Травматические вывихи костей голени.

Травматические вывихи голени относятся к очень редко встречающимся повреждениям. В зависимости от механизма травмы голень может смещаться по отношению к суставному концу бедренной кости кпереди, кзади, кнутри и кнаружи. Чаще других наблюдаются передние вывихи. Полный вывих голени сопровождается сдавлением нервно-сосудистого пучка и может осложниться омертвением периферической части конечности. При боковых вывихах может повредиться малоберцовый нерв. Поэтому при вывихах голени вправление должно быть сделано неотложно. Клинические проявления: деформация в коленном суставе, сильная боль в суставе, нередко гемартроз. При сдавлении подколенных сосудов стопа бледная, холодная, пульсация тыльной артерии стопы отсутствует. При травме малоберцового нерва стопа свисает («конская стопа»), активное тыльное разгибание невозможно, кожная чувствительность нарушена на стопе между первой и второй плюсневыми костями. Почти всегда удается прощупать суставные концы бедренной и большеберцовой кости, смещенные в противоположные стороны. Кожа в области сустава напряжена. Ось голени проходит в зависимости от вида вывиха кпереди, кзади, кнаружи или кнутри от оси бедра. Активные движения в суставе невозможны. Дифференцировать вывихи голени необходимо с эпифизеолизом бедра (в молодом возрасте). При эпифизеолизе в отличие от вывиха наблюдается резкая локальная (а не разлитая) болезненность, сохранены небольшие пассивные движения (сгибание и разгибание), которые при вывихе полностью отсутствуют. Лечение: Пострадавшего укладывают на спину. В коленный сустав путем пункции вводят 30 мл 1 % раствора новокаина. Через 10—15 минут, когда будет достигнуто обезболивание, помощники производят тракцию (вытяжение) за стопу. Врач фиксирует одной рукой бедро, другой смещает голень кпереди (при заднем вывихе), кзади (при переднем вывихе), кнутри или кнаружи (при боковых вывихах). После вправления — круговая гипсовая повязка в положении сгибания ноги под углом 175в коленном суставе. Через 6 недель заменяют ее на съемную заднюю гипсовую лонгету, больному разрешают ходить с костылями с опорой на ногу, назначают физио. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 недель.

Посттравматическая нестабильность коленного сустава.

Это невозможность активного замыкания коленного сустава в процессе реализации акта ходьбы без компенсаторных приспособлений организма или поддерживающих ортопедических устройств, а также необычные движения голени, выявляемые в период клинического обследования или во время ходьбы. Устойчивость коленного сустава зависит от состояния окружающих его связок и мышц. Хотя коленный сустав наиболее стабилен при полном разгибании, он часто подвергается травме именно в разогнутом состоянии или во время сгибания. Воздействие различных сил может привести к растяжению или разрыву коллатеральных связок (медиальных и латеральных), передних и задних связок, а также медиальных и латеральных менисков (изолированно или в сочетании). Именно при повреждении связок и менисков тестирование с нагрузкой имеет решающее значение для оценки стабильности коленного сустава. В зависимости от того, повреждение какой ткани стало причиной нестабильности коленного сустава, выделены следующие ее варианты: 1) мышечно-сухожильная - поражены мышцы и сухожилия; 2) связочно-капсулярная - патологический процесс затрагивает статические стабилизаторы - связки и капсулу; 3) костная - повреждение наблюдается в костных структурах сустава (перелом надколенника); 4) комбинированная - патология локализуется в различных структурах сустава одновременно (кость и связки, связки и мышцы и т.д.). По степени компенсации выделены 3 формы: компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная. Для диагностики повреждений связочно-капсулярного аппарата коленного сустава применяются:данные клинического осмотра, введены следующие симптомы: «серпа», «зацепки», «пассивной блокады», «ступени»; рентгенодиагностика; ультразвуковая диагностика; магнитно-резонансная томография. Клиника: неусойчивость коленного сустава, боли в коленном суставе, местно припухлость тканей, кровоподтек, резкая болезненность при пальпации. Стабильные повреждения, затрагивающие одну связку, можно лечить шинированием коленного сустава, обкладывания его льдом, поддержания конечности в возвышенном положении. Лечение тяжелых случаев только оперативно. Накладывают гипсовую глухую повязку на 6 недель. Восстановление через 5 мес.

Переломы проксимального отдела бедренной кости.

(переломы шейки, головки и вертельной области). Проксимальный отдел бедра находится в особых анатомофизиологических условиях: 1) Шейка бедра не покрыта надкостницей, 2) Капсула тазобедерного сустава прикрепляется к бедру у основания шейки несколько проксимальнее межвертельной линии (спереди) и межвертельного гребешка (сзади) то большая часть шейки бедра находится в тазобедерном суставе 3) Шейка и головка бедра снабжается кровью за счет а)артерии круглой связки (у пожилых людей она как правило облитерирована) б) артерий, проникающих в шейку из места прикрепления капсулы в) артерий, проникающих в кость в межвертельной области То чем проксимальнее от места прикрепления капсулы происходит перелом тем хуже кровоснабжение ее головки 4) Шеечный диафизарный угол, образованный осями шейки и диафиза бедра в среднем равен 127°С. чем меньше угол тем большая нагрузка приходится на шейку бедра и тем легче происходят ее переломы Уменьшение шеечно-диафизарного угла в пожилом возрасте является одним из условий, предрасполагающих к перелому шейки бедра. Если плоскость перелома проходит проксимальнее прикрепления капсулы тазобедерного сустава к бедру, перелом называется медиальный или шеечный. В зависимости от того, где проходит линия перелома различают капитальные (перелом головки), субкапиатльные (у основания головки), трансцервикальные (чрезшеечные) медиальные переломы. По деформации шеечно-диафизарного угла при медиальном переломе выделяют 1) вальгусный перелом, шеечно- диафизарный угол увеличивается (вколоченный перелом) 2) Варусный перелом, шеечно-диафизарный угол уменьшается (невколоченный). Если плоскость перелома проходит дистальнее прикрепления капсулы сустава к шейке бедра, перелом называется латеральным или вертельным Он мб межвертельным и чрезвертельным (часто бывают оскольчатыми и сопровождаются отрывом малого вертела) Диагностика Боль локализуется в паховой области, усиливается при движении. Для перелома шейки бедра характерны симптомы 1) Наружная ротация ноги, 2) Болезненность при осевой нагрузке на большой вертел, 3) Укорочение конечности, относительное укорочение конечности в пределах 2-4 см. 4) Симптом Гирголова - усиление пульсации бедренной артерии в подпаховой связке Лечение медиальных переломов шейки бедра только оперативное Лечение лотеральных переломов в основном оперативное, остеосинтез перелома, а также эндопротезирование тазобедренного сустава. Операцию проводят под наркозом. Для фиксации переломов шейки бедра предложено большое количество металлоконструкций. На сегодняшний день наиболее популярными для этих целей являются компрессирующие шурупы и гвоздь Смит-Петерсона. Наступать на конечность разрешают лишь спустя 5-6 месяцев с момента операции