарядом. Она оказывает разрушающее действие на ткани в процессе прохождения через них ранящего снаряда по типу внутритканевого взрыва. Второй фактор — воздействие ранящего снаряда. Третий фактор — воздействие энергии бокового удара. В процессе прохождения ранящего снаряда через ткани в его кильватере в результате эффекта кавитации (колебаний) тканей образуется временная пульсирующая полость. Четвертый фактор — воздействие вихревого следа (потока вихреобразно двигающегося воздуха и частиц тканей), возникающего позади ранящего снаряда. В результате действия этих четырех факторов образуется огнестрельная рана, имеющая входное, выходное (при сквозном ранении) отверстия и раневой канал. Раневой канал всегда имеет сложную и неправильную форму и контуры. Зоны раневого канала: Первая —зона раневого дефекта — образуется в результате действия головной ударной волны и прямого действия ранящего снаряда. Она представляет собой неправильной формы извилистую щель, заполненную раневым детритом, кровяными сгустками, инородными телами, костными осколками при повреждении костей. Эта зона является ориентиром при определении направления хирургической обработки, а ее содержимое подлежит тщательному удалению. Вторая — зона первичного некроза — возникает в результате действия всех факторов образования огнестрельной раны. Это ткани, прилежащие к зоне раневого дефекта и полностью утратившие жизнеспособность. Мертвые ткани должны быть полностью удалены во время хирургической обработки. Третья — зона вторичного некроза— формируется в результате действия энергии бокового удара и образования временной пульсирующей полости. Она имеет мозаичный характер по выраженности морфологических проявлений, их размерам, протяженности и глубине расположения от зоны раневого дефекта. В ответ на ранение организм мобилизует общие и местные защитные реакции, направленные на заживление раны, что составляет суть раневого процесса. Общие реакции протекают в две фазы. Первая фаза — катаболическая 1—4 суток. Она характеризуется по-вышенным выбросом в кровь адреналина, норадреналина и глюкокортикоидов, повышением агрегационных свойств тромбоцитов и процессов внутрисосудистого свертывания крови. В результате этого происходит спазм периферических мышечных и висцеральных сосудов, усиливается распад белков, жиров и углеводов, снижается проницаемость сосудистой стенки и клеточных мембран. Вторая фаза — анаболическая. Она характеризуется снижением концентрации адаптивных гормонов, нормализацией системы свертывания крови, активизацией факторов иммунной защиты организма. В не-осложненных случаях анаболическая фаза начинается с 4— 5-х суток и продолжается в течение 10—14 суток. В динамике местные реакции протекают в четыре фазы. Первая фаза— сосудистых реакций. Первоначально она проявляется спазмом артериол, капилляров и венул, тромбо-образованием в результате активации системы свертывания крови. Вторая фаза — очищения раны. приводят к вазодилатации, повышению осмотического давления, поверхностного натяжения, повышению проницаемости стенок сосудов — развивается травматический отек. Четвертая фаза — рубцевания и эпителизации. Рубцевание осуществляется путем прогрессивного уменьшения в грануляционной ткани капилляров, фибробластов, макрофагов, тучных клеток и увеличения коллагеновых волокон. В результате грануляционная ткань становится плотной и грубой — формируется рубец, заполняющий огнестрельную рану. Огнестрельная рана всегда первично микробно загрязненная. Микробное загрязнение раны — процесс внедрения микроорганизмов в рану с ранящим снарядом. В результате явлений антагонизма и синергизма в ране формируется микробная ассоциация, способная вегетировать и размножаться, — раневая микрофлора. Она существует в любой огнестрельной ране и способствует ее вторичному очищению, с одной стороны, и является потенциальным источником раневой инфекции — с другой. Микробное загрязнение неизбежно при каждом ранении:— первичное; — вторичное; — госпитальное.Развитию микробов способствуют:— сгустки крови; — мертвые ткани; — ассоциация бактерий; — плохая аэрация; — плохой отток; — гипоксия тканей; — поражение БОВ; — лучевая болезнь; — кровопотеря; — шок; — истощение; — гиповитаминоз. Общие принципы лечения ран:— остановка кровотечения; — наложение повязки; — иммобилизация поврежденного участка; — использование антибиотиков; — первичная хирургическая обработка.

Хирургическая обработка огнестрельных ран. Заживление ран вторичным и первичным натяжением.Хирургической обработке подлежат 60—70% огнестрельных ран. Невыполнение хирургической обработки раны либо ее чрезмерная оторочка неизбежно ведут к скоплению гноя в замкнутых пространствах, нарушению физиологических барьеров и развитию раневой инфекции. Хирургической обработкой раны называется хирургическое вмешательство (операция), направленное на предупреждение либо лечение гнойно-инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны. В соответствии с задачами, хирургическая обработка раны может быть первичной или вторичной. ПХО - Цели — предотвращение осложнений, ускорение заживления, улучшение результата лечения. Виды: ранняя — до появления общих и местных признаков воспаления (до 24 часов); отсроченная — до 48 часов, если проводились мероприятия по профилактике инфекционных осложнений; поздняя — имеются общие и местные признаки, воспаления (после 24 часов, если не вводились антибиотики, после 48 часов, если вводились антибиотики). Противопоказания: у агонирующих; при шоке (исключение — кровотечение). Не показана: — множественные поверхностные раны; — сквозные ранения конечностей, если нет повреждений сосудов, нервов, костей и груди, если не открытого и нарастающего пневмотракса, внутреннего кровотечения. Элементы ПХО (приемы): — рассечение (входной и выходной ран, особенно фасций); — иссечение нежизнеспособных тканей, - удаление инородных тел (мертвые мышцы, серого цвета, не кровоточат и не сокращаются при иссечении); — гемостаз; —дренирование (дополнительные разрезы, контрапертуры, дренажи); — восстановление анатомических взаимодействий (остеосинтез, сшивание и пластика сосудов, сшивание нервов, зашивание раны если нет противопоказаний). Каждый этап ПХО сопровождается отмыванием раны перекисью водорода и раствором антисептиков. Вторичная хирургическая обработка раны — оперативное вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране осложнений. Наиболее распространенными осложнениями являются прогрессирующий некроз тканей и раневая инфекция. Объем вторичной хирургической обработки зависит от характера и степени выраженности развившихся в ране осложнений. Вторичная хирургическая обработка раны, если она выполняется как первое вмешательство, проводится в такой же последовательности, с теми же этапами, что и первичная хирургическая обработка. Различия заключаются в расширении отдельных этапов операции, связанных с характером и масштабами повреждения тканей. В случаях, когда вторичная хирургическая обработка выполняется как повторное вмешательство, целенаправленное воздействие реализуется на отдельных этапах операции. При неэффективности вторичной хирургической обработки необходимо своевременно ставить показания к ампутации конечности. Заживление ран первичным натяжением может происходить тогда, когда соблюдено два условия:1. Края раны находятся на близком расстоянии друг от друга. 2. В ране нет чужеродных тел, некротических масс, ее содержимое не инфицировано. Такая рана заполняется изначально сгустком крови, который защищает рану от инфекции, а также препятствует потери тканями жидкости. Через 24 часа в очаге наблюдается появление нейтрофилов, которые выделяют протеолитические ферменты, под действием которых происходит рассасывание некротических масс. Продукты протеолиза поглощаются макрофагами, которые в течение трех суток полностью сменяют нейтрофилы в очаге. На начальных стадиях края раны инфильтрированы лейкоцитами, отечны, полнокровны. Первичное очищение раны происходит в течение первых двух-трех суток. Уже через 48 часов в ране наблюдается рост грануляционной ткани, а через 72 часа начинается выработка фибробластами коллагена. А уже на пятый день дефект полностью замещается соединительной тканью. К десятым суткам рана эпителизируется. Заживление ран вторичным натяжением происходит тогда, когда рана носит рваный характер или невозможно сопоставить края раны. Вторичным натяжением заживают и все раны, которые содержат некротические массы, чужеродные тела или инфицированы. Такие раны отличаются большим количеством некротических масс, в них, чаще всего, имеются очаги кровоизлияний, развивается демаркационное воспаление. Отторжение некротических масс происходит к 5-6 суткам – это так называемое вторичное очищение раны. Рана заполняется грануляционной тканью, которая растет со стороны здоровой ткани.

Первичная хирургическая обработка раны. — оперативное вмешательство, направленное на предупреждение развития осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны. Предупреждение развития осложнений достигается широким рассечением входного и выходного отверстий, удалением содержимого раневого канала, удалением явно нежизнеспособных тканей, составляющих зону первичного некроза, и тканей с сомнительной жизнеспособностью из зоны вторичного некроза, хорошим гемостазом и полноценным дренированием раны. В зависимости от сроков проведения первичная хирургическая обработка называется ранней, если выполняется в 1 сутки; отсроченной, если выполняется в течение 2 суток; поздней, если выполняется на 3 сутки и позднее. Первичная хирургическая обработка раны должна быть одномоментной и исчерпывающей. Оптимальным образом этот принцип может быть реализован на этапах специализированной хирургической помощи. ПХО раны как оперативное вмешательство включает шесть этапов. Первый этап— рассечение раны — производится скальпелем через входное (выходное) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины для последующей работы на поврежденной области. Второй этап — удаление инородных тел: ранящих снарядов или их элементов, вторичных осколков, обрывков одежды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных сгустков, кусков мертвых тканей, составляющих содержимое раневого канала. На этом этапе используется промывание раны пульсирующей струей раствора антисептиков. Третий этап — иссечение нежизнеспособных тканей, то есть иссечение зоны первичного некроза и той зоны вторичного некроза, где ткани имеют сомнительную жизнеспособность. Критериями жизнеспособности тканей являются: яркий цвет, хорошая кровоточивость, для мышц — хорошая сократимость в ответ на воздействие пинцетом. Четвертый этап — операция на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на грудной стенке и органах груди, на органах брюшной полости, на костях и органах таза, на магистральных сосудах, костях, периферических нервах и т. п. Пятый этап — дренирование раны—создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого. Дренирование осуществляется путем установки одной либо нескольких плотных полихлорвиниловых трубок диаметром не менее 10 мм. Шестой этап — закрытие раны. С учетом особенностей огнестрельной раны (наличие зоны вторичного некроза) первичный шов после первичной хирургической обработки раны не накладывается. Исключение составляют поверхностные раны лица, мошонки, полового члена.

Виды швов: — провизорные — накладываются при первичной обработке, затягиваются через 2—4 дня; — первичные — до появления общих и местных признаков воспаления; — первичные отсроченные — до появления грануляций; — вторичные — после появления грануляций; а) ранний вторичный (первые 15 дней); б) поздний вторичный (при наличии рубцовой ткани).

Показания и противопоказания к первичному шву Недопустимо: — раны стопы, промежности, ягодицы; — раны, загрязненные землей; — раны с большой отслойкой кожи; — укушенные раны; — отравление БОВ.Обязательно: — лицо, уши, веки, губы, волосистая часть головы; — проникающие ранения черепа; — открытый пневмоторакс; — проникающие ранения суставов; — грудная железа; — раны мошонки, полового члена, вульв. Незашитая рана дренируется:— трубками; — марлевыми выпускниками;— марлей, смоченной мазью Вишневского, или гипертоническим раствором.

Методы и средства обезболивания на этапах медицинской эвакуации.На поле боя шприц тюбик. МПП наркотики. Отдельный медицинский батальон наркотики, местная анестезия, наркоз. Местная анестезия по Вишневскому, место перелома, шейная вагосимпатическая блокада выше перекреста кивательной мышцы с наружной яремной веной до передней поверхности позвоночника. Противопоказания для наркоза: ОЛ, угнетение ЦНС, снижение АД,. Проводниковая анестезия в нервные стволы и параневральную клетчатку. Показания: обширные повреждения мягких тканей, вывихи, переломы, краш-синдром. Противопоказания непереносимость, гнойные заболевания. Паранефральная блокада – угол 12 ребра и длинной мышцы спины. Спинномозговая ан6естезия между L3-L4. Анестезия должна быть выполнена с соблюдением всех правил, обязательных при неотложных состояниях. При вправлении вывихов, если местная анестезия недостаточна, допустима общая анестезия при спонтанном дыхании: ингаляционная масочная анестезия фторотаном или азеотропной смесью, внутривенная анестезия пропанидидом, барбитуратами или кетамином. В сложных случаях предпочтительна эндотрахеальная общая анестезия с использованием миорелаксантов и ИВЛ. Даже при кратковременных вмешательствах и анестезии обязательно предварительное опорожнение желудка зондом. При анестезии со спонтанным дыханием нежелательно повторное введение пропанидида и барбитуратов из-за опасности угнетении дыхания, а также регургитации. При непроникающих травмах мягких тканей обработку обычно производят под местной анестезией. Исключение составляют обширные травмы мягких тканей, а также повреждения, требующие пластических операции. Хирургическую обработку ран мягких тканей у детей обычно производят под общей анестезией. Наиболее приняты масочная анестезия фторотаном (с закисью азота и кислородом), внутривенная анестезия кетамином и диазепамом. Кетаминовую анестезию у детей нередко проводят внутримышечным или ректальным способом. Анестезия при тяжелой скелетной травме, шоке, сочетанной травме грудной и брюшной полостей, черепно-мозговой травме неразделима с интенсивной терапией и реанимацией. При подготовке к анестезии и операции могут быть необходимы лечебные мероприятия по поддержанию проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции, восполнению кровопотери, противошоковые мероприятия, терапия нарушений гемодинамики, диагностика и лечение жировой и воздушной эмболии, коррекция ацидоза, гиповолемии.